腕和手部检查法

- 教育精选-腕和手部检查法（一）望诊1腕和手的姿势观察手的休息位与功能位的变化，以助诊断。手的休息位是手处于自然静止状态，此时手部的肌肉处于相对的平衡状态。休息位时腕关节背伸10一 15，并有轻度尺偏，手的掌指关节及指间关节半屈曲，拇指轻度外展，指腹接近或触及食指远端指间关节的桡侧，第2 5 指的屈度逐渐增大，呈放射状指向舟骨。如果损伤中枢神经、周围神经、肌肉或肌腱时，破坏了手部肌肉原有的平衡，则改变了休息位而产生畸形。手的功能位为腕背伸 20 30 ，拇指充分外展，掌指关节及指间关节微屈，其他手指略为分开，各指间关节的屈曲位置较为一致：即掌指关节及近端指间关节半屈曲，而远端指间关节微屈曲。2腕和手的皮肤和皮纹手掌有 3 条主要的皮纹：大鱼际纹（或称近端掌纹）、掌中横纹、远端掌横纹。大鱼际纹，于大鱼际基底勾划出大鱼际轮廓；掌中纹从大鱼际纹的桡侧开始，朝远端掌横纹相平行的方向延伸；远端掌横纹，从食、中指的指蹼间到手掌尺侧。拇指掌侧基底有掌指横纹，拇指掌侧指间关节处有指间横纹，其余4 指的掌指横纹位于近节指骨的中部平面。掌侧的近端指间关节和远端指间关节处，有近端指间横纹和远端指间横纹。手背的指蹼位于近节指骨的中部，指蹼从背面观形成一斜面。皮肤瘢痕，常可为深部组织损伤提示检查线索。3指甲的形状和颜色正常指甲呈粉红色。甲床苍白是贫血 或循环系统疾病的一个征象。正常指甲无凹陷或劈裂，其根部小新月形区域应是白色，异常指甲呈匙状甲或杵状甲。匙状甲呈凹形，是霉菌严重感染的结果；杵状甲呈半球形，宽而大，指甲下常发生软组织增生，多见于呼吸系统疾病或先天性心脏病患者。4腕和手部肿胀（1）腕部肿胀：腕部出现肿胀，多因关节内损伤或病变。腕部挫伤、韧带或关节囊撕裂、腕骨骨折或月骨脱位则肿胀明显。急性化脓性腕关节炎则全腕肿胀显著，且发红发热。腕关节结核呈梭形肿胀，不红不热。 风湿性关节炎 肿胀发展迅速，时肿时消，往往呈对称性肿胀。（ 2）鼻咽窝肿胀：正常的生理凹陷消失，多因腕舟骨骨折。（ 3）龄腕背侧肿胀：多见于伸指肌腱腱鞘炎、腕骨骨折、腱鞘囊肿等。（ 4）掌指关节与指间关节肿胀：外伤可引起肿胀。如无明显外伤，远端指间关节肿胀，中年以上患者多见于骨性关节炎；近端指间关节梭形肿胀，多见于类风湿性关节炎 。5腕和手部畸形可编辑- 教育精选-（ 1）腕部餐叉样畸形：发生于伸直型桡骨远端骨折。（ 2）爪形手：若因前臂缺血性肌挛缩所致，出现掌指关节过伸，近端指间关节屈曲畸形。由尺神经损伤所致，则掌指关节过伸，指间关节半屈曲，无名指、小指不能向中间靠拢，且小鱼际肌萎缩。（ 3）铲形手：由正中神经和尺神经合并损伤所致，表现为大、小鱼际肌萎缩，掌部的两个横弓消失，掌心变为扁平，状如铲形。（ 4）腕下垂：桡神经损伤后，前臂伸肌麻痹，不能主动伸腕，形成腕下垂。此外，外伤性伸腕肌腱断裂亦可出现垂腕畸形。（ 5）锤状指：主要由指伸肌腱止点及附近断裂，或止点处发生撕脱骨折，引起远端指间关节屈曲，不能主动伸指，形成锤状。（6）并指畸形：多属先天性畸形，也可由损伤、烧伤后处理不当引起常为2 个指并连，也有3 个或 4 个手指连在一起，涉及拇指者少见。（ 7）短指畸形：此为先天性畸形。其手部掌骨、指骨数目不缺少，只是短小。可为纵排或横排一列或数列的指骨或掌骨短小。（ 8）缺指畸形：可为先天性遗传引起，也可为外因造成，如被羊膜索条或脐带缠绕压迫所致，或因外伤而造成。（9）巨指畸形：为先天性畸形，原因不明。患指过度生长粗大，可发生于1 个手指或几个手指。