子宫内膜细胞与子宫内膜腺癌

子宫内膜细胞与子宫内膜腺癌脱落的子宫内膜细胞常见于从月经周期增殖期取得的标本中，然而，在绝经后的妇女或月经周期非增殖期的子宫颈涂片中见到子宫内膜细胞被认为是子宫内膜腺癌潜在的征兆。出血和巴氏涂片中出现子宫内膜细胞是重要的异常现象。子宫内膜细胞不正常脱落（40岁以后）：宫内膜细胞出现在涂片中不是在月经的前半周期或是在绝经后。TBS系统不要求报告40岁以下妇女宫内膜不正常脱落，因为在此年龄段发生癌的可能性极小，而绝经后妇女涂片中出现宫内膜细胞是有意义的发现。大多数宫内膜细胞的不正常脱落是良性的，但有发生宫内膜癌的危险，在40岁以后这种危险增加。子宫内膜癌是发达国家最常见的妇科肿瘤。80%以上的病例为绝经后妇女，典型的病例发生于老年人。大多数的肿瘤为分化型类型，如能及时发现其预后很好。病理上一般分为内膜样癌和乳头状浆液性癌。临床上子宫内膜癌可以累及宫颈或肿瘤细胞剥脱而进入颈管，从而在宫颈巴氏涂片中经常被发现子宫内膜癌的细胞。细胞学诊断子宫内膜癌的敏感性在25%-60%（阴道后穹窿涂片敏感性为64%-75%）；特异度99%。取材的适宜时间是月经第15天到第24天。影响因素：临床分期（期19%，期60%）；组织学分级越高敏感度越高；累及肌层的深度及转移；在宫体的部位或宫颈是否被累及等。自然脱落的正常子宫内膜细胞仅存在于月经的前半周期，常形成三维结构的“双轮廓”细胞团（见第三节），极少有蜂窝状或栅栏状排列。细胞圆形或卵圆形，较子宫颈管细胞小，常呈退变。核圆形或卵圆形与偏位核，极少有双核或多核。染色质细颗粒状，均匀分布，常退变。小的染色质集结点可以存在，核仁少见。胞浆较少、嗜碱性染色、可以有细小空泡，胞质界不清。图2-216子宫内膜细胞呈小簇状或小片状子宫内膜细胞致密分布，核小而一致，核染色质质点少但凝聚成块，中位核或贴边核。仔细观察发现在巨型细胞碎片中见有被破坏了的“子宫内膜双轮廓结构”的痕迹（A，白色箭头），这是很有意思的发现，也从而证实这些细胞为子宫内膜细胞。细胞呈簇状，胞质稀少类似裸核，核染色质均细淡染为退变的子宫内膜细胞（B）。液基制片，Pap400附表6-1宫内膜细胞与颈管细胞的细胞学鉴别颈管细胞 宫内膜细胞体积较大 体积较小单层平铺 小簇状或团状蜂窝状排列 双轮廓团多核少见 多核可见核染色较淡 核染色较深染色质较细 染色质较粗胞浆丰富 胞浆较少细胞保存好 细胞常退变间质细胞：表层间质细胞相似于小组织细胞，倾向于形成松散的聚集，胞浆中等量，分界不清，有细小空泡。核圆形、卵圆形或肾形，常偏位。深层间质细胞略小于表层间质细胞，梭形或星形，胞浆少。核卵圆形或梭形，核膜上常有纵行的核沟。染色质结构相似于组织细胞或基底细胞。（一）子宫内膜细胞非典型子宫内膜细胞（图2-216B）诊断标准细胞团小，一般每团为5-10个细胞。核与正常子宫内膜细胞相比，轻度增大。核染色稍深。可见小核仁。胞质少，偶有空泡形成。细胞境界不清。液基涂片核染色过深更明显。核仁更突出。（二）子宫内膜腺癌（endometrial adenocarinoma）（图2-217-227）定义：恶性肿瘤细胞取代子宫内膜细胞，细胞学表现在分化程度上各有不同。诊断标准;典型的细胞分布是单个散在或呈小而紧密的簇状排列。高分化的腺癌细胞与非肿瘤细胞相比，核仅有轻微的增大，肿瘤分化级别越高，核越大。