事故典型案例及其分析

第四节 事故典型案例及其分析 火灾、爆炸、泄漏、毒害等重大恶性事故，严重伤害人类的生命和健康，破坏生产资料和公共 财产，是人类不希望发生的。但同时，这些重大事故也为人类提供了血的教训，对这些重大事故的 认识是人类以生命为代价取得的，极其宝贵，必须十分珍惜。本章将对一些过程工业系统发生的典 型事故进行分析，以深化对事故发生、发展规律的认识，从而更有效地预防事故和控制事故后果。4 1黄岛油库“ 8 12”特大火灾事故分析4 1 1 事故概况黄岛油库区始建于 1973 年，胜利油田开采出的原油经东 （营）黄 （岛）长输管线输送到黄岛油库后， 由青岛港务局油码头装船运往各地。 黄岛油库原油储存能力 76 万立方米， 成品油储存能力约 6 万立 方米，是我国三大海港输油专用码头之一。1989 年 8月12日 9时 55分，石油天然气总公司管道局胜利输油公司黄岛油库老罐区，2.3万立方米原油储量的 5 号混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃烧 104 小时，烧掉原油 4 万多立方米， 占地16.67公顷（ha）的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成直接经济损失3540万元。在灭火抢险中， 10 辆消防车被烧毁， 19人牺牲， 100 多人受伤。其中公安消防人员牺牲 14人，负 伤 85 人。8月 12日 9时 55分， 2.3万立方米原油储量的 5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午 2时 35 分，青岛地区西北风，风力增至 4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时， 5号罐里的原油随着轻油馏分的蒸发燃烧，形成速度大约每小时 1.5m、温度为150300C的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的 水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撤落四周地面。下午3 时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距 5号油罐 37米处的另一座相同结构的 4号油罐顶部的泄漏油气层， 引起爆炸。 炸飞的 4号 罐顶混凝土碎块将相邻 30 米处的 l 号、 2 号和 3 号金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。约 lmin 后， 5号罐喷溅的油火又先后点燃了 3号、 2号和 1 号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片 火海。失控的外溢原油像火山喷发出的岩浆，在地面上四处流淌。大火分成三股，一部分油火翻过 5号罐北侧 lm 高的矮墙， 进入储油规模为 30万立方米全套引进日本工艺装备的新罐区的1 号、 2号、6 号浮顶式金属罐的四周。烈焰和浓烟烧黑 3 罐壁，其中 2 号罐壁隔热钢板很快被烧红。另一部分 油火沿着地下管沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网。还有一部分油火向北，从生产区的 消防泵房一直烧到车库、化验室和锅炉房，向东从变电站一直引烧到装船泵房、计量站、加热炉。 火海席卷着整个生产区，东路、北路的两路油火汇合成一路，烧过油库l 号大门，沿着新港公路向位于低处的黄岛油港烧去。大火殃及青岛化工进出口黄岛分公司、航务二公司四处、黄岛商检局、 管道局仓库和建港指挥部仓库等单位。 18时左右，部分外溢原油沿着地面管沟、低洼路面流入胶州 湾。大约 600t 油水在胶州湾海面形成几条十几海里长，几百米宽的污染带，造成胶州湾有史以来最 严重的海洋污染。事故发生后，社会各界积极行动起来，全力投入抢险灭火的战斗。在大火迅速蔓延的关键时刻， 党中央和国务院对这起震惊全国的特大恶性事故给予了极大关注。江泽民总书记先后三次打电话向 青岛市人民政府询问灾情。李鹏总理于13日1 1时乘飞机赶赴青岛，亲临火灾现场视察指导救灾。山东省和青岛市的负责同志及时赶赴火场进行了正确的指挥。青岛市全力投入灭火战斗，党政军民一万余人全力以赴抢险救灾，山东省各地市、胜利油田、齐鲁石化公司的公安消防部门，青岛 市公安消防支队及部分企业消防队，共出动消防干警 1000多人，消防车 147 辆。黄岛区组织了几千 人的抢救突击队，出动各种船只 10 艘。在国务院的统一组织下，全国各地紧急调运了 153t 泡沫灭火液及干粉。北海舰队也派出消防救 生船和水上飞机、直升飞机参与灭火，抢运伤员。经过 5天5夜抢险灭火， 13日11时火势得到控制， 14日19时大火扑灭， 16日 18时油区内的 残火、地沟暗火全部熄灭，黄岛灭火取得了决定性的胜利。4 1 2 事故原因及分析黄岛油库特大火灾事故的直接原因：是由于非金属油罐本身存在的缺陷，遭受对地雷击产生感 应火花而引爆油气。事故发生后， 4 号、 5号两座半地下混凝土石壁油罐烧塌， 1 号、2号、3 号拱顶金属油罐烧塌， 给现场勘察，分析事故原因带来很大困难。