辐射安全系统许可证申请表

附表受理编号：受理日期：年 月日辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位 （盖章）中华人民国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框容由环境保护部门填写。二、申请单位应如实填写，容准确完整，涂改无效。所附材 料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单 位骑缝章。三、申请活动的种类和围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动围分为I类放射源、H类放射源、川类放射 源、iv类放射源、v类放射源、I类射线装置、n类射线装置、 川类射线装置。（三）申请活动种类和围填写申请许可种类和申请许可围的 组合，如生产I类放射源和n类放射源，使用I类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申 请活动种类和围填写甲级非密封放射性物质工作场所、 乙级非密 封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造 I 类射线装置的，填写销售（含建造） I 类射线装置。四、“日等效最大操作量 ”、 “年最大用量 ”、 “工作场所等级按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（ GB18871-2002 ）确定。五、辐射安全许可容申请应按环境影响评价文件中的放射性 同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和容进行填写。辐射工作单位基本情况单位名称注册地址邮编经度纬度联系方式通讯地址邮编联系人电话单位性质行业分类法定代表人姓名电话证件类型号码涉源 部门序号名称地址负责人种类和围所附材料：（请在所提供材料前的 打“” 1企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人复印件； &审批的环境影响评价文件； 3满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十二条至第十六条相应规定的证明材料；廊境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位 素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项 的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：日期：活动种类和围、放射源序号核素类另U总活度（贝可）/ 活度（贝克）x枚数活动种类、非密封放射性物质序号工作场所名称场所等级核素日等效最大操 作量（贝可）年最大用量（贝可）活动种类三、射线装置序号装置名称类另U装置数量活动种类台帐明细登记、放射源序号核素出厂 日期出厂活（贝可）编码类别用途场所来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向、非密封放射性物质序号核素总活度（贝可）频次用途来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向序号装置名称规格型号类别额定电压(V , kV , MV )额定电流（mA，A）额定功率（W，kW）用途场所来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向10三、射线装置监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表序号仪器名称型号购置日期仪器状态数量备注辐射防护用品名称数量名称数量铅衣铅帽铅手套铅眼镜铅围裙铅围脖铅屏风个人剂量计其他辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称联系人姓名电话手机传真Email序号管理人员姓名性别专 业职务或职称工作部门专/兼职辐射工作人员登记表序号姓名性别出生 日期证件 类型工作岗位毕业学校学历专业辐射安全与 防护培训时间培训 证号14 附表二（变更单位名称、地址、法定代表人）申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许 号原核准事项变更后的事项单位名称（盖章）地址姓名姓名法定代表人证件类型证件类型号码号码种类和围证书编号有效期至年月日发证日期年月日经办人电话附件辐射安全许可证正、副本变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件变更后的法定代表人复印件其他环保部门意见同意变更不同意变更（另附理由）（盖 章）经办人：日期：填表说明：1本表一式4份，格式与容不得擅自更改。2、变更后的事项”未变更的填写“一”单位盖章须盖变更后的单位公章。附表三申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许号单位名称（盖章）地 址法定代表人电 话证件类型号码种类和围证书编号有效期至年 月日发证日期年 月日经办人电 话附 件辐射安全许可证正、副本监测报告许可证有效期的辐射安全防护工作总结其他环保部门意见：同意延续不同意延续（另附理由）（盖章）经办人：日期：填表说明：1、本表一式4份，格式与容不得擅自更改。2、监测报告包括个人剂量监测和辐射环境监测。附表四编号：豫环辐许规 号单位名称（盖章）地 址法定代表人联系人/手机许可证容编号活动种类和围发证日期年 月曰有效期至年 月曰部分 终止 容放射源序号核素名称活度（Bq）编码去向射线装置序号名称型号去向工作场所序号工作场所名称核素名称已有核素处理去向增加 容放射源序号核素名称单枚放射源活度（Bq）数量射线装置序号名称型号数量工作场所序号工作场所名称核素名称日最大等效操作量（Bq）最大年等效操作量（Bq）附件部分终止的：辐射安全许可证副本废源或射线装置处置证明辐射项目退役环评及审批意见其他增加：辐射安全许可证副本扩建辐射项目环评及审批手续其他省级环保部门意见 （单位盖早）经办人：审核人：批准人：日期：填表说明：1、本表一式4份，格式与容不得擅自更改。2、请在已提供附件前的里打“V”。3、“变更容”填写不下时可附页，须与此页加盖骑缝章；未变更的填写“一”。附表五省辐射安全许可证注销申请表申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许丨号单位名称（盖章）地址法定代表人电话证件类型号码种类和围证书编号有效期至年 月日发证日期年 月日经办人电话附件辐射安全许可证正、副本废旧放射源回收（收贮）备案表已获批准的放射性工作场所退役证明材料其他环保部门意见：同意注销，原许可证正、副本收回不同意注销（另附理由）（盖章）经办人：日期：填表说明：本表一式四份，格式与容不得擅自更改。附表六省辐射安全许可证补发申请表编号：豫环辐许 号单位名称（盖章）地址法定代表人联系人/手机原许可证容编号活动种类和围发证日期年 月曰有效期至年 月曰附件（请在已提供附件 前的里打“”辐射安全许可证正本辐射安全许可证副本省级报刊上刊登的辐射安全许可证遗失公告其他省级环保部门意见（单位盖早）经办人：审核人：批准人：日期：填表说明：本表一式4份，格式与容不得擅自更改。