误操作事故案例分析

误操作事故汇编2006.051、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故重庆市某供电局一 110kV 变电站，发生一起运行值班人员，在 倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉 刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。事故经过某 110kV 变电站当值正班长 （监护人） 接受地调操作命令， “将 10kV 沱六 613 由运行转停用”，并在 6133 刀闸把手上挂“禁止合 闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上 进行模拟演习后，一同到 10kV 开关室进行实际操作，并拉开了沱六 613 开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一 道去室外操作沱六 6133 刀闸。这时恰遇该站扩建现场施工人员正在 改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护 人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全 距离，旁边设备带电。”说着就走过了应操作设备的位置。此时， 正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位 置，又未进行唱标及复诵，就将 6133 刀闸钥匙插入运行中的沱毛 6333 刀闸位上，但打不开。操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了， 可用螺丝刀开锁。”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过） 。当值 正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的6333 刀闸，随即一声炸响，弧光短路、 6333路过流保护动作、开关 跳闸，重合不成功，该事故造成 6333 刀闸损坏。事故原因及暴露的问题（ 1）值班长执行安规的意识极差。在整个倒闸操作中，严 重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、 核对和检查。（ 2）在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”， 违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。（ 3）电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地复杂， 加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度紧张、情绪不 稳，不能集中精力投入工作，以致出错。（4）2 位当事负责人工作年限较工长，凭老经验办事，安全意 识差，麻痹大意。且缺乏良好的工作作风和责任感，思想松懈、图 省事、怕麻烦，认为 1 次违章不会出事、存侥幸心理，在这种心理 和思想支配下，终酿事故。（ 5）片面要求缩短停电操作时间， 致使值班人员思想极度紧张， 担心操作时间过长，遭到责难。为了图快，就不按安规 、运规 规定的倒闸操作步骤进行，以致忙中、快中出错。防止误操作事故的措施和对策（1）加强对人员职业责任心的教育及技术业务水平的培训，提 倡学技术，模范遵章守纪、以身作则，牢固树立安全思想，在全局 职工中开展以企业荣辱为已任的教育。（ 2） 组织全体运行值班人员重新学习安规 、运规中倒 闸操作规定、“五防装置管理规定”和“变电站钥匙管理规定”， 并进行考试，将考试成绩纳入考核内容，以强化全员贯规的意识。（ 3） 组织全体运行值班人员进行 1 次“倒闸操作规范标准化 演习和比赛”，其他人员观摩学习，提高值班人员的基本操作技能。（ 4） 组织全体运行人员，对该事故进行认真分析，查找原因， 并要求每个运行值班人员写出自己对该事故的看法和认识（该事故 值班员错在什么地方，今后应如何防止这类误操作事故，从中吸取 哪些深刻教训），加深对该事故的成因及其后果的印象和认识，以防 止再次发生类似的误操作事故。（ 5） 组织运行值班人员深入学习和领会国电公司颁发的防 止电力生产重大事故的二十五项重点要求 ，特别要有针对性的、反 复学习防止电气误操作事故一章的内容。每个基层运行班组要拿出 一个如何贯彻落实该章 2.1-2.4 条款内容的办法。（ 6） 提高运行值班人员的技术素质和安全意识，采用多种方 式对运行人员进行培训，每季度请有经验的老师讲课，请有丰富值 班经验的人员向年轻人传授技术经验，每半年对运行人员进行 1 次 技术鉴定考试。