内镜与感染控制-方英

1浙江大学医学院附属第一医院内镜中心浙江大学医学院附属第一医院内镜中心方方 英英2 5 51010的患者的患者 美国，美国，2 2百万医院感染患者中，百万医院感染患者中， 有有98,00098,000例死亡病例。例死亡病例。 每年相关费用高达每年相关费用高达$45-57$45-57亿美元亿美元3 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。承担赔偿责任。 举证倒置的双举证倒置的双单举单举 过错由患者举证过错由患者举证4Australian government Department of Health and Ageing Infection Control Guidelines 2004 患者患者 医务工作人员医务工作人员仪器设备仪器设备医疗环境医疗环境5 活的微生物病原体活的微生物病原体 足够数量的病原体足够数量的病原体（致病力）（致病力） 宿主对病原体的易感性宿主对病原体的易感性（免疫力）（免疫力） 病原体的入侵门户病原体的入侵门户（内源性（内源性 外源性外源性） 所谓的所谓的 “感染链感染链”，必须是所有的环节完整无缺，必须是所有的环节完整无缺，切切断感染链断感染链中的任一环节就能有效阻断感染。中的任一环节就能有效阻断感染。 所谓的所谓的 “感染链感染链”，必须是所有的环节完整无缺，必须是所有的环节完整无缺，切断感染链切断感染链中的任中的任一环节就能有效阻断感染。一环节就能有效阻断感染。 6 内源性菌群内源性菌群 某个流程导致菌群进入血液或其他通常无菌的人体某个流程导致菌群进入血液或其他通常无菌的人体部位，如胆管炎、心内膜炎部位，如胆管炎、心内膜炎 外源性菌群外源性菌群 通常与通过接触传播的革兰氏阴性菌或分枝杆菌有关通常与通过接触传播的革兰氏阴性菌或分枝杆菌有关 - -接触病患接触病患/ /医务工作者医务工作者 - -器械的交叉污染器械的交叉污染 - -操作过程（未彻底处理的器械）操作过程（未彻底处理的器械） 环境环境（例如通风、食品）（例如通风、食品） 所有患者都被认为是所有患者都被认为是潜在的感染源，潜在的感染源，因而使用过的内镜和附件因而使用过的内镜和附件必须采用标准、严格的程序消毒必须采用标准、严格的程序消毒/ /灭菌。灭菌。7Biopsy channel活检air channel排气道water channel水道suction channel吸引通道8交叉感染：交叉感染：A A 患者间交叉感染：患者间交叉感染：带有传染性疾病的患者带有传染性疾病的患者 其他患者其他患者B B 医患间交叉感染：医患间交叉感染： 患者患者 C C 麻醉内镜中交叉感染麻醉内镜中交叉感染: : 患者之间共用一套麻醉药物注射器患者之间共用一套麻醉药物注射器机会性感染：机会性感染： 多为条件性致病源引起，最常见为内镜检查后细菌移位造成的多为条件性致病源引起，最常见为内镜检查后细菌移位造成的菌血症菌血症使用过的内使用过的内镜镜/ /附件附件患者体液患者体液手工洗消被感染的内镜手工洗消被感染的内镜检查过程中的针刺感染检查过程中的针刺感染医护人员医护人员9 内镜清洗消毒的相关规范内镜清洗消毒的相关规范欧美：欧美： 19791979年年: : 英国消化病学会最先颁布英国消化病学会最先颁布内镜消毒规范内镜消毒规范 1988 1988年年: : 美国美国SGNASGNA学会首次颁布学会首次颁布内镜消毒规范内镜消毒规范 1994 1994年年: : 美国美国FDAFDA制定制定内镜消毒规范内镜消毒规范 2004 2004年年: : 中国卫生部颁布中国卫生部颁布内镜清洗消毒技术规范内镜清洗消毒技术规范 2005 2005年年: : 世界胃肠病组织世界胃肠病组织内镜消毒操作指南内镜消毒操作指南 2007 2007年：美国年：美国SGNASGNA学会最新颁布修订学会最新颁布修订内镜消毒规范内镜消毒规范 2008 