产后出血临床问题讨论课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,产后出血临床问题探讨,同济医院妇产科 陈素华,2024/9/3,1,产后出血临床问题探讨同济医院妇产科 陈素华2023/9/91,一、几个数字,2024/9/3,2,一、几个数字2023/9/92,来源 出血量,（,ml,）,HCT ,阴道分娩,500,剖宫产,1000,总量,500,美加,10%,中国,09,版指南,14,版指南,8,版教材, ,失血多少才算产后出血,2024/9/3,3,应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165167,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,谢幸,苟文丽,等,.,妇产科学（第,8,版）,.,北京,:,人们卫生出版社，,2013:211215,来源 出血量（ml）,产后出血,500 /,1000,ml,14,版,严重产后出血,1000,ml,14,版,难治性产后出血,1000,ml,保守,止血无效,14,版,重症产后出血,150 ml/min,09,14,版, 50%,总血容量,/3h,09,14,版,100%,血容量,/ 24h,09,14,版,2024/9/3,4,1.,应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165167,2.,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,3.,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,1000ml,产后出血 500 / 100,大量出血,Massive hemorrhage,100%,血容量,/,24h, 50%,总,血容量,/,3h,150ml / min,1.5ml / Kg / min20min, 2006,年欧洲麻醉年会,2024/9/3,5,大量出血Massive hemorrhage 100%血,妊娠末期总血容量,（,L,）,孕前体质量,（,kg,）,10,孕前体质量,（,kg,）,7 %(1+40%),孕期血浆容量,40%,红细胞,25%,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,6,妊娠末期总血容量（L）孕前体质量（kg）10中华医学会妇,400ml/2h,未止血,预警,线 一级急救处理,500ml,处理线,二级急救处理,1500ml,危重线,三级急救处理,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,400ml/2h,预警线 一级急救处理,500ml/2h,处理线 二级急救处理,1500ml,危重线 三级急救处理,2024/9/3,7,500ml,400ml/2h 未止血 预警线 一级急救处理中华,二、为什么反复谈产后出血？,产后出血的预防和处理指南,加拿大,产科临床操作委员会,2000,产后出血处理指南,美国妇产科医师学会,2006,产后出血预防与处理指南,中华医学会妇产科学分会产科学组,2009,2014,2024/9/3,8,二、为什么反复谈产后出血？产后出血的预防和处理指南,WHO,健康三标准,人均期望寿命孕产妇死亡率,5,岁以下儿童死亡率,2024/9/3,9,WHO 健康三标准人均期望寿命孕产妇死亡率5岁以下儿童死,2024/9/3,10,2023/9/910,全球孕产妇死亡原因构成比,2024/9/3,11,全球孕产妇死亡原因构成比 2023/9/911,Maternal death in 21,st,century,（,USA,）,2024/9/3,12,Maternal death in 21st centur,我国政府承诺的千年发展目标,（,2015,年,）：,22.2/10,万,全国妇幼卫生信息分析报告,2011,中国孕产妇死亡率,（,/10,万,）,2024/9/3,13,我国政府承诺的千年发展目标（2015年）：22.2/10万全,中国孕产妇死亡率,（,/10,万,）,2024/9/3,14,中国孕产妇死亡率（ /10万）2023/9/914,2024/9/3,15,Maternal death in,China,（,2010,）,2023/9/915Maternal death in Ch,我国孕产妇主要死因构成比,(,),全国妇幼卫生信息分析报告,2011,2024/9/3,16,我国孕产妇主要死因构成比()全国妇幼卫生信息分析报告 20,2010,年,19,个省级监测网孕产妇死因顺位,（,%,）,2024/9/3,17,2010年19个省级监测网孕产妇死因顺位（%）2023/9/,2010,年,19,个省级监测网孕产妇死因顺位,（,%,）,2024/9/3,18,2010年19个省级监测网孕产妇死因顺位（%）2023/9/,绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡,是可避免或创造条件可避免的,关键是早期诊断和正确处理,2024/9/3,19,Oyelese Y, Scorza WE, Mastrolia R,et al. Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007,34: 421-441,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南,（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡 是可避免或创造条,三、目前有什么流行病学特点？,2024/9/3,20,三、目前有什么流行病学特点？2023/9/920,1.,剖宫产率居高不下,2007,2008,年平均剖宫产率,亚,/,非,/,拉,24,国,25. 7%,亚洲,27. 3%,中国,46. 5%,Pisake Lumbiganon,Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007,2008,J,，,Lancet,，,2010,，,375( 9) : 490,499,2024/9/3,21,1.剖宫产率居高不下 2007 2008 年平均,2007 2008,亚洲,9,国分娩方式,( %),国家 阴道分娩,剖宫产指征,自然分娩 手术分娩,有,产前无 产时无,柬埔寨,77. 6 7. 7 14. 46 0. 04 0. 20,中国,52. 6 1. 2,34. 60,9. 30 2. 30,印度,79. 3 2. 9 17. 50 0. 10 0. 20,日本,74. 1 6. 1 19. 70 0. 10 0,尼泊尔,75. 9 3. 8 20. 16 0. 04 0. 10,菲律宾,78. 4 2. 8 18. 66 0. 04 0. 10,斯里兰卡,65. 9 3. 5 29. 90 0. 50 0. 20,泰国,61. 1 4. 3 33. 70 0. 30 0. 10,越南,62. 2 2. 2 34. 60 0. 20 0. 80,戴钟英,.,提高阴道分娩安全性有效降低剖宫产率,.,中国实用妇科与产科杂志,2012 ,28 (2):8184,2024/9/3,22,2007 2008亚洲,全国,31,个省,/,自治区,/,直辖市,887,家各级医疗保健机构,2002,年剖宫产术使用状况,（,信函调查）,100%,省级及地市级,95%,区县级综合医院,70%,中心乡卫生院,41%,普通乡卫生院,70%,各级医疗保健机构,廖予妹, 耿正惠.中国剖宫产现状及其远期影响.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):630632,2024/9/3,23,全国31个省/自治区/直辖市887家各级医疗保健机构20,庞汝彦,.,我国剖宫产的现状和对策,.,实用妇产科杂志,2,012 ,28 (3):175177,(,中国妇幼保健协会,),Guo,，,Sufang,Delivery settings and caesarean section rate in China,J,Bulletin of World Health Organization,，,2007,，,85 ( 10 ) :1232,1236,乡镇卫生院等小医院,大医院,剖宫产率增加速率,2024/9/3,24,庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.实用妇产科杂志,2012 ,不同地区和城乡的妇女剖宫产比例的变化趋势,(,构成比,%),年代 分娩人次 地区,(%),城乡,(%),剖宫产,(%),东部 中部 西部 城市 农村,1971,821,1.9 1.1 0,.0,2.7,0.4,0.9,1981,2266,4.6,1.6,0.7,6.1,1.0,2.2 1986,3210,6.7,1.7,1.6,10.1,1.1,3.2 1991,2270,7.6,3.5,3.9,12.0,2.7,4.8 1996,1820,15.6,10.3,6.1,21.2,7.0,10.2 2001,928,24.7,24.1,12.3,35.2 15.3,20.2,合计,11315,9.1,5.1,3.4,1,3.2,3.4,5.7,郭素芳,；,赵凤敏,；,吴匡时,等。,中华围产医学杂志,2005,8(3):145149 （,中国疾病预防控制中心妇幼保健中心； 中国人口信息研究中心）,2024/9/3,25,不同地区和城乡的妇女剖宫产比例的变化趋势( 构成比%)年,WHO,以人群为基础的剖宫产率,5%,医疗资源不足或卫生服务不到位,10%,15%,比较合理,20%,30%,发达国家总体水平,庞汝彦,.,我国剖宫产的现状和对策,.,实用妇产科杂志,2012 ,28 (3):175177,2024/9/3,26,WHO以人群为基础的剖宫产率庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.,美国,1998 2003,年,18339,例产后出血,高危因素分析,Whiteman MK, Kuklina E, Hillis SD, et al. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108(6):1486,1492,2024/9/3,27,美国1998 2003年18339例产后出血高危因素分析W,严重产后出血发生率高低顺位,引产后急诊剖宫产,自然临产后急诊剖宫产,择期剖宫产,应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165167,2024/9/3,28,严重产后出血发生率高低顺位引产后急诊剖宫产应豪,段涛.剖宫产,-,全国妇幼监测数据,宫缩乏力,70%90%,产道损伤,20%,胎盘因素,10%,凝血功能障碍,1%,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,2.,胎盘因素导致的产后出血占,20%,2024/9/3,29,- 全国妇幼监测数据宫缩乏力 70%9,胎盘因素,胎盘滞留,(retained placenta),-,膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全,胎盘植入,(placenta increta),-,根据绒毛侵入子宫肌层深度：,粘连 植入 穿透性植入,-,根据面积：部分性，完全性,胎盘部分残留,-,部分胎盘小叶、胎膜、副胎盘残留,30,2024/9/3,30,胎盘因素胎盘滞留(retained placenta)302,同济医院住院分娩病例中前置胎盘占比,（,%,）,2024/9/3,31,同济医院住院分娩病例中前置胎盘占比（%） 2023/9/93,2,出血量估计,宫缩剂使用,止血技术,凶险型前置胎盘,1,4,3.,临床问题仍然突出,2024/9/3,32,2出血量估计143. 临床问题仍然突出2023/9/932,30,岁女性，停经,34,周阴道流血,3h,入院,。,孕期检查无特殊。 人流,3,顺产,1,。,体重,54kg P87,次,/,分,BP 114/63mmHg,宫高,27cm,腹围,92cm ROA,无胎心,HB109g/L,HCT34.2,PLT,及凝血功能正常,BPD8.4cm,FL6.5cm,胎心无 胎盘附着后壁达内口,2024/9/3,33,30岁女性，停经34周阴道流血3h入院。2023/9/933,利凡诺羊膜腔内注射引产术。 次日,18:00,规律宫缩，,22:30,顺利娩出一死女婴、重,2200g,。,胎儿娩出后阴道活动性出血约,200ml,，遂行人工剥离胎盘术及清宫术。,胎儿娩出后一直静滴缩宫素、按摩子宫，阴道出血基本停止后，于,23:50,（,产后,120,）,转入待产室。 医生估计整个过程出血共计,700ml,。,2024/9/3,34,利凡诺羊膜腔内注射引产术。 次日18:00规律,2024/9/3,35,2023/9/935,共输液,8000ml,红细胞悬液,20U,新鲜冰冻血浆,2200ml,冷沉淀,8U,凝血酶原复合物,900U,纤维蛋白原,2g,术毕转,ICU,。,一度出现精神抑郁、悲观绝望，予百忧解、启维等药物后好转，术后,13,天痊愈出院,。,2024/9/3,36,共输液8000ml2023/9/936,30,岁女性，停经,34,周阴道流血,3h,入院,。,入院对不对？,2024/9/3,37,30岁女性，停经34周阴道流血3h入院。入院对不对？,多次宫腔操作史,死胎,边缘性前置胎盘,利凡诺羊膜腔内引产术,对不对？,2024/9/3,38,多次宫腔操作史利凡诺羊膜腔内引产术对不对？2023/9/93,胎儿娩出后活动性出血约,200ml,行人工剥离胎盘术及清宫术,胎儿娩出后一直静滴缩宫素、按摩子宫,09,版指南,胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离胎盘术,人工剥离胎盘&清宫术对不对?,14,版指南,胎盘未娩出伴活动性出血者立即行人工剥离胎盘术,并加用强效宫缩剂,2024/9/3,39,胎儿娩出后活动性出血约200ml行人工剥离胎盘术及清宫术胎,转入待产室对不对?,阴道出血基本停止后，于产后,80min,转入待产室,。,医生估计出血共计,700ml,。,2024/9/3,40,转入待产室对不对?阴道出血基本停止后，于产后80min转入待,反复宫腔操作史；,边缘性前置胎盘；死胎。,胎儿娩出后活动性出血约,200ml,行人工剥离胎盘术及清宫术,。,胎儿娩出后,一直静滴缩宫素、按摩子宫,，阴道出血基本停止后，于产后,80min,转入待产室,。,医生估计出血共计,700ml,。,真的对吗?,2024/9/3,41,反复宫腔操作史；边缘性前置胎盘；死胎。 胎儿,真的对吗?,700ml + 150ml = 0,/0,mmHg,2024/9/3,42,真的对吗?700ml + 150ml = 0/0 mmH,诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。,问题,1,未早期诊断！