应大力提倡新老工人签订“一对一”和“一帮一” 的师徒培训合同，以促使年轻人更快地胜任独立运行值班工作。（ 7） 大力开展反习惯性违章活动。让每个运行人员都能模范 遵守各种规章制度，处处贯规，严于律己，不但自己遵章，而且还 要关心他人，共同关心安全生产。同时，各级领导，各生产部门专 责、要经常到生产现场、指导生产，关心生产，查处违章作业，以 促进基层班组。2、通辽电业局河西变带地刀送电事故2004年4月5日17时，东北220kV河西变电站220kV电（通 辽电厂）河 I 线由旁路恢复本身开关送电，在进行送电操作过程中 带地刀合线路刀闸，导致电河 I 线两侧开关跳闸。当时电河 I 、II 线带河西一次变#1主变、220kV河甘线、220kV河开线运行。电河I 线跳闸后，河西一次变全部负荷由电河 II 线供电。 18：31 电河 I 线恢复正常运行。事故经过： 4 月 5 日 7 时 55 分，通辽电业局河西变第一值在进 行对开关、电流互感器检修、试验过程中，由于开关、电流互感器 试验需要拉开电河 1 线乙刀闸与电流互感器间的 225167 接地刀 闸，工作结束后检修人员自行合上该接地刀闸，并向值班长做了汇 报，值班长没有及时将模拟盘与现场实际对位，只是向接班二值做 口头交待，也没有按照规定填写运行记录，致使交班时模拟盘与实 际位置不对应，为下一步操作埋下隐患。 第二值在继续执行操作任 务时，只在模拟盘上核对了接地刀闸在开位后（实际上已在合位） 没有按操作票要求核对设备状态，也没按操作顺序操作， 17 时 00 分直接跳项合上 22516 乙刀闸（该“五防系统”属 99 年早期产品， 无刀闸状态检测功能） ，导致误操作事故发生。事故原因：这次事故是由于值班员违反安全规程规定，现场安全措施与模 拟屏不符，交接班制度执行不严，记录不全。倒闸操作过程中不严 格，未核对设备名称、编号和位置，没有核对设备状态，操作票越 项操作，五防闭锁功能不全是造成事故的主要原因。防范措施：（1）严格执行交接班制度，模拟屏与设备实际位置必须一致。（2）完善防误闭锁装置，使其达到五防闭锁要求。（3）对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。（ 4）检修设备送电前， 检查送电范围内确无接地短路线要到位。（5）按照“四不放过”的原则，从安全思想、安全生产管理制 度等方面查找存在的漏洞。3、黑龙江牡丹江电业局 220 千伏牡北变电站带地刀合刀闸事故2004 年 5 月 29 日 17 时 39 分，黑龙江牡丹江电业局 220 千伏 牡北变电站部分设备由检修转运行操作工作中，由于操作票中未列 入“拉开220千伏母旁D2670接地刀闸”，监护人、班长、所长又没 有认真审核操作票，在模拟预演中也没能发现模拟盘中的 220 千伏 母旁甲刀闸和丙刀闸间的 D2670地刀在合位，而且防误装置功能上 存在缺陷，该接地刀闸与母旁 2670甲、丙刀闸间没有电气闭锁。致 使发生带地刀合刀闸的恶性误操作事故。造成 220 千伏牡北变电站 全停（事故前检修方式为甲母单母线运行） ，损失负荷 9.6 万千瓦， 电量 5万千瓦时。 18时 35分系统恢复运行。事故原因：这时一起运行人员违反安全规程规定，填写操作票漏项，操作 票审核走过场，操作票多人审核不认真，模拟操作、倒闸操作过程 中不严格，未核对设备名称、编号和位置，没有核对设备状态，设 备送电时没有检查送电范围内确无接地短路线。五防闭锁装置存在 缺陷，形同虚设，从而造成的恶性误操作事故。防范措施：（ 1）严格执行倒闸操作票管理规定， 认真履行倒闸操作票填写、 审核手续， 严格执行倒闸操作设备三核对。 对操作人员实行标准化操 作培训，规范操作行为。（ 2）对接地线进行严格管理，设备送电时要对送电范围内的设 备进行认真检查，确保无接地短路线。（ 3）严格执行防误闭锁装置使用管理规定， 完善防误闭锁装置。（4）加强安全管理，按照“四不放过”的原则组织全体运行人 员，对该事故进行认真分析，查找原因，加深对该事故的成因及其后 果的印象和认识，以防止再次发生类似的误操作事故。4、秦皇岛电力公司 220 千伏徐庄变电站停电事故2004 年 2 月 20 日，秦皇岛电力公司 220 千伏徐庄变电站运行 人员在 146开关代 102开关的操作中，由于操作票漏项，没有将 102 开关CT端子“退出”差动回路，致使2号主变差动保护动作，导致 110 千伏 2 主号变停运，造成了一起人为责任事故。事故原因： 运行人员填票及审票把关不严，操作票漏项，没有 将 102 开关 CT 端子“退出”差动回路，造成差动保护动作。防范措施： （1）加强操作票管理，严把操作票的填票关和审核关。（2）加强运行人员的业务培训，提高其业务素质。（3）采用防止人员失误的技术措施（如在操作票中增加逻辑闭 锁关系）。5、重庆 500 千伏长寿变电站带电合地刀事故2005 年 1 月 26 日，重庆电力科学试验研究院在 500 千伏长寿 变电站从事500千伏陈长一线设备#5053、#5052开关、CT预试工作。 