（10）多指畸形：大多发生在拇指桡侧，其次发生在小指尺侧，在食、中、无名指两侧者较少见。6.手部肌肉萎缩（ 1）大鱼际肌萎缩：多由正中神经损伤，肌肉麻痹造成，或腕管综合征正中神经长期受压所致。大鱼际处创伤，造成正中神经运动支损伤，也可引起大鱼际肌萎缩。（ 2）小鱼际肌萎缩：由尺神经损伤或在肘后内侧尺神经沟处长期受压，或尺神经炎，可造成小鱼际肌萎缩。（ 3）骨间肌萎缩：掌侧骨间肌萎缩因解剖位置关系，临床表现不明显，而背侧骨间肌萎缩可清楚看到。（二）运动检查腕关节、掌指关节、远端及近端指间关节的运动，都以中立位0 起点，其运动的幅度即为运动度数。1伸腕运动检查时患者屈肘 90。，前臂旋前位，掌心向下，嘱患者作伸腕运动，正常伸腕可达60 。2屈腕运动检查时患者体位同前，嘱其作屈腕运动，正常屈腕可达60 。3腕桡偏运动检查时患者体位同前，嘱患者的手向桡侧作桡偏运动，正常可达30 。可编辑- 教育精选-4腕尺偏运动检查时患者体位同前，嘱患者手向尺侧作尺偏运动，正常可达40 。5伸指运动检查时患者体位同前，掌指关节伸直位0 ，可过伸 15 25 。近端指间关节与远端指间关节达到伸直位0 为正常。6屈指运动掌指关节的屈曲正常可达80 90 。近端指间关节屈曲，正常可达90 100 。远端指间关节屈曲，正常可达60 90 。7手指外展 检查时嘱患者将手指伸直，并分别以中指为轴线作食指、无名指、小指分开动作，即手指外展，正常可达 20 。8手指内收检查时手指外层位，嘱患者将食指、无名指、小指向中指并拢，正常运动度数为内收0 。9拇指背伸检查时嘱患者拇指向桡侧外展，拇指与食指之间的夹角可达50 ，即为拇指背伸的运动度数。10拇指屈曲 检查时患者掌心向上，嘱患者拇指运动横过手掌，拇指端可触及小指基底，拇指掌指关节屈曲正常可达 50 ，指间关节屈曲可达 90 。11拇指掌侧外展检查时患者手伸直， 拇指离开手掌平面向掌前方运动，拇指与掌平面构成的角度约为了0 ，即为拇指掌侧外展运动的度数。12拇指背侧内收患者拇指在充分掌侧外层位再回到解剖位置，正常拇指背侧内收为0 。13拇指对掌检查时先将拇指置于掌侧外层位，然后向各指端作对掌运动，正常时拇指端可触及其他各手指指端。（三）触诊1骨触诊先检查患者的桡骨茎突、尺骨茎突、桡骨及尺骨远端，触诊其骨轮廓及有无压痛；然后检查近排、远排腕骨，依次触诊掌骨、指骨，注意有无骨中断、触痛。检查掌指关节、近端及远端指间关节有无肿胀、触痛、畸形、运动障碍。2软组织触诊（ 1）腕管触诊：由各种原因引起的腕管内压力增高，使正中神经受压出现功能障碍，为腕管综合征。检查时可发现正中神经分布区皮肤感觉迟钝，拇短展肌肌力弱、肌萎缩，甚至完全麻痹。嘱患者屈腕，医者用拇指压迫腕管近侧缘，麻木加重，疼痛可放射至食指、中指。（ 2）腕部尺神经管触诊：触诊腕部尺神经管，检查小指及无名指尺侧半，若有皮肤感觉迟钝，小鱼际肌及骨间肌肌力减弱、肌萎缩或麻痹，提示有腕部尺神经管综合征。（ 3）肌腱触诊：触诊屈腕肌主要为桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌；伸腕肌主要为桡侧腕长、短伸肌及尺侧腕伸肌；触诊伸指肌，依次检查指总伸肌腱、食指固有伸肌腱、小指固有伸肌腱。接着触诊拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌。注意其肌张力有无变化，有无触痛，运动有无障碍。