机械通气下两种吸痰法配合应用的气道管理

机械通气下两种吸痰法配合应用的气道管理吉林医学2009年12月第3O卷第23期项护理工作.2.4调整心态,勇于面对现实:护士要学会如何去释放和缓解自己的心理压力,学会调整自己的心态,保持乐观向上的心态去面对事实.提高自己的内控感,以及在护理实践中的成功体验和自我成就感,也是保证护理人员心理健康的关键.3小结总之,作为肿瘤科护士不要沉浸于郁闷和痛苦之中,避免影响正常工作和日常生活.勇于面对现实,积极乐观地对待每一件事物;认识自我,激励自我,完善自我,超越自我,不断进行自我调整,自我评价,促进职业心理素质的内化J.4参考文献1胡雁,陆箴琦.实用肿瘤护理M.上海:上海科学技术出版社,2007:163165.2李小妹.护理学导论M.长沙:湖南科学技术出版社,2001:103121.?3109?3AmericanNursesAssociation.NursessayhealthandsafetyconcernsplayamajorroleinemploymentdecisionsJ.AdvNurs,2002,37(5):411.4梁艳彩,侯海燕.护理人员短期的原因及对策J.现代护理,2004,lO(3):255.5李红,宋亦男,王小芳.护理职业风险评估工具的研制与评价J.中华护理杂志,2008,43(7):651.6RogersB.Healthhazardsinmursingandhealthcare:anoverviewJ.AmJInfectControl,1997,25(3):248.7孙晓颖.国内外护士职业压力研究J.国际护理学杂志,2006,25(1):6.8戴肖松,黄平,周德华,等.护生职业心理素质培养的实践J.中华护理杂志,2006,41(4):347.9徐志晶,夏海鸥,徐筱萍,等.建立上海市护理人员分级和能力标准的研究J.中华护理杂志,2008,43(7):581.收稿日期:20090711编校:王丽娜机械通气下两种吸痰法配合应用的气道管理段惠玲,闰风华(宁夏医科大学附属医院急诊科,宁夏银川750004)关键词机械通气;吸痰;气道管理机械通气是ICU病房内许多危,重症患者抢救和治疗的必要手段,长时间人工气道的建立或由于呼吸道管理不善使得气道不畅,加之患者昏迷,使用镇静剂,疾病消耗,各种管道对体位的限制等因素,呼吸运动减弱,咳嗽无力或不敢咳嗽,支气管内分泌物淤积,排除不畅,导致肺有效面积减少,灌流不足,弥散障碍及通气血流比例失调,造成患者肺部感染;血痂,痰痂不能及时吸除或吸除不彻底,阻塞气道,患者出现呼吸窘迫,肺不张,低氧血症不能改善,最终导致呼吸机相关性肺炎的发生.这不仅直接影响着患者的病程及预后,也是危,重症患者死亡的重要因素之一.2004年一2008年我科ICU病房应用OLYMPS型便携式纤维支气管镜选择性地对78例机械通气下应用普通吸痰器常规吸痰而出现的肺部感染,肺不张的患者进行纤维支气管镜吸痰术,不仅有效地控制了患者的呼吸窘迫征,提高氧和指数,而且大大减少了机械通气患者由于血痂,痰痂阻塞气道或误吸患者呼吸道深部分泌物常规吸痰法吸除不彻底或盲吸所导致的各种严重并发症.现报告如下.1临床资料本组共78例患者,男57例,女21例,年龄2l一74岁,平均42岁,其中慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭25例,农药中毒19例,CO中毒l4例,重型颅脑外伤8例,多发肋骨骨折7例,电击伤CPR术后3例,颈椎骨折2例.