,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,700ml + 150ml,0,/0,mmHg,2024/9/3,43,诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低,称重法 重量差,/ 1.05,容积法,面积法 单层干纱布,50cm,2,1ml,Hb,法,Hb10g/L = 400 500mL,注意出血早期血液浓缩,休克指数法,SI=,脉率,/,收缩压,（,mmHg,）,正常,150 ml/min, 50%,总血容量,/ 3h,总血容量,/ 24h,2024/9/3,46,脉率,/,收缩压,46严重产后出血 1000ml2023/9/946,1.0 = 1000ml = 20%,1.5 = 1500ml = 30%,2.0 =,2500ml =,50%,1000ml,严重产后出血,2024/9/3,47,1.0 = 1000ml = 20% 1000ml,失血量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压 毛细血管 尿量 中枢,ml %,再充盈,ml/h,神经系统,1000 100 20,稍 偏低 延迟,20,不安,2000,31,120,30 ,低 延迟,140 40 ,低 缺少,0,嗜睡,/,昏迷,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,2024/9/3,48,失血量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压,积极处理第三产程,400ml/2h,未止血,预警线 一级急救处理,500ml,处理线,二级急救处理,1500ml,危重线,三级急救处理,华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,问题,2,未正确处理！,积极处理第三产程华医学会妇产科学分会产科学组.产后出,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,400ml/2h,未止血,预警线,一级急救处理,2024/9/3,50,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（20,*,出血量 生命体征 尿量,血氧饱和度 生化指标等,必要时成分输血,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,5,00ml,处理,线,二级急救处理,2024/9/3,51,*出血量 生命体征 尿量 中华医学会妇产科学分会产科学组.产,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）, 1,5,00ml,危重,线,三级急救处理,2024/9/3,52,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（20,关于转诊,分娩前转诊,高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘 胎盘植入,产后出血转诊,生命体征平稳能够耐受转诊,转诊前与接诊单位充分沟通协调,接诊单位具有相关抢救条件,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,53,关于转诊分娩前转诊中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预,关于早期输血及止血复苏,2024/9/3,54,关于早期输血及止血复苏2023/9/954,输血标准尚未统一,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,刘兴会,.,重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率,.,中华妇幼临床医学杂志,(,电子版,), 2008 ,4 (6 ):514517,1,红细胞悬液,200ml,全血,2,红细胞悬液,Hb,10 g/L,剖宫产术中出血, 1500ml,可自体血过滤回输,2024/9/3,55,输血标准尚未统一中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防,生存域（丢失）,HB,75%,血容量,丢失 ,30%,2024/9/3,56,生存域（丢失）HB 75%血容量丢失 1.5 g/L,不输,输注剂量,0.1,0.15,/,纤维蛋白原,4,6g /,次或根据患者情况,1g,纤维蛋白原,0.25g/L,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,59,补充纤维蛋白原冷沉淀 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出,产科大量输血方案,(massive transfusion