外科学教学课件：门静脉高压症(Portal Hypertension, PHT)

3. A 46-year-old man presents to the emergency department withhematemesis. There have been no prior episodes. He admits todrinking a pint of hard liquor daily for more than 10 years. Uppergastrointestinal endoscopy is performed and shows bleedingesophageal varices. Which of the following is the best managementfor this patients bleeding? A. Emergency surgical portosystemic shunt B. Luminal tamponade C. Endoscopic rubber band ligation D. Transjugular intrahepatic portacaval shunt (TIPS) E. Peritoneovenous shunt定定 义义门静脉高压症门静脉高压症(Portal Hypertension, PHT)是具是具有门静脉压力有门静脉压力(Portal Venous Pressure, PVP)病病理性增高、脾肿大脾功能亢进和门体侧理性增高、脾肿大脾功能亢进和门体侧支形成为特征的一组临床综合征。支形成为特征的一组临床综合征。定定 义义门静脉高压症门静脉高压症(Portal Hypertension, PHT)是具有门静脉压力是具有门静脉压力(Portal Venous Pressure, PVP)病理性增高、脾肿大脾功能亢进和门体侧支形成为病理性增高、脾肿大脾功能亢进和门体侧支形成为特征的一组临床综合征。特征的一组临床综合征。 门静脉系统的解剖学门静脉系统的解剖学 门静脉系统的解剖特点门静脉系统的解剖特点1.1.门静脉及其各属支无静脉瓣，因此血液可以门静脉及其各属支无静脉瓣，因此血液可以 顺流也可以逆流顺流也可以逆流2.2.门静脉系统位于两个毛细血管网之间，一端门静脉系统位于两个毛细血管网之间，一端 是胃肠胰脾的毛细血管网，另一端是肝窦是胃肠胰脾的毛细血管网，另一端是肝窦3.3.门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支 胃底食管下段交通支胃底食管下段交通支 直肠下端、肛管交通支直肠下端、肛管交通支 PVPVIMV IMV 直肠上静脉直肠上静脉直肠下静脉、肛管静脉直肠下静脉、肛管静脉髂内静脉髂内静脉IVCIVC 前腹壁交通支前腹壁交通支 腹上深静脉腹上深静脉 乳内静脉乳内静脉 上腔静脉上腔静脉 PV PV 脐旁脐旁V V 腹下深静脉腹下深静脉 髂外静脉髂外静脉IVCIVC 腹膜后交通支（又称腹膜后交通支（又称RetziusRetzius静脉丛）静脉丛） 有许多有许多SMVSMV、IMVIMV属支与下腔静脉分支相互吻合属支与下腔静脉分支相互吻合脾静脉脾静脉 胃短静脉胃短静脉胃冠状静脉胃冠状静脉PV PV 食管胃底静脉食管胃底静脉奇静脉、半奇静脉奇静脉、半奇静脉上腔静脉上腔静脉 肝脏血供肝脏血供肝脏双重供血：肝脏双重供血：肝动脉肝动脉（HAHA）和）和PVPV HA HA 供血约供血约25253030，供供O O2 25050 PVPV供血约供血约70707575，供供O O2 25050 肝营养因子，胃肠道吸收的营养物质肝营养因子，胃肠道吸收的营养物质经肝代谢经肝代谢 门静脉高压症的病因和分类门静脉高压症的病因和分类 PHTPHT类型类型 例例 子子 肝前型肝前型 门、脾静脉血栓形成，肿瘤或胰腺假门、脾静脉血栓形成，肿瘤或胰腺假 囊肿压迫囊肿压迫 门、脾静脉，门、脾静脉，A AV V瘘瘘 窦前窦前 血吸虫病，特发性（血吸虫病，特发性（IPHIPH） 肝内型肝内型 肝窦肝窦 酒精性肝硬变，肝炎后肝硬变酒精性肝硬变，肝炎后肝硬变 窦后窦后 肝小静脉闭塞性病变，肝炎后肝硬变肝小静脉闭塞性病变，肝炎后肝硬变 肝后型肝后型 Budd-ChiariBudd-Chiari综合症，缩窄性心包炎综合症，缩窄性心包炎门静脉高压症的病理生理学门静脉高压症的病理生理学 影响门静脉压力的因素：门静脉血流和阻力影响门静脉压力的因素：门静脉血流和阻力OhmsOhms 定律：定律：P PQ QR R Poiselles Poiselles定律：定律：R R8 8l/l/r4 :血液粘度系数血液粘度系数 L L：血管长度：血管长度 r: r:血管半径血管半径 P PQ QR R 8l lrr4 4Q Q不变不变P=P=1616P =P =256 256 r50%50%r75%75%肝硬变时肝内血管阻力增加是肝硬变时肝内血管阻力增加是PHTPHT的始发因素的始发因素1.1.