本组患者均为气管插管或气管切开行机械通气治疗,12例患者神志清楚,其余均昏迷.23例在人院时拍胸部X线片提示双肺或单侧肺可见炎性斑片状阴影,7例有气道误吸.住院752d,平均23d.2常规吸痰法的气道管理2.1吸痰管的选择:选用适当的吸痰管,可降低气道损伤的发生率,根据气管导管的内径大小选用吸痰管,其外径不超过气管导管内径的1/2.吸痰管过粗,产生的负压过大,可造成肺内负压,而使肺泡陷闭;过细则吸痰不畅.成人一般以1012号吸痰管,长度4O50em为宜.理想的吸痰管是透明的,且软硬度,长度适中.2.2吸痰时机的选择:吸痰是ICU病房一项重要的护理操作,常规2h吸痰1次,但在实际工作中吸痰间隔时间应视病情而定,如患者出现咳嗽,咯痰,听到痰鸣音,气道压力上升,气道高压报警,血氧饱和度下降或清醒患者要求吸痰等情况时及时吸痰.采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症,如黏膜损伤,气道痉挛等,减轻患者的痛苦.2.3掌握正确的吸痰方法:吸痰时动作要轻柔,迅速,将吸痰管送至气管最深处,上提lcm再开负压,吸引负压不超过13.3kPa,边旋转边吸引退出,痰液不能一次吸净者,在吸人纯氧后再吸引,必要时间隔30rain以上再吸引.单人操作在吸痰前后吸纯氧2min,双人操作时使用简易呼吸气囊在氧流量68L/min下鼓肺12min,可有效预防缺氧.气囊放气,应先将口咽部分泌物吸净,更换吸痰管再吸引气管内分泌物.2.4预防低氧血症:应用呼吸机延长管在进行吸痰操作时不需要分离呼吸机,但吸痰前后仍常规吸人纯氧2min,可有效?3110?预防低氧血症.有些患者在吸痰时心率加快,SpO,下降,甚至出现心率不齐,在吸痰前后给患者吸入纯氧2min,可增加患者体内的氧储备,提高机体对缺氧的耐受性,从而减轻了吸痰时患者的不适反应.2.5持续气道湿化和定时雾化:气道湿化和雾化均选用灭菌蒸馏水,实验证明,肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高.充分有效的气道湿化是保证呼吸道通畅,预防肺部感染的一项重要措施.临床上主张小雾量,短时间,间歇雾化,一般每隔2h雾化吸入10min,避免长期雾化导致肺不张,患者血氧分压下降等症状3J.如患者使用人工鼻,再开动雾化器时应将人工鼻去掉.在呼吸机加温湿化,雾化加湿仍达不到满意湿化效果的情况下,常加用气道内直接滴注加湿,可采用间断或连续的方法,每天湿化量不少于200ml.2.6病室清洁:空气湿化:应用空气净化器更换病室内空气,6次/d,lh/次,紫外线照射消毒每天早晚各1次,30min/次,消毒时注意遮挡患者.限制探视,出人人员换鞋,更衣,戴口罩.每周进行1次空气培养,保持病房内温度22oC,相对湿度60%,也是一种间接的湿化方法.2.7吸痰过程中的病情观察:吸痰时要密切观察患者的面色,神志,心率,呼吸,血压,氧饱和度等变化.发现上述各观察参数异常变化应立即停止操作,查明原因.在吸痰同时要注意观察痰液的色,质,量.必要时留取痰培养,为临床用药提供可靠依据.2.8重视口腔护理:有报道应用机械通气患者24h内85%的吸气管道被来自患者口咽部的细菌污染J,并随痰等进入下呼吸道,成为肺部感染的原因之一.保持口腔清洁,及时清除口咽部分泌物.口腔冲洗加擦洗每天早,中,晚各1次,操作时观察口腔黏膜变化,根据口腔pH值选择口腔清洗液,pH值高选用2%一3%硼酸液擦洗,pH值低选用2%碳酸氢钠液擦洗,pH值中性时选用1%一3%双氧水或生理盐水擦洗.2.9合理卧位防止误吸:研究表明,水平仰卧位且长时间保持此卧位是胃食管返流吸入的高危因素,而45.