肾细胞癌诊治指南实用教案

肾癌的病理肾癌的病理(bngl)(bngl)分型分型 传统分型传统分型新分型（新分型（19971997年）年）肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾乳头状腺癌肾乳头状腺癌乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌肾颗粒细胞癌肾颗粒细胞癌肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌肾肉瘤样癌肾肉瘤样癌肾集合管癌肾集合管癌肾未分化癌肾未分化癌未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌第1页/共32页第一页，共32页。分分 级级以往常用的是1982年Fuhrman四级分类推荐采用高分化、中分化、低分化（未 分化）的三级分类标准(biozhn)，（将Fuhrman 分级中的I、II级合并为一级即高分化、 级为中分化、级为低分化或未分化） 第2页/共32页第二页，共32页。Robson分期分期(fn q)与与1997年分期年分期(fn q)生存率对比生存率对比N = 675例。结果显示与例。结果显示与1997年年TNM分期分期(fn q)相比，相比，Robson分期分期(fn q)对对、期肾癌预后判定缺乏精确性期肾癌预后判定缺乏精确性 Eur Urol. 2002, 41:190-195Robson分期分期(fn q) 1997年年TNM分分期期(fn q)第3页/共32页第三页，共32页。第4页/共32页第四页，共32页。 国内文献报告无症状肾癌占国内文献报告无症状肾癌占33%，国外约，国外约50% 肾脏表现：血尿、疼痛、肿块肾脏表现：血尿、疼痛、肿块 副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病 质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙 血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀 粉样变性粉样变性(binxng)、溢乳症、凝血机制异常、溢乳症、凝血机制异常 转移表现：病理性骨折、咯血等转移表现：病理性骨折、咯血等肾的临床表现肾的临床表现第5页/共32页第五页，共32页。诊诊 断断临床诊断依靠影像学检查临床诊断依靠影像学检查实验室检查主要作为对患者术前一般实验室检查主要作为对患者术前一般 状况以及预后状况以及预后(yhu)(yhu)判定的评价指判定的评价指标标确诊依靠病理学检查确诊依靠病理学检查 第6页/共32页第六页，共32页。诊诊 断断推荐必需包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐推荐必需包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐 、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血 钙、血糖、血沉、碱性钙、血糖、血沉、碱性(jin xn)磷酸酶和乳酸脱氢酶磷酸酶和乳酸脱氢酶 推荐必需包括的影像学检查项目：腹部超声波检推荐必需包括的影像学检查项目：腹部超声波检 查、胸部查、胸部X线片、腹部线片、腹部CT平扫和增强扫描平扫和增强扫描腹部腹部CT平扫和增强扫描及胸部平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临线片是术前临 床分期的主要依据床分期的主要依据第7页/共32页第七页，共32页。诊诊 断断推荐参考推荐参考(cnko)选择的影像学检查项目选择的影像学检查项目 ：腹部平片：腹部平片 、核素、核素 肾图或肾图或IVU 、核素骨扫描、核素骨扫描 、胸部、胸部CT扫描扫描 检查检查 、头部、头部CT、MRI扫描检查扫描检查 、腹部、腹部MRI 扫描检查扫描检查有条件的地区及患者选择的影像学检查项目：有条件的地区及患者选择的影像学检查项目： 肾声学造影、螺旋肾声学造影、螺旋CT、MRI、PET或或 PET-CT检查检查 不推荐的检查：穿刺活检和肾血管造影不推荐的检查：穿刺活检和肾血管造影第8页/共32页第八页，共32页。不推荐穿刺活检作为不推荐穿刺活检作为(zuwi)常规检常规检查的依据查的依据主要主要(zhyo)由于由于CT和和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要(zhyo)问题：问题： 假阴性率高达假阴性率高达15% 假阳性率假阳性率2.5% 针吸活检的并发症发生率针吸活检的并发症发生率5%，包括出血、感染、，包括出血、感染、 动静脉漏、气胸动静脉漏、气胸 穿刺道种植率穿刺道种植率0.01% 针吸活检死亡率针吸活检死亡率0.031% Campbells Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002 第9页/共32页第九页，共32页。