增生的纤维素和再生的肝细胞结节压迫肝窦，使增生的纤维素和再生的肝细胞结节压迫肝窦，使 其变窄或闭塞。其变窄或闭塞。2.2.肝内门静脉分枝减少。肝内门静脉分枝减少。3.3.肝窦受压或阻塞时，位于汇管区的肝动脉小分支肝窦受压或阻塞时，位于汇管区的肝动脉小分支 和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支开放。和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支开放。4.4.血吸虫卵直接沉积在汇管区门静脉小分支内。血吸虫卵直接沉积在汇管区门静脉小分支内。全身和内脏高动力循环在维持和全身和内脏高动力循环在维持和加重加重PHTPHT中起重要作用中起重要作用 肝硬变患者存在全身和内脏高动力循环状态，其特征肝硬变患者存在全身和内脏高动力循环状态，其特征为心输出量和内脏血流量增加，平均动脉压、周围血为心输出量和内脏血流量增加，平均动脉压、周围血管总阻力和内脏血管阻力降低。管总阻力和内脏血管阻力降低。液递物质液递物质(humoral(humoral substances) substances)与与PHTPHT高动力循环高动力循环1.1.胰高糖素、一氧化氮胰高糖素、一氧化氮(NO)(NO)和前列环素和前列环素 ( (PGIPGI2 2) )血浓度升高血浓度升高2.2.扩血管物质增加导致对内源性血管收缩物扩血管物质增加导致对内源性血管收缩物 质的敏感性降低质的敏感性降低3.3.血管扩张，血容量增加血管扩张，血容量增加PHTPHT的病理生理变化的病理生理变化1.1.脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进2.2.交通支扩张交通支扩张3.3.腹水：门静脉毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液容腹水：门静脉毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液容量增加和回流不畅，白蛋白合成减少，胶体渗透压降低，量增加和回流不畅，白蛋白合成减少，胶体渗透压降低，醛固酮和抗利尿激素增多使钠水潴留醛固酮和抗利尿激素增多使钠水潴留PHTPHT的临床表现的临床表现1.1.脾肿大、脾功能亢进：巨脾（达脾下）脾肿大、脾功能亢进：巨脾（达脾下） WBC3WBC310109 9/L/L，血小板血小板7070 10 109 9/ /L L，贫血。贫血。2.2.呕血或黑便：急性大出血，血色鲜红。因凝血呕血或黑便：急性大出血，血色鲜红。因凝血 功障碍和血小板减少，出血不易停止。功障碍和血小板减少，出血不易停止。 第一次大出血的死亡率在第一次大出血的死亡率在25253030之间。之间。 第一次大出血后第一、二年内再出血的概率分第一次大出血后第一、二年内再出血的概率分 别为别为3030和和6060。3.3.腹水：为肝功能损害和门静脉高压的表现。腹水：为肝功能损害和门静脉高压的表现。 大出血后，因肝缺大出血后，因肝缺O O2 2肝损害加重常引起或加剧肝损害加重常引起或加剧 腹水。术后第腹水。术后第4 4、5 5天起常有腹水。天起常有腹水。PHTPHT的诊断的诊断 根据病史（肝炎或血吸虫病）和三个主要临床表现，即脾肿根据病史（肝炎或血吸虫病）和三个主要临床表现，即脾肿大、脾功能亢进，呕血或黑便、腹水、诊断并不困难。大、脾功能亢进，呕血或黑便、腹水、诊断并不困难。 一、一、辅助检查辅助检查 1.1.实验室检查：实验室检查：全血细胞分析、肝功能、全血细胞分析、肝功能、PTPT、肝炎标记物检、肝炎标记物检测等。测等。 2. 2.上消化道钡餐检查：上消化道钡餐检查：观察食管胃底有无静脉曲张，排除胃、观察食管胃底有无静脉曲张，排除胃、十二指肠溃疡、胃炎、胃癌等引起出血的原因。十二指肠溃疡、胃炎、胃癌等引起出血的原因。 