12 时 20 分，变电站值班员配合重庆电研院高压试验人员进行#5053开关并联电容器介损的试验工作，在进行“分相拉开#505327 接地刀闸”操作时，值班员未认真核对设备编号，误开了#50532 刀闸 A相的机构箱。发现后，去取钥匙准备锁好 #50532刀闸A相的机构箱 时，试验工作负责人走到#50532刀闸A相的机构箱处，也未核对编 号，擅自合上三相刀闸电机总电源并错按了“汇控合闸”按钮，使 得#50532 刀闸合上，引起 500 千伏 #2 母线 A 相接地，母差保护动 作，跳开了 500 千伏长万二线 #5032、陈长二线 #5043开关。事故原因： 这次事故是由于试验人员工作中带接地线合闸造成 的。设备试验过程中，试验人员和值班员之间配合出现偏差，值班 员在倒闸操作时，违反安规倒闸操作的有关规定，操作前未核 对设备名称、编号和位置，误开了 #50532刀闸A相的机构箱，未及 时采取有效闭锁措施；试验人员未得到值班员许可、监护情况下， 未核对设备名称、编号和位置，擅自操作，以致造成此次事故。防范措施：（1）设备检修过程中，因检修工作要求，需值班员 配合进行临时操作，必须有值班员进行或在值班员监护下进行，严 禁检修工作人员未经值班员许可或监护下，擅自操作。 （ 2）设备检 修过程中的临时操作，必须由两人进行，并严格执行监护复诵制和 操作票制度，严禁单人操作。 （3）加强变电站值班员对防误闭锁管 理规定的学习，严格执行解锁操作程序和规定。6、甘肃兰州公司 220 千伏淌沟变带环流拉刀闸事故2005 年 4 月 22 日甘肃兰州供电公司 220 千伏淌沟变电站运行 人员在倒闸操作过程中，由于操作人员错误填写了操作票（开关两 侧刀闸操作顺序错误） ，并违规擅自使用“万能钥匙”解锁操作，造 成带环流拉刀闸，弧光引起三相短路的恶性误操作事故。事故原因： 是运行人员严重违反安全工作规程，填写、审核、 使用错误的操作票进行操作，在微机五防闭锁装置模拟操作，系统 提示“操作步骤错误”的情况下，违规擅自使用“万能钥匙”解锁 操作，造成带环流拉刀闸。防范措施：（1）严格执行倒闸操作票管理规定，履行倒闸操作 票填写、审核手续。 （ 2）严格执行防误闭锁装置使用管理规定，完 善防误闭锁装置，并严格执行设备解锁批准手续手续，所有操作人 员和检修人员严禁擅自使用解锁工具。 （ 3）对操作人员实行标准化 操作培训，规范操作行为。7、某电业局 220 千伏变电站由违章指挥引起的误操作事故 一、事故经过事故前35kV系统运行方式：35kV# 1、# 2母线分列运行，# 1 主变代 1 母线、高粘线、旁路经 4 母线代高夏线运行， 2 主变 代# 2 母线、高鲁线、高化线、高柏线、# 1 所变运行，# 2 所变、 母联 300 开关、# 1 电容器组、# 2 电容器组热备用，高夏线 315 开 关停电检修。8月28日10时21分，高密站站长栾XX接调度命令进行 “ 35kV 高夏线由旁路 310 开关倒回 315 开关运行，旁路 310 开关冷备用” 的操作，栾XX接令后，命令监护人田XX,操作人钟XX操作。栾XX与田XX起到模拟屏前核对操作票，对田XX说：“旁路的2 刀闸、 4刀闸今天还要用,操作完后把 3102 刀闸合上”,并安排 田XX、钟XX一同操作。当操作进行到拉开旁路 310开关解环后， 就想当然地将旁路 310 开关转成# 2 母线热备用。未执行操作票中“拉开旁路 310-1 刀闸”,而错误地合上了“旁路 310-2 刀闸”,造 成了 35kV# 1、# 2 母线用刀闸并环,后又错误地拉开了旁路 310-1 刀闸,造成用刀闸将 35kV# 1、# 2 母线解环。此时,# 1、# 2 主 变 35 侧保护动作, 301、 302 开关跳闸, 35kV# 1、# 2 母线失压。二、事故原因分析1、监护人田XX、操作人钟XX在操作过程中未严格执行“操作票”是导致本次事故的直接原因。2、 操作下令人栾xx在下达操作任务时，未履行操作票审核签字手续，并且要求操作人员执行操作票以外的操作，连续两次违章 指挥是导致这次事故的主要原因。3、“防误闭锁”装置未完善，为本次操作埋下了隐患 , 也是本次 事故的客观原因。4、监护人田xx、操作人钟xx对新上设备、系统运行方式掌 握不熟，造成了错误判断，是本次事故的次要原因。5、变电运行工区对本次倒闸操作监督、监护不到位，未严格把 关，是这次事故的次要原因。6、变电运行工区对运行人员培训不力， 也是本次事故的次要原 因。三、采取的防范措施1 、召开全局运行人员会议，严格执行“两票三制” ，在今后的 操作中全面开展“风险分析” 、“规范操作”，从思想上、行动上消灭 违章，确保“三个安全” 。2 、加强人员现场培训，提高人员业务素质。3 、尽快完善“五防闭锁”功能，杜绝装置性违章。4 、加强到位监督，严格根据到位标准进行现场到位监督。