宁波市医疗质量管理核心制度(共18页)

精选优质文档-倾情为你奉上一、门诊处方制度(一)处方标准与处方领取、保管制度1.处方标准由卫生部统一规定，处方内容主要包括前记、正文和后记。（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目，麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（2）正文：以RP或R标示，分药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量。（3）后记：医师签名或者加盖专业签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。2.处方颜色（1）普通处方的打印纸为白色。打印后右上角标注：“普通”。（2）急诊处方打印纸为淡黄色，打印后右上角标注“急诊”。（3）儿科处方打印纸为淡绿色，打印后右上角标注“儿科”。（4）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。（5）第二类精神药品处方印刷纸为白色，右上角标注“精二”。3.处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定。4.处方领取与保管、销毁：（1）医院使用电子处方与纸质处方相结合的方式。（2）麻醉及精神类处方由总务仓库统一印刷，由各科向总务仓库领取。（3）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。（4）处方保存期满后，经报医院主管院长批准、登记备案，方可销毁。(二)处方权与处方开具1.经注册的执业医师在执业地点，经医院医务科审批取得相应的处方权，并盖章、签名留样备案后，方可开具处方。备案表一式两份，分别由医务科与药剂科保存备查。2.本机构执业医师和药师经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，并经考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。3.医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。4.试用期人员开具处方，应当经本机构有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方可有效。5.进修医师由本机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。6.处方开具应当符合本机构制定的处方评价标准，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。7.医师应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。8.除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。二、处方注意事项(一)药学人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方的，要退回医师修改签字后才能调配。(二)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方，遵照国家特殊药品管理办法等规定执行。(三)处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。(四)处方内容应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法用量、医师签字、配方人及核对人签字，药价，不得缺项、漏项。(五)处方书写要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。(六)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。(七)普通处方保存一年，精神药品、毒性药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年备查。到期由药剂科报医院主管院长批准销毁。(八)药师（士）有权监督、审核处方，指导医师合理用药。抗菌药物使用分线分级管理制度为加强抗菌药物临床应用的管理，按“非限制使用”、 “限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立抗菌药物分线分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理使用抗菌药物的现象。一、抗菌药物分级原则（一）第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。（二）第二线药物：抗菌谱较广、疗效较好但不良反应较明显或价格较昂贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。（三）第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。各医疗机构应根据医院具体情况制订一、二、三线药物名录，并定期调整、更新。