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助理医师实践技能病例分析试题病例分析1病例摘要男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38到40之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。体检:T38.5,P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。化验:Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常规(-),便常规(-)分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断(5分)其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿3.肺癌三、进一步检查(4分)1.X线胸片2.痰培养+药敏试验四、治疗原则(3分)1.抗感染:抗生素2.对症治疗病例分析2病例摘要男性,4个月,咳嗽35天,气喘12天。患儿35天前无明显诱因咳嗽,无发热,静点头孢唑啉等治疗无效,12天前咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性,用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗,病情时轻时重,近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便4-5次/日。有奶瓣,尿量尿色可,体重增加1kg,平素有夜惊,多汗史。既往体健,第2胎第1产,足月顺产,母乳喂养,未添加鱼肝油、钙剂及辅食。查体:T37.2,P186次/分,R70次/分,Bp80/50mmHg,体重8kg,身长63cm,头围40cm,胸围39cm,前囱22cm,发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀,全身浅表淋巴结未触及,头颅外形正常,枕秃(+),眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花,心界不大,心率186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾及边,肠鸣音正常,双下肢轻度可凹性水肿,布氏征(-),双巴氏征(-)化验:血常规:Hb91g/L,RBC:4.231012/L,WBC11.0109/L,分叶65%,淋巴35%,plt135109/L。尿粪常规正常分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断支气管肺炎:心力衰竭(二)诊断依据1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现2.查体:口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征:呼吸增快60次/分,心率明显增快(180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高二、鉴别诊断(5分)1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原体肺炎三、进一步检查(4分)1.查病原体(细菌培养和血清抗体)2.血气分析、X线胸片3.肝肾功能、血电解质4.心电图、超声心动图四、治疗原则(3分)1.病原治疗:抗生素2.心衰治疗:强心、利尿、扩血管剂3.对症治疗:吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用:主要是平喘解痉病例分析3病例摘要女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。查体:T37.4,P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。化验:血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(),尿糖(+)分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?)2.糖尿病2型(二)诊断依据1.5年结核病史,治疗不彻底,近2个月来加重伴咯血,血沉快2.查体,有低热,两肺上部有异常体征3.有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖(+)二、鉴别诊断(5分)1.支气管扩张2.肺脓肿3.肺癌三、进一步检查(4分)1.X线胸片2.痰找结核菌,必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌,支气管内膜活检,血清结核抗体检测3.检查胰岛功能:胰岛素释放试验,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白测定四、治疗原则(3分)1.正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足疗程治疗,联合用药,注意肝功能2.积极治疗糖尿病:最好加用胰岛素病例分析4病例摘要男性,30岁,低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热,体温37.5,夜间盗汗,伴右侧胸痛,深呼吸时明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,但胸闷加重伴气短,故来医院检查,发病来进食无变化,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,否认有结核病密切接触史,吸烟10年。查体:T37.4,P84次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,一般情况可,无皮诊,全身浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),颈软,气管稍左偏,颈静脉无怒张,甲状腺(-),右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,右下肺叩浊,呼吸音减弱至消失,心界向左移位,心右界叩不清,心率84次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右侧胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据1.低热、盗汗,由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻,ESR快2.右侧胸腔积液征:气管、心脏左移,右下肺语颤减弱,叩浊,呼吸减低至消失二、鉴别诊断(5分)1.肿瘤性胸腔积液2.心力衰竭致胸腔积液3.低蛋白血症致胸腔积液4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液三、进一步检查(4分)1.胸片2.胸部B超胸水定位3.胸腔穿刺,胸水常规、生化和细菌、病理学检查4.PPD或血清结核抗体测定5.肝肾功能检查,包括血浆蛋白四、治疗原则(3分)1.病因治疗:抗结核药2.胸腔穿刺放胸水,合理应用糖皮质激素病例分析5病例摘要男性,35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次,排尿初始及终末为肉眼血尿,偶伴小血块,无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞,给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服,疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重,约半小时排尿一次。发病以来食欲正常,大便正常。平素体健,否认肝炎、肺结核等病史,无药物过敏史。吸烟15年,1包/天;饮酒10年,半斤/天。家族史无特殊。体检:发育正常,营养中等。皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛,未扪及包块,膀胱区无压痛,左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结,与阴囊皮肤无粘连,压痛不明显,双输精管粗硬,不光滑。直肠指诊:前列腺不大,质地较硬,表面不光滑。脊柱四肢未见异常。