3.3.纤维内窥镜检查：纤维内窥镜检查：意义同钡餐检查，但对预测出血的可能性意义同钡餐检查，但对预测出血的可能性以及急性出血时的诊断与鉴别诊断更有意义。以及急性出血时的诊断与鉴别诊断更有意义。 4. 4.B B超：超：探测肝脏形状、大小及有无占位性病灶，脾脏肿大、探测肝脏形状、大小及有无占位性病灶，脾脏肿大、腹水等。腹水等。PVPV、SVSV直径有无血栓等。直径有无血栓等。 5.5.CTCT与与MRIMRI：意义基本上同意义基本上同B B超。超。MRMR门静脉系统成像可清晰地显门静脉系统成像可清晰地显示示PVPV解剖形态。解剖形态。Detection of oesophageal varices二、门静脉压力测定二、门静脉压力测定 1.1.肝静脉嵌入压肝静脉嵌入压( () )和游离压和游离压(FHVP)(FHVP)测定：测定： 2. 2.脾髓压脾髓压(FPP)FPP)测定：经皮穿剌脾实质，可并发出血，测定：经皮穿剌脾实质，可并发出血， 有腹水者不能施行。有腹水者不能施行。 3.3.经皮经肝门静脉测压：可并发出血，有腹水者不能施行。经皮经肝门静脉测压：可并发出血，有腹水者不能施行。 4.4.经脐静脉插入导管测压。经脐静脉插入导管测压。 5.5.术中穿剌术中穿剌PVPV或经胃网膜右静脉插管测压。或经胃网膜右静脉插管测压。三三. .门静脉系统血流动力学、解剖学研究门静脉系统血流动力学、解剖学研究 1.1.超声多普勒测定门静脉系统血流量超声多普勒测定门静脉系统血流量 2.2.间接门静脉造影（间接门静脉造影（SMASMA造影）造影） 了解门静脉系统解剖了解门静脉系统解剖 评估血流动力学状况：肝门脉血灌注分级（半定量）评估血流动力学状况：肝门脉血灌注分级（半定量） 指导选择手术方式和预测预后指导选择手术方式和预测预后 术后检查的意义：分流口？向肝血流？侧枝？术后检查的意义：分流口？向肝血流？侧枝？ 3.3.MRAMRA：意义同间接门静脉影，可定量测定门静脉系统血流量，准意义同间接门静脉影，可定量测定门静脉系统血流量，准确性在探索中确性在探索中4.4.术中测定肝侧门静脉闭锁压术中测定肝侧门静脉闭锁压（HOPPHOPP）和脏侧门静脉闭锁压）和脏侧门静脉闭锁压（SOPPSOPP）。最大灌注压（）。最大灌注压（MPPMPP）SOPPSOPPHOPPHOPP。MPPMPP不依赖于门不依赖于门静脉血流，而主要是由一侧的肝动脉及肝静脉流出道的阻力与静脉血流，而主要是由一侧的肝动脉及肝静脉流出道的阻力与另一侧的内脏动脉及侧支循环的阻力所决定，另一侧的内脏动脉及侧支循环的阻力所决定，MPPMPP不是门静脉血不是门静脉血流的真实的压力梯定，将流的真实的压力梯定，将MPPMPP用于门静脉血流方向的估计是不适用于门静脉血流方向的估计是不适宜的。宜的。研究门静脉系统血流动力学和解剖学的意义：研究门静脉系统血流动力学和解剖学的意义：为患者选择最合适的手术方法和评估术后效果为患者选择最合适的手术方法和评估术后效果鉴别诊断鉴别诊断 在急性大出血时，需与胃或十二指肠溃疡、贲门粘膜在急性大出血时，需与胃或十二指肠溃疡、贲门粘膜撕裂伤、胃病变、腹泻、胆道出血等鉴别。撕裂伤、胃病变、腹泻、胆道出血等鉴别。PHTPHT伴食管胃底静脉曲张大出血的治疗伴食管胃底静脉曲张大出血的治疗 静脉曲张出血的危险和治疗时机静脉曲张出血的危险和治疗时机( (MaingotsMaingots Abdominal Operations, Abdominal Operations,第第1010版版，1997)1997) 3030的肝硬变发展为的肝硬变发展为PHTPHT 3030的肝硬变患者在发现静脉曲张的肝硬变患者在发现静脉曲张2 2年内将发生出血年内将发生出血 7070的静脉曲张出血患者在的静脉曲张出血患者在18182424个月再出血个月再出血 急性静脉曲张出血的死亡率在急性静脉曲张出血的死亡率在20205050之间之间 预防静脉曲张出血的治疗指第一次出血前开始的治疗预防静脉曲张出血的治疗指第一次出血前开始的治疗 对静脉曲张急性出血的治疗是在急性出血发生时的处理对静脉曲张急性出血的治疗是在急性出血发生时的处理 对静脉曲张出血的治疗是急性出血稳定后预防再出血对静脉曲张出血的治疗是急性出血稳定后预防再出血急性静脉曲张出血急性静脉曲张出血 硬化剂治疗硬化剂治疗 综合评估综合评估 肝功能好肝功能好 肝功能差肝功能差非酒精性疾病非酒精性疾病 酒精性肝硬变酒精性肝硬变 肝移植候选者肝移植候选者 不符合不符合 符合符合 硬化剂治疗硬化剂治疗 阻滞剂阻滞剂选择性远端脾肾选择性远端脾肾 经颈内静脉肝内门体分经颈内静脉肝内门体分 肝移植肝移植静脉分流术静脉分流术(DSRS) 流（流（TIPS） 肝移植候选者肝移植候选者食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗 1. 