呼吸机使用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,呼吸机的使用,PB840呼吸机为例,嘉善县第一人民医院ICU,什么是呼吸机,?,靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器,。,精密的电子气泵！,呼吸机的原理,Flow,Volume,Pressure,CPU,PB840呼吸机,呼吸机,管道,的,连接,5,根管道,2,个积水杯,1,个湿化罐,1,个,Y,接头,1,根螺纹管,管道与呼吸机连接,P,CIRC MAX,:,峰值压力,P,I END,:,吸气末压力,P,E END,:,呼气末正压,(PEEP),f,TOT,:,总呼吸频率,I:E :,吸,/,呼比,V,TE,:,呼出潮气量,V,E TOT,:,呼出总分钟通气量,监测参数,潮气量,V,T,吸气时间,Ti,呼吸频率,f,呼气末正压,PEEP,吸氧浓度,FiO2,吸气触发,吸气压力,Paw,压力支持,ASB/PSV,斜率,Ramp,呼气时间,Te,吸呼比,I:E,吸气流速,V,呼吸机常用参数,使用呼吸机 之 机械通气的基本概念,报警范围,湿化器温度,Ttotal = Ti + Te = 1 Breathing Cycle（一个呼吸,周 期）,I : E = 1:2,MV = VT x f,呼吸机常用术语,使用呼吸机 之 机械通气的基本概念,呼吸机的基本构造,气源,混氧装置,吸气阀和呼气阀,湿化和过滤系统,监测报警系统,机械通气时呼吸发生变化可分解为三部,触发,：吸气的开始,送气,：在送气环节，呼吸机必须完成送气的量化指标完成送气目标，即选择何种通气方式送气。,切换,：吸气向呼气的转换,机械通气方式的比较,通气的模式,( Mode of Ventilation ),呼吸机输送气体的各种,方式称之为通气模式。,主要是用来帮助,支,持,配合,或协调病,人的呼吸。,使用呼吸机 之 通气模式,机械通气的模式,选择机械通气各种模式的目的,改善气体交换,增加患者舒适性,加速自主呼吸的恢复,呼吸模式,呼吸模式：,辅助,/,控制型,(A/C:Assist/Control; CMV),半自主型,:,同步间歇指令呼吸,SIMV,自主型,(Spontaneous),控制呼吸方式：,容量控制方式,(VCV):Volume Control,压力控制方式,(PCV): Pressure Control,自主呼吸方式,：,持续正压呼吸,: CPAP,压力支持,(PSV): Pressure Support,机械通气的模式,定压通气,定容通气,完全控制,压力控制通气(PCV),容量控制通气(VCV),间歇指令通气(SIMV + PSV),完全支持,压力支持通气(PSV),机械通气模式,指令通气,同步指令通气,有支持的自主呼吸,完全自主呼吸,患者的呼吸功,呼吸机的呼吸功,机械通气模式,完全休息,大量体力消耗,模式的选择 = 仅仅是医生的选择,辅助,/,控制模式,(A/C):,机控呼吸,临床应用：病人基本没有自主呼吸,呼吸机根据临床医生的设定参数供气：,潮气量或压力,流速和流速波形，或吸气时间,呼吸频率,由机器启动，也可由病人同步触发通气,Time,Pressure,优点,可提供完全的通气支持,可控制呼吸频率,缺点,设置值有时可能不能满足病人的通气需求,需检查血气指标(Po,2,、Pco,2,),当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加,可引起过度通气,需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警,辅助,/,控制模式,(A/C) :,机控呼吸,半自主型,:,同步间隙指令通气,(SIMV),临床应用：病人有一定频率的自主呼吸,由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成,强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV),在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率,Time,Pressure,病人触发的强制通气,病人触发,自主呼吸,机器启动,的强制通气,半自主型,:,同步间隙指令通气,(SIMV),优点,同步呼吸可改善病人的舒适性,可减少病人和呼吸机之间的对抗,相比A/C模式，可减少过度通气的发生,缺点,如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足,自主型,(Spontaneous),临床应用：病人有足够的自主呼吸频率,定义,要求有主动的自主呼吸驱动力,连续气道正压(CPAP)：恒定的正压(,PEEP),作用于整个自主呼吸过程中,可提供或不提供吸气支持(PSV),可减少呼吸作功(WOB),潮气量和呼吸频率由病人自己决定,通常是拔管前最后的通气模式,10 cm H,2,O PEEP,Time,自主型,(Spontaneous),吸气触发的方式及设置,压力触发(pressure trigger),流量触发(flow trigger),吸气触发的方式压力触发,P (cmH,2,O),呼气末气道压力下降,= 患者开始吸气,= 呼吸机开始送气,吸气触发的方式压力触发,压力触发灵敏度的设置,指气道压力较PEEP下降的水平,0 20 cmH,2,O,例如,PEEP = 0,(10),Trigger sensitivity = -2,即气道压力为-2,(8),cmH,2,O时呼吸机开始送气,吸气触发的方式流量触发,呼气流量,吸气管路中气体流量,吸气管路,呼气管路,呼气末,吸气触发的方式流量触发,呼气流量,吸气管路中气体流量,提示：患者开始吸气,吸气管路,呼气管路,开始吸气,呼吸机的常用辅助呼吸模式,8,压力支持通气（,PSV,） 是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。,患者完全自己所需控制,F,、,I:E,；,VT,则由患者和呼吸机所给的,P,ASB,共同决定。,患者自觉舒适，可以克服管道带来的阻力。,呼吸机的参数设置,潮气量的设置,一般潮气量设置为812ml/kg，但气道平台压3540cmH2O,频率的设置,一般设置为1220次/分，COPD可超过20次/分，以后根据血气分析调节,吸气流速的设置,无自主呼吸，则流速低于40升/分，如有自主呼吸，一般为4060升/分,呼吸比的设置,一般吸气时间为0.81.3秒或I:E=1:1.51:2,呼吸机的参数设置,气流模式的设置,减速气流、方波气流,吸入氧浓度的设置,原则是在满足病人需要的情况下给以尽可能低的氧浓度。