化验:血常规正常,尿蛋白(+),红细胞满视野,白细胞20-30个/高倍,血沉15mm/h,肝肾功能无异常。胸片:右上肺陈旧结核病灶.B超:左肾内部正常结构消失,可探及多个大小不等液性区,肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常,右输尿管下段扩张,膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影:左肾未显影,右肾显影,结构功能正常,右输尿管全长显影,下段扩张明显。膀胱显影,容量小。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩(二)诊断依据1.男性,尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿2.尿常规有较多红、白细胞,尿蛋白(+),一般抗感染药物无效,左副睾尾硬结,双侧输精管粗硬,前列腺不大质硬,不光滑4.胸片:右上肺有陈旧性结核病灶5.B超、IVP提示左肾结核二、鉴别诊断(5分)1.非特异性膀胱炎2.泌尿系肿瘤3.泌尿系外伤三、进一步检查(4分)晨尿检查结核杆菌,连续三天四、治疗原则(3分)1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除2.术后继续联合用药抗结核治疗3.左附睾尾结核经抗结核治疗后,无效时可手术切除病例分析6病例摘要男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。查体:T37.1,P72次/分,R20次/分,Bp160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。化验:血常规Hb129g/L,WBC6.7109/L,尿蛋白(),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L,Cr:113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL:19.6umol/L。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级2.高血压病期(2级,极高危险组)3.肺部感染(二)诊断依据1.高血压性性心脏病:高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率脉率2.高血压病期(2级,极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;心功能IV级3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断(5分)1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查(4分)1.心电图、超声心动图2.X线胸片,必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G,血K+,Na+,Cl-四、治疗原则(3分)1.病因治疗:合理应用降血压药2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗:控制感染等病例分析7病例摘要男性,60岁,心前区痛一周,加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。查体:T36.5,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型)心界不大窦性心律心功能级2.高血压病期(3级,极高危险组)(二)诊断依据1.冠心病:典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现2.高血压病期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛二、鉴别诊断(5分)1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤三、进一步检查(4分)1.心绞痛时描记心电图或作Holter2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影四、治疗原则(3分)1.休息,心电监护2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗病例分析8病例摘要男性,65岁,持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。查体:T37,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。化验:Hb134g/L,WBC9.6109/L,分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt250109/L,尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)分析一、诊断及诊断依据(一)诊断1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭2.高血压病期(1级,极高危险组)3.糖尿病2型(二)诊断依据1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音3.高血压病期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断(5分)1.心绞痛2.高血压心脏病3.夹层动脉瘤三、进一步检查(4分)1.心电图、心肌酶谱2.床旁胸片、超声心动图3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析四、治疗原则(3分)1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂3.溶栓和抗凝治疗4.糖尿病治疗可加用胰岛素5.高血压暂不处理,注意观察病例分析9病例摘要男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包查体:T36.8,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能级(二)诊断依据1.典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4二、鉴别诊断(5分)1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎三、进一步检查(4分)1.继续心电图检查,观察其动态变化2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗四、治疗原则(3分)1.绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅2.溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林3.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗病例分析10病例摘要男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包查体:T36.8,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断:冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能级(二)诊断依据:1.典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4二、鉴别诊断(5分)1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎三、进一步检查(4分)1.继续心电图检查,观察其动态变化2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗四、治疗原则(3分)1.绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅2.溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林3.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗病例分析11病例摘要男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好查体:T36.7,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。