5、认真做好“五防闭锁”的选型和运行管理，闭锁装置的选型 要充分征求车间使用人员的意见，抓好工程施工中闭锁工程管理， 确保闭锁装置与主设备一起投运。8、陕西渭南供电局 110 千伏韦庄变带接地刀闸送电事故2005年5月21日，陕西渭南供电局在进行 110千伏高韦H线 停电检修恢复送电时，由于接地刀闸拉杆与拐臂焊接处在操作中断 裂，导致接地刀闸在未与主设备触头完全断开的情况下，带接地刀 闸送电的恶性误操作事故。事故的原因 是由于运行人员误认为接地刀闸断开，带接地刀闸 送电造成的。运行值班人员未认真执行倒闸操作的有关规定，操作 后不检查核对刀闸实际位置，当值值长又没按规定对操作的正确性 进行复核。致使在接地刀闸拉杆与拐臂焊接处断裂、接地刀闸未与 主设备触头完全断开的情况下，误认为接地刀闸已拉开，并汇报调 度操作结束，造成本次恶性误操作事故的发生。防范措施：（1）严格执行倒闸操作票管理规定，每操作完一步， 应检查无误后做一个“”标记，全部操作完后进行复核。（ 2）检修设备送电前，检查送电范围内确无接地短路线要到位。（ 3）对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。9、江西宜春供电公司220KV袁州变电站误操作事故2004年8月20日，江西宜春供电公司 220KV袁州变电站萍袁 线、分袁线轮流倒旁路运行，分别处理萍袁线 2142 刀闸、分袁线 2112 刀闸触头过热缺陷。 2142 刀闸消缺结束后倒回本开关运行操作 过程中，由于检修人员和运行人员未认真检查检修后隔离刀闸的具 体位置，萍袁线 2142 刀闸未完全断开处于半合状态，运行人员在操 作2141刀闸时，又未核对2142刀闸状态，造成220KVI母线对2142 刀闸动静触头间隙击穿，通过 220KVII 母线接地刀闸接地，引起母 差保护动作，导致2个220KV变电站和14个110KV变电站停电。事故原因：220KV袁州变电站运行人员应检修人员要求将2142刀闸动、静触头手动摇至相距 30 厘米左右。但检修工作结束后检修人员没有通 知运行人员复位，运行人员又没有对刀闸检修情况进行验收，给事 故留下了重大隐患，运行人员操作时没有认真核对现场设备状态， 致使操作 2141 刀闸时，2142刀闸、 220kVII 母线注入接地刀闸，导 致 220kVI 母线差动保护动作，开关跳闸，是造成此次事故的主要原 因。防范措施：1 、加强全员安全思想教育和业务培训，进一步提高一线人员 安全意识和安全技术素质，加大对安全生产法 安规运行规 程电气两票管理规定 防误闭锁管理规定各项安全生产规章 制度的学习、贯彻力度。2、切实有效的落实工作现场安全措施、组织措施和技术措施， 尤其是加强“两票三制”的全过程执行和现场安全监督检查。3、扎实地开展反违章活动和危险点分析预控工作，加大对违章 行为的考核力度。对班组存在的习惯性违章现象进行全面检查。结 合工作现场情况，制定具体的防范措施。4、加强对一线班站的安全管理， 建立健全以落实岗位责任制为 核心的安全制度。施工班组必须认真开好班前、班后会，做好技术 交底和安全措施交底，重视并做好工作验收和工作现场清理。10、华北秦皇岛电力公司 220 千伏五里台变电站误操作事故2005 年 4 月 20 日，华北秦皇岛电力公司 220 千伏五里台变电 站，在进行开关检修预试倒闸操作中，运行人员走错间隔，也未核 对刀闸编号，就擅自解锁拉闸，造成带负荷拉刀闸的恶性误操作事 故（全过程操作均有监护人） 。事故过程： 6 时 7 分，五里台变电站开始进行倒闸操作，当操 作到“合 314-4 ”刀闸时由于该刀闸微机挂锁故障，无法用电脑钥 匙进行操作，操作人员便擅自使用万能钥匙解锁进行操作，操作完 此项后，操作人员根据规定对后续操作重新进行模拟。但是，运行 人员未将模拟盘与现场实际设备状态恢复一致，在操作“拉开345”开关时电脑钥匙又无法进行正常操作。此后，操作人员再次擅自使 用万能钥匙解锁进行操作（以后的所有操作均为解锁操作） 。当由 35kV设备区转向110kV设备区进行第121项“拉开110kV102-3 ”刀 闸操作时， 错走间隔将 110kV101-3 刀闸误认为是 102-3 刀闸，在没 有核对设备编号的情况下解锁打开 101-3 刀闸锁，7时14分将 110kV #1 主变 101-3 刀闸带负荷拉开，造成 110kV #1 主变差动保护动作 跳闸。事故原因：这次事故是由于运行人员带负荷拉刀闸造成的。操作人员严重 违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，违反国网公司电力 安全工作规程倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编 号和位置，以致造成此次事故。防范措施：1、严格执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置， 并严格履行设备解锁批准手续，所有操作人员和检修人员严禁擅自 使用解锁工具（钥匙） 。