1. 对肝功能迅速作出全面评估，制订治疗计划。大多非手术治对肝功能迅速作出全面评估，制订治疗计划。大多非手术治疗能止血，如不能止血何时采取手术治疗？采用何种手术方法？疗能止血，如不能止血何时采取手术治疗？采用何种手术方法？ 2. 2. 复苏：如患者处于休克状态，需快速补液、输血，因此需迅复苏：如患者处于休克状态，需快速补液、输血，因此需迅速行深静脉穿剌。输血应注意血球压积速行深静脉穿剌。输血应注意血球压积3535为宜，以防血粘为宜，以防血粘度增加，使门静脉压力升高。险非血度增加，使门静脉压力升高。险非血PHPH测定证明已存在酸中毒，测定证明已存在酸中毒，否则不宜。首先用平衡液等碱性液体否则不宜。首先用平衡液等碱性液体（这与其它原因所致的上这与其它原因所致的上消化道出血不同消化道出血不同）。）。Vasopressincolicky abdominal pains, & diarrhoea .anginal pains, so it is contraindicated in the elderly. Produce temporary control of bleeding in about 80% of cases. To prolong its action it is combined with glycine (Glypressin).Treatment4. 4. 气囊管压迫止血气囊管压迫止血（Balloon TamponadeBalloon Tamponade),),三腔管三腔管( (SengstavenSengstaven-Blakemore tube)-Blakemore tube)应用方法及注意事项见应用方法及注意事项见习时重点讲述习时重点讲述5. 5. 内窥镜治疗内窥镜治疗 硬化剂注射。硬化剂常用十四羟基硫酸钠、硬化剂注射。硬化剂常用十四羟基硫酸钠、 纯酒精、纯酒精、5%5%鱼肝油酯钠、乙氧硬化醇等。鱼肝油酯钠、乙氧硬化醇等。 静脉腔内或周围注射，每点注射静脉腔内或周围注射，每点注射1 13ml,3ml,总总 量量3030ml-50ml,ml-50ml, 每周一次。急诊止血率每周一次。急诊止血率9090左右。左右。 皮圈结扎，疗效略优于硬化剂注射并发症少。皮圈结扎，疗效略优于硬化剂注射并发症少。 喷洒组织粘合剂。喷洒组织粘合剂。 (4)(4) 金属夹止血。金属夹止血。 SclerotherapyIntra- or Para- Variceal.1-3 ml sclerosant (ethanolamine oleate).Control bleeding in 80-95 %.About 50% rebleed.30% complication rate.Complications:Ulceration,Stricture.Perforation.Retrosternal discomfort for few days.Endoscopic SclerotherapyIntra-varicealPara-variceal6.6.急诊手术急诊手术TIPSTIPS TransjuguJar Intra-hepatic Porto-Systemic Shunt Indications for TIPSS:Refractory bleedingPrior to transplantChild CRefractory ascites Main early complication:Perforation of liver capsule massive haemorrhage.全门体分流术类型全门体分流术类型选择性分流术选择性分流术断流术常用术式断流术常用术式 1. 1. 贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术 2. Sugiura2. Sugiura手术手术 3. 3. 食管下段胃底切除术食管下段胃底切除术 4. 4. 直视下胃冠状静脉栓塞直视下胃冠状静脉栓塞(TH(TH胶胶，西安西安刘恭效刘恭效) )