protocol,，,MTP),目前无统一方案,红细胞,:,血浆,:,血小板,= 1:1:1(10,-1000 ml,-,1,),无需等待凝血功能检查结果,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,60,产科大量输血方案(massive transfusion,早期输血及止血复苏,目标,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,61,早期输血及止血复苏目标 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后,扩 容,2,个“,100”,收缩压, 100mm Hg,心 率, 30mL/h,HCT 30%,晶体,&,胶体,&,血液,刘兴会,.,重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率,.,中华妇幼临床医学杂志,(,电子版,), 2008 ,4 (6 ):514517,2024/9/3,62,扩 容2 个“100”刘兴会.重视产后出血的识别和处理,限制早期输入过多液体,晶体,2 000 ml,胶体,1500 ml,过早大量输液,:,“稀释性凝血功能障碍,”,第,3,间隙晶体积聚,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,63,限制早期输入过多液体晶体 2 000 ml 胶体 1,产科大量输血方案,(MTP),Round,红细胞 新鲜冰冻血浆 血小板 冷沉淀,1 6u 6u 6u 10u,2 6u 6u 20u,3 rF VIIa 40ug/kg,4 6u 6u 6u 10u,5 6u 6u 10u,6 rF VIIa 40ug/kg,Am J Obstect Gynecol, 2011,205:526532,2024/9/3,64,产科大量输血方案(MTP)Round 红细胞 新鲜冰冻血,MTP,启动,收缩压,90mmHg,HR,120bpm,pH 7.24,输注红细胞,4u/,1h,或预计,10u/24h,输血科持续准备直至手术医生叫停,MTP,奥兰多地区医疗中心,2012,年指南（证据水平,3）,2024/9/3,65,MTP启动收缩压90mmHg奥兰多地区医疗中心2012年指,MTP,终止,病情好转,出血控制,血流动力学稳定,实验室指标正常,死亡,2024/9/3,66,MTP终止病情好转2023/9/966,结局不良,失血量,1500ml,补液量,35,ml/kg,输注红细胞,5u,红细胞,/,血小板不足,严重酸中毒,严重低体温,Pol Przeol Chir ，2011:83（8）:46576,2024/9/3,67,结局不良失血量 1500mlPol Prze,血流动力学监测,体循环,心率,血压（无创,/,有创,）,中心静脉压,(CVP),肺循环 肺动脉压,肺动脉镶嵌压,氧代谢,2024/9/3,68,血流动力学监测体循环 心率2023/9/968,CVP,决定因素：静脉毛细血管压,右心室充盈压,静脉收缩压和张力,静脉内容量,正常值：,512cmH,2,O,临床意义：血容量 右心功能 静脉张力,15,：右心功能不全,血容量超负荷,2024/9/3,69,CVP决定因素：静脉毛细血管压2023/9/969,肺动脉镶嵌压,（,PAWP,）,（,肺小动脉楔压）,临床意义：左心充盈末压（左心前负荷）,正常值,:,1.01.6kPa,（,812mmHg,）,1.8kPa,：,心脏前负荷过重,左心功能障碍,2024/9/3,70,肺动脉镶嵌压（PAWP）（肺小动脉楔压）临床意义：左心充盈,关于病因治疗,-,宫缩乏力止血技术,2024/9/3,71,关于病因治疗-宫缩乏力止血技术2023/9/971,常用,宫缩剂,2024/9/3,72,常用宫缩剂2023/9/972,缩宫素,预防产后出血,胎儿娩出后,1,分钟内注射宫缩剂（尤其高危者）,首选缩宫素,10+ 500 ml,静滴,100150 ml/h,或肌注,头位胎儿前肩娩出后,异常胎位胎儿全身娩出后,多胎妊娠最后,1,个胎儿娩出后,剖宫产可卡贝缩宫素,无缩宫素可麦角新碱或米索前列醇,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,73,缩宫素预防产后出血胎儿娩出后1分钟内注射宫缩剂（尤其高危者）,缩宫素治疗产后出血,10,肌注,/,子宫肌注,/,宫颈注射,1020,+500ml iv drip 250ml/h,（,80m,/min,）, 60,/24h,原液快推,血管平滑肌松弛,低血压,心动过速,心律失常,禁用,大剂量,高血压 水中毒 心血管副反应,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,74,缩宫素治疗产后出血10肌注 / 子宫肌注 / 宫颈注射中华,预防性催产素,RR 95%CI,产后出血率,0.50 0.430.59,治疗性用药率,0.50 0.390.64,强烈建议胎儿前肩娩出后预防性用药,Cochrane,系统评价结果,Elbourne