2008年：欧洲消化病协会年：欧洲消化病协会消化道内窥镜检查中的清洗消化道内窥镜检查中的清洗 和消毒指南和消毒指南 2011 2011年：年：中国卫生部新的规范正在重新修订起草、中国卫生部新的规范正在重新修订起草、 10 在消毒剂处理前对内镜及其所有孔道进行刷洗在消毒剂处理前对内镜及其所有孔道进行刷洗将内镜及所有孔道全部浸入将内镜及所有孔道全部浸入高水平的消毒剂高水平的消毒剂中消毒中消毒常规检测常规检测消毒剂浓度以保证效果消毒剂浓度以保证效果重视对十二指肠镜重视对十二指肠镜抬钳器孔道抬钳器孔道的消毒的消毒漂洗内镜去除多余的消毒剂漂洗内镜去除多余的消毒剂用用7070乙醇乙醇和高压气流干燥所有内镜孔道和高压气流干燥所有内镜孔道不推荐使用不能全浸泡的内镜不推荐使用不能全浸泡的内镜11 人员要求人员要求 教育与培训教育与培训 质量控制质量控制 内镜检查间设计要求内镜检查间设计要求 内镜洗消间设计要求内镜洗消间设计要求 高水平消毒剂外溅的应对措施高水平消毒剂外溅的应对措施 内镜附件的消毒灭菌内镜附件的消毒灭菌 内镜洗消具体步骤内镜洗消具体步骤v床边处理床边处理v手工测漏手工测漏v手工预清洗手工预清洗v清洁剂清洗清洁剂清洗v高水平消毒高水平消毒v全自动洗消机设计要求全自动洗消机设计要求v干燥干燥v储存储存12 人力资源、内镜设备、病人检查数的合理配置人力资源、内镜设备、病人检查数的合理配置 是内镜清洗消毒的质量保证。是内镜清洗消毒的质量保证。13合理配置合理配置人力资源人力资源设备仪器设备仪器洗消规模洗消规模14年年 代代 消毒消毒设备设备内镜内镜清洗剂清洗剂内镜内镜消毒剂消毒剂内镜洗内镜洗消管理消管理 内镜内镜护士护士洗消技洗消技术工人术工人 1970-1970-19801980年年 三桶水三桶水无无洗必泰洗必泰 无无 1 1人人 无无1990- 1990- 20002000年年四槽法四槽法 半自动半自动洗消机洗消机3M3M多酶多酶清洗剂清洗剂戊二醛戊二醛酸化水酸化水 无无 3-43-4人人 1-21-2人人2004- 2004- 20102010年年整体智整体智能化水能化水槽洗消槽洗消全自动全自动进口洗进口洗消机消机各种多各种多酶清洗酶清洗剂剂无酶清无酶清洗剂洗剂戊二醛戊二醛酸化水酸化水邻苯二邻苯二甲醛甲醛过氧乙过氧乙酸酸2004-2007手工记录手工记录20082008开始开始计算机追计算机追溯管理溯管理 1313人人 3 3人人15手动洗消手动洗消缺点缺点1 1、工作人员暴露在有害的清洗、工作人员暴露在有害的清洗、消毒剂中。消毒剂中。2 2、清洗、消毒不充分。、清洗、消毒不充分。3 3、不能进行过滤除菌。、不能进行过滤除菌。4 4、不能全程测漏。、不能全程测漏。5 5、不能自动记录运行参数，难、不能自动记录运行参数，难以质量控制以质量控制 。6 6、受人为因素影响较多。、受人为因素影响较多。 优点优点1 1、消毒时间短不受水压影响。、消毒时间短不受水压影响。2 2、清洗、消毒成本低廉。、清洗、消毒成本低廉。 自动洗消自动洗消优点优点1 1、工作人员不会暴露在有害的、工作人员不会暴露在有害的清洗、消毒剂中。清洗、消毒剂中。2 2、冲洗、消毒完全。、冲洗、消毒完全。3 3、能直接进行过滤除菌。、能直接进行过滤除菌。4 4、完善的洗消机能全程测漏。、完善的洗消机能全程测漏。5 5、能自动记录运行参数，、能自动记录运行参数，便于质量控制便于质量控制 。6 6、不受人为因素影响。、不受人为因素影响。缺点缺点1 1、消毒时间长受水压影响。、消毒时间长受水压影响。2 2、清洗、消毒成本价高。、清洗、消毒成本价高。16 材料的质量问题材料的质量问题 水槽的设计与临床理念水槽的设计与临床理念很重要！很重要！ 操作使用的方便性操作使用的方便性 电电脑操作脑操作的简易性的简易性 维修的快捷的方便性维修的快捷的方便性很重要！很重要！17 全程测漏功能全程测漏功能很重要！很重要！ 全程监控记录打印功能全程监控记录打印功能 机器机器自身自身消毒功能消毒功能很重要！