护理病历书写原则

护理文件书写原则 护理文件书写是指护理人员在医疗活动过程中通过询问、查体、 检查、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形 成护理活动记录的行为。护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单 等。护理病历书写应遵循以下原则：1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写 内容应当与其他病历资料相一致，避免矛盾。2、护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑墨水笔 特殊要求除外）。3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记 录采用 24 小时计时制。5、护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、 进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、 修改并复 签名，修改用笔要与书写用笔一致。6、使用电子病历应按电子病历规范要求。一、体温单的书写内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况， 内容包括患者 的姓名、 性别、年龄、入院日期、科室、 床号、住院号、手术后日数， 入/ 出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小 便、出入量、身高、体重、过敏药物等。其书写要求如下： 书写要求1. 使用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科 室、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。2. 住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写“年- 月-日”（如：2016-01-01 ）。每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写“月 -日”如： 03-01 ）其余均填写日期。3. 使用蓝黑或黑墨水笔填写“住院天数” ，自入院当日起为“ 1”继续 写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩） 次日为第一天，依次填写至 14天为止。若在 14天内进行第 2 次手术， 则将第一次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。例：3/7 ”，分母 7 代表第一次手术后 7天，分子 3代表地二次手术后 3 天。4. 患者入院、转入、分娩、出院、死亡等时间，用红笔纵向在“40C 42C”之间相应时间栏内填写，按24小时制用中文书写，精确到分”，。转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述内容相遇 时，可移向右侧格中填写。2、体温的绘制 口腔温度以蓝点“”表示；腋下温度以蓝叉“X”表示；直肠温 度以蓝圈“O”表示。相邻两次温度用蓝线相连。 高热采取降温措施 30 分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体 温的同一纵格内，以红圈“O”表示，并用红虚线与降温前体温相连。 下一次体温应与降温前体温相连。 体温不升时，在35C线处画蓝叉“X” （或蓝点、蓝圈O）并与 相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“J”，长度不超过两个小格。 体温若突然上升或下降与病情不符时应予复试，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“ v” （Verified ，核实）。 测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在 体温单35C34C之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、 脉搏曲线不再与先前的相连。3. “脉搏或心率”的记录将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。 脉搏以红点“”表示，心率以红圈“O”表示，相邻脉搏或心率 之间用红线相连。 脉搏短绌时， 相邻脉搏之间、 相邻心率之间以及同一时间的脉搏和 心率之间均用红线相连。 当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“O” 如腋下体温，先画蓝“X”表示体温，再将红“o”画于其外，表示 脉搏。如相邻两次体温、脉搏均重叠时，中间用红线相连。五）“呼吸”栏1、在“呼吸”栏相应时间内填写测得的患者呼吸次数 , 用数字表示、 红笔填写。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。2、应用机械通气的患者，记录时用“ R表示，记录在相应时间栏内。六）“大便次数”栏1、记录患者前一日 24 小时的大便次数，以数字表示，红笔填写。2、无大便记“ 0”；人工肛门、大便失禁者以“”表示；灌肠以“ E 表示。例如， 3/E 表示“灌肠后大便三次” ， 1 2/E 表示自行排便 一次，灌肠后又排便二次。七）“血压”栏1、为实际测得的患者血压，以“ mmH”g 表示，用红笔填写在血压格 内。2、新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次 或按医嘱要求执行。八）“总入量、总出量”栏1、记录患者前一日 24小时的总入量 /出量，以 ml 计算，用红笔填写。2、总入量包括进食量 、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括 大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。3、总入量/ 出量每 24小时总结、填写一次，不足 24 小时的以实际时间总结、填写，例如，12小时内总入量800ml,记为“ 12h800”。九）“引流量”栏1、记录患者前一日 24 小时的总引流量, 以 ml 计算,用红笔填写。2、引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液等。3、每 24 小时总结、填写一次,不足 24 小时的以实际时间总结、填 写。十）“身高、体重”栏1、记录患者实测身高、体重，体重以 kg、身高以cm计数，用红笔 填写。2、新入院患者常规测量体重一次（必要时测量身高） ,以后每周测量 并填写一次；危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧 床”。十一）“过敏药物”栏 记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填 写。十二）页码 用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。 体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求1. 住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次；手术患者术前术后 增加一次；手术前一天晚上和术日晨起测血压一次。2. 新入院患者于住院当日测体温、脉搏、呼吸 2次，连续 3 天。3. 体温在39C（ 口腔温度）以上者，每四小时测量体温、脉搏、呼吸一次；体温在38.938 C者，每日测量4次；体温在37.937.5 C 者，每日测量 3 次（ 6:0014:0018:00 ）至正常。4. 重症患者每四小时测体温一次、 新生儿日测体温至少四次。 特殊情 况遵医嘱。二、医嘱单的书写内容及要求 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单是医生直 接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。