正畸种植体支抗的临床应用与基础研

综述.作者单位:610041成都、四川大学华西口腔医学院正畸科通讯作者:赵志 河,Email:zhaozhihe yahoo lcom lcn,电话:028285503040正畸种植体支抗的临床应用与基础研究赵志河王军正畸支抗的正确设计和合理使用是决定矫治成功的关键因素之一。传统的 支抗设计如腭杆、腭托、头帽口外弓，因存在不易控制、舒适性较差或依赖患者 合作等不足，一定程度上影响了矫治效果,延长了疗程。长期以来，国内外学者一直在 积极寻求一种稳定可靠、美观舒适的支抗控制方式。20世纪90年代以后种植体作 为一种新的支抗手段开始应用于临床,使口腔正畸医师的愿望成为现实。种植体支 抗的应用极大地方便了正畸医师和患者提高了临床疑难病例的疗效,缩短了疗程。 迄今为止，临床应用的支抗种植体大致有以下类型:牙种植体、磨牙后区种植体、骨 内种植体、骨膜下种植体、钛板种植体、微型种植体、可吸收种植体。其中微型种 植支抗系统因其性能稳定可靠、操作简单、创伤小等优点，目前临床应用最为广 泛。、种植体支抗的历史背景早在1945年Qainsforth和H igley 1 用动物实验率先探索了以种植体作为支抗, 进行正畸治疗的可能性，开创了种植体支抗的先河。1964年,B rane mark等2认识 到金属钛钉可以和骨组织直接结合，而不引起排斥反应。经过长达5年的研究，他们 证实这种结合是稳定的骨整合(osseointegrati on 2o Roberts 等于 1984 年将钛种植钉种植在兔子的股骨上,12周后通过弹簧对钛种植钉施加0198N的牵引力,48周后结果显示，在持续的载荷作用下20枚种植钉中的19 枚均形成稳定的结合，进一步证实了钛种植体用于骨性正畸支抗的可行性。此后Roberts等4于1989年成功地将牙种植体作为绝对支抗用于正畸临床治疗。临床应用型种植支抗的真正发展是在1990年以后其间陆续开发的有:Onp lant 系统（B 1 ock 和 Hoff man, 1995、S AS 系统（skeletal anchorage syste m,Suga waia, 1998、O rthoanchor 系统（Dents p ly 公司,1997、Aarhus anchorage syste m 系统（Costa, 1998、M I A 系统（m icr oi in p lant anchorage,Kyungpook University 和 Dent os 公司,1999、OS AS （osseodyne skeletal anchorage syste m,Seoul Nati onal University 和 EP OCH 公司、M iniscre wimp lant （Yousei University、OMAS （orthodontic m inicrew syste m,台北长庚医院,2001 等5210o纵观上述历史，种植体支抗有以下发展趋势。11正畸种植体支抗已由牙种植体支抗（dental i m p lant anchorage逐渐向微型正 畸专用系统过渡。大量的基础与临床研究表明,微型种植支抗系统可以为大多数正畸患者提供足够的支抗保证植 入和取出手术简单植入部位灵活。21由“肋攻型”种植体支抗向“自攻型”种植体支抗发展:随着临床应用曰益广泛，以往的种植体难以同时满足微型化、程序简单化的 临床要求。钛合金材料学的发展促进了自攻型微型种植体支抗系统的产生，即在植 入种植体前不需要预先使用种植机来预成植入孔。这极大地简化了临床手术.使正 畸医师可以独立完成操作,使正畸治疗摆脱了对昂贵、复杂的手术系统的依赖，同时 更有效地避免了手术对牙周膜、牙体及神经的损伤。自攻型微型种植支抗系统因其 突岀的经济性、实用性及安全性，成为国内目前最常用的一类支抗种植体，以韩国的 MIA和O SAS系统为代表。国内自行开发的系统多属此类。其直径多为112210mm,长度为4101410mm不等,多呈锥形植入骨内的部分带有自攻螺纹。二、种植体支抗的临床应用11适应证和禁忌证：(1主要适应证:需要最大支抗甚至是绝对支抗的临床病例，如严重的牙列拥挤或双颌前突，需最大限度内收前牙;严重的牙槽高度 失调如唇2牙槽关系失调所致的露龈笑，咬合平面异常斜度所导致的严重开、偏、下颌过度前上旋或后下旋;严重的中线偏斜;正颌外科术前辅助治疗;骨性畸形矫形辅 助治疗。目前多数种植支抗系统由于骨整合不够，尚难以直接为矫形治疗提供足够 的支持。虽然个别系统(如S AS例外，但也要等到种植体骨整合后才可以进行矫形 治疗。(2相对禁忌证:存在未萌恒牙者(第三磨牙除外,手术有可能损伤恒牙胚;全身性或颌骨局部骨代谢疾病;手术部位局部炎症： 牙龈炎或牙周炎等。21微型种植体常见的失败原因分析:韩国Kyung等111报告MIA系统的失败率约为2715%,下颌高于上颌。