化验:Hb:82g/L,WBC5.5109/L,分类N69%,L28%,M3%,plt:300109/L,大便隐血强阳性。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.胃溃疡,合并出血2.失血性贫血,休克早期(二)诊断依据1.周期性、节律性上腹痛2.呕血、黑便,大便隐血阳性3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小4.Hb82g/L(120g/L)二、鉴别诊断(5分)1.胃癌2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血3.出血性胃炎三、进一步检查(4分)1.急诊胃镜2.X线钡餐检查(出血停止后)3.肝肾功能四、治疗原则(3分)1.对症治疗2.抗溃疡病药物治疗3.内镜止血、手术治疗病例分析12病例摘要男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送我院,查Hb48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。70年代在农村插队,79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。查体:T37,P120次/分,BP90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120次/分,律齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬,肝浊音界第肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3-5次/分分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.上消化道出血:2.食管静脉曲张破裂出血可能性大3.肝硬化门脉高压、腹水(二)诊断依据1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)2.出血诱因明确,有呕血、柏油样便3.腹部移动性浊音(+)二、鉴别诊断(5分)1.胃十二指肠溃疡2.胃癌3.肝癌4.胆道出血三、进一步检查(4分)肝功能检查,乙肝全套、AFP、血常规2.影像学检查:B超、CT,缓解时可作食管造影3.内镜检查四、治疗原则(3分)1.禁食、输血、输液2.三腔二囊管压迫3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血4.贲门周围血管离断术病例分析13病例摘要女性,49岁,大便次数增加、带血3个月3月前无明显诱因,排便次数增多,3-6次/天,不成形,间断带暗红色血迹。有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。无发热,进食可。近来明显乏力,体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健,家族中无类似疾病患者。查体:T37.2,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及。右下腹似可及约48cm2质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。辅助检查:大便潜血(+),血WBC4.6109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断结肠癌(二)诊断依据1.排便习惯改变,便次增加2.暗红色血便,便潜血(+)3.右下腹肿块4.伴消瘦、乏力二、鉴别诊断(5分)1.炎症性肠病2.回盲部结核3.阿米巴痢疾三、进一步检查(4分)1.钡剂灌肠造影2.结肠镜检3.腹部B超四、治疗原则(3分)1.病理证实后行根治性手术2.辅助化疗病例分析14病例摘要男性,52岁,上腹部隐痛不适2月2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按“胃炎”进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于“消化道肿瘤”。查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断胃癌(二)诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见4.便潜血2次(+)二、鉴别诊断(5分)1.胃溃疡2.胃炎三、进一步检查(4分)1.胃镜检查,加活体组织病理2.CT:了解肝、腹腔淋巴结情况3.胸片四、治疗原则(3分)1.开腹探查,胃癌根治术2.辅助化疗病例分析15病例摘要男性,44岁,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心呕吐,自服去痛片缓解。一月来,右上腹痛加重,服止痛药效果不好,自觉右上腹饱满,有包块,伴腹胀、纳差、恶心,在当地医院就诊,B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治,转我院。患者发病来,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8)大小便正常,体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史,家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体:T36.7、P78次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg,发育正常,营养一般,神清合作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未及肿大淋巴结,心肺(-)。腹平软,右上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛,无肌紧张,肝脏肿大肋下5cm,边缘钝,质韧,有触痛,脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第五肋间,肝区叩痛,听诊肠鸣音8次/分,肛门指诊未及异常辅助检查:Hb89g/L,WBC5.6109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30mol/L,DBIL10mol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。B超:肝右叶实质性占位性病变,8cm,肝内外胆管不扩张。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断肝癌(原发性,肝细胞性)(二)诊断依据1.右上腹痛逐月加重,伴纳差,体重下降2.乙型肝炎病史3.巩膜轻度黄染,TBIL上升,GGT上升,A-FP上升4.B超所见二、鉴别诊断(5分)1.转移性肝癌2.肝内其它占位病变:血管瘤,腺瘤等三、进一步检查(4分)1.上消化道造影,钡灌肠检查2.CT3.必要时行肝穿刺活检四、治疗原则(3分)1.手术2.介入治疗3.肝移植病例分析16病例摘要男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查:ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80mol/L,Dbil68mol/L,Glu7.80mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊1386cm3,肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史查体:T36.8,P70次/分,Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠鸣音3-5次/分。辅助检查:Hb102g/L,WBC10.5109/L,中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素(+),尿胆原(+),便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B超检查已如上述。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断梗阻性黄疸:胰头或壶腹周围癌可能性大(二)诊断依据1.