脑小血管病的诊治病案分享课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式文本样式文本,样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑小血管病的诊治病案分享,脑小血管病的诊治病案分享,1,基本信息：,刘,某某 男,75,岁 务农 文盲 家住郫县,入院处时间,:,201,7,-0,6,-,28,主诉,:,行动困难2+年，加重伴排尿障碍,20+,天,基本信息：刘某某 男 75岁 务农 文盲 家住郫县,2,脑小血管病的诊治病案分享课件,3,脑小血管病的诊治病案分享课件,4,脑小血管病的诊治病案分享课件,5,脑小血管病的诊治病案分享课件,6,脑小血管病的诊治病案分享课件,7,脑小血管病的诊治病案分享课件,8,头颅MRI+MRA+颈部血管成像：,1、双侧基底节区、双侧侧脑室旁、双侧半卵圆中心多发小缺血灶及梗塞灶，其中左侧基底节区部分病灶较,新鲜,。,2、,脑萎缩,，侧脑室周围白质,脱髓鞘,改变。,3、头颅MRA：基底动脉起始段稍细小，模糊。,4、颈部MRA：所示颈部大动脉未见异常。,头颅MRI+MRA+颈部血管成像：,9,脑小血管病的诊治病案分享课件,10,脑小血管病的诊治病案分享课件,11,脑小血管病的诊治病案分享课件,12,脑小血管病的诊治病案分享课件,13,脑小血管病的诊治病案分享课件,14,脑小血管病的诊治病案分享课件,15,头部SWI示：,双侧额叶、顶叶、双侧丘脑、桥脑、左侧基底节、双侧小脑半球,多发微出血,头部SWI示：双侧额叶、顶叶、双侧丘脑、桥脑、左侧基底节、双,16,脑小血管病的诊治病案分享课件,17,脑小血管病的诊治病案分享课件,18,步态障碍,认知障碍,小便障碍,特发性正常压力性脑积水？,步态障碍认知障碍小便障碍特发性正常压力性脑积水？,19,脑小血管病的诊治病案分享课件,20,Evans指数0.33,(两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面颅腔的最大直径之比),中线蛛网膜下腔不窄,诊断不支持,Evans指数 90%,严重程度差异极大,大量的WMH的研究, 与年龄和血管病危险因素相关(HTN), 在AD患者中发生率高, 与认知功能减退相关,脑白质高信号 胶质增生, 脱髓鞘, 轴索丢失, 小灶的完全性,29,微出血,微出血,30,脑萎缩,脑萎缩,31,诊断：脑小血管病,诊断：脑小血管病,32,脑小血管病,是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。,主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死。,定 义,脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、,33,(1) 小动脉硬化性,纤维素样坏死、脂质透明变性、,微血管瘤、节段性动脉破坏,(2) 散发及遗传性脑淀粉样血管病,(3) 其他遗传性小血管病,CADASIL、Fabry病(最常见)、,遗传性脑视网膜血管病变等,病 因,(4) 炎症及免疫介导的小血管病,Wegener肉芽肿、显微镜下多动,脉炎、过敏性紫癜、硬皮病、皮,肌炎等,(5) 静脉胶原病,(6) 其他小血管病,放射后血管病等,(1) 小动脉硬化性病 因(4) 炎症及免疫介导的小血,34,脑小血管病发病机制迄今尚未完全明了，可以从脑小血管功能分析：,1.血液运输管道,：,小动脉管壁病变致管腔狭窄、闭塞，管壁薄弱，血管密度减低，导致缺血、出血,2.,血管舒缩调节：,血管内皮细胞、平滑肌细胞及其他血管管壁结构的损伤，使脑血管舒缩调节的效应器丧失，导致脑血流调节障碍，加重低灌注及缺血,3.,血脑屏障：,血脑屏障功能破坏，血管内血浆及细胞成分的溢出,4.细胞间液,循环：,细胞间液及可溶性物质的增加及脑组织损伤,发病机制,发病机制,35,脑小血管病,遗传因素,危险因素,血管破裂,急性局部严重缺血,炎性细胞侵润,血脑屏障破坏,胶质细胞凋亡,血流减少、自调受损,管壁破坏、微动脉瘤形成、淀粉样物质沉识,平滑肌细胞丢失、管壁增厚、管腔变窄,慢性、弥漫性皮质下缺血,脑白质损害,腔隙性梗死,微出血,大出血,病因,血管损伤,脑实质损伤,发病机制,脑小血管病遗传因素危险因素血管破裂急性局部严重缺血炎性细胞侵,36,临床症状,前额叶-皮质下环路受损,长联络纤维受损,患者的认知功能损害,执行功能障碍最突出,双侧额叶和脑室旁的投射纤维,(丘脑皮质投射区下行运动束) 