心血管系统体格检查细则

心血管系统体格检查细则心血管系统体格检查细则心血管系统检查包括二个方面:A.心脏B.血管A.心脏A-1.受检者仰卧受检者取仰卧位，头部和躯 干抬高1530度。视诊1 .观察一般状况：观察体位、呼吸、皮肤、 面容、眼、口、胸廓外形、四肢和指甲， 作一般检查，2 .观察心前区：斜照光或取切线方向观察， 取切线方向观察有助于发现搏动最强处。 注意心前区有无隆起，异常搏动的特征和 部位。例如心尖搏动的位置、范围、强度。 如搏动较弱则呼气时易见。其他部位有无 搏动，如有应注意位置、范围、强度。 触诊：（观察有无异常搏动、震颤、心尖搏动、 心包摩擦感）3 .用二步法（手掌、手指）触诊心尖搏动： 手掌易发现震颤，手指易触及和分析搏动 情况。先用手掌或几个手指指腹触诊心尖 搏动，然后用二个手指探出其范围。正常 人心尖搏动的最强点，位于左第 4或第5 肋间，一般不超过一个肋间持续不到半个 收缩期，不越过正中线至胸廓外侧的一半。 左室肥大时，可呈抬举性搏动，并向左下 移位。如平卧位未触及心尖搏动，请受检 者左侧卧位再触诊。4 .触诊心前区（包括心尖区、肺动脉瓣区、 主动脉瓣区、三尖瓣区）：检查有无搏动、 震颤5 .如疑有心包摩擦感，请受检者取坐位再触 诊，并嘱病人屏住呼吸时再触诊6 .触诊上腹部，注意有无搏动：将手指置于 剑突下，常可触及因右室容量或压力负荷 增加所至的冲动，吸气时明显，另外也可 触及正常人的腹主动脉搏动。为鉴别两者， 可手掌置于腹上部，手指从胸廓下压向后 上方，如搏动向前冲击手指掌面，则为主 动脉搏动。如搏动向下冲击手指末端，则为右心室搏动触诊震颤，通常以掌指关节近侧的灵敏区为 好。若触诊发现异常，为确定其出现的时期 和心动周期的关系，可采用以下两种方法： 1) 同时用听诊器听诊心尖区。因听诊心尖 区时，有时可观察到左室收缩时听诊器胸 件的冲动，得知其与第一心音和第二心音 间的关系。对于看到或触到的胸部任何部 位搏动，也可同时听诊心尖区以确定其与 心动周期的关系。2) 观察触诊胸壁的同时用左手示指和中 指触诊颈动脉搏动，因颈动脉搏动出现在 收缩期。震颤的临床意义：震颤常伴响亮、粗糙或隆 隆样杂音，例如出现在主动脉瓣狭窄， 动脉导管未闭，室间隔缺损和二尖瓣狭 窄时的杂音。为确定震颤出现的时期与 心动周期的关系，也可用上述两种方 法。震颤常提示心脏有器质性病变。叩诊7 .叩诊相对浊音界：叩诊心脏时，通常从左胸心尖搏动所 在肋间向内叩至相对浊音处，正常位于第 5或4肋间锁骨中线上或稍内。直接和间 接叩诊法有时可用以估计心脏大小，当心 脏相对浊音区的左界超过锁骨中线时，可 能有心脏增大，相反，心浊音区缩小或消 失是肺气肿的体征。当心尖搏动扪不清时， 叩诊可显示心脏位置。如大量心包积液时， 无法触及心尖搏动，叩诊成为判别心浊音 界的唯一方法，而且往往明显增大，应在 左胸依次叩出第3、4、5甚至6肋间清音 变浊音的边界，再从肝浊音界上一肋间依 次向上叩出右界，并需注意坐、卧位时浊 音界的变化。8 .记录相对浊音界听诊听诊内容包括心率、心律、心音、额外 心音、杂音和心包摩擦音。钟型和膜型两种胸（体）件的应用不同， 膜型可滤去低调声音，更宜听取高调声音，如第二心音和高调杂音。使用钟型胸件时， 皮肤尤为膈膜，听取的频率随压力大小而 变动，如想听低调声音和杂音应尽可能轻 的扣在胸壁上。通常依次听诊肺动脉瓣区、主动脉瓣 区、主动脉瓣第二听诊区、二尖瓣区和三 尖瓣区。或者因二尖瓣病变多见，依次听 诊二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、 主动脉瓣第二听诊区、和三尖瓣区。