在排除人为破坏、明火作业、静电引爆等因素和实测避 雷针接地良好的基础上， 根据当时的气象情况和有关人员的证词 （当时， 青岛地区为雷雨天气 ），经过 深入调查和科学论证，事故原因的焦点集中在雷击的形式上。混凝土油罐遭受雷击引爆的形式主要 有六种：一是球雷雷击 ;二是直击避雷针感应电压产生火花 ;三是雷电直接燃爆油气 ;四是空中雷放电 引起感应电压产生火花 ;五是绕击雷直击 ;六是罐区周围对地雷击感应电压产生火花。经过对以上雷击形式的勘察取证、综合分析， 5 号油罐爆炸起火的原因，排除了前 4 种雷击形 式 ;第 5 种雷击形成可能性极小，理由是 :绕击雷绕击率在平地是 0.4%，山地是 1%，概率很小 ;绕击 雷的特征是小雷绕击，避雷针越高绕击的可能性越大。当时青岛地区的雷电强度属中等强度， 5 号 罐的避雷针高度为 30m，属较低的，故绕击的可能性不大 ；经现场发掘和清查，罐体上未找到雷击痕 迹。因此绕击雷也可以排除、事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生感应火花而引爆油 气。根据如下。 8月 12日9时55分左右，有 6人从不同地点目击， 5号油罐起火前，在该区城有对地雷击。 中国科学院空间中心测得，当时该地区曾有过二三次落地雷，最大一次电流104A 。 5 号油罐的罐体结构及罐顶设施随着使用年限的延长，预制板裂缝和保护层脱落，使钢筋外露。罐顶部防感应雷屏蔽网连接处均用铁卡压固。油品取样孔采用九层铁丝网覆盖。5 号罐体中钢筋及金属部件的电气连接不可靠的地方颇多，均有因感应电压而产生火花放电的可能性。 根据电气原理， 5060m 以外的天空或地面雷感应，可使电气设施100200mm 的间隙放电。从 5 号油罐的金属间隙看，在周围几百米内有对地的雷击时，只要有几百伏的感应电压就可以产生 火花放电。 5号油罐自 8月 12日凌晨 2时起到 9时 55分起火时，一直在进油，共输入 1.5万立方米原 油。与此同时，必然向罐顶周围排放同等体积的油气，便罐外顶部形成一层达到爆炸极限范围的油 气层。此外，根据油气分层原理，罐内大部分空间的油气虽处于爆炸上限，但由于油气分布不均匀， 通气孔及罐体裂缝处的油气浓度较低，仍处于爆炸极限范围。除上述直接原因之外，还要从更深层次分析事故原因，吸取事故教训，防患于未然。 黄岛油库区储油规模过大，生产布局不合理。黄岛面积仅5.33km2，却有黄岛油库和青岛港务局油港两家油库区分布在不到 1.5km2 的坡地上。早在 1975 年就形成了 34.1 万立方米的储油规模。 但 1983 年以来，国家有关部门先后下达指标和投资，使黄岛储油规模达到出事前的 76 万立方米， 从而形成油库区相连、罐群密集的布局。黄岛油库老罐区 5 座油罐建在半山坡上，输油生产区建在 近邻的山脚下。这种设计只考虑利用自然高度差输油节省电力，而忽视了消防安全要求，影响对油 罐的观察巡视。而且一且发生爆炸火灾，首先殃及生产区，必遭灭顶之灾。这不仅给黄岛油库区的 自身安全留下长期隐患，还对胶州湾的安全构成了永久性的威胁。 混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黄岛油库 4 号、 5 号混凝土油罐始建于 1973 年。 当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物。这种混凝土油罐内部 钢筋错综复杂。透光孔、油气呼吸孔、消防管线等金属部件布满罐顶。在使用一定年限以后，混凝 土保护层脱落，钢筋外露，在钢筋的捆绑处、间断处易受雷电感应，极易产生放电火花;如遇周围油气在爆炸极限内，则会引起爆炸。混凝土油罐体极不严密，随着使用年限的延长，罐顶预制拱板产 生裂缝，形成纵横交错的油气外泄孔隙。混凝土油罐多为常压油罐，罐顶因受承压能力的限制，需 设通气孔泄压，通气孔直通大气，在罐顶周围经常散发油气，形成油气层，是一种潜在的危险因素。 混凝土油罐只重储油功能，大多数因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低， 极易遭雷击。 1985 年 7 月 15 日，黄岛油库 4 号混凝土油罐遭雷击起火后，为了吸取教训，分别在 4 号、5号混凝土油罐四周各架了 4座30m高的避雷针，罐顶部装设了防感应雷屏蔽网，因油罐正处 在使用状态，网格连接处无法进行焊接，均用铁卡压接。这次勘察发现，大多数压固点锈蚀严重。经测量一个大火烧过的压固点，电阻值高达1.56 Q,远远大于0.03 Q规定值。 消防设计错误，设施落后，力量不足，管理工作跟不上。黄岛油库是消防重点保卫单位，实施了以油罐上装设固定式消防设施为主，两辆泡沫消防车、一辆水罐车为辅的消防备战体系。5 号混凝土油罐的消防系统， 为一台每小时流量 900t、压力78.4N/m2的泡沫泵和装在罐顶上的 4排共计 20 个泡沫自动发生器。这次事故发生时，刚刚爆燃的原油火势不大，油面上燃烧着淡蓝色的火焰， 这是及时组织灭火施救的好时机。然而装设在罐顶上的消防设施因平时检查维护困难，不能定期做 性能喷射试验，事到临头时不能使用。油库自身的泡沫消防车救急不救火，开上去的一辆泡沫消防 车面对不太大的火势，也是杯水车薪，无济于事。库区油罐间的消防通道是路面狭窄、坎坷不平的 山坡道，且为无环形道路，消防车没有掉头回旋余地，阻碍了集中优势使用消防车抢险灭火的可能 性。油库原有 35 名消防队员，其中 24 人为农民临时合同工，由于缺乏必要的培训，技术素质差， 在7月12日有 1 2人自行离库返乡，致使油库消防人员严重缺编。 