DR, PrendivilleWJ, Carroli G, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour J . Coch Datab Syst Rev, 2001, (4) : CD0018081,2024/9/3,75,预防性催产素 RR 95%CI 产后出,卡贝缩宫素,起效快,(2 min),半衰期长,(4050 min),100g,单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂应用,安全性与缩宫素相似,剖宫产可用于预防产后出血,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,76,卡贝缩宫素起效快(2 min)中华医学会妇产科学分会产科学组,卡贝缩宫素与缩宫素比较,多中心随机对照研究：,100g,单次静注，控制选择性剖宫产术后出血同样有效，安全性相似。,Cochrane,系统评价：,尚无充分证据表明其预防产后出血具有优越性,RR 95%CI,减少后续宫缩剂比例,0.44 0.250.78,减少后续子宫按摩比例,0.38 0.180.80,2024/9/3,77,BoucherM, Nimrod CA, Tawagi GF, et al. Comparison of carbetocin and oxytocin for the p revention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery: a double2blind randomized trial J . J Obstet Gynaecol Can, 2004, 26 (5) : 481-488,Su LL, Chong YS, SamuelM. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev, 2007, 18(3) : CD0054571,卡贝缩宫素与缩宫素比较多中心随机对照研究：100g单次静注,卡前列素氨丁三醇,250,g,臀部肌肉注射后血药浓度,3min,起效,30min,达高峰 持续,2h,2024/9/3,78,卡前列素氨丁三醇250 g臀部肌肉注射后血药浓度2023,15-,甲基,PGF2,全子宫协调有力收缩,禁用：哮喘 心脏病 青光眼,慎用：高血压, 38),风险明显增加,G lmezoglu AM, Forna F, Villar J, et al. Prostaglandins for p reventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev,2007, 18 (3) : CD0004941,2024/9/3,83,Cochrane系统评价口服米索与缩宫素比较G lmezog,按摩子宫,(massage),84,14,版指南 子宫恢复正常收缩并能,保持收缩状态为止,配合应用宫缩剂,本案 胎儿娩出后一直静滴缩宫素,按摩子宫,2024/9/3,84,按摩子宫 (massage)8414版指南 子宫恢复正常收缩,氨甲环酸,指征 宫缩剂止血失败,出血可能与创伤相关,机制 抗纤溶,剂量,1.00g,/,次 静滴或静脉注射,0.752.00g /d,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,85,氨甲环酸指征 宫缩剂止血失败中华医学会妇产科学分会产科学组,宫腔填塞,(uterine packaging),宫腔水囊压迫：阴道分娩或剖宫产术中,250500ml /,子宫肌肉变白,联合,B-lynch,宫腔纱条填塞：剖宫产术中,放置,2448 h,分次或一次放液,注意宫腔积血 预防感染,86,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,86,宫腔填塞(uterine packaging)宫腔水囊压迫：,子宫压迫缝合术,（,B-Lynch,缝合,）,宫缩乏力 胎盘因素 凝血异常,子宫按摩和宫缩剂无效并有切除子宫可能,先试用两手加压,术后并发症罕见 （感染坏死可能）知情同意！,87,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,87,子宫压迫缝合术（B-Lynch缝合）宫缩乏力 胎盘因素 凝血,88,正面观,背面观,正面观,2024/9/3,88,88正面观背面观正面观2023/9/988,盆腔血管结扎术,-,子宫动脉结扎术,89,难治性产后出血,术中宫缩乏力或胎盘因素 宫缩剂和按摩子宫无效,子宫切口撕裂局部止血困难,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,89,盆腔血管结扎术-子宫动脉结扎术89难治性产后出血中华医学会,90,3,步血管结扎术法,双侧子宫动脉上行支结扎,双侧子宫动脉下行支结扎,双侧卵巢子宫血管吻合支结扎,2024/9/3,90,903步血管结扎术法2023/9/990,2024/9/3,91,2023/9/991,S1 