二、抗菌药物分级使用管理（一）对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗（一般为一线药物，主治医师及以下专业职称可使用）。（二）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，由药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。（三）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。选用特殊使用抗菌药物应从严控制，须经医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。临床合理用药管理制度1医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。2 在药事管理委员会领导下，药学部门、医疗部门及医院感染管理部门根据各自职责，负责对本院临床合理用药进行监督、管理、培训。3 临床用药须根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书以及疾病治疗指南合理施治，原则上在本院基本用药目录/处方集范围内用药。4 建立抗菌药物、血液制品、麻醉药品、第一类精神药品、高价位药品使用管理规定。5 建立临床用药动态监测和超常预警管理机制，临床药师和医务部门应定期评估临床用药的合理性并与医疗质量评估、绩效考核挂钩。6 医院应建立由有关部门参加的处方点评制度，填写处方评价表，登记并通报不合理处方、不合格处方，对不合理用药及时予以干预。 7 医院监察部门和医院感染管理部门负责耐药监测和抗菌药物合理使用的监督。 药品不良反应（事件）监测与报告制度 1 医院应设立由临床医师、药师、护理人员组成的药品不良反应/事件监测小组，药剂科作为常设机构负责本院药品不良反应/事件的监测、报告及评估。 2 鼓励医务人员主动报告药品不良反应/事件，减少漏报。药学部门负责药品不良反应/事件的上报、资料保管和信息反馈工作。 3 药品不良反应/事件的报告原则应为可疑即报，应特别关注新药的不良反应/事件。药品不良反应/事件的报告和监测具体按药品不良反应报告和监测管理办法相关规定执行。 4 医务部门负责对医务人员培训药品不良反应/事件相关知识，对监测工作进行业务技术指导。定期或不定期组织专家对发生药品不良反应/事件的病例进行因果关系评价。 5 医院应制定药品不良反应/事件报告和监测管理的奖惩原则，并与科室绩效考核挂钩。对严重药品不良反应/事件有意隐瞒不报者应追究相应责任。消毒隔离制度根据卫生部颁布的医院感染管理规范(试行)和医疗卫生机构消毒技术规范制定本制度。一、医务人员上班时间要衣、帽、鞋整齐，并保持清洁。不着工作服进食堂或离院外出。二、无菌操作时严格执行无菌操作技术规范。接触病人和治疗、诊疗、换药处置等前后均要洗手或手消毒，建议使用洗手液和擦手纸。三、无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳等要定期灭菌。消毒剂、灭菌剂定期更换和定期监测浓度。四、严格遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。五、用过的医疗器材和物品，应先去污，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前先应消毒或灭菌处理。六、无菌物品要标明灭菌日期和失效日期。无菌盘使用时间为4小时。无菌物品与污染物品严格分开放置。 五、疑难危重病例讨论制度（一）对疑难危重病例，应由科主任组织全科进行讨论。由负责医师介绍病情，提出麻醉方案和并发症或意外的防范措施，经全科讨论予以确定。 （二）对讨论情况应作详细记录。 （三） 麻醉科医师应参加手术科室组织的术前讨论会，从麻醉学科的角度，提出麻醉意见并作详细记录，同时向麻醉科主任汇报。（四）对危重病人（包括术中病情恶变者），应组织术后讨论，总结经验，吸取教训，提高理论和技术水平。七、业务学习制度（一）平时以自学为主。每月定期进行小范围讲课一次，并作好记录，包括时间、地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等，并定期考核。（二）使用新技术、新药品时，应首先通过有关部门认可，并认真组织学习，包括其药理、适应证、使用方法、副作用、并发症与发生意外时的应急措施等，同时要有书面材料。 （三）对疑难危重病例和发生麻醉并发症意外的病例，事后应认真组织讨论，提高专业技术水平。 （四）订阅国内外麻醉专业杂志，对相关学科杂志也应关注。 （五）积极参加学术活动、岗位培训、继续教育、参观学习、进修等，不断进行知识更新。 （六）按不同职称，规定每年撰写论文的数量。 医疗器械管理制度为加强医疗器械的管理，确保医疗器械使用中的安全有效，特制订本制度，本制度中涉及的医疗器械是指除属固定资产的医疗设备之外的所有医疗器械。一、医疗器械管理的基本任务（一）做好医疗、教学、科研和预防保健需要的医疗器械的供应和管理工作，确保医院医、教、研工作的顺利运行和安全有效的使用。（二）严格执行招标采购制度。（三）做好医疗器械的验收及质量管理，特别是植入性材料的跟踪管理等。（四）做好医疗器械的信息和资料管理，了解、索取并保管好有关医疗器械质量检验、储存等方面的技术资料。