油库安全生产管理存在不少漏洞。自 1975年以来，该库已发生雷击、跑油、着火事故多起，幸亏发现及时，才末酿成严重后果。原石油部 1988年3月 5日发布了石油与天然气钻井、开发、 储运防火防爆安全管理规定 。而黄岛油库上级主管单位胜利输油公司安全科没有将该规定下发给黄 岛油库。这次事故发生前的几小时雷雨期间，油库一直在输油，外泄的油气加剧了雷击起火的危险 性。油库 l 号、 2 号、 3 号金属油罐设计时，是 5000 立方米，而在施工阶段，仅凭胜利油田一位领 导的个人意志，就在原设计罐址上改建成I万立方米的罐。这样，实际罐间距只有11.3m，远远小于安全防火规定间距 33m。青岛市公安局十几年来曾 4次下达火险隐患通知书，要求限期整改，停用 中间的 2 号罐。但直到这次事故发生时，始终没有停用 2 号罐。此外，对职工要求不严格，工人劳 动纪律松弛，违纪现象时有发生。 8月 12日上午雷雨时，值班消防人员无人在岗位上巡查，而是在 室内打扑克、看电视。事故发生时，自救能力差，配合协助公安消防灭火不得力。4 1 3 吸取事故教训，采取防范措施对于这场特大火灾事故，李鹏总理指示： “需要认真总结经验教训，要实事求是，举一反三，以 这次事故作为改进油库区安全生产的可以借鉴的反面教材” 。应从以下几方面采取措施。 各类油品企业及其上级部门必须认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，各级领导在指导 思想上、工作安排上和资金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在头等重要位置，要建立健全针对 性强、防范措施可行、确实解决问题的规章制度。 对油品储、运建设工程项目进行决策时，应当对包括社会环境、安全消防在内的各种因素进 行全面论证和评价，要坚决实行安全、卫生设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投产的制度。 切不可只顾生产，不要安全。 充实和完善石油设计规范和石油天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定，严格保证工程质量，把隐患消灭在投产之前。 逐步淘汰非金属油罐，今后不再建造此类油罐。对尚在使用的非金属油罐，研究和采取较可 靠的防范措施。提高对感应雷电的屏蔽能力，减少油气泄漏。同时，组织力量对其进行技术鉴定， 明确规定大修周期和报废年限，划分危险等级，分期分批停用报废。 研究改进现有油库区防雷、防火、防地震、防污染系统 ;采用新技术、高技术，建立自动检 测报警联防网络，提高油库自防自救能力。 强化职工安全意识，克服麻痹思想。对随时可能发生的重大爆炸火灾事故，增强应变能力， 制订必要的消防、抢救、疏散、撤离的安全预案，提高事故应急能力。4 1 3 事故有关人员的处理 中国石油天然气总公司管道局局长吕某给予记大过处分。 管道局所属胜利输油公司经理楚某给予记大过处分。 管道局所属胜利输油公司安全监察科科长孙某给予警告处分。 管道局所属胜利输油公司副经理、兼黄岛油库主任张某，对安全工作负有重要责任，考虑他 在灭火抢险中，能奋不顾身，负伤后仍坚持指挥，积极组织恢复生产工作，可免予处分，但应作出 深刻检查。4 2深圳市清水河化学危险品仓库“ 8 5”特大爆炸火灾事故分析4 2 1 事故概况1993年 8月 5日 13时 26分，深圳市清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故，爆炸引起大火，l 个小时后， 着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千 名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加了抢险救灾工作，由于决策正确、指挥果断， 加上多方面的全力支持， 8月 6 日凌晨 5时，终于扑灭了历时 16个小时的大火。 据深圳市初步统计， 在这次事故中共有 15人死亡，截止 8月 12日仍有 101人住院治疗，其中重伤员 25人。事故造成的 直接经济损失超过 2 亿元。据查，出事单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸地点是清水河仓库区清六平仓，其申6个仓（27号仓）被彻底摧毁,现场留下两个深 7m的大爆坑，其余的1号仓和8号仓遭到严重破坏。事故发生后，国务院副总理邹家华、劳动部部长李伯勇及随行人员很快赶到事故现场，对抢险 救灾和事故调查做了重要指示。随后由劳动部组织有关专家成立事故调查专家组，从 8 月 8 日开始 展开了事故调查工作。现将调查情况报告如下。4 2 2事故发生发展过程及原因分析4 2 2 1事故模型描述经过事故现场勘察、查取有关资料及认真讨论分析，确认深圳市安贸危险品储运联合公司的深圳红岗路清六平仓“ 8 5”特大爆炸火灾事故是先起火后爆炸，进一步蔓延扩大成灾：1993年8月5日，大约 13时10分，清六平仓 4号仓内冒烟、起火，引燃仓内堆放的可燃物并于13时 26分发生第一次爆炸，彻底摧毁了 2、3、4 号连体仓，强大的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴 露于火焰之前。