痛风-优秀课件

痛痛 风风 GOUTGOUT第一页，共六十五页。痛风痛风(tn fn)的定的定义义n痛风（Gout）是长期嘌呤代谢(dixi)紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。可分为原发性和继发性两大类。n痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。第二页，共六十五页。高尿酸血症的定义(dngy)n高尿酸血症（Hyperuricemia）是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L (7.0mg/dl)；女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。n这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风(tn fn)组织学改变。第三页，共六十五页。高尿酸血症患病率变化趋势第四页，共六十五页。高尿酸血症患病率变化趋势第五页，共六十五页。n痛风(tn fn)患病年龄与性别n男性 中年以上占患病率的95 患病高峰年龄在50岁左右n女性 约占患病率的5左右 多发生在绝经期后 流流 行行 病病 学学 第六页，共六十五页。嘌呤代谢(dixi)与清除机制 人体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在，而尿酸则是嘌呤核苷酸的分解代谢产物 人体尿酸的来源： 外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物(shw)，占20% 内源性：由体内氨基酸、核苷酸及其它小分子化合物合 成的核酸分解代谢，占80%第七页，共六十五页。人人体体嘌嘌呤呤代代谢谢过过程程E1:磷酸核糖焦磷酰胺转移酶；E2:次黄嘌呤鸟嘌呤核苷酸转移酶；E3:磷酸核糖焦磷酸合成酶；E4:腺嘌呤磷酸核糖苷(tnggn)转移酶；E5:腺苷去氨基酶；E6:嘌呤核苷酸磷酸酶；E7:5-核苷酸酶；E8:黄嘌呤氧化酶第八页，共六十五页。尿酸的排泄(pixi)外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约5001000mg)2/31/3第九页，共六十五页。肾脏(shnzng)对尿酸的排泄第十页，共六十五页。原发性痛风(tn fn)的病因n尿酸排泄减少尿酸排泄减少 主要因为肾小管尿酸的分泌减少，属多基因遗传缺陷。分泌减少，属多基因遗传缺陷。n尿酸生成增多尿酸生成增多 10，原因为酶的缺陷，属性，原因为酶的缺陷，属性(shxng)连锁遗传。连锁遗传。第十一页，共六十五页。继发性痛风(tn fn)的病因n肾的疾病(jbng)致尿酸排泄减少n骨髓增生性疾病致尿酸生成增多n某些药物抑制尿酸的排泄第十二页，共六十五页。痛风及高尿酸血症的高危(o wi)因素n遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者n疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病n药物诱发(yuf)：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素An创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等n饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等第十三页，共六十五页。痛风发病的先决条件是高尿酸血症。约5-12%的高尿酸血症患者最终发展(fzhn)成为痛风 痛风的发病痛风的发病(f bng)机制机制第十四页，共六十五页。痛风的发病痛风的发病(f bng)机机制制遗传遗传(ychun)(ychun)获得性获得性尿酸排泄减少尿酸排泄减少嘌呤代谢嘌呤代谢(dixi)障障碍碍高尿酸血症高尿酸血症尿酸盐结晶、沉积尿酸盐结晶、沉积关节关节急性关节炎急性关节炎皮下皮下（痛风石）（痛风石） 皮下小结皮下小结肾脏肾脏间质性肾炎间质性肾炎肾结石肾结石血尿酸增高血尿酸增高 组织损伤组织损伤第十五页，共六十五页。痛风(tn fn)的临床表现 1.无症状高尿酸血症期2.急性(jxng)痛风性关节炎期3.痛风石及慢性关节炎期4.肾病变第十六页，共六十五页。 无症状高尿酸血症n很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血尿酸水平增高(znggo)。尿酸在血清中的溶解度为7mg/dl，尿酸水平越高，痛风发作的危险越大，但有些病人痛风发作时血尿酸水平却“正常”，还有病人虽然血尿酸水平很高，但从未发作过痛风。 血尿酸水平与痛风发病率比较血尿酸水平与痛风发病率比较 尿酸水平 痛风发病率 9.09.0 7.0-8.9% 7.0-8.9% 7.0 7.08.98.9 0.5&0.37% 0.5&0.37% 7.0 30岁发病，男性多见4-5%有遗传家族史早期表现为轻度腰痛，40%轻度水肿，60% BP尿检微量蛋白尿，以小分子为主有或无镜下血尿，血尿酸增高尿浓缩稀释功能(gngnng)减退肾脏肾脏(shnzng)损害临床表现损害临床表现第三十二页，共六十五页。