北京大学口腔医学院 口腔医院的临床研究显示OS AS系统的失败率为818%12O 2003年Deguchi等13 报告种植钉的失败率为3%,均发生在术后愈合期.即初始阶段，而一旦种植体与骨组 织发生紧密的结合,正畸负载不会对骨整合产生影响。说明当前的种植体失败多与 手术有关,适当的正畸力对种植体影响不大。综合目前国内外有关报道其失败主要 包括以下原因。(1感染:感染的发生一般与手术的无菌条件、患者自身局部或全身炎症的控制、口腔卫生的保持有关。(2手术操作不当导致种植体植入孔预备不良:由于术者经验或者术前准备不足， 助攻型植入孔与种植钉型号不匹配，导致种植体与骨组织间的机械结合不够紧密。 此外，植入孔预备时产热过多，致界面组织损伤也是一个重要因素;而自攻型种植体往 往由于术者过于频繁地改变植入方向，导致种植体与骨组织间的机械结合不紧密。(3手术位置选择:有报道显示，相对于接近黏膜转折部,附着龈更适于种植体植入, 成功率更高。三、种植支抗系统的基础研究11界面组织反应研究:从组织学的角度研究，种植体成功与否主要取决于种植体 和骨组织间的生物相容性和力学相容性(排除手术和感染因素.这两方面都集中反映 在种植体2骨组织结合界面上.即种植体系统最薄弱的环节。针对种植体2骨组织 结合界面.B rane mark等2提出了骨整合的概念，即指种植体与具有活性的骨组织产 生持久的骨性接触界面无纤维介入。骨整合的过程涉及成骨细胞在种植体表面黏 附、生长、分化、分泌基质及基质矿化等。种植体2骨组织结合界面的骨形成和应 力刺激后的骨改建都是细胞活动的结果涉及成骨细胞系和破骨细胞系等。成骨细 胞的前体在种植体表面黏附、増殖和分化的差异决定了结合界面细胞的异质性;破 骨细胞的活动则为骨形成清除障碍，维持骨改建的动态平衡。大量动物实验和临床 研究已证明，一定的骨整合对于种植体支抗的成功及行使功能是必需的。但不同的 种植支抗系统的骨整合率（面积比例不同,这可能与种植体的表面积、形状、植入部 位骨密度以及种植体本身的材料特性和表面处理工艺有关。需要明确的是，不同于 修复种植体种植体支抗只需要短期稳定,对骨整合的要求相对较低。2003年 Deguchi 等13将微螺钉钛种植体（51 Ommx 11 Omm,Strykerp,Kala mazoo,U S A 植于 8 个月龄的雄犬颌骨上，结果发现种植体5%的骨整合率足以支持1196 2194N的正畸 力，而在此之前只需3周的愈合期。组织学结果显示，此时种植体周围形成的主要是 不成熟的网状骨组织。Deguchi等13根据人的骨改建速度，推测45周的愈合期就 可以达到人颌骨需要的整合率，同时也提出了“即刻负载”的设想。现代多数微螺钉种植系统趋向主张“即刻负载，即不等待骨整合，但这并不意味 着没有或无需骨整合。“即刻负载”的观点基于1992年Brimski14针对牙种植体的 “微动度理论，该理论认为种植体与骨组织间有100pm内的微动度不会明显影响骨 整合的形成。同时,M elsen和Lang15的研究证实，即刻加载的正畸力可以显著影响 种植体周围牙槽骨的改建及密度但不会改变二者的骨整合。虽然该实验所用的不 是微螺钉种植系统，但其结果仍具有一定的指导意义。此外，目前微种植支抗的大量 临床应用也证实了“即刻负载”的可行性。21正畸种植体的材料学研究:首先钛合金的成功改性初步满足了自攻型微种植 体对强度的特殊要求。但目前临床上偶有发生的种植体折断,提示种植体强度仍有 待进一步提高。而如何在种植体支抗微型化、良好的生物相容性和高强度三者间寻 找最佳的平衡是今后需要解决的问题。其次，为了提高种植体骨整合的效果学者们 尝试了各种手段对钛合金作表面活化，活化后的表面显示出良好的骨性结合活性。 表面活化手段也因简便有效而曰益受到关注，主要包括:喷沙、酸蚀、轻基磷灰石涂 层，微弧氧化等16,17。目前关于种植体表面形态对界面骨整合行为影响的研究结 果尚不统一/旦普遍认为粗糙表面的种植体更有利于骨整合。再次、为了避免二次手 术去除正畸种植体给患者造成的麻烦和痛苦,Glatz maier等18于1995年报道了一 种可降解型正畸种植体:B I O S(bi ores orbable i in p lant anchor for orthodontics systemo该系统可以承受50N的水平剪切力和80155N的垂直向力,此后的临床实 验也证明了该系统的有效性19。虽然没有后续报道，但BIOS的出现仍不失为今 后的开发提供了一个独特的方向。历经50余年的发展.种植体支抗作为多学科交叉的产物.其针对临床疑难病例的 矫治优势已初步显现。但种植体支抗作为正畸临床治疗的一种新兴手段，尚存在不 少缺陷。如:稳定性、安全性不够:有脱落、折断的情况发生:偶有并发症出现，如压 迫牙根，损伤牙周膜、上颌窦或神经;手术创伤;均伴有不同程度的组织肿胀等。