201X-10月ICU脑梗塞病人的护理查房

例脑梗塞病人的护理查房时间：2015-10-24地点：ICU病房参加人员:ICU全体护士主持人：杨传香病史介绍葛庆元，男，81岁，因“心悸，胸闷伴咳嗽，咳痰半月余”于2015年9月26日10时入我院内一科。当日17：20时突发神志不清，呼知不应，呼吸浅慢，经我科医生会诊后于20：40转入我科，入科时神志昏迷，双侧瞳孔散大，左侧约5mm，右侧约4.5mm,对光反射消失，立即行口插管接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV,氧浓度：60%，呼吸频率：12次/分，PEEP:3。查体36.0C,HR74次/分，BP147/69,R20次/分，血氧饱和度：100%,既往有高血压史，冠心病、血小板减少史。辅助检查：头颅CT提示脑梗塞，心电图提示房颤。9月27日胸片示：右侧气胸，给予胸腔闭式引流，有大量气泡引出。10月6日，给予拔除。10月7日16时给予行气管切开术，10月13日出现发热，39C,白细胞正常，考虑中枢性高热，10月19日心率增快达170次/分，并呕吐胃内容物，量约200ml现给予禁食。近期血常规提示：红细胞：3.81*10/L;白细胞：13.36*10/L;血红蛋白：126.6g/L;血气分析：CO2分压：28.1mmhg;O2分压127mmhg;碳酸氢根离子浓度：18.1mmol/L,BE-8mmol/L。脑梗塞的概述脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的分类及病因（一）非栓塞性脑梗塞的病因有：1 动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。2动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。3高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。4血液病红细胞增多症等易发生血栓。5机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。（二）栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类：1心源性一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。2非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。临床表现梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的临床表现如下：(1) 起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰。头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种治疗原则对急性大面积梗塞灶应及时应用脱水剂，消除脑水肿；对一般梗塞灶则宜应用抗血小板聚集药、钙拮抗剂、血管扩张剂以防止再形成新的梗塞以及加强侧支循环，以利于病灶的修复。护理诊断1、低效性呼吸形态：与肺通气/肺换气功能障碍有关2、有窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关3、营养失调：与机体需要，疾病消耗有关4、便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关5、皮肤完整性受损：与长期卧床有关6、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关7、潜在并发症：(VAP,导管相关性血流感染等)与机械通气，放置尿管，深静脉置管过久机体抵抗力下降有关护理措施一、低效性呼吸形态1，评估患者呼吸形态紊乱的程度。2，观察生命体征，神志，缺氧的状态。3，遵医嘱使用呼吸机动态监测血气分析，根据病情调节呼吸机参数。4，吸痰前后给予纯氧吸入。1. 、窒息的危险1.营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%，保持病室空气新鲜，定时通风；.给予患者抬高床头30C，有利于改善呼吸；.评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰；按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作；必要时使用振动排痰机；遵医嘱合理使用解痉平喘药物三、营养失调静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等提供肠内营养。2. 提供多种维生素、果汁。3. 监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。四、便秘1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠。五、皮肤完整性受损的危险1、翻身床、气垫床应用2、保持床单位清洁、干燥、无皱褶，避免局部刺激3、给予骨隆突处皮肤按摩，中药涂擦。4、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。5、加强生活护理。六、躯体移动障碍1、做好患者的生活护理，基础护理。2、协助患者完成洗漱，进食，排便等。3、保持肢体的功能体位，每天两次中药涂擦；q2h协助翻身，防止局部受压过久。七、潜在的并发症1、严格执行无菌操作，呼吸机的管理。2、保持各管道通畅在位、各种敷帖干燥、无污染、及时更换3、做好手卫生、标准预防等，防止交叉感染。4、遵医嘱合理使用抗生素。5、做好消毒隔离，空气消毒。