无痛性进行性黄疸,伴体重下降2.尿胆红素阳性,DbiL及GGT均增高3.右上腹可扪及肿大之胆囊,B超示肝内胆道扩张二、鉴别诊断(5分)内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2.胆道结石梗阻:一般有疼痛及炎症表现3.少见情况:十二指肠壶腹周围炎症,结核,淋巴结肿大等三、进一步检查(4分)1.CT,重复B超检查:胆道及胰头部情况2.十二指肠镜,有条件时作:ERCP3.PTC(经皮经肝胆道造影)四、治疗原则(3分)1.手术减黄2.手术切除肿瘤病例分析17病例摘要女性,61岁,全身皮肤黄染,大便颜色变浅近一个月入院。1月前无明显诱因,出现明显黄疸,皮肤瘙痒,伴有轻度腹痛,无明显发热,经对症治疗后即缓解,反复发作时尿色深黄,大便颜色变浅,体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术,术后恢复顺利。查体:发育营养正常,巩膜、皮肤明显黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,上腹部可见手术瘢痕,腹平坦,未见肠型蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛或肌紧张,肝脾未及,未扪及包块,Murphy征(-),无移动性浊音,肠鸣正常。本院B超:肝内胆管扩张,直径,肝总管直径0.8cm,胆总管内未见结石。实验室检查:WBC11.4109/L,HGB134g/L,中性粒细胞78%,尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233mol/L,BDIL141.2mol/L。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断梗阻性黄疸待查:胆道肿瘤胆道结石待除外(二)诊断依据1.黄疸伴有大便颜色变浅2.血清直接胆红素(DBIL)升高,尿胆红素阳性3.B超示肝内胆管扩张4.胆囊结石手术史,黄疸伴有轻度腹痛二、鉴别诊断(5分)1.内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2.胆道炎症或结石3肝胰肿瘤三、进一步检查(4分)1.影像学检查:CT或MRI2.必要时以PTC(经皮经肝胆道造影)协助四、治疗原则(3分)1.手术探查切除肿瘤或引流2.体外引流:经皮经肝胆道引流备注:此题较难:手术病理证实为肝门胆管癌病例分析18病例摘要男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,无肝炎和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。查体:T37.5,P80次/分,R20次/分,Bp120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。化验:血Hb126g/L,WBC5.2?109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?109/L,网织红细胞1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+),尿胆原(+),大便颜色加深,隐血(-)分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断黄疸原因待查:急性黄疸型肝炎可能性大4分(二)诊断依据1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现,1周后出现黄疸2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛3.验尿:胆红素及尿胆原均阳性1分二、鉴别诊断(5分)1.鉴别黄疸型肝炎的类型2.溶血性黄疸3.肝外阻塞性黄疸三、进一步检查(4分)1.肝功能(包括血胆红素)2.肝炎病毒学指标3.腹部B超四、治疗原则(3分)1.一般治疗:休息、多种维生素、严禁饮酒等2.抗病毒治疗:包括干扰素、拉咪夫定等3.护肝药物4.中医药病例分析19病例摘要男性,21岁,咽部不适3周,浮肿、尿少1周3周前咽部不适,轻咳,无发热,自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀,双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200-500ml/日,尿色较红。于外院查尿蛋白(+),RBC、WBC不详,血压增高,口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周来增加6kg。既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。查体:T36.5,P80次/分,R18次/分,Bp160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。化验:血Hb140g/L,WBC:7.7109/L,plt:210109/L,尿蛋白(+),定量3g/24小时,尿WBC0-1/高倍,RBC:20-30/高倍,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L,BUN:8.5mmol/L,Scr:140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常,C3:0.5g/L,ASO:800IU/L,乙肝两对半(-)分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)4分(二)诊断依据1.在部感染后2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(160/96mmHg)2.化验尿蛋白(+),有镜下血尿(RBC20-30/高倍),化验血有氮质血质,C3低3.链球菌感染史和ASO高二、鉴别诊断(5分)1.其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎2.膜增殖肾小球肾炎3.IgA肾病4.急进性肾小球肾炎5.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎三、进一步检查(4分)1.腹部B超双肾大小2.ANA谱3.必要时肾活检四、治疗原则(3分)1.一般治疗:卧床休息,低盐饮食等2.抗感染治疗、对症治疗:利尿消肿,降压等3.中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗病例分析20病例摘要男性,9岁,浮肿、血尿10天,进行性少尿8天患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿,尿色发红。8天前尿色变浅,但尿量进行性减少,每日130-150ml,化验血肌酐498.6umol/L,拟诊为“肾实质性肾功能不全”,曾给扩容、补液、利尿、降压等处理,病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠,口服氧化淀粉及速尿治疗,尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适,无用药史,患病以来精神食欲稍差,大便正常,睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”,无肾病史。查体:T36.9,P90次/分,R24次/分,Bp145/80mmHg,发育正常,营养中等,重病容,精神差,眼睑浮肿,结膜稍苍白,巩膜无黄染。咽稍充血,扁桃体I-II肿大,未见脓性分泌物,粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆,肝肋下2cm,无压痛,脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。化验:Hb83g/L,RBC2.81012/L,网织红1.4%,WBC11.3109/L,分叶82%,淋巴16%,单核2%,plt207109/L,ESR110mm/h,尿蛋白(+),红细胞10-12/高倍,白细胞1-4/高倍,比重1.010,24小时尿蛋白定量2.2g。血生化:BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L,补体C30.48g/L,抗ASO:800IU/L.分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.