而且 正畸种植体支抗在我国正处于起步阶段,必须对广大正畸医生及患者进行正确的引 导，从卫生经济学的角度出发，选择性使用正畸种植体支抗，相信随着组织学、材料 学、生物力学研究的不断深入,目前的种植支抗技术将在微型化、简单化、微创或 无创化等方面更加完善其应用前景必将对正畸临床治疗产生深远积极的影响。参考文献IGainsforth BL,H igley JB1A study of orthodontic anchorage possibilities in basal bone 1 Am J O rthod O ral Surg,l 945,31:4062 41712B rane mark P LAdell R,B reine U,et al II ntra2osseous anchorage of dental p r ostheseslIlExperi m ental studieslScand J Plast Reconstr Surg, 1969,3:81210013RobertsW E,S m ith RK,Zilber man Y,et allO sseous adap tati on t o continuous 1 oading of rigid endosseous i m p lants 1 Am J O rthod, 1984,86:95211114RobertsW E,Marshall KJ,Mozsary PGIR igid endosseous i m p lant utilized as anchorage t o p r otract molars and cl ose an atr ophic extracti on site l Angle O rthod, 1989,60:135215215Kanom i RIM ini2i m p lant for orthodontic anchorage 1J Clin O rthod, 1997,31:763276716B 1 ock MS .Hoff man DR1A new device f or abs olute anchorage f or orthodontics 1 Am J O rthod Dent oFacial O rthop, 1995,107:2512 25817Suga wara J,Ume mori M.M itani Hxt allO rthodontic treat m ent syste in for classIIImai occlusi on using a titanium m ini p late as an anchorage 10 rthod W aves, 1998,57:2523518Costa A.Raffainl MMelsen B1M iniscre ws as orthodontic anchorage:a p reli m inary report 11 nt J Adult O rthodon O rthognathSurg,1998,13:201220919Park HS.Bae S M,Kyung HM.et allM icr o2i m p lant anchorage for treat m ent of skeletal Class I bialveolar p r otrusi onlJ Clin O rthod, 2001,35:4172422110James L in CY,Eric L i ou J W,L iaw JL.The survey and evaluati on for the i m p lant2assisted orthodontics IJ Tai w an A ss oc O rthod,2001, 13:1422111 IKyung HNEPark HS.Bae S M,et al 1 Devel opment of orthodontic in icr o2i m p lants for intraoral anchorage.J Clin O rthod,2003,37:3212 328.12曾祥龙1正畸种植体支抗的发展、类型与应用1 口腔正畸学，2005,12:44248113Deguchi T,Takano2Ya ma mot o T,Kanom i R,et all The use of s mall titanium sere ws f or orthodontic anchorage 1J Dent Res,2003, 82:3力2381114B runski JB1B i omechanical fact ors affecting the bone2dental i m p lant interface 1 Clin Mater, 1992,10:1532201115Melsen B.Lang NP1B i ol ogical reacti ons of alveolar bone t oorthodontic 1 oading of oral