这些危险品处于持续被加热状态 lh 左右，于 14 时 27 分， 5、6、 7 号连体仓发生第 二次爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物 (如黄磷、燃烧的三合板和其他可 燃物 )使火灾迅速蔓延扩大，引燃了距爆炸中心250m 处木材堆场的 3000m2 木质地板块、 300m 处 6个四层楼干货仓、 400500m 处 3 个山头上的树木。大火燃烧约 16 个小时。于 8 月 6 日凌晨 5 时许 被基本扑灭。4 2 2 2第一次爆炸点的确定经深圳市勘察测量公司对事故现场的勘测， 测得第一次爆炸形成的爆坑直径为 23m、深7m，坑 为锅底形，爆坑中心距南面 1号仓北墙55m、距东侧中间铁轨 29m。对照这个地域 (DF212 86)工 程“中转仓库小区总平面布置图”和“杂品中转仓库 (4)的建筑平面、立面、剖面及墙图” ，确定第一 次爆炸点在 4 号仓中部偏南处。4 2 2 2起火与爆炸时间的确定依据深圳市地震台的监测记录，第一次爆炸时间是 13点26分11秒，里氏震级 1.8。又据最先 得到火灾报警的笋岗消防中队的记录，接警时间是 13时 22分。报警人危险品仓库保安队员王艳军 自述他 13点 10分左右发现火情，先拨火警电话没拨通即就近找一名司机开车到笋岗中队报警，约10km路程需开车10m in。以上三次时间数据，符合事实逻辑。确定起火时间是13时10分左右，从起火到爆炸约为 l6min 。4 2 2 4起火物质的确定安贸危险品储运公司提供的事故前 4 号仓内存放货物的名称、数量和位置，以及当事人 (仓库 保管员、 保安员、 叉车司机 )提供的证词和装卸队提供的旁证，均为 4 号仓内东北角处的 “过硫酸钠”首先冒烟起火。调查组对“过硫酸钠”提出怀疑和异议。经追查铁路运输发票和安贸公司财务处收 款票据，确证 4 号仓东北角存放的是过硫酸铵而不是过硫酸钠。根据过硫酸铵的特性，它先起火是 可能的。4 2 2 5第一次爆炸物数量的确定4号仓内存放的可爆物品有 ：多孔硝酸铰49.6t、硝酸铵15.75t、过硫酸铵20t、高锰酸钾10t、硫 化碱10t。其中过硫酸铵、高锰酸钾等爆炸威力较弱，而多孔硝酸铵在高温或足够的起爆能量的作用 下爆炸威力较强，常被用来制造工业炸药。 4 号仓内爆炸的主要物质是多孔硝酸铵，其他可爆物品 也有可能参与了爆炸。据炸坑直径23m、深7m，依下式算出爆炸的硝酸铵为 29t3Q=4.1888(Q/K2)p式中 Q2号硝铵炸药的药量，g ;若换算成TNT，则需除以10.5，若以硝酸铵计则需要再除 以 0.35 p；R2炸坑半径，cm;K2 系数，一般为710，本估算中取K2=8.5 ；3p炸药密度，g/m。4 2 2 5起火原因分析市公安部门证实末发现人为破坏。当事人和建筑图纸提供的信息为:事故当天 4 号仓内无叉车作业;库区禁烟禁火严格 ;仓内通风尚好 ;仓内除防爆灯外无其他电气设施，防爆灯开关在 8 号仓旁办公 室内集中控制。现场勘察发现 4 号仓电线为穿管导线，调查组认为 4号仓内货物自燃、电火花引燃、 明火引燃和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小:而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品燃烧的可能性很大，理由如下。 经反复查证，列出了 4 号仓物品种类及数量图。大量氧化剂高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸铵、 硝酸钾等与强还原剂硫化碱、可燃物樟脑精等混存在 4 号仓内，此外，仓内还有数千箱火柴，为火 灾爆炸提供了物质条件。 仓中货物堆放密集，周转频繁。事故前， 4 号仓内已无空位，把无法入仓的一千多袋硝酸铵 堆在该仓外东北角站台上。事故现场勘察发现了这堆残留物。8月5日上午，从4号仓搬运出800袋共20t过硫酸铵（余800袋仍堆在仓内东北角），经仓中间 通道运出装入香港来的货柜汽车运走 ;8月 5日中午 12时，又加班装运硝酸钾， 尚未装完就发生了事 故，装运 4号仓硝酸钾的汽车被爆炸冲击波推出 10余米并烧毁。在以上装卸过程中，多人爬上货堆 搬运清点，也曾发生坠袋、翻袋现象，难免洒漏过硫酸钱、硝酸钾。 4 号仓内多处存放袋装硫化碱，有的码在氧化剂旁边。 文献专著记载，工业硫化碱是九水硫化钠，熔点50C，易潮解，易吸收空气中二氧化碳变成深红褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氢气体。北京理工大学八系 84实验室实验结果证明，过硫酸铵遇硫化碱立即激烈反应，放热，产生硫化 氢，同时生成深褐色黏稠液体 ;差热实验出现陡峭放热峰。以上分析说明 :4 号仓内强氧化剂和强还原剂混存、 接触， 发生激烈氧化还原反应， 形成热积累， 导致起火燃烧。这是发生事故的直接原因。4 2 2 7火灾爆炸的蔓延和扩大4 号仓硝酸铵爆炸后，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种化学危险品处于被持续加热状态。