（五）遵纪守法，严禁在医疗器械设备购置过程中出现违法行为和不正之风，并自觉接受监督约束。 (三)索证医疗器械产品采购前供应商必须提供下列证件：1.销售人员必须提交带有身份证复印件的单位委托书；2.提交医疗器械生产企业许可证或医疗器械经营企业许可证；3.提供经营产品的代理证书；4.提供产品的有效证件如：医疗器械注册证、计量器具制造许可证、3C认证证书等；5.产品质量承诺；6.所有提供的证件复印件均要加盖单位红章。出不少于两个以上的品牌供设备科参考，招标领导小组应从品牌、质量、疗效、价格等方面予以综合评定。(四)参加医院院内招标采购的医用耗材生产企业、经营企业，必须具备以下条件：1.具有医疗器械生产企业许可证、医疗器械经营企业许证等相关的资格证书和有效证件；2.具有独立法人资格；3.具有一定的生产经营规模；4.具有及时供货能力；5.具有较好的商业信誉；6.如代理产品必须提供该产品的上级供应商的代理证书。7.招标领导小组要求的其他有关条件。四、医疗器械验收管理制度医疗器械是用于人体疾病诊断、治疗中不可缺少的工具或材料，特别是高风险医疗器械更是用于支持、维持生命的，在使用中对人体存在着潜在危险性，为了确保医疗器械使用中的安全、有效，特订以下制度：(一)对购入医疗器械产品有关证件的查验：要求实物与证件相符，具体要求查验的证件有：1.医疗器械产品注册证；2.医疗器械经营企业许可证或医疗器械生产企业许可证；3.工商营业执照；4.商检证、商检标志及商检报告（心脏起搏器等进口产品）； 5.3C认证证书；6.制造计量器具许可证（计量器具）；7.产品合格证；8.所有提供的证件复印件均要加盖单位红章。(二)对购入产品包装、标识、标签的查验1.包装应当完好。若小包装已破损、标识不清的无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时与生产厂家联系，予以更换，情况严重的应报药监部门备案。 若外包装破损，确认此破损不会影响产品质量，并经设备科长签字后方可验收入库。2.包装标识应包括：产品注册证号、生产企业许可证号、执行标准编号、制造计量器具许可证号（计量器具）、生产企业名称、地址、联系电话、生产批号、灭菌批号（无菌产品）等。3.进口产品的外包装应有中文标识。4.包装标识的有关证件编号应与实物相符。(三)验收记录1.对购进的医疗器械产品应做好验收记录。 2.验收记录应包括：产品名称、型号规格、产品批号(生产日期)、产品合格证、生产厂商、供货单位、购货数量、购货价格、购货日期、验收日期、验收结论。验收人员签字等内容。有灭菌批号和有效期的，应当记录灭菌批号、有效期；有商检报告要求的，要查验商检报告；有编号的植入器械还应记录产品编号，按照记录能追溯到每批器械的进货来源。3.验收记录保存期：验收记录以及相关证件至少保存三年，有产品有效期的应当保存至产品有效期满后一年，无有效期的，应保存至不少于医疗器械终止使用后一年。五、不合格医疗器械管理制度（一）定义：不合格医疗器械是指按器械验收制度对照产品技术条件验证后确定为不合格的产品 。（二）下列产品确定为不合格医疗器械：1.质量不合格的产品；2.受污染的医疗器械（尤其是无菌医疗器械）；3.无有效证件的医疗器械；4.过期失效或国家明令淘汰的医疗器械；5.包装不规范、标识不清的医疗器械。（三）不合格医疗器械的处理1.当验收到不合格医疗器械产品时应报告设备科长，并申请要求组织人员复验，对复验结果判定为不合格的产品按不合格品处理；2.对不合格医疗器械产品应在验收记录单上写明“不合格”及有关原因；3.对不合格或质量可疑的医疗器械，在验收中的，不准入库，在使用中的应停止使用，并及时报告当地药监部门，等候处理。4.对不合格医疗器械的处理应有专门的记录本，具体记录产品不合格的原因、时间、产品名称、规格/型号、生产批号编号、数量、处理情况、经手人等信息；5.不合格医疗器械不得入库。六、医疗器械档案管理制度(一)档案管理的要求：要体现真实、完整、动态。(二)医疗器械的审批表、合同应妥善保管，保存期限应按验收制度规定的年限执行，由采购员负责。(三)会计档案按会计制度规定执行，由库房会计负责；(四)植入性材料跟踪记录、验收记录应按验收制度中规定的年限保存，由库房人员负责。 (五)档案管理人员工作变动时，应办理好档案移交工作。七、医疗器械质量管理制度（一）购置前的论证 为了保证购入的医疗器械质量可靠、性能优良，较好地满足临床需要，在购置前需要进行详细的质量调研。对新增医疗器械品种时，医务人员应写出详细的论证报告，医务科门应有明确使用意见。（二）入库前的检验 入库前的验收是确保购入的医疗器械质量的关键，一定要做到先验收后入库。在验收过程中若发现质量问题，利用合同中的质量保证条款及时交涉处理。 (三）使用阶段的质量跟踪与评价 医疗器械的管理要对投入使用的医疗器械作质量跟踪，对发生质量问题的产品、品牌、供货单位、时间、现象、原因作详细的记录，每年对此品牌产品有质量评价报告。八、医疗器械库房管理制度见“医疗仪器设备管理制度”中的有关规定。（四）使用操作人员在医疗设备使用过程中必须做到：1.不得离开工作岗位，如发生故障后应立即停机，切断电源，停止使用；同时挂上“故障”标记牌，以防他人误用。2.急救仪器设备发生故障时应立即采取应急预案，用手动方式代替仪器设备进行工作，然后调用同类仪器设备，再通知维修技术人员到达现场维修。3.大型仪器设备或对临床诊断治疗影响很大的仪器设备，发生故障停机时应及时报告院领导，通知医务科门、临床科室，停止开单，以免给病人带来不必要的麻烦。