很重要！ 清洗剂、消毒剂兼容功能清洗剂、消毒剂兼容功能18低泡低泡 无泡无泡安全安全 环保环保多多 酶酶抗抗 菌菌抑制生物膜抑制生物膜pH pH 中性中性理想选择理想选择19 可分为：可分为： 含酶洗涤剂含酶洗涤剂 无酶洗涤剂无酶洗涤剂 抗菌洗涤剂抗菌洗涤剂 20 酶的命名酶的命名 酶是一种存在于有机体内的有机化合物，酶是一种存在于有机体内的有机化合物，是能加速反应的生物催化剂。是能加速反应的生物催化剂。 通常根据酶所作用的底物，或酶所催化的反应类通常根据酶所作用的底物，或酶所催化的反应类型而命名。型而命名。 酶的分类六大类酶酶的分类六大类酶 氧化还原酶：对电子或氢原子得失的反应起催化氧化还原酶：对电子或氢原子得失的反应起催化作用的酶。作用的酶。 水解酶：对底物和水所发生的水解反应起催化作水解酶：对底物和水所发生的水解反应起催化作用的酶，例如，蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。用的酶，例如，蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。 其它：其它： 转移酶转移酶 裂解酶裂解酶 加和酶加和酶 异构酶。异构酶。21的分解原理的分解原理 22 含酶洗涤剂含酶洗涤剂主要属于水解酶，对脂肪、主要属于水解酶，对脂肪、蛋白质、纤维素、淀粉等有机污垢等有分蛋白质、纤维素、淀粉等有机污垢等有分解、催化作用。解、催化作用。 在一定的温度在一定的温度（20-4020-40），一定的），一定的PHPH值值下可促进有机污垢降解为可溶于水，经下可促进有机污垢降解为可溶于水，经过表面活性剂增溶后，使有机污垢松动、过表面活性剂增溶后，使有机污垢松动、脱落而易被清水冲洗掉，原理是通过脱落而易被清水冲洗掉，原理是通过降低降低污染物内部的粘着力污染物内部的粘着力而发挥作用。而发挥作用。 23 无酶洗涤剂通过降低无酶洗涤剂通过降低污染物与基底污染物与基底之间的之间的粘着力粘着力而发挥作用。而发挥作用。 清洗则以清洗则以剪力剪力为主要辅助作用，并可以为主要辅助作用，并可以渗透溶入到渗透溶入到EPSEPS内内。清洗时可以用做内镜管。清洗时可以用做内镜管道道预防生物膜的形成。预防生物膜的形成。24在洗涤剂的基础上，添加一定的杀菌剂。在洗涤剂的基础上，添加一定的杀菌剂。减少操作人员的感染风险。减少操作人员的感染风险。但不能替代消毒剂。但不能替代消毒剂。25高水平消毒高水平消毒广谱杀菌广谱杀菌作用快速作用快速不损坏内镜不损坏内镜价价 廉廉无毒物残留无毒物残留环环 保保26由低到高为：由低到高为： 亲脂病毒亲脂病毒：病毒外有脂肪包膜的病毒病毒外有脂肪包膜的病毒 。如乙肝病毒、丙型。如乙肝病毒、丙型肝炎病毒、流感病毒、肝炎病毒、流感病毒、SARSSARS病毒、艾滋病病毒等病毒、艾滋病病毒等 细菌繁殖体细菌繁殖体：如痢疾、伤寒、肠炎杆菌、肺炎双球菌等：如痢疾、伤寒、肠炎杆菌、肺炎双球菌等 真菌真菌：如须发癣菌、白色念珠菌等：如须发癣菌、白色念珠菌等 亲水病毒亲水病毒：没有脂质包膜的病毒。如甲肝病毒、脊髓灰质：没有脂质包膜的病毒。如甲肝病毒、脊髓灰质炎病毒等炎病毒等 分枝杆菌分枝杆菌：如结核分枝杆菌、龟分枝杆菌等：如结核分枝杆菌、龟分枝杆菌等 细菌芽孢细菌芽孢：如炭疽杆菌芽孢、枯草杆菌芽孢等。：如炭疽杆菌芽孢、枯草杆菌芽孢等。 朊病毒朊病毒：感染性蛋白质。如疯牛病病原体。：感染性蛋白质。如疯牛病病原体。 