冠心病介入术的护理ppt课件

冠心病介入治疗护理Nursing of percutaneous coronary intervention心肌心肌血氧供应暂时减少或持续减少1小时以上心绞痛/心肌梗死冠心病特性Characteristics of coronary heart disease1、 年龄50岁；脑力劳动者多见 * age2、 性别：男女 * male sex3、 血脂异常 * blood fat4、 血压升高 * hypertension5、 糖尿病及肥胖 * DM and obesity6、 A型性格 *7、 遗传 *8、 吸烟 * smoking9、 酗酒 * drinking冠心病的易患因素或危险因素Riskfactors传统危险因素职业(劳累)肥胖新的危险因素？2 无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病） latent coronary heart diseaseclinical spectrum4 缺血性心肌病型ischemic cardiomyopathy猝死型sudden cardiac deathclinical spectrum2.心脏超声检查 Echocardiography3.运动试验 Exercise Test4.冠脉造影 CAG1.心电图 ECG冠心病相关检查diagnostic tests1.药物治疗Drug treatment硝酸酯类nitrates异舒吉、鲁南新康等他汀类药物statins阿乐、立普妥等血管紧张素转换酶抑制剂ACEI依苏、洛汀新等 抗凝药物 anticoagulant阿司匹林、氯吡格雷等。受体阻滞剂-block倍他乐克等营养心肌类：磷酸肌酸钠、万爽力等 2.冠状动脉介入治疗Percutaneous coronary intervention（PCI）经皮冠脉介入治疗（PCI)定义：所有经导管（介入）途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。PCI术成功的判断：影像、技术、临床影像：残余狭窄20%，TIMI血流3级技术：住院期间无主要临床并发症发生临床： 短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。 长期：持续6个月以上。介入治疗PTCA旋切术斑块旋磨术血栓抽吸术激光打孔术冠脉支架植入术 PCI适应证不稳定性心绞痛非ST段抬高的心梗ST段抬高的心梗溶栓治疗介入治疗保守治疗外科搭桥稳定性心绞痛临床因素： 高龄、女性、低体重、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病及多支血管病变、肾功能不全 年龄：年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降 低风险PCI危险因素 PCI成功/并发症的预测因子（AHA/ACC) 解剖因素：危险分层 低危 中等危险 高危局限（长度10mm)中心性容易到达非成角病变（45)管壁光滑无或有轻度钙化未完全闭塞非开口病变未累及大分支无血栓管状狭窄（长度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病变（45，90)管壁不规则中、重度钙化完全闭塞（3个月）开口处病变分叉处病变，需导丝保护冠脉内血栓弥漫性（长度20mm)近端血管重度迂曲严重成角病变（90)完全闭塞3月和/或桥状侧支有重要分支不能保护易碎的退化静脉桥病变PCI治疗的基本机制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形术及支架等， 使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形态发生改变。2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。球囊成形术机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁 扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微 压缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离左冠状动脉left coronary artery左回旋支left circumflex 左前降支left anterior decending artery右冠状动脉right coronary artery冠状动脉解剖部位Posterior View 后面观 Coronary Sinus 冠状窦Right Coronary Artery 右冠状动脉Posterior Descending Artery 后降支Coronary