急性肺塞的规范化治疗

急性肺栓塞的规范化治疗急性肺栓塞的规范化治疗大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院王峰王峰肺栓塞是一种多发病和常见病，近年肺栓塞是一种多发病和常见病，近年来在临床工作中已被逐渐重视。大面来在临床工作中已被逐渐重视。大面积肺栓塞导致血液动力学改变的患者积肺栓塞导致血液动力学改变的患者中死亡率超过中死亡率超过30%30%，其中约，其中约2/32/3患者于患者于发病第发病第1 1小时内死亡。所以，对急性肺小时内死亡。所以，对急性肺栓塞患者采取快速有效的诊断与治疗栓塞患者采取快速有效的诊断与治疗显得尤为重要。显得尤为重要。 前前 言言基本概念基本概念 肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism，PE）：以各种）：以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺动脉血栓栓塞症肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：为来自静脉系统或）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。特征。基本概念基本概念 大面积肺栓塞：指栓塞大面积肺栓塞：指栓塞2个肺叶或以上，或个肺叶或以上，或小于小于2个肺叶但伴血压下降（体循环收缩压个肺叶但伴血压下降（体循环收缩压90mmHg，或下降超过，或下降超过40mmHg/5分钟）分钟） 次大面积肺栓塞：肺栓塞，右心功能减退次大面积肺栓塞：肺栓塞，右心功能减退肺栓塞的流行病学肺栓塞的流行病学 美国发病率和死亡率美国发病率和死亡率每年每年9090万新发万新发VTEVTE患者，其中患者，其中3030万人死于万人死于PEPE 我国发病率和死亡率我国发病率和死亡率脑卒中患者脑卒中患者DVTDVT发生率发生率21.7%21.7%，骨科病人，骨科病人DVTDVT发生率发生率25.5-50%25.5-50%。肺栓塞的流行病学肺栓塞的流行病学肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现四个症候群四个症候群: :猝死猝死急性肺心病急性肺心病肺梗死肺梗死“不能解释的呼吸困难不能解释的呼吸困难”慢性反复性肺血栓栓塞慢性反复性肺血栓栓塞肺栓塞辅助检查肺栓塞辅助检查 血气分析血气分析低氧血症低氧血症低碳酸血症低碳酸血症 心电图：观察动态改变有意义心电图：观察动态改变有意义窦性心动过速窦性心动过速T T波倒置波倒置STST段段肺动脉栓塞的肺动脉栓塞的CTCT诊断：多层螺旋诊断：多层螺旋CTCT 血管中心性充盈缺损血管中心性充盈缺损 附壁性充盈缺损附壁性充盈缺损 肺动脉分支完全堵塞肺动脉分支完全堵塞 间接间接CTCT征象：肺动脉高压、中心肺动脉征象：肺动脉高压、中心肺动脉扩张、周围分支显著纤细、残根征扩张、周围分支显著纤细、残根征肺动脉栓塞的肺动脉栓塞的CT表现表现下肢深静脉检查下肢深静脉检查 静脉造影静脉造影: :明确栓子来源明确栓子来源 放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影 血管超声多普勒检查血管超声多普勒检查下肢深静脉造影下肢深静脉造影肺栓塞的诊断策略与方案肺栓塞的诊断策略与方案临床表现：临床表现：D-二聚体：有大的排除性诊断价值。酶联免疫二聚体：有大的排除性诊断价值。酶联免疫吸附法可靠。吸附法可靠。血气分析：低氧血症。血气分析：低氧血症。CTPA、CTV：多层螺旋：多层螺旋CT准确诊断包括亚段准确诊断包括亚段及以下水平的及以下水平的PTE，同时可以排除性诊断肺部，同时可以排除性诊断肺部其他疾患。其他疾患。CTV诊断下肢深静脉血栓有一定价诊断下肢深静脉血栓有一定价值，为诊断值，为诊断PTE提供依据。提供依据。下肢静脉超声：诊断下肢深静脉血栓，为诊断下肢静脉超声：诊断下肢深静脉血栓，为诊断PTE提供依据。提供依据。