2、操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监 护复诵制度，操作人员起到相互监督作用。3、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。11、山西临汾 500 千伏变电站6月4日，500千伏系统为正常方式运行，220千伏A母单母运 行，B、C母计划停电。19时左右，变电站调试人员（山西省电科院） 进行母联270遥控测试五防系统，要求断开 C母线上的三组接地刀 闸，经批准操作人、监护人，带着解锁钥匙去现场执行操作。分别 拉开2C10 2C20接地刀闸后，当准备操作 2C30时，天气突变下起 暴雨，匆忙中监护人、操作人穿越遮栏，走到220千伏A母2A50接地刀闸位置，在没有认真核对设备编号的情况下，打开了2A50闭锁锁头，操作2A50刀闸，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。致 使220千伏A母双套母差保护动作，母线所带 #1主变和八条220千 伏线路开关跳闸，A母失电。同时造成220千伏里村、绛县变电站 220千伏侧电源中断， 110千伏系统孤网运行。系统低频低压减载装 置动作切除负荷106MWV没有造成人身伤害和设备损坏。21时44分, 系统恢复正常运行。事故原因：这次事故是由于运行人员带电合接地刀闸造成的。操作人员严 重违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，未严格执行国网 公司电力安全工作规程倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备 名称、编号和位置，以致造成此次事故。防范措施：1、严格执行倒闸操作票管理规定，操作前应先核对设备名称、 编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度，操作人员起到相互 监督作用。2、严格执行防误闭锁装置使用管理规定，履行设备解锁批准手 续，解锁前核对设备名称、编号和位置。3 、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。12、湖北 500 千伏双河变电站 带地刀合隔离开关9月 19日，发生一起带地刀合隔离开关的电气误操作事故，造 成 500 千伏双河变电站 220 千伏母线失压。9月 19日， 220千伏#3母线停电接入双 221刀闸引线工作完 工。运行值班长告诉刀闸检修人员王XX,220千伏双261刀闸B相电动操作不动，要求立即处理。刀闸检修人员王XX在未办理工 作票的情况下 , 便与本班另外两名工作人员共同到现场处理缺陷。 因 双261刀闸激励条件不满足，王XX便短接闭锁回路，推上了分合 闸电源，试合双 261 刀闸。由于 #3母线互 034 接地刀闸在合位，造 成带地刀合刀闸，导致 #4母线差动保护动作， 8台 220千伏开关跳 闸。 8 条线路对侧开关跳闸，其中双家线、双余线、胡双一回、胡 双二回、双郢线对侧开关三跳，其余开关重合成功。双郢线三跳造 成馈供的 220 千伏郢中变电站 220 千伏母线失压，由于郢中变 110 千伏备自投动作成功，没有造成全站停电，损失负荷1.8MW。事故原因： 这次事故是由于检修人员带接地刀闸合刀闸造成的。检修人员未办理工作票进入现场处理缺陷，并擅自解锁防误闭锁装置，以致 造成此次事故。防范措施：1、严格执行工作票管理规定，严禁无票作业。2、严格执行防误闭锁装置使用管理规定，履行设备解锁批准手 续，解锁前核对设备名称、编号和位置。3、必须严肃开、收工会制度，不论一、二次回路的工作，必须 进行危险点分析，制定相关措施。13、陕西 330 千伏沣河变发生一起恶性误操作事故事故经过： 12月 21 日 13 时 26 分，陕西咸阳供电局 330千 伏沣河变接咸阳地调令：将沣机开关检修转运行，旁母运行转冷备 用。沣河变操作人、监护人在填写完操作票进行模拟操作中发现， 防误闭锁系统故障，信号无法传输，便登记后取来万能钥匙到现场 进行操作。 13时 58分，在执行操作票第一项操作“拉开 112577沣 机开关线侧地刀闸”时，将同一构架水泥支柱上的 112567 沣机线接 地刀闸合上，造成沣机线短路接地，沣河变 #2 主变三侧开关跳闸。 事故未造成对外停电，但由于故障时系统电压瞬时降低，造成西安 西北郊部分用户无压释放动作，损失 18.1 万千瓦负荷， 5 分钟后负 荷基本恢复。事故原因：本次事故是一起因值班操作人员责任造成的恶性误操作事故， 事故暴露出安全管理、设备缺陷管理、监护操作等多方面的问题。这次事故是由于运行人员带电合接地刀闸造成的。