27 患者：患者：化学性结肠炎：内镜消毒后，由于消毒剂残留化学性结肠炎：内镜消毒后，由于消毒剂残留所致肠粘膜损伤引起的炎症反应所致肠粘膜损伤引起的炎症反应 医护人员：医护人员：过敏性哮喘：长期接触消毒剂、酶所导致过敏性哮喘：长期接触消毒剂、酶所导致皮肤致敏：长期接触消毒剂、酶所导致皮肤致敏：长期接触消毒剂、酶所导致28使用时应充分注意换气使用时应充分注意换气（采用强制性排气装置采用强制性排气装置）推荐换气的风速值推荐换气的风速值1010次小时次小时消毒委员会报告消毒委员会报告 ESGESGNA (2000/2) 换气方法换气方法ACGIH(1998)0.05 PPM OSHA 0.2 PPMCOSHH（ （英国英国） ） 0.05 PPM 作业空间戊二作业空间戊二醛的最大允醛的最大允许浓度许浓度 日本日本 欧洲欧洲 美国美国 无规定无规定 作业人员的作业人员的 保护保护 学会、技师会学会、技师会 ESGE SGNA (2000/2) 禁止使用禁止使用 高过滤口罩高过滤口罩 戴防护镜、口罩等进行保护戴防护镜、口罩等进行保护 （所有地区的要求基本相同（所有地区的要求基本相同）COSHH:COSHH:英国英国 劳动安全卫生法有害物质管理规定；劳动安全卫生法有害物质管理规定； ESGE ESGE：欧洲内镜学会：欧洲内镜学会ACGIH: ACGIH: 美国美国产业卫生专家学会准则产业卫生专家学会准则OSHA:OSHA:美国美国职业安全卫生局职业安全卫生局日本产业卫生学会日本产业卫生学会29 优点优点 性能稳定，效果持续时间长。广谱、杀菌力较强。价格便宜，性能稳定，效果持续时间长。广谱、杀菌力较强。价格便宜，不易损伤内镜，是内镜常用消毒剂。不易损伤内镜，是内镜常用消毒剂。 消毒时间：消毒时间： 国内常规消毒消化道内镜国内常规消毒消化道内镜1010分钟分钟；气管镜；气管镜2020分钟分钟；特殊消；特殊消毒毒4545分钟分钟。 缺点：缺点： 对人体的健康、安全、环境有很大的影响。大约有对人体的健康、安全、环境有很大的影响。大约有35%35%发生毒发生毒副反应，副反应，63%63%发生不良反应。发生不良反应。 标准消毒时间标准消毒时间内不能杀灭所有的非典型分枝杆菌，有导致气内不能杀灭所有的非典型分枝杆菌，有导致气管镜检查诊断误诊。管镜检查诊断误诊。 免疫功能低下者出现交叉感染，免疫功能低下者出现交叉感染， 漂洗不干净，易导致蛋白质凝固形成生物膜。漂洗不干净，易导致蛋白质凝固形成生物膜。 不宜开放使用，欧州国家禁止使用，将被逐步淘汰。不宜开放使用，欧州国家禁止使用，将被逐步淘汰。30 优点：优点： 酸化水酸化水pHpH在在2.0-3.02.0-3.0，ORPORP在在1100mV1100mV，可以破坏细菌、真，可以破坏细菌、真菌和病毒等微生物的正常生存环境，导致细胞膜通透性增加菌和病毒等微生物的正常生存环境，导致细胞膜通透性增加与细胞代谢酶受破坏而产生杀菌作用。对金黄色葡萄球菌、与细胞代谢酶受破坏而产生杀菌作用。对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、鼠伤寒杆菌、绿脓大肠杆菌、鼠伤寒杆菌、绿脓 杆菌、杆菌、MRSAMRSA杀灭率分别为杀灭率分别为99.9999.99和和100100；无刺激、无毒性，环保，价廉无刺激、无毒性，环保，价廉. .可以开放使可以开放使用用。 消毒时间：消毒时间： 消化道内镜常规消毒消化道内镜常规消毒推荐推荐3-53-5分钟。分钟。 缺点：缺点： 性能不稳定，宜在使用时现生成。性能不稳定，宜在使用时现生成。 操作细节不注意，机器自身残余氯含量过大对内镜可造成损操作细节不注意，机器自身残余氯含量过大对内镜可造成损坏。坏。 有机物带入，消毒效果下降。有机物带入，消毒效果下降。 日本、中国等国家使用较多日本、中国等国家使用较多31优点：优点： 比戊二醛比戊二醛更具杀灭分枝杆菌更具杀灭分枝杆菌的作用，的作用，5 5分钟即可杀灭全部的活性细菌及分钟即可杀灭全部的活性细菌及一部分杆菌孢子。使用期长（一部分杆菌孢子。使用期长（2 2 周）；无需催化。无味；不会形成有毒烟雾。周）；无需催化。无味；不会形成有毒烟雾。不损伤内镜。不损伤内镜。消毒时间：消毒时间： 内镜高水平消毒内镜高水平消毒5min5min。对戊二醛已耐药的分枝杆菌稍延长消毒时间。对戊二醛已耐药的分枝杆菌稍延长消毒时间。