一般低于5060%；对于氧合明显障碍者，维持SPO290%。,呼吸机的参数设置,触发灵敏调节,-压力触发为-0.5-1.5cmH20，流量触发为35cmH20。,PEEP的设定,-维持肺泡复张、改善氧合是其主要的作用，一般设置46cmH20。,使用呼吸机的基本步骤,1.,确定是否有机械通气的指征。,2.,判断是否有机械通气的相对禁忌症，,进行必 要的处理。,3.,确定控制呼吸或辅助呼吸。,上呼吸机的基本步骤,是否具有机械通气的指征,是否具有机械通气的相对禁忌症，进行必要处理,根据病情确定是控制呼吸或辅助呼吸,确定机械气的分钟通气量,设置呼吸频率、潮气量、吸气时间（吸呼比）吸气流速和气流模式,上呼吸机的基本步骤,调节触发灵敏度,确定吸入氧浓度,设置报警限,将呼吸机与模拟肺连接，进行工作，管道是否漏气，通气大致正常否,呼吸机与病人相连，严密观察，随时调节呼吸机参数,呼吸机模式选择,A/C,SIMV,SPONT,先設置呼吸模式:如,A/C,SIMV,或,SPONT(CPAP).,然后选择呼吸机工作方式如,VCV,或,PCV.,SIMV,中需考虑是否加用,PS,再按工作方式设置各有关参数.,呼吸机模式,1.,控制模式,容量控制,VCV,压力控制,PCV,压力调节容量控制,3,支持模式,压力支持,PSV,2.,混合模式,同步间歇指令通气,SIMV(VC)+PS,同步间歇指令通气,SIMV(PC)+PS,图形用户界面,(GUI),下屏幕,:,呼吸机设定,上屏幕,:,监测信息屏,(,报警，病人,资料),提示区,初步的设置,快速设定，呼吸机设置,报警设定，呼吸时间光柱,各种其他设定,符号定义,显示于此,病人资料,报警和报警状况,各种病人资料，,包括波形和报警记录,呼吸状况,显示窗,屏幕外,按键,旋钮,理想公斤体重,3,b. SPONT(CPAP),模式波形图解,吸气,呼气,呼气末基线,(呼气末正压),SPONT(,自主呼吸)模式:是病人控制呼吸机,呼吸机仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将病人的呼气末基线抬高,(即,PEEP),增加气体交换面积(,FRC).,在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即,CPAP.,cmH,2,O,3,c. SIMV,模式波形图解,强制(指令)通气,自主呼吸,期达触发阈,仅有压力支持,吸,呼,同步强制通气,触发窗,SIMV,在,触发窗期(一般在,Tm,期中前25%期间),吸气力,达触发阈,即同步强制通气,.,SIMV,是人机合作模式,Tm,Ts,5a. PCV,与,PSV,的差别,5a.PCV,与,PSV,之差别,压力支持(,PS),压力控制(,PC),务必病人触发,吸气,吸气,时间切換关闭,病人可有或无触发,呼,呼,PCV,的吸气峰压设置不宜大于35,cmH2O,PSV30cmH2O,只能在,Spont.,中可应用,流量切換关闭,11.,PEEP,的作用,是呼吸机中对呼吸生理最有影响的一种功能.,它可增加,FRC,量,使萎陷的肺泡复张减少肺内未经氧合的血流量.,可使用在任何一种模式中.,在,COPD(,慢阻肺病)中,PEEP,不宜大于6,cmH,2,O.,肺泡萎陷,肺泡均扩张,血流量,血流量,肺泡萎陷,肺泡扩张,血流量,血流量,人机对抗,人机对抗的处理,一,.,争取患者积极合作,对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。,二,.,逐渐过渡,对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高,PaCO2,渐缓解，且,PaCO2,降到一定的程度，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数,.,逐渐过渡到机械通气。,三,.,排除病人以外的原因,应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、,PEEP,是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。,四,.,针对原因处理,对于因机体耗氧增加及产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和,Fio2,、调节吸气速度、,I:E,、,PEEP,值等来解决,。,2.,对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定,0.2-0.4mg/kg,静注、吗啡,5-10mg,静注、哌替啶,25-50mg,静注。据病人情况选用。,3.,对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。,4.,对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。,5.,对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入,1%,地卡因,1-2ml,或,2-4%,利多卡因,1-2ml,，行表面麻醉。,6.,对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼,0.1-0.2mg,，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的药物有：,（,1,）,卡肌宁（,Atracurium,）,:0.3mg/kg,静注，,1-2,分钟起效，维持,15-20,分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。,（,2,）潘可罗宁,（,3,）万可松（,Vecuronium,）,:0.4-0.8mg,静注。,1-2,分钟起效，维持,10-20,分钟，它对循环的影响较小。,（,3,）万可松（,Vecuronium,）,:0.4-0.8mg,静注。,1-2,分钟起效，维持,10-20,分钟，它对循环的影响较小。,（,4,）卡肌宁（,Atracurium,）,:0.3mg/kg,静注，,1-2,分钟起效，维持,15-20,分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。,谢谢大家,