医嘱书写基本要求一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。二）书写医嘱用蓝黑、黑墨水笔填全眉栏和医嘱各项内容。三）医嘱内容包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注 明剂量、用法、时间） 、各种检查、治疗、术前准备等。四）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，应 注明下达时间并具体到分钟。两项医嘱之间不得留有空格。五）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救患者需要下达口 头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢 救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。长期、临时医嘱的书写一）长期医嘱 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱。前者指医嘱有效时间在 24 小时以上， 当医生注明停止时间后医嘱失效； 后者指医嘱有效时间在24 小时以上，必要时用（ PRN）。2、长期医嘱、长期备用医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单内容 包括：患者姓名、科别、住院病历号 （ 或病案号 ） 、页码、起始日期和 时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行 护士签名。3、书写长期医嘱医师要在“日期”栏内写明下达医嘱的具体年、月、日，“时间”书写具体到分钟；书写“医嘱”内容包括：护理常 规、护理级别、 病危或病重、隔离种类、饮食种类、体位及活动范围、 各种检查和治疗、 药物名称、剂量和用法等，在“医师签名栏” 签名。 护士执行后在“护士签名栏”签名。4、长期医嘱停止时，医师在长期医嘱单“停止”栏内写明停止日期、 时间并签名；护士将医嘱注销后，要在 “停止”栏内签名。二）临时医嘱1、临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱。前者指医嘱有效时间在24 小时以内、在短时间内或立即执行； 后者指医嘱在 12 小时内有效、 必要时用（SOS、只执行一次。2、临时医嘱、临时备用医嘱书写在临时医嘱单上。临时医嘱单内容 包括：患者姓名、 科别、住院病历号 （或病案号 ）、页码、日期、时间、 医嘱、医师签名、执行时间、执行者签名。3、 医师在临时医嘱单的“日期”栏写明下达医嘱的具体年、月、 日；“时间”书写具体到分钟；书写“医嘱”内容包括：药物、治疗、 检查、手术、会诊、出院、转科、死亡及各项特殊检查、 特殊要求等； 在“医师签名”栏签名。4、需要即刻执行的医嘱应在医嘱后标明即刻或 st. 字样，护 士应当首先执行。5、临时医嘱先执行后签字，执行者在“执行时间” 、“执行者签名” 栏内签上执行时间和全名。 临时备用医嘱执行后， 执行者签上执行时 间与全名， 12 小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明未用”两字。几种特殊情况医嘱的书写一、作废医嘱 凡已书写在医嘱单上的医嘱，开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理； 临时医嘱在该医嘱的起始与结尾处用红笔标注 取消”字样并签名。二）手术、分娩或转科医嘱 在手术、分娩或转科前医嘱的最后一 项下面用红笔划一横线， 表示红线以上的医嘱自行停止， 然后在红线 以下开写新医嘱。三）重整医嘱 凡长期医嘱调整项目较多时需重整医嘱。重整医嘱 在原医嘱最后一项下面用红笔划一横线， 在红线下用蓝黑、 黑墨水笔 写“重整医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期、时间，再将红线以 上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完 毕核对无误后，由重整医嘱的医师签名。四）患者出院、死亡医嘱 在长期医嘱单的最后一项医嘱下划一红 线，表示红线以上的医嘱自行停止。五）补记医嘱 口头医嘱执行后的补记，要在“时间”栏内填写补 记的时间，“医嘱”栏内写“补记医嘱”字样，将需要补记的医嘱逐 条按原下达时间填写在相应的栏内。 “执行时间”也要填写实际的执 行时间。三、护理记录单的书写内容及要求 护理记录分为：一般患者护理记录和重症患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的 客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号 （或病案号 ）、床位 号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。一般患者护理记录分为： “护理评估单”与“护理记录” 。 “护理评估单”书写一）适用于新入院、转入患者的首次记录，必须在患者入院后本班 内完成。二）按规定的内容逐项填写齐全，使用医学术语；有选项内容在小方格内打“”。三）书写要求：1、填写眉栏各项要字迹清楚、内容真实、不空项。2、“入院时间”，应与体温单时间一致。3、“入院诊断”，填写入院时主要诊断。4、“入院病情”，根据患者入院时的状况进行评估、选项。5、“入院方式”，依据实际情况选项。6、“护理评估” 是护士对患者全面检查后的情况记录， 要求逐项检查， 依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整，不漏项。7、“时间”填写记录完成的时间，与入院时间同年、月、日的只记录 时、分，跨年、月、日应加记年、月、日。“护理记录”书写 一）“护理记录”是继“护理评估单”之后，对患者病情观察和护理 过程所进行的连续性记录。二）各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描 述要重点突出、简明扼要。三）书写要求：1、眉栏 各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。2、“日期”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加 记年份。3、“时间”应填写记录时间，具体到分钟。4、“内容”记录患者病情、重要的治疗、检查及时间、所给予的护理 措施和效果等，能及时、准确、连续地反映患者住院过程中的护理和 病情变化。5、新入院 / 转入患者的首次记录内容：入院 / 转入的原因、病史和主 诉，异常症状与体征；入院 / 转入当天给予的主要治疗、护理（包括 护理级别、卧位、饮食） 、特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理 措施及实施后的效果；与疾病有关的重要告知和宣教内容。6、给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应； 特殊检查要记录检查名称、 检查前准备、 检查后护理观察； 特殊治疗、 操作要记录实施的时间、结果和患者反应。7、手术患者记录内容 : 术前一日应记录生命体征、术前准备（包括常 规或特殊的健康宣教内容以及患者心理反应） 、手术时间、 麻醉方式、 手术名称；术后应记录返回病房时间、术后生命体征、意识状态以及 伤口、引流、卧位等情况；术后三日内应记录患者伤口、引流、皮肤 情况，饮食、二便、特殊检查、治疗、护理以及康复、心理状态等内容。8、出院 /转出应当记录出院 / 转出时间、目前情况、与疾病相关的重 要告知内容。9、患者死亡应当记录抢救时间、抢救过程、死亡时间等。10、每次记录后， 记录者在“签名” 栏签全名记录， 己录与病情相符， 以后每天至少记录一次；对病情稳定的患者（H级护理、皿级护理） 有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。六）使用“重症护理记录单”的患者，不再记录其他护理记录避免 重复。