临床表现临床表现代谢代谢(dixi)(dixi)综合症综合症n肥胖肥胖n冠心病冠心病n血脂异常血脂异常n高脂血症高脂血症n糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）及）及2 2型糖尿型糖尿病病n高尿酸血症高尿酸血症第三十三页，共六十五页。痛风(tn fn)的实验室检查n血尿酸增高420mol/ln滑液尿酸盐结晶n痛风(tn fn)结节抽吸物尿酸盐结晶第三十四页，共六十五页。尿酸盐结晶(jijng)第三十五页，共六十五页。痛风(tn fn)的X线检查n软组织肿胀n关节软骨缘破坏n骨质凿蚀样缺损n骨髓内痛风(tn fn)石沉积n骨密度能早期改变第三十六页，共六十五页。第三十七页，共六十五页。第三十八页，共六十五页。痛风性关节炎的诊断(zhndun)标准关节液白细胞内有尿酸盐结晶痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶血尿酸增高；受累关节受累关节X线检查、关节腔镜检查等可协助线检查、关节腔镜检查等可协助(xizh)检查；检查；有困难者用秋水仙碱诊断性治疗迅速显效，具特征性诊断价有困难者用秋水仙碱诊断性治疗迅速显效，具特征性诊断价值。值。Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900第三十九页，共六十五页。急性痛风性关节炎的鉴别(jinbi)诊断n类风湿性关节炎n假性痛风(tn fn):焦磷酸钙二水化合物沉积症 羟磷灰石沉积症n化脓性关节炎n反应性关节炎n外伤性关节炎第四十页，共六十五页。n痛风的治疗有很多目标(mbio)，最重要的目标(mbio)就是控制疼痛，同时通过降低血尿酸浓度（5-6mg/dl)，预防尿酸盐沉积，防止尿酸结石形成和肾功能损害。n治疗(zhlio)目标（1）控制疼痛（2）预防发作痛 风 治 疗第四十一页，共六十五页。急性(jxng)痛风性关节炎的治疗n卧床休息、多喝水（2000ml以上(yshng)/日）、 n消炎止痛：用秋水仙碱或NSAIDs等药物，必要时应用糖皮质激素。n高尿酸血症的治疗：待急性期缓解后用降尿酸药物同时选择消炎止痛药第四十二页，共六十五页。急性(jxng)痛风性关节炎的治疗终止终止(zhngzh)(zhngzh)急性关节炎发作药物：急性关节炎发作药物：n秋水仙碱：秋水仙碱：po 0.5mg/h 1mg/2h 4-8mg/dpo 0.5mg/h 1mg/2h 4-8mg/d ivgtt 1-2mg+N ivgtt 1-2mg+NS 20ml iv Q4hS 20ml iv Q4hnNSAIDNSAIDnACTH ACTH 糖皮质激素糖皮质激素第四十三页，共六十五页。痛风及高尿酸血症的一般(ybn)治疗n饮食控制：只须适当控制高嘌呤食物n碱化尿液:尿PH6.2-6.8n避免外伤，受凉，劳累n避免使用影响尿酸排泄(pixi)的药物第四十四页，共六十五页。尿酸盐在碱性环境中溶解度增大碱化尿液可使尿酸盐结晶溶解为防治尿酸结石(jish)的重要措施。 将尿pH维持在6.5-6.89范围最为适宜。碱化尿液第四十五页，共六十五页。n使用降尿酸药物n促进尿酸排泄(pixi)药n抑制尿酸合成药降尿酸治疗(zhlio)第四十六页，共六十五页。降尿酸药物服用(f yn)方法n发作控制3-5日使用n小剂量开始n7-10日渐加量，同时服用秋水仙碱，以免(ymin)诱发急性关节炎发作第四十七页，共六十五页。n作用n抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低(jingd)n适用于n轻中度肾功能不全，Ccr（肾小球滤过率）20ml/min，BUN（血尿素氮）14.2mmol/L(40mg/dl)n无肾石促进(cjn)尿酸排泄药第四十八页，共六十五页。n作用n作用快，服用4小时开始起效，6-8天可清除过多尿酸（比别嘌呤醇快23倍）n对肾小球滤过率无影响n不干扰体内核酸（DNA、RNA）代谢及蛋白质合成(hchng)n对抗噻嗪类利尿药致高尿酸血症，不影响其利尿作用n用法及用量n50mg qd，可增至每日二次，连用3-6个月n副作用n轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少苯溴马隆（立加利仙）第四十九页，共六十五页。立加利仙作用(zuyng)部位第五十页，共六十五页。n丙磺舒，羧苯磺胺(hun n)n0.25Bid 0.51.0gBid 维持量0.5qd n磺吡酮，硫氧唑酮，苯磺唑酮n0.10.2Bid 0.40.8qd促进尿酸排泄促进尿酸排泄(pixi)药物药物第五十一页，共六十五页。n别嘌呤醇别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制抑制(yzh)尿酸合成药第五十二页，共六十五页。n过敏性皮炎，重者发生(fshng)剥脱性皮炎，n肝功能损害，急性肝细胞坏死n上消化道出血 n骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低n不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌药浓度升高别嘌呤醇副作用第五十三页，共六十五页。