6号仓内存放的约30t有机易燃液体（乙酸乙烯9t,闪点44C,沸点77C，爆炸下 限3.3%;甲酸甲烯4t，闪点189C,沸点318C,爆炸下限5.9%;甲苯4t,闪点44C,沸点110.7C, 爆炸下限1.27% ;工业乙醇12t，闪点12.7 C,沸点78 C，爆炸下限3.3%）被加热到沸点以上，快速 挥发，冲破包装与空气、烟气形成爆炸混合物，并于 14时27分34秒发生燃爆。燃爆释放出巨大能 量，造成瞬间局部高温高热，出现闪光和火球，引发该仓内存放的硝酸铵第二次剧烈爆炸（实际是两次间隔时间极短的大爆炸 ）。 5、 6、7 号连体仓被彻底摧毁， 8 号单体仓严重破坏。现场留下一个 长36m、宽21m、口为椭圆形、底为两个 6m深的锅底形炸坑（估计有37t和25t硝酸铵爆炸）。爆炸 核心高温气流急速上升，周围气体向这里补充，形成蘑菇状云团。第二次巨大爆炸产生的大量飞散物，如黄磷 （在空气中会自燃 ）和其他引燃物飞落在约 0.6km2 范围内，成为火种，又引燃了多处火灾，其中火势较大的有七处 : 6 座四层楼的干货仓库 ; 8 栋二层楼的食品和牲畜仓库 ; 清六平仓东侧隔铁路毗邻的露天堆货场； 肉联厂东侧的木材场上 3000m3 柏木地板块垛 ; 距清六平仓中心火场 400500m处的3个山头的树木。火的蔓延，使爆炸的清水河仓库区形成一片火海。当时是偏南风，处于下风向的东北部区域受害较重，受灾面积也较大；地处上风向的液化石油气站虽然距爆炸中心仅200m,但由于风向有利，在消防干警、 武警官兵及时奋力保护下幸免受灾， 否则后果不堪设想。 火灾区大火持续近 16 个小时， 于 8 月 6 日凌晨 5 时许被基本扑灭。4 2 3 事故性质和责任4 2 3 1干杂仓库被违章改做化学危险品仓库使用清水河仓库区总平面布置方案图是北京有色冶金设计研究总院深圳分院设计的,建设单位是深 圳仓库开发企业公司。 1987年 5月 29日,市城市规划局方案审查项目名称为干杂货平仓 ；设计单位 按干杂品库设计 ；1987 年 8 月 26 日、9 月 13 日基建工程项目施工报建表的工程名称也是杂品干货 仓；1990 年 4月 30 日,市公安局消防支队按照干杂货平仓的使用性质对清 6干杂货平仓进行消防验 收,发给消防验收合格证。干杂货平仓验收合格后,移交中贸发（集团 ）储运公司使用、管理。该仓库启用后,末报经有关部门批准,擅自将原 2 至 3 号仓、4 至 5号仓之间搭建,形成两个联体仓。 中贸发储运公司在成立安贸公司之前,就在清六平仓存放过烟花爆竹。1990 年 6月 18 日,深圳中贸发 （集团）储运公司与深圳市爆炸危险物品服务公司联合给深圳市人 民政府报送“关于成立合营公司深圳市危险物品储运公司的请示” ,附有公司章程、合同和可行 性研究报告。可行性研究报告中称,清六平仓的地理位置适合作危险品储存仓库,并将干杂货平仓 说成是按照有关规定根据化学危险物品的种类、性能,设置了相应的通风、防火、防毒、防爆、报 警、调温、防潮、避雷、防静电等安全设施的危险物品仓库。市政府办公厅按照办文程序,先征求 了有关部门意见,经市公安局、运输局同意,市政府办公厅于1990 年 9 月 6 日下发关于成立深圳市安贸危险物品储运公司的批复 ,批复中指出 :该公司的经营范围为危险物品的储存、运输及装卸 搬运 （须经市运输局和公安局审批、备案 ）。经调查,安贸危险品储运公司只向公安局申报,末向运 输局申报。 1990 年 10 月 15 日发了营业执照。深圳市公安局没有按照国家有关规定审查。比如以下几项。 平仓作为爆炸物品 （烟花爆竹 ）库,库间距离和对外部安全距离, 以及与库区外主要道路的距 离等均不符合有关规定。 平仓作为易燃易爆化学品 （甲类 ）库,每座建筑物的占地面积和防火墙间的占地面积均不符合建筑设计防火规范的有关规定。在不具备条件的情况下就审批、发证。1990 年 10 月 7 日,深圳市公安局发了广东省爆炸物品储存许可证；1990 年 11月 6 日,深圳市公安局发了广东省剧毒物品储存许可证 ；1990年 11月 7日,深圳市公安局发了深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可 证。广州铁路公安局深圳公安处接到关于申请接卸储存危险物品的报告后，虽然指出清六道南端平 仓不宜作爆炸物品仓库、甲类危险物品储存仓库使用，但又同意暂时在清水河清六道南端平仓接卸 到达深圳北站办理的危险货物。上述有关部门违反了中华人民共和国消防条例 、中华人民共和国消防条例实施细则 、中 华人民共和国民用爆炸物品管理条例 、国务院化学危险物品安全管理条例和中华人民共和国 城市规划法 。4 2 3 2火险隐患没有整改1991 年 2月 13 日，深圳市公安局消防支队对安贸危险物品储运公司的仓库进行防火安全检查， 发现重大火险隐患，给该公司发出深圳市公安局火险隐患整改通知书，主要内容有如下两条。第 1 条，该仓库报消防审核时是按干杂中转仓库报的，现将干货仓改为爆炸性危险品仓库，在 改变仓库的使用性质时，末报经市消防部门审核。第 2 条，该公司储存爆炸性危险物品仓库，距离铁路支线的安全间距不足，对铁路外贸物资运 输的安全构成威胁。提出的整改意见是， “储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性 危险物品应在 2月 20 日前搬出，否则按有关规定严肃查处” 。安贸危险物品储运公司接到火险隐患整改通知书后，没有整改。深圳市公安局也末进行有效监 督，致使重大事故隐患没有得到解决，造成了严重后果。上述有关部门违反了中华人民共和国消防条例和中华人民共和国消防条例实施细则。