DHS治疗股骨粗隆间骨折的若干问题及对策

DHS治疗股骨粗隆间骨折的若干问题及对策【摘要】目的探讨 DHS治疗股骨粗隆间骨折的临床效果、适应证、存在的问题及对策。方法分析我院自 2002 年 10 月至 2006 年 10 月行 DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折 56 例，男 24 例，女 32 例，年龄 5092岁，平均 76.2岁。结果 术中出现拉力螺钉松动 2 例，内后侧骨皮质缺损14 例，股骨头后倒旋转 2 例。术后半年出现 1 例切割，螺丝钉穿出股骨头 2例， DHS拆除后再骨折 1 例，随访 0.5 3 年， 48 例恢复正常行走，术后优良率85.71 。结论 重视手术适应证的选择，术中加强手术技巧，注重小粗隆的复位，结合中空螺钉，应用磷酸钙骨水泥，植骨防止螺丝松动，加强DHS拆除后的管理均可获得良好的效果。【关键词】DHS 粗隆间骨折 内固定The Related Problems and Management in the Treatment of Intertrochanteric Fractures of Femur with DHSAbstract： ObjectiveTo exploer the clinical outcomes，operation indiction and the related problems of dynamic hip screw(DHS)in the treatment intertrochanteric fractures offemur.MethodsBetween October 2002 and October 2006，56 cases ofintertrochanteric fractures of femur were treated with DHS.There were24 males and 32 females， and the average age of which was 76.2 yearsranging from 50 to 92 years.ResultsThe patients were followed upfrom 6 months to 3 years.48 patients recovered good walking，theexcellent rate of the function was 85.71.The complications ofoperating included ：2 had lag screw loose， 14 had a significantcortical defect in posteromedially and 2 had femoral head rotationand posterior sag.The complications of postoperation included： 1 hadcutting out ，2 had protruding screw， 1 had refracture after removeDHS.Conclusion It can be have good effect through the choice ofoperation indiction strictly，familiar manipulation，reduction oflesser trochanter satisfactorilv.the use of the holl screw and theuse of calcium phosphate cement，preventing screw loose by bone graftand strength the management after removing DHS.Key words ：DHS；intertrochanteric fractures of femur；internalfixation随着人口的老龄化和骨质疏松的日益严重，股骨粗隆间骨折发生率逐年上升。我院自 2002 年 10 月至 2006 年 10 月行 DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折56 例，取得满意效果，现报道如下。1 临床资料1.1一般资料本组共 56 例，男 24 例，女 32 例；年龄 5092 岁，平均 76.2岁。左侧 26 例，右侧 29 例， 1 例为双侧。合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病、内分泌疾病及其他内科疾病 43 例，均得到相应处理后手术。按 Evans 分型，型 4 例，型 8 例，型 17 例，型 27 例。术前病程 314 d ，平均 67 d ，输血 01 200 mL ，平均 400 mL。1.2手术方法入院后行皮肤牵引或骨牵引，完善术前检查，治疗内科疾病。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，平卧于牵引床上骨折复位。复位满意后于大粗隆外侧切开， C 臂机引导下，定位器插入导针，旋入拉力螺钉，安装带套筒钢板，螺钉固定。常规放置负压引流，逐层关闭切口。手术时间 1 2 h ，术后使用抗生素及法安明 37 d ，视骨折类型及骨质疏松情况，指导功能锻炼。2 结 果术后随访 0.5 3 年，平均 1.6 年。临床结果采用莫氏优、良、中、差评定 1，优：髋关节活动正常无疼痛，完全恢复生活自理能力，本组32 例(57.1 ) ；良：髋关节活动度达正常 80以上，轻微疼痛，不影响正常生活及工作，本组 16 例(28.6 ) ；中：髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作生活，本组 6 例(10.7 ) ；差：髋关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败，本组 2 例(3.6 ) ，术后优良率 85.71 。3 讨 论股骨粗隆间骨折是老年人的常见病，老年人粗隆间骨折的发病率很高，在美国为 0.034 ，瑞典为 0.035 ，在中国逐步进入老龄化的今天，发病率不会低于以上数字 2。此类骨折的病死率较高，大约 10 20的患者在骨折后 1 年内死亡 3，主要死因为卧床后内科疾病并发症。术前有心血管疾病和高龄患者的病死率比其他人高一倍 4。目前国内外的治疗观点已摒弃牵引治疗，尽量行内固定。3.1DHS的适应证DHS适合于大多数股骨粗隆间骨折，即 Evans型，是目前最具代表性的治疗股骨粗隆间骨折的钉板系统。 DHS经过股骨颈的拉力螺钉固定于骨折近端，另一端为板状固定骨折远端，具有静力加压与动力加压双重功能，能保持良好的颈干角，允许早期部分或完全负重。 DHS治疗稳定性粗隆间骨折成功率高，是目前治疗股骨粗隆间骨折的金标准。但对于粉碎性不稳定的股骨粗隆间骨折，由于股骨颈后内侧骨质缺损，压应力难以通过股骨距传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头，易导致钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生。因此， DHS并不适合于所有粗隆间骨折。对骨折累及大粗隆、严重粉碎性粗隆下骨折，骨折线位于 DHS进针处时则不适用。对于逆粗隆间骨折，由于骨折近端有向外移位的倾向，而 DHS系统又是通过使近端骨块向外下移位加压获得稳定的，因此极易导致固定失败。此型骨折如需使用动力型加压钉板系统内固定，必须以95的 DCS代替。我们收治的3 例逆粗隆间骨折，改为 DCS内固定随访 1.5 年，髋关节功能好，无疼痛。 3.2 手术技巧a) 复位：由于 C 臂机透视存在局限性，有时不能完全反映骨折情况，且麻醉后闭合复位不同于切开显露后的骨折位置，当用手术牵引床维持时，骨折部位常因重力原因而后坠，术中复位时应注意； b) 打入导针：作者不主张术中潜行显露股骨颈，以便确定前倾角，把握进针方向，这样会加重骨折周围软组织损伤，不利于骨折愈合。作者在牵引复位时内旋踝关节 10 15，使股骨颈水平位，进针时把握颈干角，水平位钻入导针。在 X 线片正位上位于股骨颈中心偏下，侧位片位于股骨颈中心，打入拉力螺钉时尽可能保留临时固定物，以免骨折移位。扩孔后用生理盐水冲洗，以免孔壁骨质受热坏死，使后期钉一骨松动，固定失败。另外，对预防脂肪栓塞也有好处。冲洗后用克氏针钝头探查骨孔，以确定其是否穿出股骨颈与股骨头； c) 安装髋螺钉：如果患者骨质疏松明显则不宜攻丝，应直接拧入髋螺钉。选用的 DHS髋螺钉的理想深度应达到关节面下 10 mm。过浅则固定不够可靠，过深则容易穿透股骨头进入髋关节。偏于上下将导致固定强度减弱，易致髋内翻；偏于前后使骨折的压缩移位与髋螺钉滑动轴不一致，将穿破股骨头，破坏关节软骨，导致关节疼痛，影响功能。