4.对有故障的仪器设备，操作人员不得擅自拆卸或者检修，应由技术人员负责检修，待故障排除后方能继续使用。5.使用人员在下班前应按规定顺序关机，并切断电源、水源，以免发生意外事故。需连续工作的设备，应做好交接班工作。6.操作使用人员应做好日常的使用保养工作，保持设备的清洁。使用完毕后，应将各种附件妥善放置，不得遗失。 九、医疗仪器设备维修保养制度（一）维修人员按专科分工和设备科布置的任务开展仪器设备安装调试和维修工作。（二）对使用科室提出的仪器设备维修申请：1.维修人员应及时予以响应和处理，仪器设备修复后应及时通知使用科室恢复使用。2.对急救仪器设备的维修申请，维修人员应以最快的速度到达仪器设备现场，进行维修处理，以保证临床第一线的急需。（三）对无法解决的或疑难的问题应及时上报上级领导。（四）协助使用科室制订仪器设备的操作规程，指导使用科室做好仪器设备的日常保养工作，并检查执行落实情况。（五）各维修人员按岗位职责要求每周或每月一次定期下科室巡回检修，及时发现问题及时处理，确保仪器设备的正常运行。（六）积极创造条件开展预防性维修(PM)，降低仪器设备故障发生的概率。（七）对保修期内或购置保修合同的仪器设备，要主动掌握其使用情况。出现问题时，及时与保修厂方联系，对维修结果应做好相应的维修记录，并检查保修合同的执行情况。（八）做好节假日的维修值班，确保节假日及时处理突发的维修要求。（九）定期召开业务碰头会，每月至少组织一次业务学习，研究、分析疑难问题，交流维修心得。（十）送外维修的仪器设备应由专人负责登记，修回后应及时注销。（十一）做好仪器设备安装调试、验收记录、维修记录及个人工作量记录。（十二）医疗仪器设备的检测1.计量仪器、设备、器具的计量检测按计量管理制度执行。2.急诊抢救仪器（如除颤监护仪、呼吸机、血液透析机等）应逐步建立定期检测的计划及实施细则。3.对在检测中发现的问题、参数偏差，应及时解决或校正，使仪器设备保持在良好的状态。十、医疗器械不良事件和突发事件报告制度获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下，由于其产品的固有风险，偶然性的故障或损坏使致不能按照预期的意愿达到所期望的功能，在标签和说明书中存在的错误或缺陷、医疗器械上市前研究的局限性及临床评价的局限性，使得在医疗器械使用中会发生或可能发生任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。为了保证医疗器械使用的安全、有效，促使医疗器械产品质量的不断提高，临床使用的更加合理，特制订医疗器械不良事件报告制度。 (四)医疗器械不良事件报告表的填写：医院临床科室发生以上医疗器械不良事件后，应负责填写医疗器械不良事件报告表，并按上述规定时限报告医疗设备科再汇总到医院医疗器械不良事件监测小组，按要求报告到药监部门。十一、医疗设备调剂管理制度凡符合下列条件之一者可以作调剂处理：（一）因工作变更不再使用的设备，技术指标下降，但未达到报废标准尚能降级使用的仪器设备；重复购置的同种仪器设备。（二）调剂设备中可供家用者，应严格审批和把关。（三）所有调剂设备，包括无偿调拨和有偿调拨的医疗设备,均要经卫生行政部门及国有资产管理部门批准后才能处理。（四）严禁把国家有关部门明文规定不准生产、淘汰、不许扩散和转让的医疗设备或待报废的设备作为闲置设备调剂。十二、医疗仪器设备报损（废）管理制度凡临床不能使用的，符合医疗设备报废条件的，应予以报废。（一）医疗仪器设备的报废条件凡符合下列条件之一的属固定资产的医疗仪器设备应按报废处理：1.严重损坏无法修复者；2.超过使用寿命，基础件已严重损坏或性能低劣，虽经修理仍不能达到技术指标者；3.技术严重落后，耗能过高（超过国家有关标准20%以上）、效率甚低、经济效益差者；4.机型已淘汰，主要零部件无法补充而又年久失修者；5.原设计不合理，工艺不过关，质量极差又无法改装利用者；6.维修费用过高，继续使用在经济上不合算者；7.严重污染环境或不能安全运转可能危害人身安全与健康者；8.计量检测或应用质量检测不合格应强制报废者。（二）医疗仪器设备的报损条件属固定资产的医疗仪器设备由于人为或自然灾害等原因造成毁损，丧失其使用功能的，按报损处理。（三）医疗仪器设备报损、报废的处理原则1.需要报废报损的属固定资产的医疗设备均由使用科室提出申请，并填写“报废、报损固定资产审批单”，经由技术鉴定部门鉴定确认无法修复使用的，再由医疗设备科审核(对十万元、二级医院为五万元及以上的仪器设备须经医院仪器设备管理委员会讨论同意)，报主管院长同意后，由财务部门负责填写行政事业单位国有资产处置申报表，报卫生行政部门和国有资产管理部门审批。2.凡减免税进口的医疗设备，除以上规定外还应按海关有关规定办理。3.对于可供家用设备的报废处理，应加强审核，严格控制。4.待报废固定资产在未批复前应妥善保管，已批准的报废的大型医疗设备应将其可利用部分拆下，折价入账，入库保管，合理利用。5.已批准报废的固定资产可办理财务减账手续。其残值收益应列入医疗设备更新费、改造基金项目专项使用。6.经批准报废的医疗设备，使用单位和个人不得自行处理，一律交回设备主管部门统一处理。如有违反者应予追查，交主管部门处理。二、一次性无菌卫生材料管理制度一次性无菌卫生材料，是指无菌、无热原、经检验合格，在有效期内一次性直接使用的医疗器械。如无菌注射器、无菌注射针、无菌输液器、无菌输血器和无菌输液袋等。