缺点：缺点： 漂洗不干净，漂洗不干净，也可使蛋白凝固形成生物膜；还可出现着色反应。价格昂也可使蛋白凝固形成生物膜；还可出现着色反应。价格昂贵。贵。可刺激呼吸道和眼；可刺激呼吸道和眼；对人体的毒性不确定。对人体的毒性不确定。 不宜开放使用，日本、美国全自动洗消机使用。不宜开放使用，日本、美国全自动洗消机使用。32优点：优点： 与戊二醛有相似或更具杀灭微生物的作用。消毒时间短即可杀灭全部的普通细与戊二醛有相似或更具杀灭微生物的作用。消毒时间短即可杀灭全部的普通细菌；未发现有耐药性。无需催化，相对戊二醛低刺激和毒性。菌；未发现有耐药性。无需催化，相对戊二醛低刺激和毒性。 表面光谱学证实：过氧乙酸可以除去曾使用过戊二醛而在内镜活检钳道中形成表面光谱学证实：过氧乙酸可以除去曾使用过戊二醛而在内镜活检钳道中形成的硬化物质。的硬化物质。 消毒时间：消毒时间： 内镜常规消毒内镜常规消毒5 5分钟分钟，特殊消毒，特殊消毒10-1510-15分钟分钟缺点：缺点： 稳定性、酸味、对内镜的腐蚀性更取决于它的稳定性、酸味、对内镜的腐蚀性更取决于它的配方与配方与PHPH值；值；对内镜可能造成损对内镜可能造成损坏。刺激眼和呼吸道，价格昂贵。坏。刺激眼和呼吸道，价格昂贵。 不宜开放使用，日本、美国全自动洗消机使用。不宜开放使用，日本、美国全自动洗消机使用。33 类型类型: : 选择符合医疗器械消毒要求的消毒剂，如高水平消毒剂选择符合医疗器械消毒要求的消毒剂，如高水平消毒剂等。等。 浓度浓度: :v 指消毒剂主要杀菌成分的浓度指消毒剂主要杀菌成分的浓度v 应用试纸定期检测最低有效浓度（应用试纸定期检测最低有效浓度（MECMEC） 作用时间作用时间: :v 严格遵循相关规范要求严格遵循相关规范要求v 按厂家声明正确操作按厂家声明正确操作 作用温度作用温度: :v 严格执行厂家标明的作用温度严格执行厂家标明的作用温度v 加温可缩短消毒剂的作用时间加温可缩短消毒剂的作用时间 符合上述四点，就能保证消毒效果，而与其他因素无关。符合上述四点，就能保证消毒效果，而与其他因素无关。34 意为向前推算、探索事物的由来。意为向前推算、探索事物的由来。 ISO9001:2000ISO9001:2000中将追溯定义为回溯目标对中将追溯定义为回溯目标对象的历史、应用或位置的能力象的历史、应用或位置的能力. . 是质量管理系统中的一个重要组成部分是质量管理系统中的一个重要组成部分。 35计算机追溯计算机追溯规范操作流程规范操作流程追踪感染病人追踪感染病人法律举证倒置法律举证倒置36 每一步骤都记录，工作量大，费时费力，而每一步骤都记录，工作量大，费时费力，而且很难记录完整。且很难记录完整。 的意义书面记录难以长期保存，难以快速查的意义书面记录难以长期保存，难以快速查询。询。 操作人员具有随意性，缺乏有利的监管手段操作人员具有随意性，缺乏有利的监管手段进行约束，无法收集处理过程和技术参数的动进行约束，无法收集处理过程和技术参数的动态信息，进行质量分析和预测。态信息，进行质量分析和预测。 对内镜清洗消毒信息可以任意造假，失去追对内镜清洗消毒信息可以任意造假，失去追溯溯。37 信息量大，记录详尽、便于查询，可追溯性信息量大，记录详尽、便于查询，可追溯性强，责任到人。强，责任到人。 数据可长期保存，并可与医院其他信息系统数据可长期保存，并可与医院其他信息系统实现数据共享和实时传递。实现数据共享和实时传递。 约束操作人员工作规范，不可跳越逆转，有约束操作人员工作规范，不可跳越逆转，有利于提高医疗物品质量和安全性。利于提高医疗物品质量和安全性。 操作简便，提高工作质量和效率。操作简便，提高工作质量和效率。38（BiofilmBiofilm）39生物膜生物膜 生物膜是不同类型的细菌基质和菌表面的多糖（生物膜是不同类型的细菌基质和菌表面的多糖（EPSEPS），从细菌中分泌并黏附到内镜腔道。尤其是刮伤或），从细菌中分泌并黏附到内镜腔道。