肺栓塞的诊断策略与方案肺栓塞的诊断策略与方案疑诊肺栓塞疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价：临床判断评价：4分分临床判断评价：临床判断评价：4分分D-Dimer正常正常高高CT肺动脉造影肺动脉造影排除肺栓塞排除肺栓塞正常正常阳性阳性排除肺栓塞排除肺栓塞诊断肺栓塞诊断肺栓塞急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009PE临床诊断评价评分表临床诊断评价评分表分值分值DVT症状或体征症状或体征3PE较其它诊断可能性大较其它诊断可能性大 3心率心率100次次/分分 1.54周内制动或接受外科手术周内制动或接受外科手术 1.5既往有既往有DVT或或PE病史病史 1.5咯血咯血 16个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 1急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009急性肺栓塞的处理策略急性肺栓塞的处理策略分类分类 临床表现临床表现 治疗治疗 大块肺栓塞大块肺栓塞 收缩压收缩压90mmHg或组织灌注差或组织灌注差或多器官功能衰竭左或右或双或多器官功能衰竭左或右或双侧肺动脉栓子侧肺动脉栓子 溶栓治疗或肺动脉血栓摘溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入术除术或腔静脉滤器植入术抗凝治疗抗凝治疗 次大块肺栓塞次大块肺栓塞血流动力学稳定但合并中血流动力学稳定但合并中-重度重度右室功能不全或扩张右室功能不全或扩张 抗凝治疗溶栓或肺动脉抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器血栓摘除术或腔静脉滤器植入术植入术 轻轻-中度肺栓塞中度肺栓塞 血流动力学稳定血流动力学稳定右室大小和功能正常右室大小和功能正常 抗凝治疗抗凝治疗 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009急性肺栓塞的治疗目的急性肺栓塞的治疗目的 度过危险期度过危险期 缩小和消除血栓（深静脉血栓和肺栓缩小和消除血栓（深静脉血栓和肺栓塞）塞） 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 防止再发防止再发注意：急性肺栓塞死亡者注意：急性肺栓塞死亡者80%80%死于发病后死于发病后2 2小时以内！小时以内！ 预防静脉血栓的形成：物理方法、药物抗凝预防静脉血栓的形成：物理方法、药物抗凝 内科治疗：一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗内科治疗：一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗 外科治疗：肺栓子切除术、腔静脉阻断术外科治疗：肺栓子切除术、腔静脉阻断术 介入治疗：肺动脉去栓术、下腔静脉滤过器介入治疗：肺动脉去栓术、下腔静脉滤过器置入术置入术肺动脉栓塞的治疗方法肺动脉栓塞的治疗方法急性肺动脉栓塞治疗急性肺动脉栓塞治疗 一般治疗一般治疗监测生命体征监测生命体征动态监测心电图、动脉血气分析动态监测心电图、动脉血气分析镇静、绝对卧床镇静、绝对卧床抗炎抗炎抗凝抗凝 呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗吸氧、机械通气、吸氧、机械通气、PTEPTE抗凝治疗抗凝治疗 静脉和静脉和/ /或口服抗凝：基础治疗手段或口服抗凝：基础治疗手段 普通肝素、低分子肝素、华法令普通肝素、低分子肝素、华法令 有效防止血栓再形成和复发，同时动员机体自有效防止血栓再形成和复发，同时动员机体自身纤溶机制溶解已经形成的血栓。身纤溶机制溶解已经形成的血栓。 疑诊疑诊PTEPTE时即可进行有效的抗凝时即可进行有效的抗凝 相对禁忌症相对禁忌症: :活动性出血、凝血功能障、血小板活动性出血、凝血功能障、血小板减少、严重的高血压等。