4 2 3 3平仓混装严重按深公爆证字 1号批准文件和深公毒证字 89105号批准文件明确规定 :8 号平仓存放爆炸品 （烟花 爆竹 ）;4号平仓存放易燃品 ;7号平仓存放氧化剂 ;6号平仓存放毒害品 ;3号平仓存放腐蚀品 ;2 号平仓存 放压缩液化气体。在实际使用中，严重混装，把不相容的物品同库存放、相邻存放，严重违反1987年 2月 17日国务院发布的化学危险物品安全管理条例第三章第二十四条规定。如3 号平仓内的氨基磺酸、硫化碱、甲苯等与强氧化剂均不相容，不能同库存放，但实际上不但同库存放，且与多 孔硝酸铵相邻存放。 4 号平仓内高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸钾、硝酸铵、多孔硝酸铵等均为氧化剂、 强氧化剂，而硫化碱为强还原剂，又有火柴可燃物，均一起存放在一个库内，且相互邻接。5 号平仓内有保险粉和强氧化剂硝酸钾、硝酸铵、高锰酸钾和氧化剂硫酸钡等同库存放。6 号平仓存放有甲苯、硫化碱、保险粉、硫磺等与氧化剂硝酸铰、硝酸钡等。 7 号平仓也存放有硝酸铵、高锰酸钾， 同时存放有保险粉、元明粉以及布匹、纸板等。同时还存在灭火方法不同的化学危险品同库存放的 现象。如金属粉、丙烯酸甲酯、保险粉等遇水或吸潮后易发热，引起燃烧，甚至爆炸。由于将干杂货仓库违章改做危险品仓库使用，化学危险物品混装严重，管理混乱，从业人员业 务素质低，因此，导致事故发生是必然的。4 2 4 结论干杂仓库被违章改做化学危险品仓库及仓内化学危险品存放严重违章是造成“8 5”特大爆炸火灾事故的主要原因。4号仓内混存氧化剂与还原剂，发生接触，发热燃烧，是“ 8 5”特大爆炸 火灾事故的直接原因。“ 8 5”特大爆炸火灾事故是一起严重的责任事故。4 3南京炼油厂“ 10 21”爆炸事故分析4 3 1 事故经过1993年 10月 21日下午 3点钟，金陵石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区操作工 黄咏华在开启 310 号汽油罐出口阀作循环调合时，误开了 311 号。汽油罐出口阀，造成了 311 号罐 内汽油打入已经满罐但入口阀处于开启状态的 310 号罐，下午近 6:00， 310 号罐浮顶被顶破，汽油 大量外冒、气化、扩散、流淌后，油蒸气遇罐区公路上行驶的手扶拖拉机排气管火星爆炸燃烧，万 吨油罐冒起了冲天大火， 罐顶、罐区、阀门、沟管、山林同时多火点烧成一片， 燃烧面积达 23437.5m2 。 市消防支队“ 119”调度室闻警后，集中调动全市99 辆消防车前往火场，江苏和上海、安徽等兄弟省市又相继调出 88辆车增援，三省、市共 12个城市的 187辆消防车，军警民 6000 余人联合作战， 同心协力搏火龙。到场消防力量实施统一指挥，先冷却控制，15 个小时后发起总攻，经过 17 个小时的扑救，大火于次日上午 11 时 15 分被扑灭，加上扑救地面复燃火势和持续冷却，22 个小时后结束战斗。现场 2人死亡 (其中 1 名是农民工 )，直接经济损失 38.96万元。4 3 1事故原因的分析 火灾扑灭后，消防监督部门经过调查勘察，基本得出了一个结论性的意见。然而，对于这样一 起大火，有很多问题需要出示明确的科学依据，如 310 和 311号油罐内的油品发生了怎么样的移位 变化 ?爆炸燃烧共损耗多少汽油 ?油料的燃烧量怎样分布 ?引爆原因究竟是手扶拖拉机排气管还是人 体静电等等。这些问题，都由南京市安委会组织的专家组通过勘查论证、科学的计算分析找到准确 的答案。4 3 2 1爆炸耗油量和 TNT 当量310 号油罐冒顶溢油后，油蒸气扩散与空气混合遇火源引起爆炸，在爆炸空间范围与燃烧部位都明显留下痕迹。经测量，可燃混合气体的爆炸发生面积为23437.5m2;尽管现场地势不平，烧痕高度不一，但根据树上枝叶烧焦和山坡、建筑物等的烧痕高度，可估算爆炸混合气体扩散的平均高度 为5m;爆炸的空间体积为 117187.5m2。(1) 汽油蒸气浓度的确定由于汽油爆炸浓度下限为 1.3%，因此现场浓度一定大于 1.3%。经现场测定， 空间爆炸时汽油蒸气平均浓度取值 2.2%，因为一位操作工发现情况从操作室出来，没走几步就忍受不住油气异味而晕倒在地，据查能致人昏迷的油气浓度为2.2%，当然各扩散点扩散浓度不尽相同。(2) 爆炸损耗汽油量的计算采用下式计算-3G=SHCW/22.4X 10式中 G 燃爆损耗汽油量， t;S 燃爆面积，m2,取 S=23437.5m2；H 燃爆平均高度，m,取H=5m;C 平均油蒸气浓度， %，取 C=2.2%;M 油气平均分子量，取M=96。根据上述公式计算,空间爆炸损耗汽油为 11.15t。(3) 空间爆炸当量的计算 汽油爆炸能量为 43124.04kJ/kg，换算成TNT当量相当于96.737t。可见,此次爆炸的总能量是非常大的,但它不是“点源”或有效的封闭空间,而是20000m2 的完全敞开空间，因此没有形成超压和冲击波，对波及到的建筑物仅有轻微的损坏。4 3 2 2溢流油料分布量罐区的空间爆炸和大面积燃烧， 310 号油罐在罐区爆炸后的罐顶溢油状态下的燃烧，以及 311 号油罐火灾后油位下降的事实说明: 罐区 310 号和 311 号油罐在爆炸前罐内油位都发生了非正常变化。 310 号油罐在爆炸前处于自循环状态，油位既不应该增加，也不应该减少;311 号油罐在爆炸前处于静止状态，液位不应变化，也不应和任何罐有油量关系。