Arteries冠状动脉右桡A血管径路及方法主动脉弓升主动脉根部左右冠状动脉入口肱A腋A右锁骨下A头臂干A左桡A血管径路及方法升主动脉根部左右冠状动脉入口肱A腋A左锁骨下A主动脉弓股A血管径路及方法升主动脉根部左右冠状动脉入口髂外A髂总A腹主A胸主A降主A12PTCA 单纯球囊扩张 再狭窄率 30-50%PCI 金属支架 再狭窄率 20%-30%介入治疗经历的三个阶段3 药物洗脱支架 减少了术后再狭窄 雷帕霉素药物洗脱支架 再狭窄率 5-9% 紫杉醇药物洗脱支架 再狭窄率10%术后再狭窄弹性回缩（elastic coil）内膜增生（neointimal hyperplasia）临床特征：女性、糖尿病病变特征：长病变、成角病变、钙化病变、弥漫性病变、开口病变、前降支、小血管等手术技巧：支架选择、充分释放药物涂层支架（见图）：Cypher （雷帕霉素）TAXUS（紫杉醇）革命性的进展药物：安体舒通、ACEI、降脂（他汀类药物）1 12导联心电图、心脏彩超 、 血常规、电解质和肾功、出凝血时间、心肌酶 、术前谈话、签手术同意书。指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿 及排便练习，评估手术径路行Allen试验23备皮a. 股动脉穿刺的备皮范围：上至平脐、下至大腿中外三分之一、两侧至腋中线，包括会阴部，应双侧备皮，以便一侧插管困难时更换对侧。 b. 桡动脉穿刺的备皮范围：双侧手掌至腕关节上 10cm处，汗毛稀疏者可不必备皮 遵医嘱行碘过敏试验（过敏体质或过敏史）45不需禁食，术前一餐5-7成饱6左上肢置静脉留置针7给予心理护理，消除不良情绪8术前30分肌肉注射安定10mg以稳定情绪9 术前35天服阿司匹林300mg 1次/日，氯吡格雷75mg 1次/日急诊手术，术前未用抗凝药者，应于术前2小时嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷 300mg10l目的：TRI之前需进行Allen试验，检查手部的血液供应，桡动脉和尺动脉之间的吻合情况，以避免发生手部缺血并发症。l具体方法：1.双手同时压迫桡动脉和尺动脉2.反复握拳与松开5-7次至手掌发白3.放松对尺动脉的压迫，手掌颜色10s内由白变红或恢复正常-阳性 1股动脉路径则右下肢制动（冠脉造影术后24小 时、PTCA及PCI术后24小时）沙袋压迫包扎伤口68小时。 桡动脉路径则纱布加压包扎即可心电监护2448小时，观察生命体征及心电图变化23观察伤口渗血情况术后护理常规4股动脉路径观察足背动脉搏动情况，皮肤色泽及温度桡动脉路径观察手指指端血液循环、皮肤颜色、温度。 5 6避免造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏，术后3小时要饮水15002000ml以促进造影剂的排泄使用压迫器的护理：术后1-2小时放松弹力带，术后6-8小时取下7术后继续抗凝治疗者注意观察出血倾向做好心理护理，帮助消除不良情绪89做好基础护理10饮食和排便指导用药：PCI术后至少服用阿司匹林300mg 1次/日*1月，后改为100mg/日终身服用，氯吡格雷 75mg 1次/日 至少12 个月11介入治疗并发症u1.皮下血肿、出血 Subcutaneous hematoma, bleeding 此并发症在冠状动脉造影及支架术中发生率最高。 其原因为: 冠状动脉造影时血液从血管鞘周围漏出 拔管后压迫股动脉不当，血液外漏 穿刺位置不当压迫止血困难 术后患者过早弯曲术侧肢体，使压迫纱布移位 血压过高手术时行股动脉穿刺，由于穿刺后止血难度大，或止血不当等多种原因，可导致假性动脉瘤的形成。v3.动脉血栓栓塞 Arterialthromboembolism其原因为:穿刺部位血管因导管或导丝损伤血管壁，或局部斑块被导管或导丝触及而脱落，导致血栓栓塞压迫过紧肢体制动时间过长等形成血栓各种刺激因素(如外伤、疼痛、恐惧等)作用于皮层中枢和下丘脑，通过使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，心率迅速减慢。v5.尿潴留 Urinary retention术后发生尿潴留多由于患者不习惯床上排尿而引起。l发生率：早期2%-10%，近年来明显减少.l原因：桡动脉细小穿刺损伤术后压迫过久l发生率：10%，是TRI特有的，最常见的并发症.l原因：1.桡动脉口径较细2.桡动脉平滑肌细胞对儿茶酚胺敏感3.术中紧张，交感兴奋4.导丝进入血管细小分支l严密观察穿刺点，皮肤温度，颜色和张力，动脉 搏动情况，及时发现血肿l小血肿自行吸收，逐渐增大者，加压包扎，抬高术肢30-45度，制动6-7h;严重肿胀者，血压计袖带绑扎前臂，充气与放气轮流进行，充气压力、持续时间与放松时间视血肿情况、患者耐受程度而定l避免过早活动l健康宣教1控制危险因素：列表记录并定期监测继续服用药物（双抗、他汀），巩固PCI疗效23门诊随访，植入支架越多，越要重视抗栓治疗