可编辑- 教育精选-固定患者拇指的掌指关节，嘱患者屈曲指间关节，检查拇长屈肌收缩运动。嘱患者屈曲食、中、无名、小指掌指关节并伸展两指间关节，以检查骨间肌和蚓状肌功能。并可嘱患者外展手指，医者触诊背侧骨间肌收缩；内收手指，触诊掌侧骨间肌收缩。进一步检查大鱼际肌群的拇展短肌、拇短屈肌、拇内收肌，触诊其收缩；拇指对掌肌因位置深，不易触及，拇指充分对掌时，可触到该肌收缩。检查小鱼际的掌短肌、小指展肌、小指短屆肌，触诊其收缩；小指对掌肌被小指短屈肌所覆盖，不易触及。（四）特殊检查1腕三角软骨挤压试验检查时嘱患者屈肘90 ，掌心向下，医者一手握住患者前臂远端，另一手握住手掌部，使患手被动向尺侧偏斜，然后伸屈腕关节，使腕关节尺侧发生挤压和研磨，如疼痛明显即为阳性，表明三角软骨有损伤。2握拳试验 又称芬克斯坦（ Finkel-stein）试验，用于诊断桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。检查时嘱患者屈肘90 ，前臂中立位握拳，并将拇指握在掌心中，医者一手握住前臂远端，另一手握住患者手部使腕关节向尺侧屈腕，若桡骨茎突部出现剧烈疼痛，则本试验为阳性。3指浅屈肌试验医者将被检查处的手指固定于伸直位，然后嘱患者屈曲需检查手指的近端指间关节，若不能屈曲，表明该肌腱有断裂或缺如。4.指深屈肌试验检查时将患者掌指关节和近端指间关节固定在伸直位，然后让患者屈曲远端指间关节，若不能屈曲，表明该肌腱可能有断裂或该肌肉的神经支配发生障碍。5屈指试验又称本奈 -李特（ Bunnel-Littler ）试验，本试验可评价手内在肌的张力。检查时，使患者掌指关节略为过伸，然后屈曲其近端指间关节，若近端指间关节不能屈曲，则可能是内在肌紧张或是关节囊挛缩。区别內在肌紧张或关节囊挛缩的方法：使患指在掌指关节部位略为届曲。然后被动屈曲其近端指间关节。该关节若能充分屈曲，则提示内在肌紧张。如果该关节仍不能完全屈曲，活动受限， 提示近端指间关节的关节囊挛缩。6压脉试验又称爱伦（ Allen ）试验，此试验是检查手部尺动脉和桡动脉的血液供应是否充分的一种方法。检查时嘱患者快速握拳数次，然后握紧，医者用手压挤患者握紧的拳，然后将拇指放在桡动脉上，食指与中指放在尺动脉上，同时向下将血管压瘪。在血管腔闭塞的情况下，让患者张开手，此时手掌应呈苍白色，然后松开腕部一条动脉，但要继续压迫另一条动脉，正常时手会立刻变红。如红得很慢，意味着松开的动脉有部分阻塞或完全阻塞。另一动脉也可用同样方法进行检查，须两手对比。腕与手部检查当进行手部检查时，应暴露整个上肢，进行估价。主动的肩关节，肘关节，肘关节及前臂的旋前与旋后活动很重要。这些关节的功能是手功能的正确位置所必须。在观察手时必需注意手的颜色，以判定其血循环，应注意手有否肿胀，异常的姿势，及估计皮肤的润湿度，局部可编辑- 教育精选-疼痛或压痛以及感觉敏感性。腕关节， 腕掌关节， 掌指关节及指间关节的主动与被动活动范围。应测量并记录握力的捏力。根据病人用手的不同动作来评定其功能。正确记录手检查所见是很重要的， 简单的手的素描和相应的记号是很有帮助的，反复检查与初次检查同样重要，每次随访时都要重复一遍。 只有在随访期间每周或每月做一系列的检查，才能使检查者了解是否有改善。（一）望诊手部的望诊首先要注意病人腕和手的功能，正常的腕和手的活动灵活而自然，不应有保护性动作。检查手部时应该显露出整个上肢和颈部，在病人脱上衣时，要观察其腕和手的活动。