急性肾小球肾炎2.急性肾功能不全(二)诊断依据1.急性肾小球肾炎先有咽部感染,临床表现少尿,血尿。查体:血压高,眼睑浮肿,双下肢可凹性水肿,尿蛋白(+),尿红细胞增多,血补体(C3)减低,ASO高2.急性肾功能不全:尿少,血BUN和肌酐明显升高二、鉴别诊断(5分)1.病毒性肾炎2.膜增殖性肾炎3.急进性肾炎4.IgA肾病5.肾前性肾功能不全三、进一步检查(4分)1.血气、血电解质2.B超3.X线胸片4.必要时肾活检四、治疗原则(3分)1.抗感染2.利尿3.降压4.严格液体管理,限制水量病例分析21病例摘要女性,67岁,多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml,伴尿量增多,主食由6两/日增至1斤/日,体重在6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖(+),服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊,眼科检查“轻度白内障,视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿。大便正常,睡眠差。既往7年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。查体:T36,P78次/分,R18次/分,Bp160/100mmHg,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征(-)。化验:血Hb123g/L,WBC6.5109/L,N65%,L35%,plt235109/L,尿蛋白(+),尿糖(+),WBC0-3/高倍,血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.糖尿病2型:白内障,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病2.高血压病I期(2级,中危组)(二)诊断依据1.糖尿病2型及并发症:有典型糖尿病症状:多饮、多尿、多食、消瘦,起病缓慢,相对较轻。空腹血糖7.0mmol/L。糖尿病史10年以上,有白内障。下肢麻木,时有针刺样疼痛,感觉减退,膝腱反射消失,支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史10余年以上,尿蛋白(+)2.高血压病I期(2级,中危组):血压高于正常,无脏器损害客观证据二、鉴别诊断(5分)1.糖尿病1型2.肾性高血压3.肾病综合征三、进一步检查(4分)1.24小时尿糖、尿蛋白定量2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验3.肝肾功能检查,血脂检查4.眼科检查5.B超和超声心动图四、治疗原则(3分)1.积极治疗糖尿病:控制饮食、调整降糖药、适当运动2.对症治疗:肾脏、神经、眼科等合并症的处理3.控制血压:降压药物,低盐饮食病历分析例题慢性肾盂肾炎急性发作病例分析22病例摘要男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2天32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”,间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38-39,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。查体:T38.9,P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。化验:血Hb132g/L,WBC28.9109/L,中性分叶86%,杆状5%,淋巴9%,尿蛋白(+),WBC多数/高倍,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/高倍。分析更多资料请登录医博园论坛一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作(二)诊断依据1.反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。本次发病急剧,有下尿路引流不畅因素2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+)3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC多数,可见脓球和WBC管型二、鉴别诊断(5分)1.下尿路感染2.肾、尿路结核3.尿道综合征4.慢性肾小球肾炎三、进一步检查(4分)血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验2.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)3.泌尿系影像学检查(IVP),B超四、治疗原则(3分)1.抗感染治疗:合理有效抗生素2.去除诱因,防止复发病例分析23病例摘要患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个月来加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好,体重无明显变化。既往体健,无胃病史,无药物过敏史。结婚半年,月经初潮14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量多,半年来更明显。查体:T36,P104次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝脾不大.化验:Hb60g/L,RBC3.0?1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5?109/L,分类:中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt260?109/L,网织红细胞1.5%,尿蛋白(-),镜检(-),大便潜血(-),血清铁50?g/dl。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断:1.缺铁性贫血月经过多所致2.月经过多原因待查(二)诊断依据:1.月经过多2.化验:小细胞低色素性贫血3.血清铁低二、鉴别诊断(5分)1.慢性病贫血2.海洋性贫血3.铁幼粒细胞贫血三、进一步检查(4分)1.骨髓检查+铁染色2.血清铁蛋白、总铁结合力3.妇科检查:包括B超、必要时诊刮四、治疗原则(3分)1.去除病因:治疗妇科病2.补充铁剂病例分析24病例摘要男性,56岁,心慌、乏力两个月两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。查体:T36.5,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部/6级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。化验:Hb75g/L,RBC3.081012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞1.2%,WBC8.0109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,plt:136109/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6g/L,血清铁50g/dl,总铁结合力450g/dl。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.缺铁性贫血2.消化道肿瘤可能大(二)诊断依据1.贫血症状:心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断2.病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史;逐渐发生贫血,体重略有减轻二、鉴别诊断(5分)1.消化性溃疡或其他胃病2.慢性病性贫血3.海洋性贫血4.铁粒幼细胞性贫血三、进一步检查(4分)1.骨髓检查和铁染色2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜3.血清癌胚抗原CEA)4.腹部B超或CT四、治疗原则(3
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