用膜型胸件听诊：（心率、心律、心音、额外心 音、杂音、心包摩擦音）9 .听诊心尖区（心尖搏动最强处）：紧贴胸壁 至少1分钟，注意心率和心律。正常成人心率为 60-100次/min,与心尖搏动和梯动脉脉 搏一致，节律是规则的，也可随呼吸略 有不齐。吸气时心率增快，呼气时心率 减慢，称为窦性心律不齐。心率低于60 次/分，称为心动过缓；心率超过100次 /分，称为心动过速。许多心律失常，可通过床旁仔细听诊及同时触诊梯动脉 脉率和脉律而发现，注意听诊有关窦性 心律不齐、过早搏动、室上性心动过速、 心房颤动等的特点。如疑有心房颤动， 宜同时触诊梯动脉，注意有无脉搏短细 10.听诊肺动脉瓣区（胸骨左缘第 2肋间） 11.听诊主动脉瓣区（胸骨右缘第 2肋间） 12.听诊主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第 3、4肋间）13.听诊三尖瓣区（胸骨左缘第 4、5肋间， 胸骨体下端两旁）鉴别第一心音（S1）和第二心音（S2） 极为重要，由此可区分心室的收缩期和舒张 期，并应分别听取S1和S2o在肺动脉瓣区用膜型胸件听诊时，S1比 S2音调低、声音弱、时间长；S1和S2的间 隔比S2和下一心动周期S1的间隔短。在S1和或S2有异常改变时，区别较困难，不 妨试用以下三种方法：1) 心尖搏动触诊法：心尖搏动发生在收缩期，与心尖搏动同步的是 S1。（由于机械搏动传导需要时间，故S1刚好在颈动脉或心 尖搏动前一点，几乎是同时出现。)2) 颈动脉搏动触诊法：同时触诊颈动脉，颈 动脉搏动发生在收缩期，与搏动同步的是S1；3) 寸移法：先在肺动脉瓣区找准 S2,此处 S2总是响亮的，然后按心跳节律记住 S2音 调和节律，同时将胸件一寸一寸地移向心尖 区。听诊心音强度、性质的改变和有无分裂。S1增强常见于高热、心动过速和甲状腺 功能亢进。S2增强常见于主、肺动脉高压。 心音分裂可能提示心脏有病变，但也可发生在 健康人。S2分裂：由于主、肺动脉瓣关闭不 同步形成S2轻度分裂成二个音，常在吸气时 听诊肺动脉瓣区明显。S1分裂：听诊心尖区， 若二尖瓣关闭与三尖瓣关闭不同步可引起S1分裂。如发现有额外音，应注意其出现在收缩 期还是舒张期，以及它的强度和音调。奔马律：当S3增强时，与原有的S1、S2共同组成的三韵律，犹如马奔驰时的蹄 声；常伴有心动过速。二尖瓣开放拍击音：二尖瓣狭窄时，紧 跟在S2后出现一个单调较高，短促清脆的 附加音，在二尖瓣区稍右（稍内）最易听到。 它出现在舒张早期、快速充盈相之前。若发现心脏杂音，应仔细听诊。注意每 个瓣膜区杂音出现的时期，区别在收缩期还 是舒张期，每个瓣膜区应用膜型和钟型两种 胸件听取。杂音持续时间比心音长，来自心脏或 大血管，产生机理包括瓣膜口狭窄、瓣膜关 闭不全、血流加速、异常分流、血管腔扩大、 心腔内漂浮物，如瓣膜或腱索断裂等。听诊杂音要点：出现时期，最响部位，持续时间 性质、传导方向、强度、音调。时期：收缩期、舒张期、连续性。部位：指杂音最响部位。以解剖标记术语准确定位：心尖区，胸骨左缘、第几肋 间隙以及离前正中线、锁骨中线、或 腋前、腋中、腋后线之一的距离。时限：按持续时间的长短分。性质：吹风样、隆隆样或雷鸣样、叹气样、乐 音样。传导方向：判断杂音分布和传导方向。例如: 主动脉瓣区杂音可向上传至颈 部或沿胸骨左缘向下传至心尖 部。二尖瓣区杂音可传至腋下。强度：收缩期杂音的强度一般可分为六级。I级 杂音很弱，须仔细听诊才能听到。