正常时， 其活动灵活而自然， 各手指的动作是同步而协调的；异常时， 其动作僵直、 不协调，有时， 病人可能用改变肩部和肘部的方法来补偿腕和手部的功能。在观察手的功能之后， 再看一下手的整个结构情况，是否是 5 个手指， 特别是新生长儿很重要，因为手指先天性缺如或多指时常被忽视。在望诊时还要注意观察腕和手的休息位与功能位姿势是否正常，皮肤、甲的形状和颜色、腕与手部有无肿胀、畸形及肌肉有无萎缩等。（如教材所述）（二）运动检查检查腕与手的运动，主要是检查手与腕的灵活性，腕与手部肌肉、肌腱的功能，有无粘连，肌力如何等。（如教材所述）（三）触诊触诊主要是触压痛点、肿块。1腕与手部的压痛点（1）腕关节压痛：全关节压痛多为关节炎（如创伤性、类风湿性或结核性关节炎）。（2） 鼻烟窝 压痛：多为腕舟骨骨折。检查时将拇指处于伸展位，使桡神经移开鼻烟窝 底部，检查时就不会因桡神经压痛而与骨折压痛产生混淆。（ 3）腕背正中压痛：伴局限性肿块，可能是月骨缺血性坏死或关节囊损伤，或腱鞘囊肿。（ 4）腕尺侧压痛：多见于下尺桡关节半脱位，三角软骨损伤，腕尺侧副韧带损伤或尺侧伸腕肌腱鞘炎。（ 5）桡骨茎突部压痛：多见于拇长展肌、拇短伸肌腱鞘炎，又名桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。（ 6）腕桡侧隆起部压痛：包括舟骨结节和大多角骨结节，多为拇短展肌和拇指对掌肌的起点部有撕裂伤或滑囊炎。可编辑- 教育精选-（ 7）掌指关节掌面压痛：多为屈指肌腱腱鞘炎，多数有硬性结节。（ 8）指间关节压痛：侧方压痛多为侧副韧带损伤或关节附近有骨折。各方向都有压痛，说明整个关节囊均有损伤，或为关节炎、类风湿性关节炎。（ 9）指残端痛：常为创伤性指神经瘤，残端瘢痕与骨断端粘连，少数由于残留的指甲引起。（10）Heberden 结节：为指骨骨性关节炎的一种特征，多见于示、 中指的中节指骨远端两侧，系软骨边缘的增生。结节伴有疼痛， 触之坚硬伴有压痛，表面的软组织不肿胀。结节所在的关节常有屈曲和倾斜畸形，而且屈伸运动受限。2腕与手部的肿块多数为腱鞘囊肿， 少数为肿瘤。 肿瘤中以良性居多， 如表皮样囊肿、 皮脂腺囊肿、 粘液囊肿、脂肪瘤、纤维瘤、滑膜瘤、黄色素瘤、血管球瘤、软骨瘤、骨囊肿、骨巨细胞瘤等，恶性肿瘤少见。（四）特殊检查腕手部的特殊检查有很多种，除（ 1）腕三角软骨挤压试验（ 2）握拳试验（ 3）指浅屈肌试验（ 4）指深屈肌试验（ 5）屈指试验（ 6）压脉试验外还有以下试验：直尺试验正常时，置一尺于小指及肱骨外髁，此尺不接触尺骨茎突，当 Colles 骨折时，尺骨茎突与此尺接触。劳吉尔（ Laugier）征：桡骨茎突尖端长于尺骨茎突尖端约11.5cm 为正常解剖关系，若桡骨下端骨折移位，二者尖端可在同一水平线上，甚至相反，这种现象称为劳吉尔征。屈腕试验：将腕掌屈，同时压迫正中神经12 分钟，若手掌侧麻木感加重，疼痛加剧并放射至示指、中指，即为阳性。提示有腕管综合征。叩触诊试验： 轻叩或压迫腕部掌侧的腕横韧带近侧缘中点，若出现和加剧手指剌痛及麻木等异常感觉时即为阳性，提示有腕管综合征。举手试验： 患者仰卧， 将患肢伸直高举，若出现和加剧手指剌痛及麻木等异常感觉时即为阳性，提示有腕管综合征。压脉带试验： 与测量血压的方法相似，仅需将血压升至收缩以上。若出现和加剧手指剌痛及麻木等异常感觉时即为阳性，提示有腕管综合征。可编辑- 教育精选-36 项用于腕管综合征的检查。手镯试验：以手握尺桡骨下端时，可引起疼痛为阳性。如类风湿性关节炎。可编辑