但火灾后测定，310 号罐油量已增加至满罐燃烧并外溢，311号罐油平面降低了 1.822m。因此310、311号两罐油量的平衡、变化的过程 及变化的原因是揭开事故之谜的关键。经查， 31 0号罐循环泵的输送能力为 351m3/h， 311 号罐油的 减少量，恰是泵在启动后到爆炸这段时间内打人 310号罐的量。 310号罐在泵运转前的液面为14.26m，爆炸后浮顶外露，油量已经增加。说明 310号罐人口阀事故前已经处于开启状态，迸人 310号罐的 油量应该是 311 号罐的减少量。总的物料平衡与分布如下。(1) 总烧损量311号油罐原有油位13.972m，爆炸后检查为12.15m，减少1.822m，合计减量为855.588t，这部分油全部进人了 310号罐。在310号罐火被扑灭后，为抢修罐底阀门，曾同时向罐内垫水和向304号罐压油78.984t，火灾后滞留在 310号罐内的净增油量为 594.207t，由此可得事故中 燃烧、跑损的总量为 182.394t。(2) 310 罐燃烧量310 号罐爆炸后燃烧时浮顶凸突，罐顶环形密封处液面全暴露在空气中，在17.78m，的环形面积形成熊熊大火。按下列公式计算G1=WS1h式中 G1 罐顶燃油量， t；W 为汽油燃烧质量速度，取80.85kg/m2 h;S1罐顶环隙面积，m2，取17.78m2；h 燃烧时间， h=l7h。计算得 G1=24.439t。当时风速3m/s，高度为16m的环状面积的内外环供氧充足，燃烧速度会加快，加上罐顶溢冒流 淌火帘，烧掉的油比理论计算要多，考虑增加一倍，大约烧掉油量为48.874t。罐底阀门泄漏量每小时按1474kg考虑，烧掉油量为 25.064t,则油罐燃烧损失总量为73.938t。(3) 罐区地面渗透与防洪明沟燃烧量310 罐在冒罐的状态下，汽油部分雾化扩散，部分流淌到地面，被地面吸附、渗透，顺地势流向防洪沟，流经距离约为480m，面积为1160m2，爆炸之后，罐区一片大火，明沟持续燃烧，大约在半小时之后，明沟火才熄灭;罐区内地面呈蜡烛状燃烧，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄灭。地面吸附及明沟燃烧损失油量为 :G=损失汽油总量一(罐顶及罐底阀门燃油量+空间爆燃油量)=182.394(48.87425.06411.15)=97.306(t)排水明沟烧损油量为 :80.85 和60 0.5=46893kg(46.893t)地吸附及燃烧油量为 :97.30646.893=50.412t所以， 310 号油罐火灾中汽油总损失量为 182.394t。4 3 2 3确定爆炸着火源310 号罐汽油冒顶扩散后， 是什么能量 （着火源 ）引燃了可燃混合气体， 也是专家组要论证确定的 难题之一。当时，对着火源有两种存在的可能，一种是吕国生驾驶通过罐区公路的手扶拖拉机排气 管冒出的火花，还有一种认为是静电所致。专家组通过认真分析论证，同意了消防部门确定的“手 扶拖拉机排气管引爆”的结论。（1）静电引爆的可能性 当汽油溢冒扩散后，静电产生的条件分析如下。a 人体静电产生静电火花的可能。因为操作工滕道月发现油罐冒顶后跑去关阀门，行走约300m,有可能产生静电并达到放电的程度 ;风速对拖拉机手的摩擦也可能产生静电，人处于绝缘状态，产生 的静电不易从四个轮胎导走。b其他因素产生静电的可能。如汽油漫罐时喷油气雾带电，地面汽油蒸发带电等。但经专家组论证，静电引爆给予排除。这是因为：当时的空气湿度为 70%75%，在这种气象条件下产生静电的可能性极小 ;汽油大量从罐顶漫溢飘散,油罐中心区浓度非常之大,滕道月跑动关闭阀门之处浓度会 超过爆炸上限 ;爆炸发生后,同伴找到滕道月时,他严重烧伤,身上衣服烧光,头发烧焦,但还在慢 慢行动,嘴中不停地讲话,后虽在送往医院途中死亡,但显然他没有处于爆炸中心。（2）手扶拖拉机排气管火星引爆的认定a经鉴定，吕国生驾驶的手扶拖拉机虽有阻火器，但排气管堵塞积炭，已失去阻火作用，在启 动初速时就有火星冒出。b用同样型号的拖拉机进行试验，空载拖拉机（爆炸区内拖拉机为重载）阻火器除去积炭 （爆炸区内拖拉机积炭严重）条件下，驱动8min，阻火器部位明显出现火星。c吕国生驾驶拖拉机经过的道路，恰好是汽油蒸气扩散挥发的边缘偏内一点，蒸气浓度处在最佳状态。d 经对拖拉机手吕国生与操作工滕道月的尸体解剖，滕道月烧伤面积80%，其中II烧伤45%,III 烧伤 30%;吕国生烧伤面积达 95%,其中 II 烧伤 55%, III 烧伤 45%。且吕国生烧伤部位明显不同, 左侧面部及脖颈部烧伤严重,前胸有几处开创性伤口,而背部伤势明显较轻,这是由于位于前方的 拖拉机排气管火星引爆可燃气体的初始状态及传播方向造成的结果。4 3 3 事故原因的认定经上述分析,可以认定事故原因是：当日 15 时左右,白班操作人员进行 310 罐加剂后用泵循环操作时,本应打开循环线上该罐的出口阀,但却错误地将循环线上311 罐出口阀打开,造成 311 罐抽出的油迸入 310罐之后,在计算机连续报警的情况下,始终没有引起操作人员的重视;交接班不严不细,没有发现在事故状态下运行,接班后事故状态延续,导致310 罐冒罐外溢,汽油蒸气在罐区及罐区范围之外大面积扩散。 18 时 15 分左右,驶火爆燃区域的手扶拖拉机的尾气排气火花点燃了 大面积扩散的汽油蒸气与空气混合物,终于酿成这次重大火灾事故。