容易判断失误的呼吸系统常见病(精)

容易判断失误的呼吸系统常见病1. 急性感染性喉炎：临床上，喉炎的诊断失误常见有以下几个原因:1粗心的家长: 有些家属只关心孩子是不是发热，而对孩子已经很明显的呼吸困难却视而不见，且喉 炎早期（病初1-3天咳嗽常常并不突出，以至于在接诊过程中医生没有机会听到孩子 咳嗽，如果这时医生没有提示性提问，如:孩子咳嗽吗？（要强调哪怕很轻的咳嗽也算嗓 子哑吗？感觉有呼吸困难、上不来气吗?等，就可能错过早期诊断、治疗喉 炎的机 会。2痉挛性喉梗阻：患儿在睡觉时可有呼吸困难、可憋醒，但到医院或白天后症状 很轻,几乎无咳嗽及呼吸困难。如果发热症状及查体咽充血较突出容易忽视喉炎这 一更危险的问题。建议：对喉炎喉梗阻、会厌炎、咽后壁脓肿、支气管异物等呼吸道危险情况随时保持警惕，即使我们认为 患儿不是以此来诊，也最好让能配合的孩子咳嗽一声听听 并作好必要的提示性询问，即使找不到线索，有时间时最好给家属提个醒，告知其疾病 的可变性及重点观察症状。而且，经验上，像不少病毒感染性疾病一样，喉炎也常常 在当地相对集中的发病，已经在近日接诊过喉炎患儿时，更应在近期作好该病的筛查2. 大叶性肺炎：可能是抗生素应用的广泛和人们看病的即时，现在大叶性肺炎为 代表的细菌性肺炎越来越 不典型，具体表现在:1发热常只有低热或39C以下中等度 热,且热较易控制；2感染中毒症状相对较 轻，化验血常规个别可正常（粗略估计约 20%左右，患儿常精神较好；3咳嗽轻微，常常只是如清嗓子 样的轻咳嗽；胸痛也常不 明显。4肺部体征较轻（至少我是常可见到听诊几乎正常，但胸片却表现很重的病人, 这可能是与我个人的查体水平较低有关。不知道别人怎么看，反正我在吵杂的诊 室、给不停哭闹的 孩子听诊时，实在是听不出什么来；5来诊患儿常常是起病35天 内患儿，且常常已经用过不正规的抗生素治疗。建议:1.对较大的学龄期儿童出现的发热，应该常规建议其作血常规检查，必要 时加上CRP及血细胞形态 分析和胸片；2。大叶性肺炎患儿的咳嗽也可以很轻微，如: 已经接诊过数例大叶性肺炎患儿，已经发病一周左右、甚至一例已经有大量胸腔积 液,接诊时就没能问诊出咳嗽的病史来，可见咳嗽之轻微。如果临床 见到发热的学龄 期儿，加上间发或阵发、被迫的清嗓样轻咳（虽然清嗓样轻咳还是更多见于上感、咽 炎的病人，应警惕大叶性肺炎可能；如果不愿去分辨咳嗽的性质，那么应该记住：只要 有咳嗽，就提醒自己和 家属:孩子可能有肺炎。虽然最终有些咳嗽可能与感染无关 ， 但必竟:那么过敏的、哮喘的等咳嗽也少有 风险不是？ 3.经验上，大叶性肺炎与其他 呼吸道感染性疾病一样，常有一定的小范围流行，已经接诊的明确的大叶性肺炎,应 在近期对其保持高度的警惕。4.对高危年龄发热的儿童应予必要的提示性问诊，要 强调哪怕很轻的咳嗽也算，不管血常规如何，胸片的检查即便在接诊时未作，也要交待 家属,如果现有治疗 后不见好转，仍要完成胸片检查。必要时可行肺 CT进行核实（我 们这里的数字胸片，效果真的是很差，这两个月就见到2例胸片报肺纹理粗,提示支 气管炎”但临床症状重、病程长而作 CT时,发现大片不张的病例。而且在治疗效 果不好时要予必要的复查。3. 传染性单核细胞增多症（传单:如书本的描述，其临床症状过多或多少时，最易 误诊,但有典型临床 表现的病例如：咽峡炎、颈淋巴结肿大、肝脾增大者仍占到对半 以上的多数。还有就是家属常难以接受另 外采血作血细胞形态分析，或者因后者往 往不能像血常规一样即时出结果（我们这里是人工看的，但对住院患儿常不成问 题。建议:1对传单应给予必要的警惕，2对门诊未诊断传单的患儿，表现化脓性扁桃 体炎者为多，如果按化脓性扁桃体炎治疗3-5天效果不好，除了考虑细菌耐药以外，也 要考虑诊断失误冋题而进一步扩大检查范围,传单就应在重点考虑之列。3.对有发 热住院的患儿，因现在的机查血常规不能很好的发现白细胞 形态,白计分应该列为 常规检查项目。4传单如其他感染性疾病一样，有一定的流行特性，常常集中发病， 如果临床发现一例诊断明确的传单病人，则在近期更应作好对传单的警惕。