（一）严格执行医院医疗器械管理制度，对一次性无菌器械进行采购和验收。验收记录应包括：产品名称、型号规格、产品批号(生产日期)、灭菌批号、产品有效期、产品合格证、生产厂商、供货单位、购货数量、购货价格、购货日期、验收日期、验收结论，验收人员签字等内容；按照记录能追溯到每批无菌器械的进货来源。（二）从医疗器械生产或经营企业采购无菌器械，应验明医疗器械生产或经营企业的必要证件（医疗器械生产许可证、医疗器械经营许可证、医疗器械产品注册证）、销售人员的合法身份，如果是代理产品，还应有有效的产品代理证书。（三）一次性使用的无菌医疗用品须存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面20CM,距墙面5CM,离顶50CM,保持清洁。拆开外包装的一次性无菌医疗用品,必须放置于无菌物品存放柜内。（四）任何一次性无菌医疗器械必须一人一用一处理,严禁重复使用。使用后严格按医疗废物分类处理,不得随意丢弃和卖于商贩。（五）若发现小包装已破损、标识不清的无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时与生产厂家联系，予以更换。 （六）若发现不合格无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时报告所在地药品监督管理部门，不得擅自处理。经验证为不合格的无菌器械，在所在地药品监督管理部门的监督下予以处理。（七）使用无菌医疗器械发生可疑不良事件时，应按规定及时报告省、市医疗器械不良事件监测中心。首诊负责制首诊负责制包括医院、科室、医师三级。病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。一、医院首诊负责制（一）凡来医院就诊的病人，均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。（二）属下列情况可以转诊：1.非诊疗范围内的病人；2.病人及家属或单位要求转院者；3.病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，并落实好接收医院(指宁波大市范围内的接收医院，下同)后方可转院。二、科室首诊负责制初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。（一）首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因医院条件所限确需转院者，按转院制度执行。（二）遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。（三）对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。（四）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。（五）患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。三、医师首诊负责制 医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。（一）首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。（二）对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。（三）对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因医院条件所限确需转院者，按转院制度执行。门诊日志管理制度门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。门诊日志登记的质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。为规范医务人员的门诊日志登记，特制定本制度。一、对前来就诊的病人逐一登记在门诊日志上，不得漏登。二、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病日期、家庭住址、病名（诊断）、初诊或复诊等九个基本项目。三、填写内容规范、准确、字迹清楚。不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。四、对已发热病人，要在门诊日志上面标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童，要填写家长姓名，对诊断（疑似）为传染病的患者要详细填写家庭住址及联系方法。五、首诊医生在诊治过程中发现确诊、疑似传染病患者、病原携带者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时、并按规定时间向预防保健科报告，不得漏报、迟报和瞒报。六、门诊日志上已上报的传染病应有“疫情已报”标记。七、传染病管理领导小组负责对医院的门诊日志登记工作进行督导和检查。对门诊日志登记工作按传染病管理奖惩制度进行奖惩。对迟报、漏报、瞒报传染病及疫情造成重大损失和不良影响者，依照传染病防治法追究其法律责任。疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关的资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室疑难病例讨论记录本中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。疑难病例讨论记录本中讨论内容要与病历记录相符。病历书写规范一、病历书写应符合卫生部病历书写基本规范（试行）和浙江省卫生厅浙江省病历书写规范的相关规定，并在此基础上实施下列规范。二、病历书写应用蓝黑、碳素墨水或水笔，需要复写的资料也可以使用蓝色、黑色圆珠笔或水笔。三、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。四、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。五、药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。六、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。七、凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。八、病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。九、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。十门（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。住院病历由经治医师书写。十一、实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。十二、具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力，报医务科考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。十三、病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。上级医师应在错处用双划线划去，在其旁修（补）正，并签名、注明时间。实习及非执业医师在书写各种记录后应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后在斜杠左侧签名。知情谈话制度（医患沟通制度）为加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部医院管理评价指南（试行）的要求并结合实际，制定本制度。一、在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊重患者的知情权，认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。二、医患沟通的时机（一）门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的理解和配合，必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。三、医患沟通的内容（一）在诊疗前，医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。（二）在诊疗中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施，医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的建议，解答提出的问题，争取患者和家属的密切配合。（三）在诊疗中，医务人员要对患者病情进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。交接班制度一、住院医师下班前应向当日值班医师做好重点病人的书面交班工作，对尚在抢救的危重病人应继续处理，待病情稳定后，方可以交给值班医师。二、各病房应设交接班记录本，对危重病人除做好床头交接班，还应重点书面交班。三、值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理，以及其它重要情况和尚待处理解决的问题，并写好值班病程记录和医嘱。上班制度一、上班医师必须准时上班、不迟到、不早退。二、门诊上班医师不得随意离岗、脱岗，若因特殊原因需要离岗时，应向门诊办公室主任或门诊组长或者护士请假，并妥善安排好就诊病人。三、病房上班医师，除上午查房或手术外，下午均应在上班后再次对所负责的病员进行巡视。住院医师必须认真执行夜查房，发现病人病情改变应及时汇报上级医师，并写好重危病人交接班记录。四、上班时，病区每个医疗组均应有医师在岗，整个病区至少有一名主治医师或主治医师以上医师留在病区。其他医师离岗时，均应在去向牌上明示去向。五、上班时，各级医师必须坚守岗位，不得私自或科内自行安排从事非医院指派的兼职工作。如属横向联系，必须经医务科批准，在完成本科业务工作的前提下，由科内统一计划安排，并在排班表上体现，方能实施。六、病区各级医师如由于擅自离岗而影响病人抢救及治疗者，应及时报医务科，根据所造成的后果严重程度追究当事人责任。七、医师的休息要在科室登记，要与年休和值休相符合。 专心-专注-专业