操作人员严 重违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，未严格执行国网17 / 28公司电力安全工作规程倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备 名称、编号和位置，以致造成此次事故。防范措施：1、操作前应先核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行 监护复诵制度，操作人员起到相互监督作用。2、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。3、完善防误闭锁装置，严格执行防误闭锁装置使用管理规定， 履行设备解锁批准手续，解锁前核对设备名称、编号和位置。14、湖南 500kV 民丰变电站恶性误操作事故事故经过：2005年1月14日11时13分，湖南500kV民丰变 电站进行刀闸检修工作，需要“ 220kV#2 母线运行， #1 母线停电转 检修状态”，在操作 220kV#1 母母线接地刀闸时， 操作人员走错间隔， 带电误合 220kV#2 母母线接地刀闸，母差保护动作，造成变电站 220kV母线全停。当时变电站有 9条220kV出线运行，其中馈电线 民（链）钢线备自投成功，未损失负荷，也未造成人员伤亡。 11 时 45分，民丰变220kV#2母恢复运行，12时22分跳闸开关全部恢复。原因分析： 这次事故是由于操作人员走错间隔，带电合接地刀 闸造成的。操作人员在倒闸操作过程中，严重违反国网公司电力 安全工作规程倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编 号和位置，现场操作时唱票、手指铭牌核对设备、复诵流于形式， 操作人没有独立操作意识，未起到相互监督作用，严重违反防误闭 锁装置使用管理规定，设备接地前未进行验电，以致造成此次事故。防范措施： 1 、对操作人员实行标准化操作培训， 规范操作行为。 18 / 282、操作前应先核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行防误 闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置，严格执行设备解锁批 准手续，所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁工具（钥匙） 。4、完善操作票使用规定，设备接地前，验明设备确无电压后，方可 进行接地；对无法进行直接验电的设备，可以进行间接验电，并列 入操作票逐项操作。15、湖北武汉供电公司 220kV 花山变电站恶性误操作事故事故经过：2005年4月5日，110kV花石线花32开关停电检修， 变电运行二部停电检修票填写了三张第一种工作票，其中一张为： CT和耦合电容器试验。当日，试验班到站报开工，根据工作票所列 安全措施，当值运行乙班值班长（工作许可人）安排两名工作人员 在耦合电容器靠线路侧 C相装设了一副临时接地线，并在工作票上 作了注明， 但当值运行乙班值班长未在工作日志填写临时接地情况。 4 月 6 日，运行丙班到站接班，交接班时未交代临时接地情况，交 接班巡视也未发现，也未检查巡视安全工器具室。所有检修工作报 完工后的 6 个小时中的定期巡视，也未发现临时接地线。 21： 42， 花石线花 32 开关线路送电操作时，造成带地线合闸。原因分析： 这次事故是由于运行人员带地线送电造成的。运行 人员严重违反国网公司电力安全工作规程 4.4.13 条（装、拆接 地线，应做好记录，交接班时应交待清楚 ）规定，接地线交接班时 未交待清楚，模拟板设备状态与现场实际设备状态不符，且装设的 临时接地线达不到防误闭锁要求，交接班人员在交接班时未认真、 全面地核对现场设备的运行状况及接地线的布置状况，也不检查安 全工器具室，交接巡视工作形同虚设，运行人员日常定期巡视不到 位，当日多次巡视均未发现临时地线，修、试、校工作完毕现场验 收把关不严，因工作需要装设的临时接地线未及时拆除，送电时， 未检查送电范围内确无接地短路，以致造成此次事故。防范措施： 1、完善设备防误闭锁装置，将临时接地线纳入防误 闭锁程序管理。 2、对操作人员实行标准化操作培训，倒闸操作严格 按照倒闸操作程序进行操作， 使模拟板设备状态与现场实际相符。 3、 完善交接班制度，交接内容清晰、齐全，交接检查内容全面。4、提高设备巡视质量，方式发生变化的一、二次设备安排专人进行巡视 检查。 5、细化倒闸操作工作程序，倒闸操作填写倒闸操作步骤票， 检修间隔送电前应检查核对安全工器具室接地线情况。16、500kV 南昌变电站事故2002年7月3日17时47分，500kV南昌变电站在查找#1主变直流回路接地时，变电站值班人员未向调度申请，也未遵守本站现 场运行规程要求，在没有采取相应安全措施的情况下，擅自打开主 变 C 相绕组温度计表壳检查二次回路，并误碰 1 主变绕组温度高 保护跳闸接点，导致南昌变的 1 主变三侧开关跳闸（事故前江西 电网仅通过500kV凤（凰山）南（昌）线及南昌#1主变与华中主网 联系，当时江西电网通过该主变向华中主网送电 15万千瓦） ，事故 造成江西电网与华中主网解列，江西电网频率上升至 50.44 赫兹。