减少、严重的高血压等。 并发症并发症: :致命性大出血致命性大出血PTEPTE抗凝治疗抗凝治疗 普通肝素：负荷量普通肝素：负荷量2000-5000IU2000-5000IU，之后，之后10-10-30IU/Kg/h30IU/Kg/h持续静点，监测持续静点，监测APTTAPTT，在，在1.5-2.51.5-2.5倍倍之间。之间。 低分子肝素：低分子肝素：100IU/Kg/100IU/Kg/次，次，1-21-2次次/ /天天 华法令：长期抗凝首选。保持国际标准化华法令：长期抗凝首选。保持国际标准化比值在比值在2.0-3.02.0-3.0之间。之间。PTEPTE抗凝治疗抗凝治疗PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗 适应证：适应证： 大块肺动脉栓塞大块肺动脉栓塞 肺栓塞只要血流动力学有改变者肺栓塞只要血流动力学有改变者 并发休克和体动脉低灌注并发休克和体动脉低灌注 原有心肺疾患的次大块肺栓塞引起循环衰竭者原有心肺疾患的次大块肺栓塞引起循环衰竭者 有呼吸窘迫症状的肺栓塞患者有呼吸窘迫症状的肺栓塞患者 肺栓塞后出现窦性心动过速肺栓塞后出现窦性心动过速PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗 溶栓个体化，一般时间窗溶栓个体化，一般时间窗1414天内，天内，4848小时内小时内效果最佳效果最佳 并发症：出血并发症：出血 绝对禁忌证：活动性出血、近期自发颅内绝对禁忌证：活动性出血、近期自发颅内出血出血 相对禁忌症：相对禁忌症：2 2个月内的颅内出血、颅及脊个月内的颅内出血、颅及脊柱手术、柱手术、1010天内的外科大手术、活动性的肠天内的外科大手术、活动性的肠道出血、分娩等。道出血、分娩等。PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗 尿激酶（尿激酶（UKUK）：）：20000IU/Kg/2h20000IU/Kg/2h 或负荷量或负荷量4400IU/kg,10min,4400IU/kg,10min,之后之后4400/IU/kg/h,4400/IU/kg/h,维持维持12-24h12-24h 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（Rt-PARt-PA）：）：50-100mg50-100mg，持续静脉滴注，持续静脉滴注2 2小时小时推荐首选推荐首选rt-PArt-PA总有效率：总有效率：96.6%96.6% 程显声，等。程显声，等。中华内科杂志中华内科杂志，2002.412002.41：6-106-10急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识20092009PTEPTE治疗方法治疗方法 手术血栓切除：一般不推荐手术血栓切除：一般不推荐 禁忌症：禁忌症： 并发症并发症 手术死亡率手术死亡率PTEPTE治疗方法治疗方法 介入治疗介入治疗 19711971年年GreenfieldGreenfield首先应用于临床首先应用于临床 一根导管一根导管 诊断诊断PTEPTE 治疗治疗PTEPTE 减少死亡率和并发症的发生减少死亡率和并发症的发生PTE介入治疗 适应证适应证：急性大块肺动脉栓塞：临床出现严重的呼吸困难、急性大块肺动脉栓塞：临床出现严重的呼吸困难、发绀、胸痛、低氧高碳酸血症等症状。发绀、胸痛、低氧高碳酸血症等症状。急性急性PTEPTE伴低血压（收缩压伴低血压（收缩压90 mmHg90 mmHg或收缩压降低或收缩压降低40 mmHg40 mmHg）超声心动图检查示右室后负荷增加和超声心动图检查示右室后负荷增加和/ /或肺动脉高压或肺动脉高压首发症状到接受介入治疗的时间间隔小于首发症状到接受介入治疗的时间间隔小于1515天。天。全身溶栓治疗禁忌或无效。全身溶栓治疗禁忌或无效。肺动脉平均压低于肺动脉平均压低于50mmHg50mmHg（6.67KPa6.67KPa）介入治疗介入治疗PTEPTE的方法的方法 经导管肺动脉溶栓术经导管肺动脉溶栓术 与全身用药相比与全身用药相比, ,差异差异? ? 