n与氨苄青霉素合用皮疹发生率明显增高，如出现皮疹等过敏反应，应立即停药n长期(chngq)使用会引起黄嘌呤肾病或结石形成n明显增加6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤及环磷酰胺等细胞抑制剂的毒性，别嘌呤醇副作用第五十四页，共六十五页。痛风(tn fn)治疗的误区一痛风的治疗目的(md)：n血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L （5-6mg/dl）n预防急性发作n防治痛风结节形成n保护肾功能孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：141142第五十五页，共六十五页。 痛风(tn fn)治疗的误区二 高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎 发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血 尿酸1mg/dl，多数病人不能达到血清(xuqng)尿酸浓度的理想目标 值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因内源性尿酸 80%外源性尿酸 20%孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和(xih)联合出版社，1998：69第五十六页，共六十五页。 痛风(tn fn)治疗的误区三n在原发性痛风中，肾脏(shnzng)排泄减少的占90%，而由于尿酸生成过多所致的仅占10% 如何(rh)选择降尿酸药物肾脏排泄减少肾脏排泄减少 少少 90%尿酸产生过多尿酸产生过多 多多 10%孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：52第五十七页，共六十五页。痛风(tn fn)治疗的误区四n痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不将血尿酸浓度(nngd)控制在理想目标值（5-6mg/dl)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重仅进行短期(dun q)治疗小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%10年内无发作7%痛风性关节炎发作间隔时间第五十八页，共六十五页。痛风(tn fn)的并发症与伴发病n并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性 肾梗塞(gngs)及尿毒症n伴发病 高脂血症、高血压病、冠心 病、脑梗塞、糖尿病、脂肪 肝等，应积极处理伴发病。n高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子 第五十九页，共六十五页。n预防痛风发作与药物治疗同样重要，有以下5个方面1.大量饮水，这可以帮助尿酸排出体外，以防止尿酸结晶沉积在组织中2.控制饮食(ynsh)及运动以减轻体重3.少食高嘌呤食物，如水产品、动物内脏（肝、肾、脑）等4.不要过量饮酒5.使用药物控制血尿酸水平预 防第六十页，共六十五页。中医(zhngy)急性期治疗n1、湿热阻痹、湿热阻痹n下肢小关节卒然红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒，伴发热口渴，心烦不安，溲黄，舌红苔黄腻，脉滑数。n 2、瘀热内郁、瘀热内郁n关节红肿刺痛，局部肿胀变形，屈伸不利，肌肤(jf)色紫晴，按之稍硬，病灶周围或有块瘰硬结，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或沉弦。n 3、痰湿阻滞、痰湿阻滞n关节肿胀，甚则关节周围漫肿，局部酸麻疼痛，或见块瘰硬结不红，伴有目眩，面浮足肿，胸脘痞闷，舌胖质黯，苔白腻，脉缓或弦滑。n 4、肝肾阴虚、肝肾阴虚n 病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干，舌红少苔，脉弦细或细数。第六十一页，共六十五页。预 后n目前尚不能根治，需维持治疗n高尿酸血症发展成尿毒症时，其死亡率约为25%n易伴发心脑疾病，其死亡率约占70%n高尿酸血症是CHD患者不良(bling)预后的独立危险因子，约25%的痛风患者死于心血管意外第六十二页，共六十五页。思考题思考题n1.急性痛风性关节炎的典型临床表现，及紧急处理措施n2.什么是代谢综合征n3.痛风的防治目的(md)？n4.慢性痛风的治疗。 第六十三页，共六十五页。 第六十四页，共六十五页。痛风-优秀内容(nirng)总结痛 风 GOUT。高尿酸血症（Hyperuricemia）是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L (7.0mg/dl)。女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者。尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状(zhngzhung)。受累关节X线检查、关节腔镜检查等可协助检查。4.慢性痛风的治疗第六十五页，共六十五页。