不推荐不推荐(tujin)肾血管造影作为常规检肾血管造影作为常规检查的依据查的依据Campbells Urology. 8th中指出中指出20% 25% 的肾癌在肾血管的肾癌在肾血管(xugun)造影造影中无肿瘤血管中无肿瘤血管(xugun)显像，但其中有一些病例在显像，但其中有一些病例在 CT增强扫描中有肿瘤强化现象，增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管认为肾血管(xugun)造影在诊断肾肿瘤的价值有限造影在诊断肾肿瘤的价值有限为有创检查，有一些并发症发生率为有创检查，有一些并发症发生率 第10页/共32页第十页，共32页。治治 疗疗基本原则：依据肾癌的临床分期基本原则：依据肾癌的临床分期综合影像学检查结果进行临床分期评价综合影像学检查结果进行临床分期评价根据临床分期初步制定治疗原则根据临床分期初步制定治疗原则依据术后组织学检查确定依据术后组织学检查确定(qudng)的侵袭范围，进行的侵袭范围，进行 病理分期评价病理分期评价如如pTNM与与cTNM分期有偏差，按分期有偏差，按pTNM分期分期 结果修订术后治疗方案结果修订术后治疗方案 第11页/共32页第十一页，共32页。局限性肾癌的治疗局限性肾癌的治疗(zhlio)外科手术是局限性外科手术是局限性肾癌首选治疗方法肾癌首选治疗方法手术方式：手术方式： 根治性肾切根治性肾切除除(qich)手术手术 保留肾单位保留肾单位手术手术 开放或腹腔开放或腹腔镜手术镜手术根治性肾切除根治性肾切除(qich)术切除术切除(qich)范围示意图范围示意图第12页/共32页第十二页，共32页。美国美国(mi u)(mi u)肾癌患者肾癌患者5 5年生存率的变化年生存率的变化 1969年年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率年生存率66%，而单纯性肾切除术后而单纯性肾切除术后5年生存率为年生存率为52%。从此根治性肾切除术作为肾癌治。从此根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准疗的标准(biozhn)术式。术式。2001年统计结果显示美国肾癌患者年统计结果显示美国肾癌患者5年生存率提年生存率提高主要归功于采用根治性肾切除术和影像学的进步高主要归功于采用根治性肾切除术和影像学的进步局限性肾癌的外科局限性肾癌的外科(wik)治疗治疗J Urol，2001;166:1611-1623第13页/共32页第十三页，共32页。局限性肾癌保留局限性肾癌保留(boli)肾上腺的根治性肾切肾上腺的根治性肾切除术依据除术依据国内文献国内文献牛志宏等报道肾上腺转移率为牛志宏等报道肾上腺转移率为6.7% 6.7% （5/755/75）伴肾上腺转移的肾癌平均伴肾上腺转移的肾癌平均(pngjn)(pngjn)肿瘤大小肿瘤大小13cm(9.0-18.0cm)13cm(9.0-18.0cm)文献综述文献综述肾上腺转移率肾上腺转移率1.4%7.8% 1.4%7.8% ，平均，平均(pngjn)3.8%(pngjn)3.8%（222/5822 222/5822 ）此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺转移引起的肾上腺皮质功能低下转移引起的肾上腺皮质功能低下中华中华(Zhnghu)泌尿外科杂志泌尿外科杂志.1998;3:161-163第14页/共32页第十四页，共32页。 临床分期或期 肿瘤位于肾中、下部分(b fen) 大小8cm 术前CT显示肾上腺正常保留保留(boli)同侧肾上腺根治性肾切除术的同侧肾上腺根治性肾切除术的条件条件第15页/共32页第十五页，共32页。保留(boli)肾单位手术 适应症：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，如先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌等。 相对适应症：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。 *保留肾单位手术(shush)适应症和相对适应症对肿瘤大小没有具体规定。 可选择适应症： 临床分期T1a期（肿瘤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌。对侧肾功能正常者。 肾实质切除范围：应距肿瘤 边缘0.51.0cm，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发肾癌。