5，个别病人可能不发热，尤其应该警惕。临床曾见到1例10岁左右男童，持续一个月左右 的疲乏、腹痛不适，化验血异形淋巴细胞0.30以上，抗病毒治疗后不适消失。6。可 能是因为技术原因，我们这里的EB病毒抗体阳性率极低，临床还是靠血异形淋巴细 胞作为主要的诊断依据。虽然不能作为传染性单核细胞增多症的确认依据，但在典型传染性单核细胞增多症较多的时间段里，化验血异形淋巴细胞大于0.10的病 人还是明显增多。至少我们可以推定:这些血异形淋巴细胞异常的患儿可能是同种 或同类病毒流行感染引起。7在多种参考书上，我们还找不到传染性单核细胞增多 症用抗病毒治疗疗程（或者停药指征。书上说阿昔洛韦无肯定疗效，可是临床观察 那些长期发热和扁桃体上有分泌物的患儿，用阿昔洛韦还是有效的，感觉用阿昔洛韦 者发热时间要短些，症状减轻较快。也因较多书上说阿昔洛韦无效，现在多用更昔洛 韦。我们这里多数是用更昔洛韦 5mg/kg.次,1日2次;治疗到临床症状缓解后改阿昔 洛韦10mg/kg.次, 1日3次口服，共2周左右复查。4. 幼儿急疹：出疹前难以诊断。重要的是幼儿急疹的 热退疹出的症状，待出疹 时，不要误以为是药物过敏而予以不必要的治疗和更换方案。后者搔痒症状突出而 前者常不明显，是临床鉴别的要点。且急疹患儿在 出疹后体温不会再有发热的症状、患儿精神好转也是重要的参考指标。我的同事也观察到幼儿急疹的患儿在高热期易见到轻微的腹泻，但似无特异性。5. 热性惊厥:很明显,热性惊厥不是指感染发热时的惊厥都叫热性惊厥 ，现在多本书上都有其诊断条件，这里不再重复，而且似乎都倾向于认为热性惊厥的发生与某些 病毒感染有关，虽未有明确的说法，但我个人认为:明确的细菌感染合并的惊厥以感染”为主体，首发年龄可较大，常不重复发作，我们见过阑尾炎、 腋下化脓性淋巴结炎、细菌性痢疾、大叶性肺炎、化脓性扁桃体炎等合并惊厥。此种情况下发生的惊 厥不少书上把它归于非中枢系统严重感染合并惊厥”其实,我更习惯于诊断：感 染中毒性脑病。不符合现在热性惊厥”的定义。故尔认为：明确的细菌感染应该 可以作为排除热性惊厥的诊断标准。当然现在还只是我个人认为”供您参考 吧。6. 化脓性扁桃体炎：一些非典型病人极易误诊，如临床工作中发现有这么一类病 人:1他们大多数为5-12岁的偏大的孩子,起病急而常常显得突然发病”我们这 里多在春夏或秋冬之交，有小范围的流行趋势；2精神多较差，表情痛苦，第一眼就让 接诊者感觉孩子病得很重”甚至常常想到败血症/脑炎/休克这些严重问题；3常 有很明显的消化道症状：如呕吐、腹痛，且常常是首发的和唯一的症状，此时临床也因此诊断 为急性胃炎、细菌性肠炎等，但很少腹泻；4部分病人可以不发热而只有 上述的胃肠道症状（约占到20-30%左右，而且也有扎堆出现、小范围流行的特点；5.查体:阳性体征少，多数咽部查体可见到肿大的扁桃体，但充血可不显著。只是咽部 查体在不发热的病人常被忽略，尤其是那些只表现腹痛而无发热、呕吐的孩子，也见 到只诊断为肠痉挛”的。6化验血常规多有明显的血象变化，其中中性粒细胞增 高更应得到重视;但也可见到血常规正常者。7治疗用青毒素加补液和小流量激素 疗效可靠，但临床用其它青霉素类及头抱类，几乎都有效。常同时较大量补液，因为以 呕吐为主，很少腹泻，故液体张力宜用生理盐水 或浓盐来调配，使总液体张力在1/2张 1/3间，总液量根据发病长短、脱水情况与年龄选择，因多见于大 孩子，通常第一天总补液量达1000-1500时效果较好，孩子也容易耐受；第二天孩子精神、食欲多已 经好转，常能减少为第一天的半量，很少再需要大量补液的。如果第二天状态还很差, 可能就不能考虑这一种 情况了。并可酌选西咪替丁等抑制胃酸药物。可在1到2天内明显见轻/血常规转正常。个人认为，胃肠型上感”或”胃肠型扁桃体炎”似 乎很是应景。此病入院时应与脑炎、阑尾炎、细菌性肠炎/痢疾、败血症、过敏性紫癜、心肌炎、泌尿系结石并感染等鉴别。对于那些与肠炎、败血症难以区分的，临床实际上也常用 第三代头抱菌素，在病人要求越来越高”的今天（我们都明白的 也是没有办法的办法。