口级 杂音较轻，但放好胸件后较易听到。田级 中等强度，但不伴震颤。IV级 响亮，可伴有震颤。V级 非常响亮，胸件部分接触触壁即可听至L均伴有震颤。VI级 极响，即使胸件稍离开胸壁一点距离， 亦能听到，并伴有震颤。音调：分高、中、低调。14 .用钟型胸件听诊：（内容与顺序同膜型胸 件听诊）A-2.受检者左侧卧15 .触诊心尖区：左侧卧位常使心尖搏动靠近胸壁而易触及，但又使心尖搏动左移23厘米，虽有肋于心脏听诊或观察心尖搏动 范围，但在确定心尖搏动的位置和时限时 应以仰卧位为准。16 .听诊心尖区1）第三心音（S3）: S3在S2后，与 S2类似但较弱，音调较低，难以听 至IJ。在二尖瓣区较易听到，必要时 让受检者左侧卧位，用钟型胸件轻 轻放在心尖区，仔细听诊。S3常在 儿童和青少年中听到，但不一定表 示有心脏病。2）二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音，左侧 卧位时易听到或更响。A-3.受检者坐位17 .触诊心前区，包括心尖区、肺动脉瓣区、 主动脉瓣区、三尖瓣区检查有无震颤和心包摩擦感。后者 是一种来回摩擦的感觉，常于心脏收缩 期和舒张期均能触及，尤其病人取坐位 和前倾位时更易触及。常由纤维素性心 包炎引起。18 .听诊各瓣膜区（与卧位时相同），通常用 膜型胸件，疑有心房粘液瘤时，可用钟型 胸件1）如怀疑主动脉瓣杂音，尤其是主动 脉瓣关闭不全，让受检者取坐位上 身稍前倾，深呼气末屏住呼吸，用 膜型胸件紧贴胸壁，听诊主动脉瓣 区并沿胸骨左缘向下听至心尖区。 检查应间断暂停让受检者呼吸。坐 位或站立位时，梗阻性肥厚型心肌 病的杂音会更响。2）心包摩擦音它是一种不受呼吸影响，在收缩期 和舒张期均能听到的、由心包壁层 和脏层摩擦发生的声音；让受检者 取坐位上身前倾，检查者将膜型胸 件用力紧压在胸壁上则更响。3）如怀疑有心房粘液瘤而舒张期隆隆 样杂音又不很清楚，可用钟型胸件 轻放于心尖区，令受检者坐起，杂 音可能会变响而易于听到。B.血管B-1.上肢19 .测量右上肢血压(如发现高血压，加测左 上肢，如怀疑血管病变引起的继发性高血 压，加测双下肢血压)正常成人血压变动范围较大，并 随年龄增长而升高，收缩压w 18.6kPa (140mmhg ),舒张压 w 12.0kPa (90mmHg),收缩压与舒张压之差为 脉压，约4.05.3kPa。三分之一的脉压 加舒张压为平均动脉压。初诊高血压至 少应测双上肢血压后才能确定，健康人 两上肢血压之差可达 1.3kPa (10mmHg)。当怀疑血管病变如主动 脉狭窄、多发性大动脉炎、夹层动脉瘤， 应测下肢血压。让被检查取卧位，气袖 束于小腿(气袖下缘位于内踝上 34cm)或月国窝上部约34cm处，用手 扪足背或胫后动脉，当脉搏搏动初现时 约为收缩压，下肢收缩压比上肢稍高或 相等。一般不测下肢舒张压。高血压常见于原发性高血压、肾脏疾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤等。低 血压 （血压低于 12.0/8.0kPa、 90/60mmHg ）常见于休克、恶病质、 长期卧床不起、心包积液、缩窄性心包 炎、肾上腺皮质机能减速退症等。20 .检查双手及指甲，注意有无紫维、杵状指； 当脉压增大时应检查有无毛细血管搏动 征：用手指轻压受检者指甲床末端，或以 清洁玻片轻压其口唇粘膜，如见到红、白 交替的节律性改变，称为毛细血管搏动征 阳性。常见于主动脉瓣关闭不全，或其它 脉压增大的疾病。21 .触诊梯动脉脉搏（至少30秒钟），注意脉 率和脉律22 .