用药量小用药量小 并发症低并发症低 结合机械碎栓等器械结合机械碎栓等器械, ,使血栓碎裂增加表面积使血栓碎裂增加表面积, ,加加快栓子溶解的速度快栓子溶解的速度 经导管肺动脉碎栓、溶栓、取栓术经导管肺动脉碎栓、溶栓、取栓术经导管肺动脉碎栓、溶栓、取栓术经导管肺动脉碎栓、溶栓、取栓术经导管肺动脉栓子祛除术经导管肺动脉栓子祛除术 球囊血管成形术 球囊扩张挤压使血栓碎裂 利于抽吸和溶栓 容易造成血管壁的损伤 适用于新鲜血栓经导管肺动脉栓子祛除术经导管肺动脉栓子祛除术旋转猪尾导管旋转猪尾导管ATDATD血栓消融器血栓消融器大腔端孔导管抽吸 大腔薄壁端孔导管大腔薄壁端孔导管 大容量注射器抽吸大容量注射器抽吸 多与血栓捣碎和溶栓多与血栓捣碎和溶栓联合应用联合应用 抽出的肺动脉栓子抽出的肺动脉栓子理想的经导管栓子祛除装置理想的经导管栓子祛除装置 容易地应用并到位与肺动脉栓子中；容易地应用并到位与肺动脉栓子中； 操作方便可控；操作方便可控； 能够完全将血栓碎裂成非常小同时不造成远端的能够完全将血栓碎裂成非常小同时不造成远端的阻塞；阻塞； 不损伤血管内膜；不损伤血管内膜； 术后残留狭窄少；结构简单并且低造价。术后残留狭窄少；结构简单并且低造价。 目前的血栓祛除装置多缺乏柔韧性及良好的纵向目前的血栓祛除装置多缺乏柔韧性及良好的纵向顺应性。顺应性。病例1 男性，63岁 男性，男性，49岁岁,突然出现突然出现胸痛、呼吸困难胸痛、呼吸困难病例病例2 女性，女性，68岁，岁，PTE病例3 女性，43岁，右侧PTE病例4 男性病例5 男性，73岁，双侧PTE病例5 男性，73岁，双侧PTE 术前术前病例5 男性，73岁，双侧PTE术后术后病例病例6 6，女性，女性，4343岁岁 HTD病例病例6 6病例病例6 6病例病例7 7，男性，男性，7575岁岁 HTD病例病例7 7 HTD病例病例7 7 HTD并发症及处理并发症及处理术中死亡，有室性心律失常（与导管刺激右心室术中死亡，有室性心律失常（与导管刺激右心室有关）、肺动脉破裂以及肺动脉再灌注损伤，发有关）、肺动脉破裂以及肺动脉再灌注损伤，发生率不超过生率不超过3%。脑出血、消化道出血等甚至危及生命。观察凝血脑出血、消化道出血等甚至危及生命。观察凝血时间变化，控制正常对照值，延长时间变化，控制正常对照值，延长1.5-2.5倍，发倍，发生率不超过生率不超过3% 。血栓负压抽吸、高压喷射碎栓术可引起失血，应血栓负压抽吸、高压喷射碎栓术可引起失血，应控制出血总量一次不应大于控制出血总量一次不应大于400毫升。毫升。机械碎栓消融，可导致红细胞破坏出现溶血。引机械碎栓消融，可导致红细胞破坏出现溶血。引起溶血性黄疸和溶血性贫血。起溶血性黄疸和溶血性贫血。介入治疗穿刺部位最常见的并发症是局部血肿或介入治疗穿刺部位最常见的并发症是局部血肿或动静脉瘘，如能及时发现进行局部压迫，不会产动静脉瘘，如能及时发现进行局部压迫，不会产生严重后果，如果出血过多可出现失血性休克甚生严重后果，如果出血过多可出现失血性休克甚至危及生命。合计不超过至危及生命。合计不超过5%。急性肺动脉栓塞的介入治疗 尽快开通肺动脉尽快开通肺动脉 增加肺血流量增加肺血流量 提高氧分压提高氧分压 降低肺动脉压降低肺动脉压 避免心衰避免心衰疗效评价疗效评价造影示血栓减小，肺动脉通畅，灌注面积增造影示血栓减小，肺动脉通畅，灌注面积增大，血流通过改善。大，血流通过改善。症状减轻，特别是呼吸困难好转。症状减轻，特别是呼吸困难好转。呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。动脉血气分析，动脉血气分析，PaO2上升。上升。CTPA肺动脉开通肺动脉开通急性大面积肺栓塞的治疗方案急性大面积肺栓塞的治疗方案 迅速明确诊断迅速明确诊断 及早规范的抗凝治疗及早规范的抗凝治疗 避免加重右心衰避免加重右心衰 迅速评价：全身溶栓、介入或外科取栓迅速评价：全身溶栓、介入或外科取栓 下腔静脉滤器的置入下腔静脉滤器的置入 疗效评价疗效评价