第16页/共32页第十六页，共32页。微创治疗微创治疗(zhlio) (zhlio) 射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治 疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学 级证据水平的研究结果，远期疗效级证据水平的研究结果，远期疗效 尚不能确定，应严格尚不能确定，应严格(yng)(yng)按适应证慎重选择按适应证慎重选择 不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案 如进行此类治疗需向患者说明如进行此类治疗需向患者说明 第17页/共32页第十七页，共32页。局限性肾癌不推荐行区域或扩大局限性肾癌不推荐行区域或扩大(kud)(kud)淋巴结清扫术依据淋巴结清扫术依据J Urol, 2003，169, 20762083 Pantuck等报道根治性肾切除术等报道根治性肾切除术900例，其中例，其中798例可评价例可评价N分期，根据病理检查结果分期，根据病理检查结果分为分为(fn wi)4组。组。M0患者中淋巴结阳性率患者中淋巴结阳性率7.4%，M1患者中淋巴结阳性率患者中淋巴结阳性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三组术后三组术后8年生存率无统计学差别。年生存率无统计学差别。495例术前临床分期为例术前临床分期为N0的患者中，的患者中，257例未行淋巴结清扫术，例未行淋巴结清扫术，238例行区域淋巴结清扫术，二组术后例行区域淋巴结清扫术，二组术后8年生存率无统计学差别年生存率无统计学差别（P = 0.42）第18页/共32页第十八页，共32页。EORTC 30881 随机对照研究随机对照研究(ynji)RNRN + 淋巴结清扫淋巴结清扫病例数（病例数（N = 772）389383出组病例数出组病例数2021男性男性228198女性女性119148平均年龄平均年龄59.7 59.5右肾癌右肾癌189186左肾癌左肾癌158160行为状态评分行为状态评分 0296292 14443 2-4711并发症并发症22.2%25.6%5年生存率年生存率82%82%Eur Urol, 1999, 36: 570-575第19页/共32页第十九页，共32页。局限性肾癌的治疗局限性肾癌的治疗(zhlio)原则原则 不推荐(tujin)行区域或扩大淋巴结清扫术 不推荐(tujin)将微创治疗作为首选治疗方案 不推荐(tujin)术前常规应用肾动脉栓塞 pT1a期术后不推荐(tujin)术后选用辅助治疗 pT1bT2术后不推荐(tujin)应用辅助性放、化疗第20页/共32页第二十页，共32页。局部进展性肾癌（临床局部进展性肾癌（临床(ln chun)分期分期期）的治疗期）的治疗 推荐根治性肾切除术作为局部进展性肾癌首选治疗 方法 对、期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比 较容易切除的肿大淋巴结的患者行根治性肾切除 术+肿大淋巴结切除术 建议对临床分期(fn q)为T3bN0M0，行为状态良好的患者 行腔静脉瘤栓取出术。 不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处转 移的患者行瘤栓取出术第21页/共32页第二十一页，共32页。局部进展性肾癌术后辅助局部进展性肾癌术后辅助(fzh)治疗治疗 术后辅助干扰素或术后辅助干扰素或/和和IL-2治疗相关的多中心、随治疗相关的多中心、随 机对照研究正在进行中，尚无定论。机对照研究正在进行中，尚无定论。 尚无理想联合治疗方案尚无理想联合治疗方案 对未能彻底切除干净对未能彻底切除干净(gnjng)的的期肾癌术后可期肾癌术后可行术中或行术中或 术后放疗术后放疗 术后辅助瘤苗可能提高生存率术后辅助瘤苗可能提高生存率第22页/共32页第二十二页，共32页。瘤苗辅助根治性肾切除瘤苗辅助根治性肾切除治疗治疗(zhlio)局限性肾癌随机对照研局限性肾癌随机对照研究究术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可以延长术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可以延长T3T3期肾细胞癌患者的生存期，但需多中心性研究进一步证实。期肾细胞癌患者的生存期，但需多中心性研究进一步证实。必须必须(bx)(bx)严格遵守国家医药管理局对新药临床试验治疗的准入制度严格遵守国家医药管理局对新药临床试验治疗的准入制度第23页/共32页第二十三页，共32页。