事故发生后， 南昌变的当班值班员未及时向华中网调调度员汇报 事故情况和原因，而是擅自合上 1 主变的高压侧开关对主变充电， 并合上主变的低压侧开关。在合主变中压侧开关，试图将江西电网 并入华中主网时，由于江西电网与华中电网频率差较大，中压侧开 关同期合不上。华中网调值班调度员通过调度自动化系统发现南昌 变遥测开关量变位后， 立即与南昌变联系并制止南昌变的继续操作。 经了解情况后， 17 时 59 分，在华中网调值班调度员的指挥下，江 西电网与华中主网恢复并列运行。这次事故暴露以下几方面的问题：(事故原因)(1) 值班人员严重违反了现场规程、调度规程和调度纪律。按照 现场规程规定，查找直流接地时应提前向调度部门汇报。另外，在 处理主变绕组温度计缺陷时，未按规定采取相应的安全防范措施。 事故发生后，现场值班人员无视电网安全，未按调度规程规定及时 向调度汇报事故情况和原因，而擅自越权操作主变开关。(2) 站领导带头违章。查找直流接地和擅自操作主变开关等一系 列违章操作都是在该站领导的直接指挥下进行的，暴露出该站对安 全工作不重视，安全管理混乱。(3) ，运行值班人员在未采取任何安全措施和未经许可的情况 下，擅自打开表计检查二次回路是越权违章行为。(4) 对设备维护不到位。主变的绕组温度计内部严重氧化，设备 密封不严，致使雨水进入，导致两路直流回路接地。防范措施： (1)加强现场规程、调度规程的学习并严格执行，严肃调度纪律。（2）加强安全管理，加大反违章的力度。（ 3）进一步明确变电站检修、 运行人员的责任， 规范作业行为。 （4）加强设备维护，及时消除设备存在的缺陷，保障设备健康 运行。17、某 220kV 变电站运行人员误入带电间隔事故事故经过：该站当天35kV#2母线停电，PT避雷器检查试验， 35kV #1母线运行，站长安排副值胡XX、值班员吴X更换35kV#2母线标示牌，两人在拆除旧标示牌时，由于距离不够，想打开临近 的出线 301 2 刀闸的网门进行工作，便向值班负责人汇报需打开301 -2刀闸的网门，值班负责人刘XX未加思索，就从口袋中取出万用钥匙（前一天使用未封存），交给副值胡XX,胡XX打开 301 2的网门后进入，这时301 -2下闸口对人体放电，35kV母差保护 动作，35kV#1母线停电，胡XX严重烧伤，跟在后面的吴X面部轻 微烧伤。事故原因：（1）胡XX、吴x业务水平低，安全意识淡薄，没有意识到301 -2 下闸口带电。擅自使用解锁钥匙解锁。（2）站长张XX安排工作不当，没有意识到此项工作存在的危 险。（ 3）风险分析流于形式,在停电准备会上对更换 35kV#2 母线标示牌存在的隐患没有任何人提出疑问。（4）值班负责人刘XX严重违反安规 2.364条（解锁钥匙应 封存保管，所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁钥匙，解锁 钥匙使用后应及时封存 ）对解锁钥匙的使用规定，使用后未及时封 存，越权批准使用解锁钥匙。（5）万用钥匙管理混乱。三、采取的措施：（ 1）加强职工安全教育， 提高职工的安全意识和自我保护意识。（2）加强职工培训，提高职工业务水平。（ 3）控制好“九种人” ，将人员的精神状态纳入到风险分析中。（ 4）在进行类似辅助性工作时，一是检查工作地点确在地线保 护范围内，二是工作前对临近的设备进行验电。（ 5）加强万用钥匙的管理，认真执行安规及两票执行规定中对 解锁钥匙的使用规定。18、福建厦门电业局人身灼伤事故一、事故简要经过2006年2月24日12时34分47秒，福建厦门电业局 220kV安 兜变10kV江头H回906 （接于10kV H段母线）线路故障，906线 路保护过流H段、过流皿段动作，开关拒动。 12时34分49秒安兜 变2号主变10kV侧电抗器过流保护动作跳# 2主变三侧断路器，5 秒钟后10kV母分备自投动作合900断路器成功（现场检查906线路 上跌落物烧熔，故障消失） 。 #1、 #2站用变发生缺相故障。值班长洪XX指挥全站人员处理事故，站长陈XX作为操作监 护人与副值班工刘XX处理 906开关柜故障。洪XX、陈XX先检查后台监控机显示器： 906开关在合位，显示线路无电流。 12时 44分在监控台上遥控操作断 906开关不成功，陈XX和刘XX到开关 室现场操作“电动紧急分闸按钮”后，现场开关位置指示仍处于合 闸位置；12时50分回到主控室汇报，陈XX再次检查监控机显示该 开关仍在合位，显示线路无电流；值班长洪XX派操作人员去隔离 故障间隔，陈XX、刘XX带上“手动紧急分闸按钮”专用操作工 具准备出发时，变电部主任吴XX赶到现场，三人一同进入开关室。 