尤其是刮伤或损伤的内镜腔道能使细菌更牢固地粘附在内管道表面，外损伤的内镜腔道能使细菌更牢固地粘附在内管道表面，外表形成一种保护膜，使细菌不受杀菌剂的影响表形成一种保护膜，使细菌不受杀菌剂的影响。 一旦生物膜在内镜腔道中形成。即使采用正确的一旦生物膜在内镜腔道中形成。即使采用正确的洗消流程祛除也很困难。洗消流程祛除也很困难。 目前普遍认为生物膜形成是内镜清洗消毒失败的许目前普遍认为生物膜形成是内镜清洗消毒失败的许多原因之一多原因之一。 SGNASGNA（美国胃肠病相关技术与护理人员学会）（美国胃肠病相关技术与护理人员学会）40 可以在许多医疗用具表面形成，如各种导可以在许多医疗用具表面形成，如各种导管、乳房埋植剂、隐形眼镜、牙科注射器等。管、乳房埋植剂、隐形眼镜、牙科注射器等。 经常由于植入失败而导致医院内的感染经常由于植入失败而导致医院内的感染。 随之而来的是：随之而来的是：增加了病人的死亡率和增加了病人的死亡率和卫生保健费卫生保健费。 通过物理方法：如超声和机械清洗去除通过物理方法：如超声和机械清洗去除生物膜是有效的；但化学方法往往无效。生物膜是有效的；但化学方法往往无效。生物膜对抗菌剂有抵抗性生物膜对抗菌剂有抵抗性! !4142 附着物打开或关闭某些基因附着物打开或关闭某些基因 生物膜细胞释放生化分子生物膜细胞释放生化分子v协同生长协同生长v增加致病力增加致病力v抑制其他细菌抑制其他细菌 向周边液体释放有机物向周边液体释放有机物43 由于生物膜的包裹作用，可导致生物杀灭剂的由于生物膜的包裹作用，可导致生物杀灭剂的穿透穿透性延迟。性延迟。 同时对同时对抗生素和杀菌剂的抵抗力可以抗生素和杀菌剂的抵抗力可以增强到增强到1,0001,000倍。倍。 生物膜中细菌细胞的生理、形态和代谢与外界的生物膜中细菌细胞的生理、形态和代谢与外界的游游离细胞不同。离细胞不同。 而目前抗生素和杀菌剂的实验只针对而目前抗生素和杀菌剂的实验只针对细菌的游离细菌的游离细胞细胞, ,并不针对生物膜内抵抗性更强的细菌。并不针对生物膜内抵抗性更强的细菌。 44 内窥镜腔道内的生物膜内窥镜腔道内的生物膜电子显微镜（电子显微镜（90 90 ）扫描显示内窥镜扫描显示内窥镜送气送气/ /水管道水管道表面的生物膜表面的生物膜电子显微镜（电子显微镜（6344 6344 ）扫描显示被生物膜所覆盖的扫描显示被生物膜所覆盖的 “健康的健康的”细菌，细菌，它们能逃脱它们能逃脱高水平消毒和灭菌高水平消毒和灭菌4546 促进对固体表面的附着促进对固体表面的附着 提供结构支撑提供结构支撑47 对内镜清洗、消毒的重要性缺乏认识，因对内镜清洗、消毒的重要性缺乏认识，因而人力资源和设备的投入不足。而人力资源和设备的投入不足。（认识与观念）（认识与观念） 操作者缺乏对内镜专业技术知识的了解和操作者缺乏对内镜专业技术知识的了解和掌握导致洗消流程错误。掌握导致洗消流程错误。（缺乏专业培训）（缺乏专业培训） 操作者责任性不强，导致洗消流程任意缺操作者责任性不强，导致洗消流程任意缺省。省。（监管力度不够）（监管力度不够） 4849SGNASGNA规范关于生物膜危害描述规范关于生物膜危害描述生物膜生物膜 不仅代表能脱离和污染患者的病原菌的储藏所，而不仅代表能脱离和污染患者的病原菌的储藏所，而且代表了可能是进入循环的内毒素的源泉（且代表了可能是进入循环的内毒素的源泉（BissetBisset，20062006）。）。 如果在消毒之前没有彻底清洗的话，仅使用有效的如果在消毒之前没有彻底清洗的话，仅使用有效的杀菌剂是不够的（杀菌剂是不够的（MarionMarion，20062006）。）。 及时有效的清洗过程是对付生物膜形成的最好防及时有效的清洗过程是对付生物膜形成的最好防御措施。御措施。50 细菌感染无菌组织细菌感染无菌组织- -死亡的个案报道死亡的个案报道 HBVHBV和和HCVHCV传播感染的案例报道传播感染的案例报道 流行病数据流行病数据调查的报道调查的报道51 已发现生物膜在多种病症（例已发现生物膜在多种病症（例: :肾结石、慢性耳部及尿道感染、牙周病、肾结石、慢性耳部及尿道感染、牙周病、内镜检查中等）的严重危害性。