检查税动脉脉搏的对称性23 .当脉压增大时，检查有无水冲脉：其脉搏 骤起骤降、急促有力，将受检者手臂抬高 过头则更明显。常见于主动脉瓣关闭不全， 或其他脉压差增大的疾病；疑有心包积液 时，检查有无奇脉：奇脉是心包填塞的重 要体征之一，多数见于心包腔压力增高的 心包积液，少数见于缩窄性心包炎，在吸 气时脉搏明显减弱。奇脉虽然可用触诊发 现，但以血压计听诊血压变化更可靠，当 气袖压力逐渐下降时，呼气相出现的第一 音是收缩压高水平，继续下降时，呼气和 吸气相均能听到为收缩压低水平，如两者 相差10毫米汞柱以上则为异常。哮喘和肺 气肿等肺阻塞性疾病是奇脉常见的非心源 性原因。B-2.颈部24 .观察并测量颈静脉压病人取坐位或头部和躯干抬高 30-45度的半卧位，颈外静脉充盈最高点 超过锁骨可能有静脉压增高，5厘米加 颈内静脉搏动最高点和胸骨角的垂直距 离即为该病人的中心静脉压。正常人半 卧位时，最高点不超过胸骨角上3厘米, 因大多数情况下，不论病人取坐位或卧 位，胸骨角约位于右心房上 5-7厘米， 故静脉压约510cm水柱。颈静脉压升 高常见于充血性心力衰竭、缩窄性心包 炎、心包积液和因机械梗阻引起的上腔 静脉综合征。25 .检查肝颈静脉回流征：检查时，受检者应平静呼吸，取半 卧位，所取体位应使颈静脉怒张水平位 于颈的下半段。检查者用手掌按压受检 者右上腹部约30-60秒。（如右上腹壁 局部有压痛，也可在腹部其它部位施加 压力）如有颈静脉明显扩张，或颈静脉 搏动的水平升高1厘米以上，称为肝颈 静脉回流征阳性。说明从肝脏回流至下 腔静脉与右心房的血量增加，但因右心 房郁血或右心室舒张受限，不能完全接 受回流的血量，而致颈静充盈更明显。 这为早期右心功能不全、渗出性或缩窄 性心包炎的一个重要体征。正常人颈静 脉怒张不明显或升高不到1厘米。26 .检查双侧颈动脉检查者用食指和中指指腹，在受检 者胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉，不 可两侧同时触摸，以免引起昏厥。27 .听诊双侧颈部，注意有无杂音：一般用膜型胸件分别置于左、右颈 动脉和颈根部听诊有无血管杂音。B-3.腹部28 .听诊腹主动脉（腹部中线处）：用膜型胸 件紧压于脐上5厘米中线处听诊有无杂音。29 .听诊双侧肾动脉（右、左上腹部）：用膜 型胸件紧压于脐上5厘米、距正中线约3-5 厘米的左、右两侧，（或于腰背部）听诊有 无来自肾动脉的杂音。B-4.下肢30 .触诊双侧股动脉：检查者可在骼前上棘至 耻骨联合连线的中点处触诊股动脉，并注 意双侧对比。31 .听诊双侧股动脉，注意有无枪击音和 Duroziez 征一般股动脉搏动减弱或消失时，有 必要听诊股动脉（如疑有多发性大动脉 炎累及骼总动脉或腹主动脉），可用膜 型胸件稳固地置于股动脉上听杂音。如 有杂音，则可能有引起腹主、骼、股动 脉阻塞的疾病。当疑有主动脉瓣关闭不全时，注意 有无嗒嗒枪击音和 Douroziez征， 将听诊器钟形胸件的远侧边缘加压于股动脉上（造成人工狭窄），听诊有无 收缩与舒张期均有的来去性双重杂音， 称之为Douroziez征，这与脉压增大有 关。通常严重贫血时，可有收缩期杂音， 但仅限于钟型胸件近侧边缘加压于股 动脉上时。32 .触诊双侧足背动脉：足背动脉经过踝关节 前方行走于第1、2跖骨之间，在跖骨基底 部易于扪及其搏动，并注意双侧对比。33 .检查双下肢水肿：在内踝后方、足背或胫 前、踝关节前或内侧，用大拇指深压皮肤 至少5秒钟，移去拇指后，观察有无凹陷 性水肿。