转移性肾癌的治疗转移性肾癌的治疗(zhlio) 晚期肾癌尚无标准治疗方案晚期肾癌尚无标准治疗方案 外科手术治疗及放疗均为辅助性治疗手外科手术治疗及放疗均为辅助性治疗手 段，临床研究证实切除肾脏原发灶可提高段，临床研究证实切除肾脏原发灶可提高(t go) IFN-或或/和和IL-2治疗转移性肾癌的疗效。治疗转移性肾癌的疗效。 推荐对孤立性肺转移、行为状态良好、低危险推荐对孤立性肺转移、行为状态良好、低危险 因素的患者先行根治性肾切除术因素的患者先行根治性肾切除术 根治性肾切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾根治性肾切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾 癌伴发孤立性的转移病灶可以考虑手术切除癌伴发孤立性的转移病灶可以考虑手术切除 由于肾肿瘤引起的症状严重可行姑息性肾切除由于肾肿瘤引起的症状严重可行姑息性肾切除 术、肾动脉栓塞、姑息性放疗术、肾动脉栓塞、姑息性放疗 第24页/共32页第二十四页，共32页。转移性肾癌的治疗转移性肾癌的治疗(zhlio) 推荐以推荐以IFN-或或/和和IL-2为主的免疫治为主的免疫治 疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗 IFN-推荐治疗剂量：推荐治疗剂量：IFN-9MIU/ 次，次，im或或H，三次，三次/周，共周，共12周周 国内尚无能达到治疗剂量的国内尚无能达到治疗剂量的IL-2商品商品 无证据显示无证据显示LAK细胞、细胞、TIL细胞、细胞、 IFN-治疗转移性肾癌有效治疗转移性肾癌有效 转移性肾癌疗效评价标准推荐采用转移性肾癌疗效评价标准推荐采用(ciyng)新新 的实体瘤疗效评定标准的实体瘤疗效评定标准-RECIST 第25页/共32页第二十五页，共32页。肾癌预后的影响肾癌预后的影响(yngxing)因素因素 最主要因素是病理分期最主要因素是病理分期 其次包括组织学类型，乳头状肾细胞癌和其次包括组织学类型，乳头状肾细胞癌和 嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头 状肾细胞癌状肾细胞癌型的预后好于型的预后好于型；集合管型；集合管 癌预后较透明细胞癌差癌预后较透明细胞癌差 其他：组织学分级、患者其他：组织学分级、患者(hunzh)的行为状态评的行为状态评 分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素 有关有关 第26页/共32页第二十六页，共32页。影响转移性肾癌预后的危险影响转移性肾癌预后的危险(wixin)因素因素影响因素影响因素标准标准评分评分标准标准评分评分血沉血沉 70 mm/h2 70 mm/h0乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 280 U/L2 280 U/L0中性粒细胞计数中性粒细胞计数 6000/L1 6000/L0血红蛋白血红蛋白 100g/L1 100g/L0孤立的肺以外的转移孤立的肺以外的转移有有1无无0骨转移骨转移有有1无无0低危低危 (评分评分(png fn) = 0) 中危中危 (评分评分(png fn) = 1-3) 高危高危 (评分评分(png fn) 4)J Urol 155:19-25,1996第27页/共32页第二十七页，共32页。危险危险(wixin)因素对转移性肾癌因素对转移性肾癌预后的影响预后的影响第28页/共32页第二十八页，共32页。随随 诊诊 推荐常规随诊内容：推荐常规随诊内容：病史询问病史询问体格检查体格检查血常规和血生化检查血常规和血生化检查胸部胸部X线片（正、侧位）线片（正、侧位）腹部超声波检查腹部超声波检查 第一次随诊可在术后第一次随诊可在术后46周进行，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况周进行，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况(zhungkung)以及有无手术并发症。对行以及有无手术并发症。对行NSS的患者术后的患者术后46周行肾周行肾CT扫描扫描, 了解肾脏了解肾脏形态变化，为今后的复查做对比之用形态变化，为今后的复查做对比之用 第29页/共32页第二十九页，共32页。随随 诊诊推荐各期肾癌随访时限：推荐各期肾癌随访时限：T1T2：每：每36个月随访一次连续个月随访一次连续(linx)3年，以后每年，以后每 年随访一次年随访一次T3T4：每：每3个月随访一次连续个月随访一次连续(linx)2年，第年，第3年每年每6 个月随访一次，以后每年随访一次个月随访一次，以后每年随访一次第30页/共32页第三十页，共32页。谢谢谢谢(xi xie)！第31页/共32页第三十一页，共32页。感谢您的观看(gunkn)！第32页/共32页第三十二页，共32页。