核的大小不等，核极向消失。在分化级别较高的肿瘤中，核显示中度染色质增多、增粗和深染，分布不均，染色质旁区空亮。核仁清晰，肿瘤分化级别高，核仁越大。典型的胞质特征是：稀少、嗜好碱性、可有黏液空泡。“水样”细小均匀颗粒状肿瘤素质不一定出现。液基涂片三维簇团或乳头状结构。核较大，染色质更透亮。肿瘤素质可能不明显，可见细颗粒碎屑或凝固性坏死碎屑黏附在异常细胞簇团周边。图2-217子宫内膜腺癌的三维细胞团子宫内膜腺癌的细胞体积小，呈小的三维立体团（“微腺体”），有的三维立体团由几个细胞围成花瓣样团。细胞核核膜清晰，核仁增大。液基制片，Pap400图2-218子宫内膜细胞、非典型增生与子宫内膜乳头状浆液性癌细胞A，在巴氏涂片中的退变子宫内膜细胞；B，致密深染的三维立体团子宫内膜非典型细胞；C，微小乳头团腺癌细胞。直接涂片，Pap400图2-219子宫内膜腺癌小团状三维团中的细胞大小一致，胞质中可见较小的黏液空泡，与鳞状表层细胞相比较，细胞体积很小。直接涂片，Pap400图2-220子宫内膜腺癌松散的三维立体团腺癌细胞，与鳞状细胞相比十数个细胞相当于一个表层鳞状细胞。其细胞质内有巨大的分叶状黏液空泡，细胞体积小，胞质稀少并嗜碱性。直接涂片，Pap400图2-221子宫内膜腺癌小簇状小簇状出现的子宫内膜腺癌细胞零乱无规则分布，细胞体积小，大小一致，核染色深，核膜增厚。液基制片，Pap400图2-222子宫内膜腺癌松散小簇状由多个小簇状分布在鳞状细胞之间的子宫内膜腺癌细胞核深染显得突出，细胞数量丰富。液基制片，Pap400图2-223子宫内膜腺癌乳头状紧密小细胞三维团由小细胞构成的三维团细胞之间紧密连接，胞质稀少并强嗜碱性，这种三维团内细胞大小一致，外部边界清楚，为微乳头状三维团，是乳头状浆液性癌的特点。液基制片，Pap400图2-224紧密聚集的子宫内膜三维立体团乳头状浆液性癌细胞微乳头状三维团内的肿瘤细胞致密和连接紧密，染色深，细胞大小一致，核仁小而清晰。涂片中未见有明显的高柱状细胞，所见细胞与立方细胞来源的肿瘤细胞相似液基制片，Pap400图2-225子宫内膜乳头状浆液性癌的微小乳头由球形、串状组成的微乳头与组织学所见的微乳头相类似。细胞以微小的乳头状三维团或腺样团、小簇状或链状等存在。液基制片，Pap400；病例由山东省聊城市第一医院病理科任玉波主任提供图2-226子宫内膜癌的细胞碎片细胞碎片的类型以密集小细胞构成的细胞团，无序排列的小簇状，核仁清晰。其中可见数个细胞组成的微腺体（箭头）。液基制片，Pap400图2-227子宫内膜癌腹股沟淋巴结转移灶穿刺标本所见大型碎片形似多分枝的乳头状团，局部细胞稀薄处（A,白色圈内）细胞展示了微腺体的菊形特点（B，放大图像）显示了子宫内膜乳头状浆液性癌的细胞形态学特点。右侧腹股沟淋巴结穿刺，直接涂片，Pap100、400【鉴别诊断】子宫颈管腺癌与子宫内膜癌在形态学上均是腺癌，特别是两者均具有内膜样癌的特点，经验不足者容易混淆需要区别，概括起来有附表2所列举的鉴别点。附表6-2 子宫颈管腺癌与宫内膜腺癌的鉴别子宫颈管腺癌 子宫内膜癌细胞丰富，直接取材 孤立的细胞群，细胞脱落细胞保存好 细胞的保存程度不同细胞和细胞群通常较大 细胞和细胞群通常较小丰富的泡沫状胞浆, 可以维持柱状形态 胞浆少、空泡状可以见到AIS过度形态 成熟或萎缩性背景,可见渗出液样坏死