损害,联络纤维(胼胝体上额,枕束短联络纤维)损害,步态异常,扣带回前放射冠和,上额枕束参与排尿控制,其损害可致尿失禁,症状性,脑白质损害,腔隙性梗死,微出血,大出血,临床症状前额叶-皮质下环路受损患者的认知功能损害双侧额叶和脑,37,1.,脑白质高信号,2.,微出血,3.,血管周围间隙,4.,腔隙及腔隙性梗死,磁共振成像,磁共振成像,38,四种影像标记物均不特异，因此应用影像标记物诊断脑小血管病需注意鉴别诊断,单一的影像标记物并不特异，但数个同时存在时，则对诊断具有重要意义，但是单一影像标记物的脑小血管病亦不少见,年龄是动脉硬化性及淀粉样变脑小血管病重要的危险因素，上述四种影像改变均随年龄增长显著增加，在正常老年人和有临床意义的脑小血管病患者间并无严重程度的绝对界限，因此脑小血管病的诊断应结合临床表现，避免过度泛化,注 意,四种影像标记物均不特异，因此应用影像标记物诊断脑小血管病需注,39,1/4缺血性卒中,2/3出血性卒中,卒中,无症状腔隙性脑梗死,脑微出血,脑白质疏松,无症状脑血管病,经典腔隙,综合征,(单纯轻偏瘫、单纯感觉障碍、构音障碍-手笨拙综合征等),非典型腔隙综合征临床表现,各类腔隙综合征,CSVD是导致认知功能损害及痴呆的重要原因,VCI,VaD,临床表现,1/4缺血性卒中卒中无症状腔隙性脑梗死无症状脑血管病经典腔隙,40,临床表现,初期阶段,中期阶段,晚期阶段,认知能力,在认知测试中轻度障碍（如执行能力，注意力，定势转换能力）,明显的认知功能减退，但达不到痴呆的程度（皮质下血管性轻度认知功能障碍）,痴呆相关的记忆损害（即皮质下血管性痴呆）,情感,抑郁状态,抑郁症,无法评估,括约肌功能,从正常到急迫,尿失禁,完全性尿失禁， 有时大便失禁,步态,从正常到轻微放缓，主观姿势不稳,缓慢，碎步，宽步基，洗牌步态（下半身帕金森综合征步态）,长期卧床,假球麻痹,缺失（吸吮反射，掌握反射，眉间反射等原始反射存在）,吞咽困难，构音障碍，病理性笑哭,严重的吞咽困难，难以理解的发言,.,日常生活能力,在一定的独立性，,IADL,可能存在小的困难,(IADL=,日常生活工具性活动,),功能障碍,;,明显的,IADL,改变和,BADL,活动中的一些变化。（,BADL=,基本日常生活活动）,自主性完全丧失,临床表现初期阶段中期阶段晚期阶段认知能力在认知测试中轻度障碍,41,治 疗, 年龄, 高血压：严格血压控制, 高脂血症, 糖尿病, 出血性或缺血性卒中：出血与缺血风险的平衡, 认知障碍和痴呆, 步态异常：多巴类药物效果, 情绪障碍,针对,危险,因素,针对,临床,表现,治 疗 年龄 出血性或缺血性卒中：出血与缺血风险的,42,1.缺血性卒中的治疗,（1）急性期按国内外卒中指南（易出血，但非溶栓禁忌症！）。,（2）二级预防按卒中预防指南（降压、抗栓、他汀等）。,（高血压是最重要的危险因素，降压治疗可有效预防卒中复发及认知功能减退）,（抗栓治疗以单用阿司匹林为主，双抗可增加出血风险）,（他汀可降脂、改善内皮功能、抗炎及神经保护）,2.认知和情感障碍的治疗,（1）,尼莫地平、胆碱酯酶抑制剂、美金刚治疗VCI、VaD治疗。,（2）,胆碱酯酶抑制剂、美金刚改善精神症状,；,5-羟色胺再摄取抑制剂可能有效,；,三环类不宜用（抗胆碱作用）；非典型抗精神药不宜长期用。,3.WML（脑白质损害）和CMB（微出血）的治疗,无有效药物治疗证据（降压、ACEI、他汀？）。,4.其他,改善生活习惯、控制危险因素。,不推荐益智、活血化瘀、营养神经、改善微循环、抗氧化剂治疗。,治 疗,1.缺血性卒中的治疗治 疗,43,1.,控制血压：拜新同,30mg qd,2.,抗聚：氯吡格雷,75mg qd,3.,他汀：阿托伐他汀,20mg qn,4.,丁苯酞0.2 tid、小牛血清去蛋白,静滴,治 疗,1.控制血压：拜新同 30mg qd治 疗,44,肝肾阴虚，阴不制阳，升发太过，发为,“,中风,”,痰瘀阻窍，神机失灵，强哭强笑，小便失司,中医认识及治疗,补益肝肾，化痰活血，醒神开窍,治法,肝肾阴虚，阴不制阳，升发太过，发为“中风”中医认识及治疗补益,45,当归、川芎、,白芍、熟地黄,钩藤、鸡血藤、夏枯草、决明子、珍珠母,活血养阴,延胡索,平肝潜阳,细辛,行气活血,引经开窍,当归、川芎、钩藤、鸡血藤、夏枯草、决明子、珍珠母活血养阴延胡,46,经综合治疗,3,周，患者小便有所改善，搀扶下行走距离增加，好转出院，门诊随诊。,结 局,经综合治疗3周，患者小便有所改善，搀扶下行走距离增加，好转出,47,如何权衡抗血小板聚集药的利弊？,问 题,如何权衡抗血小板聚集药的利弊？问 题,48,THANKS,谢 谢,THANKS,49,结束语,谢谢大家聆听！,50,结束语谢谢大家聆听！50,