13时 10分操作人员用专用工具操作“手动紧急分闸按钮” ，开关跳 闸，906开关位置指示处于分闸位置，13时18分由刘XX操作断 9062隔离开关时，发生弧光短路，电弧将操作人刘XX、监护人陈 XX及变电部主任吴XX灼伤。经厦门市第一医院诊断，吴XX烧 伤面积72%（其中III 44% ;刘XX烧伤面积65% （其中III 33% ;陈XX烧伤面积II 10%二、原因分析1906开关分闸线圈烧坏，在线路故障时拒动是造成 #2主变三 侧越级跳闸的直接原因。2906 断路器操动机构的 A、 B 两相拐臂与绝缘拉杆联接松脱 造成 A、 B 两相虚分，在断开 9062 刀闸时产生弧光短路；由于 906 柜压力释放通道设计不合理，下柜前门强度不足，弧光短路时被电 弧气浪冲开，造成现场人员被电弧灼伤。开关柜的上述问题是人员 被电弧灼伤的直接原因。3综自系统逆变电源由于受故障冲击，综自设备瞬时失去交 流电源，监控后台机通讯中断， 监控后台机上不能自动实时刷新 900 开关备自投动作后的数据。给运行人员判断造成假相，是事故的间 接原因。4现场操作人员安全防范意识、自我保护意识不强，危险点 分析不够，运行技术不过硬，在处理事故过程中对已呈缺陷状态的 设备的处理未能采取更谨慎的处理方式。5、该开关设备最近一次在 2002年4月 7日小修各项目合格， 虽然没有超周期检修，但未能确保检修周期内设备处于完好状态。三、防范措施1对同类型开关开展专项普查，立即停用与故障开关同型号、 同产家的开关。2对与故障开关同型号、同产家的开关已运行5年以上的，安排厂家协助大修改造，确保断路器可靠分合闸，确保防爆能力符合 要求。3检查所有类似故障开关柜的防爆措施，确保在柜内发生短路 产生电弧时，能把气流从柜体背面或顶部排出，保证操作人员的安 全。对达不到要求的，请厂家结合检修整改。4检查各类运行中的中置柜正面柜门是否关牢，其门上观察窗 的强度是否满足要求，不满足要求的立即整改。5高压开关设备的选型必须选用通过内部燃弧试验的产品。6检查综自系统的逆变装置电源，确保逆变装置优先采用站内直流系统电源，站用交流输入作为备用，避免事故发生时交流电源 异常对逆变装置及综自设备的冲击，进而导致死机、瘫痪等故障的 发生。7运行人员在操作过程特别是故障处理前都应认真做好危险点分析，并采取相应的安全措施8结合“爱心活动” 、“平安工程”，加强生产人员危险意识和 自我保护意识的教育及业务培训。变电运行工区反事故措施 为认真吸取福建厦门电业局人身灼伤事故教训，切实做好人身 安全防范，特制定本措施。1、各操作队（变电站）在集中安全活动或交接班的时间组织全 员认真学习国网公司转发的福建厦门电业局人身灼伤事故报告 ， 举一反三，认真吸取教训，落实反事故防范措施，把人身安全放在 首位，切实提高全员安全意识和自我保护的能力。2、倒闸操作开关时严禁就地手动操作开关， 能实现远方操作 （包 括保护屏和后台机）功能的开关一律在远方操作；检查开关操作后 的位置必须以两个及以上的判据来检查开关确已操作到位。3、开关拒动（失灵）事故处理时，首先要断开故障开关的控制 电源和操作电源，其次及时联系调度申请断开上一级电源开关，将 故障开关与运行系统完全隔离，等候抢修人员检查处理。4、在后台机检查某台设备电气量变化时，要与其他设备电气量 的变化进行分析、比较，以免后台机死机后造成误判断。19、某公司温水变电站支柱瓷瓶断裂事故2004 年 3 月 13 日按计划进行 220 kV 温水变电站春季检修工作。7:40 该站值班员执行拉开 201-1 刀闸的操作，当导电摺架下落至中 间位置时， 201-1 刀闸 B 相支持支柱绝缘子断裂，在跌落过程中搭 在201-1与201-2刀闸间A相连线上，并将A相支柱瓷瓶拉断，造成220kV#2母线A B相相间短路，220kV母线保护屏发“ I、II母线电流断线”信号，没有动作，线路对侧开关跳闸，温水站全站停 电。该刀闸为 GW6 220 型剪刀式刀闸，是沈高 98 年产品，其中瓷 瓶为抚顺电瓷厂产品， 95 年 10 月产，该刀闸于 98 年 5 月投运。 B 相支持支柱绝缘子断裂点为下节上法兰处， A 相支持支柱绝缘子断 裂点为下节下法兰处。支柱绝缘子断裂原因是产品质量不良。事故原因：（1）支柱绝缘子产品质量不良断裂是造成本次事故的主要原因。（2）在倒排操作过程中，切换继电器存在质量问题，切换继电 器不能启动自动互联引起 I 、 II 母电流断线继电器动作，闭锁了 母线保护，造成了事故扩大。（3）运行人员操作中没有发现母线保护屏发出“I 、 II 母线电流断线” 的异常信号而及时进行处理，是造成母差保护拒动的 另一重要原因。防范措施： （1）对同类型的支柱绝缘子进行全面检查，对存在质量问题的 进行更换。（2）倒母线前，将切换回路强制互联（投入互联压板）。（3）操作中要加强监护，正确选择撤离方向，确保人身安全。（4）操作中要加强有关二次信号的检查、判断，发现继电保护 及自动装置异常时，立即停止操作，防止继电保护及自动装置误动或拒动造成事故27 / 28