90%,来自子宫动脉上行支,10%,来自卵巢动脉,S2,主要来自子宫动脉下行支和阴道动脉,2024/9/3,92,S1 90%来自子宫动脉上行支 2023/9/992,盆腔血管结扎术,-,髂内动脉结扎术,盆底手术熟练的妇产科医师,子宫颈或盆底渗血 阔韧带出血 腹膜后血肿 保守治疗无效的产后出血,结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉,勿损伤髂内静脉,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,93,盆腔血管结扎术-髂内动脉结扎术盆底手术熟练的妇产科医师中华,经导管动脉栓塞术,( transcatheter arterial embolization,，,TAE),髂内动脉或子宫动脉栓塞,保守治疗无效的各种难治性产后出血,孕产妇生命体征稳定,禁忌证：生命体征不稳定不宜搬动,DIC,合并其他脏器出血,严重心肝肾凝血功能障碍,对造影剂过敏者,94,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,94,经导管动脉栓塞术( transcatheter arter,子宫切除术,各种保守治疗无效者,子宫全切除术（前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈）,最快速度“钳夹 切断 下移”,钳夹至子宫动脉水平以下再缝合打结,避免损伤输尿管,子宫切除术后盆腔广泛渗血,大纱条填塞压迫止血,积极纠正凝血功能障碍,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,95,子宫切除术各种保守治疗无效者中华医学会妇产科学分会产科学组.,阴道分娩后产后出血处理程序,宫缩剂,+,氨甲环酸,仍出血,麻醉下检查,无裂伤,球囊压迫,裂伤,直接缝合,不能暴露者动脉栓塞或压迫主动脉,+,开腹,2024/9/3,96,阴道分娩后产后出血处理程序宫缩剂+氨甲环酸2023/9/99,胎盘植入伴活动性出血,剖宫产先保守性手术,盆腔血管结扎 子宫局部楔形切除 介入等,阴道分娩,输液和（或）输血,+,介入等保守性手术,保守无效应考虑及时行子宫切除术,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,97,胎盘植入伴活动性出血剖宫产先保守性手术中华医学会妇产科学分会,凶险性前置胎盘,前置胎盘,+,疤痕着床 常合并植入,保守治疗措施无效应早期决策切除子宫,预防性髂内动脉球囊阻断术,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,98,凶险性前置胎盘前置胎盘 + 疤痕着床 常合并植入中华医学会妇,预防产后出血相关操作,延迟钳夹脐带,胎儿娩出后,13 min,钳夹脐带,仅在疑胎儿窒息需及时娩出抢救时立即钳夹切断脐带,控制性牵拉脐带,(controlled cord traction, CCT),以协助胎盘娩出,并非,预防产后出血的,必要,手段,仅在操作熟练且确有必要时选择性使用,胎儿娩出后,13 min,或脐带停止搏动钳夹脐带并一手牵拉,预防性子宫按摩,预防性使用宫缩剂后,不推荐常规按摩,接生者应在产后常规触摸宫底了解宫缩情况,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/9/3,99,预防产后出血相关操作延迟钳夹脐带 胎儿娩出后13 min钳,2024/9/3,100,2023/9/9100,技巧,责任心,爱,心,支持系统,2024/9/3,101,技巧责任心爱 心支持系统2023/9/9101,THANKS,2024/9/3,102,THANKS2023/9/9102,胎盘局部,MTX,化疗,术中,/,阴道分娩后超声引导下经腹,50mg,多点或多方向注射,1W,后无出血或组织排出,血,-,HCG,下降慢,再次超声引导下经腹胎盘注射,间隔,1W,根据血,-,HCG,调整用药间隔,杨延冬,杨慧霞,.,前置胎盘并胎盘植入诊断和处理策略,.,中国实用妇科与产科杂志,2011,27(6):416420,2024/9/3,103,胎盘局部MTX化疗术中 / 阴道分娩后超声引导下经腹 杨延,全身,MTX,化疗,单次疗法,50mg im,或,iv,隔日疗法,50mg im,或,iv qod,亚叶酸,5,15mg im qod,两药交替,8d,杨延冬,杨慧霞,.,前置胎盘并胎盘植入诊断和处理策略,.,中国实用妇科与产科杂志,2011,27(6):416420,2024/9/3,104,全身MTX化疗单次疗法 50mg im 或iv杨延冬,杨慧,米非司酮,50mg bid 3d,25mg bid,或,50mg qd 37d,杨延冬,杨慧霞,.,前置胎盘并胎盘植入诊断和处理策略,.,中国实用妇科与产科杂志,2011,27(6):416420,2024/9/3,105,米非司酮50mg bid 3d杨延冬,杨慧霞.前置胎盘并胎,