i m p lantslClin O ral I m p lants Res,2001, 12:1442152116Puleo DA.Nanci Al Understanding and contr oiling the bone2i m p lant interface IB i omaterials, 1999,20:231122321117L i LH,Kong Y M,Ki m H W.et al II m p r oved bi ol ogical perf or mance of Ti i m p lants due t o surface modificati on by m icr o2arc oxidati onlB i omaterials,2004,25:286722875118Glatz maier J,W ehrbein H,D iedrich Pl The devel opment of a res orbable i m p lant syste m f or orthodontic anchorage 1 The BIOSi ni p lant syste mlB i ores orbable i m p lant anchor for orthodonticsyste m s 1 Fortschr Kiefer orthop, 1995,56:1752181119Glatz maier J,W ehrbein H,D iedrich P1B i odegradable i ni p lants f or orthodontic anchorage 1A p reli in inary bi omechanical study lEur J O rthod, 1996,18:46524691（收稿日期:2005208215（本文编辑:杨玉读者作者编者本刊对来稿中统计学处理的有关要求1统计研究设计:应交代统计研究设计的名称和主要做法。如调查设计（分为前瞻性、回顾性或横断面调查研究;实验设计（应交代具体的设计类型，如自身配对 设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等;临床试验设计（应交代属于第 几期临床试验，采用了何种盲法措施等。主要做法应围绕4个基本原则（随机、对 照、重复、均衡概要说明，尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。2资料的表达与描述:用xs表达近似服从正态分布的定量资料，用M（Q R表达 呈偏态分布的定量资料:用统计表时,要合理安排纵横标目并将数据的含义表达清楚; 用统计图时，所用统计图的类型应与资料性质相匹配并使数轴上刻度值的标法符合 数学原则;用相对数时,分母不宜小于20.要注意区分百分率与百分比。3统计分析方法的选择:对于定量资料,应根据所采用的设计类型、资料所具备 的条件和分析目的，选用合适的统计分析方法、不应盲目套用t检验和单因素方差分 析;对于定性资料，应根据所采用的设计类型、定性变量的性质和频数所具备的条件 以及分析目的选用合适的统计分析方法，不应盲目套用层检验。对于回归分析，应 结合专业知识和散布图.选用合适的回归类型，不应盲目套用简单直线回归分析，对具 有重复实验数据的回归分析资料，不应简单化处理;对于多因素、多指标资料,要在一 元分析的基础上，尽可能运用多元统计分析方法,以便对因素之间的交互作用和多指 标之间的内在联系进行全面、合理的解释和评价。4.统计结果的解释和表达:当Pv0105（或P0101时,应说明对比组之间的差异有 统计学意义，而不应说对比组之间具有显著性（或非常显著性的差别;应写明所用统计 分析方法的具体名称（如:成组设计资料的t检验、两因素析因设计资料的方差分 析、多个均数之间两两比较的q检验等，统计量的具体值（如t=3145,Z2=4168,F=6179 等应尽可能给出具体的P值（如P=01023&当涉及到总体参数（如总体均数、总体率 等时，在给出显著性检验结果的同时、再给出95%置信区间。本刊对来稿格式的要求我刊编辑部已于2003年11月1曰起开始实行“双盲法”审稿,请作者来稿时 注意:将文题、全部作者姓名、作者单位（中英文、邮政编码、通讯作者及其E mail打印于首页;论文从第2页开始，请重新书写文题及英文摘要.中英文文题下不 再署名（包括单位和作者;投稿时文章及其图片均应一式两份（图片切忌复印件,2份 文稿均需按以上要求书写;投稿时将文章以Word、文本格式各1份存入杀毒后软 盘连同稿件打印纸样一并寄至编辑部;请参见稿约要求交纳审稿费。希望广大作 者支持和谅解。当论文是以人为研究对象的试验时，作者应该说明其遵循的程序是 否符合负责人体试验的委员会（单位性的、地区性的或国家性的所制定的伦理学标 准并得到该委员会的批准是否取得受试对象的知情同意。请出示有关证明,并在文 内注明。