半卧位可有效避免.此卧位也是预防VAP的有效措施.对于鼻饲患者,在鼻饲前应先翻身,拍背,吸痰,抬高床头30.一45.气囊应维持充气状态,抽吸胃内容物,超过150ml暂停或推迟鼻饲,防止出现返流发生误吸.2.10严格无菌操作:防止交叉感染,ICU患者侵入性操作较多,洗手是最直接,最简便的控制感染的措施之一,也是感染控制的重要环节,必须从思想上提高认识并加以重视.3纤支镜吸痰应用普通吸痰器吸痰而出现的SpO下降或持续不升,呼吸和心率不稳定,气道压力不稳,严重肺部感染,肺不张,血痂,痰痂等行床旁纤支境吸痰术,根据患者术后胸片情况决定吸痰间隔时间,一般23次/周.床旁纤维支气管镜(简称纤支镜)直视下吸痰,对消除气道梗阻,保持呼吸道通畅,维持机体正常通气功能起到立竿见影的效果J.2009年l2月第3O卷第233.:1.适应证:气道压力持续>145ramHg(1mmHg=C!.:133kPa);氧浓度5o%60%条件下,指端血氧饱和度持续低于90%;PaO<60mmHg;胸片提示肺不张或明显肺部感染,单侧或双侧,单发或多发;两肺大量湿哕音或哮鸣音,经常规吸痰,雾化治疗不能好转.3.2术前准备及方法:所有病例均在心电,血压,无创血氧饱和度监测下进行,采用OLYMPS型便携式纤维支气管镜,吸痰前根据气切套管或气管插管内径选择纤支镜外径的型号,插管或套管内径必须大于纤支镜外径1.52.0ram7】,备好止血药及心肺复苏等抢救药品,设备,调整呼吸机氧浓度50%以上.给患者2%利多卡因5ml+生理盐水10ml进行气道雾化1015min,充分拍背,吸痰前吸入100%纯氧2min,要求操作者技术熟练,动作轻柔,医护分工明确,配合紧密.3.3术中护理观察:在操作过程中严密监测患者生命体征变化,尤其是血氧饱和度变化,必要时听诊患者心音及呼吸音变化.整个操作过程持续呼吸机供氧,对严重低氧患者应间断操作,分次完成治疗.314术后气道管理:为避免因气道管理不善或血痂,痰痂再次形成阻塞气道,严格遵守雾,拍,吸l,的吸痰方法,即雾化吸人,翻身拍背,吸痰,是最佳的吸痰方法.人工气道的管理质量不但直接影响患者机械通气的通气效果,而且会引起许多并发症,甚至导致患者死亡.因此,有必要扎扎实实地落实一整套科学严谨的人工气道管理措施:精心的气道管理,科学合理的气道雾化湿化,细致的病情观察严格的无菌操作和消毒隔离制度;从思想上加以重视,使机械通气呼吸机相关性肺炎的发生率降至最低,从而改善患者预后,提高生命质量,使患者早日康复.4参考文献1朱蕾,钮善福.机械通气M.上海:上海科学技术出版社,2001:242.2郎雁娴,陈琴.气道管理的护理进展J.实用护理杂志,1997,32(12):731.3王晶晶,张巧凤,毕越英.人工气道湿化的护理进展J.现代护理,2005,11(1l7):1496.4俞森祥.现代机械通气的理论和实践M.北京:中国协和医科大学出版社,2000:458541.5柳韦华,吕梅,王凤,等.体位护理对机械通气患者胃食管返流后误吸的影响J.解放军护理杂志,2003,20(7):25.6岳茂兴,王萍,李于公,等.床旁纤维支气管镜救治术后急性肺不张5例J.中国危重病急救医学,2000,9(9):548.7张杰,翁心植.纤维支气管镜在机械通气患者中的应用J.内科急危重症杂志,1997,3(3):99.收稿日期:20091026编校:李晓飞