事故的具体过程如下。 311 罐收满油后, 理应关闭罐根阀封罐, 但这个岗位不关闭油罐的罐根阀进行封罐已成惯例, 致使在循环线上开错阀的误操作,将 311罐中的油泵入 310罐,造成满罐外溢。 操作人员工作责任心不强,严重违反操作纪律,对 310 罐的高液位报警无动于衷,既不报告 也不认真查找原因,待闻到汽油味才去检查己为时过晚。 操作工交接班不到现场进行交接，也不认真核对运行流程，只是进行了口头交接，致使流程 错误未能及时发现。 巡回检查挂牌制等岗位责任制流于形式， 形同虚设 （ 牌已锈蚀， 长时间不挂牌 ）。也没有人对 巡检制度的执行进行检查和督促。 罐区阀组各阀门上没有标记，几个罐的阀组并列在一条线上，容易在操作中造成失误。 该油罐区属一级防火防爆区， 拖拉机等机动车辆理应禁入， 但厂里对外单位机动车颁发通行 证管理不严，手扶拖拉机手竟持过期的通行证将拖拉机从油罐区旁的马路上驶过，尾气的火花直接 导致了 10 21火灾事故的发生。 油罐的消防泡沫线末按正规设计，自 1988 年投用后没有认真检查是否完好的状况。油罐的 半固定泡沫灭火线底阀没有安装上 （4 个阀埋在土下，一个也没安上 ） ，长期没有发现，在救火中泡 沫是短路跑掉，没有起到消防线应起的作用，延误了灭火的时机。 防火堤内的排水明沟出罐区没有按规定加装闸板或阀门，造成满罐溢出的汽油流出堤外。 该油罐区缺乏符合消防规范的总体设计， 建成的汽油罐区一直没有形成环形消防通道， 造成 火灾时普通消防车不能接近火源进行有效的扑救，延长了大火扑灭的时间。4 3 4 事故教训4 3 4 1预防事故必须加强法制本次事故，从根本上说，是由于管理人员和操作人员长期不重视安全法律法规造成的，是这个 厂对火险隐患整改不力所致。据消防部门调查， 31 0号油罐所在的罐区建于 1 965年， 1 982年改建为 汽油罐，工程实施过程中既没有按消防规范对消防安全设施、道路等进行改造，也末按规定要求办 理防火审批手续，整个罐区没有消防通道，末按规定设置防火堤。此外，消防设施不足，已有的也 多数损坏，不能发挥作用。特别严重的是库区对机动车辆管理不严，末装阻火器的机动车辆可以随 意迸出。这次大火的火种就是末装阻火器的拖拉机带人的。对于这些问题，南京市消防部门曾多次发出重大火险隐患通知书，要求其尽快整改。1993年 8月 3日和 9月 17日也曾先后两次发出通报，并责成其将整改情况在9月 30日前报市防火委员会，但该厂仍未重视。由于这个厂长期忽视防火安全，近几年不断发生火险火情。就在1992年6月30日，这个厂的铂重整车间就因违章作业，致使氢气罐燃烧爆炸，当场炸死3 人。但这个厂仍未吸取教训，致使轰动全国的10 21大火发生。4 3 4 1预防事故必须加强人的管理和教育经过一连串的环节，导致了火灾的发生。如果有一个环节不通，也不会酿成如此大的事故。然 而，中石化总公司对石化工业的事故原因进行的统计结果表明，由于技术上没有解决的问题或由于 意外不可抗拒的原因造成事故的，几乎没有碰到，而事故却经常出在管理上和纪律上。据了解，其 他行业也存在类似的现象。因此，消除和减少生产事故，就必须从生产过程的各个环节人手，运用 科学的方法，超前管理，系统防范，做好生产的本质安全基础工作。所强调的做法通常是企业安全 管理必须加强领导，经常进行安全规章制度教育，落实安全经费，建设现场防护设施，强化安全检 查和隐患整改。这些都是企业安全管理行之有效的办法和经验。同时，消除和减少生产事故，必须从生产的支承主体人着手，加强对人的教育和管理，变行政管理为契约整合和自然追求，以达到安全再生的目的，也是减少生产事故的根本途径。4 4某化学工业公司化肥厂火灾4 4 1 事故概况及经过1957 年 9月 11日 16 时，吉林省某化学工业公司化肥厂空分车间682氧气装瓶站休息室，因违章吸烟致 3 人被烧死，重伤 1 人，轻伤 2 人。是日 16 时许，因该厂空分车间的氧气不合格，不能装瓶，682氧气装瓶站的 6 名工人将室内的压缩机空气吹洗出口阀打开放空后，便集中在休息室内学习。18时 50分，1名工人在点香烟时，火柴在富氧中剧烈燃烧，该工人随即将火柴扔在地上用脚踩，火焰即由裤脚向上蔓延，另1 名工人见状急忙协助其进行扑救，不料自己身上也着起火来，倾刻之间室内烟火弥漫，有2 名工人破窗逃出。班长、点烟的工人和 1 名工人夺门而出，协助灭火的那名工人因惊慌失措未将门拉开而烧死在休息 室内，班长和点烟的工人因烧伤过重，经抢救无效而死亡，1 名工人因惊恐过度精神失常，其它 2人轻伤。4 4 2事故原因分析1空分车间是第一个五年计划期间委托苏联设计的， 原设计中氧气装瓶站压缩机岗位没有室外 放空管线，而是利用室内压缩机一段入口的空气吹洗的出口阀做放空阀，只能将氧气排在室内，事 故当时氧气放空达 3 小时，室内氧气浓度高。2操作人员违反该厂有关安全的规定，在非吸烟点的空分车间682 氧气装瓶站休息室内吸烟，加之职工缺乏安全防火知识，对富氧燃烧认识不足，以致扩大了灾情。3氧气装瓶站休息室的门不符合有关建筑设计防火规范的规定，门向内开，致在紧急情况下， 不便撤离。4 4 3 防止同类事故的措施1增设室外氧气放空管，将室内压缩机一段入口原放空处加盲板。2组织检查厂内所有危险岗位的门窗，将方向不符者均改成疏散方向。3严格执行各项规章制度，禁止在非吸烟区吸烟，并加强对职工的安全教育，使广大职工了解 本厂、本岗位易燃易爆、助燃、有毒有害物质的特性及防护措施。