内镜检查中等）的严重危害性。 美国亚特兰大疾病控制中心（美国亚特兰大疾病控制中心（CDCCDC）认为各种人类细菌感染当中）认为各种人类细菌感染当中有有6565是由生物膜引起的。是由生物膜引起的。 每年接受导管和支架治疗的患者当中有每年接受导管和支架治疗的患者当中有5 5的患者的患者受器械上生长的细菌受器械上生长的细菌生物膜严重感染。生物膜严重感染。 52 对于复杂医疗器械的清洗、消毒和灭菌而言，对于复杂医疗器械的清洗、消毒和灭菌而言，生物膜生物膜是一个现实而普遍的问题是一个现实而普遍的问题 生物膜可以成为传播感染的生物膜可以成为传播感染的载体载体 生物膜一般只有用显微镜才能观察到（尽管足生物膜一般只有用显微镜才能观察到（尽管足够多数量的生物膜也能用肉眼观察到），因此复够多数量的生物膜也能用肉眼观察到），因此复杂器械中的生物膜很难被检测到，杂器械中的生物膜很难被检测到，应当假设生物应当假设生物膜是存在的膜是存在的并进行相应的处理并进行相应的处理53SGNASGNA规范关于生物膜危害描述规范关于生物膜危害描述生物膜生物膜 不仅代表能脱离和污染患者的病原菌的储藏所，而不仅代表能脱离和污染患者的病原菌的储藏所，而且代表了可能是进入循环的内毒素的源泉（且代表了可能是进入循环的内毒素的源泉（BissetBisset，20062006）。）。 如果在消毒之前没有彻底清洗的话，仅使用有效的如果在消毒之前没有彻底清洗的话，仅使用有效的杀菌剂是不够的（杀菌剂是不够的（MarionMarion，20062006）。）。 及时有效的清洗过程是对付生物膜形成的最好防及时有效的清洗过程是对付生物膜形成的最好防御措施。御措施。5455 细菌的清除与中和：细菌的清除与中和： 只要有效地完成这个程序，生物膜就不容易重新形只要有效地完成这个程序，生物膜就不容易重新形成并滋生。成并滋生。 EPSEPS（一种复杂的碳水化合物基质）的清除：（一种复杂的碳水化合物基质）的清除： 只要完成这个程序，表面就会达到只要完成这个程序，表面就会达到洁净洁净状，但状，但表面的表面的缺陷缺陷仍可能使细菌附着。仍可能使细菌附着。56储存储存酒精干燥酒精干燥无菌水漂洗无菌水漂洗高水平消毒高水平消毒 清水漂洗清水漂洗洗涤剂清洗洗涤剂清洗测漏测漏手工预清洗手工预清洗洗消前床侧预处理洗消前床侧预处理严格、充分的前清洗是保证内镜消毒成功的关键！严格、充分的前清洗是保证内镜消毒成功的关键！57 最佳消毒标准最佳消毒标准（欧美发达国家）（欧美发达国家） 常规消毒标准常规消毒标准（发展中国家）（发展中国家） 最低消毒标准最低消毒标准( (非洲落后国家）非洲落后国家） （三种标准都必须手工预处理，洗消程序不变）（三种标准都必须手工预处理，洗消程序不变） 20052005年世界胃肠病组织和世界消化内镜组织联合制定的年世界胃肠病组织和世界消化内镜组织联合制定的内镜消毒国际规范内镜消毒国际规范 58 清洗时必须执行清洗时必须执行测漏！测漏！否则漏否则漏的内镜在清洗的内镜在清洗时就会遭到时就会遭到更更严重的损失！严重的损失！59 生物膜的预防对策生物膜的预防对策60 操作者缺乏专业培训操作者缺乏专业培训 清洗剂、消毒剂的类型、浓度、时间错误清洗剂、消毒剂的类型、浓度、时间错误 洗消机管道连接不正确，机器被污染洗消机管道连接不正确，机器被污染 漂洗水的质量漂洗水的质量 内镜洗消不规范内镜洗消不规范 活检钳消毒不彻底活检钳消毒不彻底 抬钳器孔道消毒不彻底抬钳器孔道消毒不彻底 气水孔道刷洗不够气水孔道刷洗不够 内镜破损内镜破损61 胃镜胃镜 肠镜肠镜 (log10CFU) (log10CFU) _清洁前清洁前 6.7(4.5-7.3) 8.5(6.2-9.1)1 6.8(0-7.4) 8.5(5.7-9.4)2 9.8(7.1-10.3)3清洁后清洁后 2.0(0.9-2.1) 2.3(1.4-2.7) 4.8(3.7-5.3) 4.3(3.1-4.6) 5.1(3.1-5.6)_ 软式内镜生物负荷软式内镜生物负荷: 10: 108 8-10-109 9 清洗后生物负荷降低清洗后生物负荷降低3-53-5个对数级个对数级 1 Vesley et al. 1998. Gastroenterology Nursing 22:63-681 Vesley et al. 1998. Gastroenterology Nursing 22:63-68 2 Alfa et al. 1999. AJIC 27:392-401 2 Alfa et al. 1999. AJIC 27:392-401 3 Chu et al. 1997. Gastrointestinal Endoscopy 48:137-142 3 Chu et al. 1997. Gastrointestinal Endoscopy 48:137-142 62否是内镜生物学监测内镜生物学监测Bars show counts民营二乙二甲三乙三甲医院类别医院类别05101520CountCount浙江省医院内镜生物学监测调查浙江省医院内镜生物学监测调查 重视内镜生物学检测重视内镜生物学检测63内镜所有管道内镜所有管道漂洗用水漂洗用水( (出水口取样出水口取样) )自动洗消机自动洗消机 ( (消毒后的漂洗水消毒后的漂洗水) )64 所有使用的内镜所有使用的内镜: : 必须定期检测，而不能随机抽样检测。必须定期检测，而不能随机抽样检测。内镜检测细菌超标内镜检测细菌超标: : 必须查找原因并采取相应措施。必须查找原因并采取相应措施。使用频率高，内镜数量少使用频率高，内镜数量少: :工作人员出现巨大变动时工作人员出现巨大变动时: : 应增加内镜生物学的次数。应增加内镜生物学的次数。 疑内镜生物膜形成疑内镜生物膜形成: : 应及时换内镜钳子内管道，避免交叉感染。应及时换内镜钳子内管道，避免交叉感染。65 培训时间：培训时间： 至少进行一周的专业知识培训并维持此技能。至少进行一周的专业知识培训并维持此技能。 最起码的培训内容最起码的培训内容: :对内镜的结构和功能有最基本的理解和了解。对内镜的结构和功能有最基本的理解和了解。应该接受标准感染控制措施的训练。应该接受标准感染控制措施的训练。对特殊消毒处理的培训。对特殊消毒处理的培训。使用清洗剂、消毒剂的生物化学风险的培训。使用清洗剂、消毒剂的生物化学风险的培训。最终达到目的：最终达到目的：能自觉执行规范的洗消标准流程。能自觉执行规范的洗消标准流程。能达到掌握最佳的技能操作。能达到掌握最佳的技能操作。66不要因为如下原因而改变洗消流程不要因为如下原因而改变洗消流程: :v病人的感染状态病人的感染状态 (HIV/HBV/HCV (HIV/HBV/HCV 阳性阳性 ?)?)v被检查者的顺序被检查者的顺序 ( (如如. . 每天的第一个或最后一个检查者每天的第一个或最后一个检查者?) ?) v内镜检查类型内镜检查类型 ( (如如. . 胃镜或肠镜胃镜或肠镜) )坚持坚持 一个原则一个原则 = = 所有情况下一致的应用所有情况下一致的应用 对每个病例应该都采用同样的高水平消毒对每个病例应该都采用同样的高水平消毒67国家国家全自动洗消全自动洗消% %手工洗消手工洗消% %英国英国1001000 0荷兰荷兰1001000 0美国美国85851515加拿大加拿大澳大利亚澳大利亚8585858515151515德国德国70703030法国法国意大利意大利666650503434505068必需做到必需做到69 澳大利亚新南威尔士大学澳大利亚新南威尔士大学 Keven VickeryKeven Vickery教授教授 日本日本 法国马赛加蒙德实验室法国马赛加蒙德实验室 感谢他们为我院提供了科研数据与成果！感谢他们为我院提供了科研数据与成果！个人观点供参考，欢迎讨论