谵妄的识别与处理

谵妄的识别和处理 谵妄是一种在所有卫生保健机构的患者中很常见的复杂的神经精神障碍，尤其常见于老年患者和那些已经存在脑损伤或认知损害的患者。 谵妄的一般特征是认知功能的普遍受损，尤其是定向力和注意损害，也涉及一系列非认知症状，包括运动行为、睡眠觉醒周期、思维、语言、知觉和情感症状。 其特征为急性起病（数小时到数天），病程波动（症状在24小时的周期内起伏），通常夜间恶化 之前会有2-3天的前驱期，表现为不适、坐立不安、注意困难、焦虑、易激惹、睡眠障碍和梦魇。 由于其广泛的认知和行为症状，谵妄曾被称为急性器质性脑综合征急性器质性脑综合征和急性脑衰竭急性脑衰竭。1概念概念既往被称为“混浊状态”，“急性脑器质性综合征”。一种中等程度或严重的意识混浊，且至少下述四者之一表现明显：（1）错觉或幻觉等知觉障碍；（2）言语不连贯；（3）精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向的；（4）短暂而片断的妄想。 谵妄是躯体疾病常见的并发症，发生在约10%的普通内、外科患者中，重症监护病房更为多见，约为20-30%。 那些“脑储存”降低的老年人，尤其是痴呆早期的患者较易出现。如果没有及时、适当的处理，往往会有较高的死亡率。发生率人群 发生率（%）住院的躯体疾病患者 10-30住院的老年患者 10-40肿瘤患者 25AIDS患者 30-40术后患者 10-51临终患者 80共患大脑结构性疾病患者 812临床特点临床特点 1) 定向障碍：定向障碍：时间和地点定向障碍非常普遍，在相对清晰的间歇期会出现波动。人物定向障碍通常发生在对医生或护士，较少发生在亲近的家庭成员身上，自我定向障碍罕见。谵妄的患者常确信其在一个熟悉的环境中如家里的一个房间而不是医院中。2) 注意缺陷注意缺陷：保持注意方面存在障碍，通常注意力容易转移或难以集中。3) 记忆损害：记忆损害：短期和长期记忆都受损。从谵妄中恢复后，一些患者对整个过程失去记忆，部分患者对某些经历会有岛状记忆。这些经历通常是负性的记忆，因此应向患者保证谵妄是一过性的，在躯体疾病的患者中非常普遍。 4) 认知障碍：认知障碍：谵妄患者经常出现认知错误，通常是错觉或幻觉，有时也会出现视物变形症或妄想性错认。错觉和幻觉可以是听觉或视觉的，但后者更为常见，因而当其发生时提示器质性可能。幻触、幻味、幻嗅较为少见。幻觉可以是简单的视幻觉或复杂的幻觉。震颤谵妄典型的表现是常与生动形象的视幻觉或错认相联系。错觉或幻觉，恐怖性的，且形象生动逼真的幻视为特征5) 思维和语言障碍：思维和语言障碍：常有思维形式的障碍，言语散漫、不连贯，片段的妄想，常见被害妄想。被害观念可以导致暴力行为，以及对工作人员造成意外的伤害。6) 情感不稳：情感不稳：焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快7) 精神运动性精神运动障碍：精神运动性精神运动障碍：高活动性-患者表现为激越、高警觉性和精神运动的高活动性。低活动性-表现情感淡漠、嗜睡，常被误诊为“抑郁”。混合性-8） 睡眠睡眠/ /觉醒周期紊乱觉醒周期紊乱：非常普遍，从失眠到24小时内睡眠觉醒周期完全解体伴随白天和夜间片断的小睡或昏昏欲睡不等。夜间外部线索的减少会增加定向障碍或偏执而导致激越，表现为夜间症状加剧。恢复正常的睡眠周期是治疗的主要目标。9) 躯体检查躯体检查没有谵妄的特异性体征。10) 脑电图异常：脑电图异常：可表现为广泛的脑电基础频率的减慢2 22 2 病程特点病程特点 突然/急性起病，一般从几小时到几天，波动性，有不规则的间歇期，症状常有昼轻夜重的特点。持续时间通常为一周，极少超过6个月。3-高风险人群高风险人群 老年（通常有痴呆和躯体共病） 儿童 CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染） 术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后） 烧伤 酒精、药物依赖 低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征 以及肝功能不足 4 4 病因病因多种病因可以导致谵妄的发生多种病因可以导致谵妄的发生。另外，高龄、焦虑、感觉刺激过多或过少、药物依赖以及各种类型的脑损害更易发生。常见的病因如下：1) 药物中毒和撤药药物中毒和撤药：酒精、抗胆碱能药、镇静催眠药、皮质醇、洋地黄、抗癫痫药、阿片、左旋多巴、多巴胺能激动剂、毒品、重金属、农药（有机磷）、工业毒物、一氧化碳、合并使用的药物种类太多2)2) 酒精、阿片和具有镇静作用的抗焦虑药物等的撤药酒精、阿片和具有镇静作用的抗焦虑药物等的撤药反应反应3) 代谢紊乱：代谢紊乱：尿毒症、肝功能衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭、电解质紊乱（尤其是低钠血症、高钙血症）、脱水、严重贫血4) 内分泌：内分泌：低血糖、糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷、Cushing综合征、甲状腺功能减退、甲亢、垂体功能减退5) 系统感染：系统感染：尿路感染、感染性心内膜炎、肺炎、败血症6) 颅内感染：颅内感染：脑炎（尤其是单纯疱疹性脑炎）、脑膜炎、脑脓肿、HIV感染、脑性疟疾、脑囊虫病，颅内炎症、脉管炎7) 头部损伤：头部损伤：脑震荡后综合征、硬膜下血肿8) 血管性：血管性：蛛网膜下腔出血、中风、静脉窦血栓形成9) 肿瘤：肿瘤：局部占位性病变、颅内压增高、瘤性脑膜炎10) 维生素和其他营养缺乏维生素和其他营养缺乏：维生素B1，烟酸11) 其他：他：疼痛、睡眠剥夺、感觉剥夺和扭曲（见于重症监护病房）5 5评估评估1) 回顾病情变化，查阅记录，尤其是药物使用情况和化验检查结果。2) 明确病前功能水平评估工具 The Delirium Rating Scale（DRS）（界分10分；敏感性94%，特异性82%） Confusion Assessment Method (CAM) The Mini-Mental State Examination (MMSE)识别方法1. 躯体状况病史躯体和神经系统检查术后患者进行生命体征和麻醉记录的回顾治疗记录仔细回顾用药和行为改变之间的关联性2.精神状态晤谈认知功能测试（如画钟表、trail parts A B）病因识别 常多种病因并存，尤其是重症患者或老年患者 56%有一种（可能的）病因，44%有平均2.8个病因20可能的病因识别 I WATCH DEATH Infection ：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症 Withdrawal ：酒精、巴比妥、镇静催眠药 Acute metabolic ：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰 21可能的病因识别 Trauma ：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严重烧伤 CNS pathology ：脓肿、出血、脑积水、硬膜下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移灶、脉管炎 Hypoxia ：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺或心脏衰竭 Deficiencies ：VitB12 、叶酸 、烟酸 、VitB1 22可能的病因识别 Endocrinopathies ：肾上腺皮质功能亢进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲亢 Acute vascular ：高血压脑病、中风、心律不齐、休克 Toxins or drugs ：药物、违禁药物、杀虫剂、溶剂 Heavy metals ：铅、锰、汞 基本的实验室检查基本的实验室检查每个谵妄患者均应考虑每个谵妄患者均应考虑血生化（电解质、糖、钙、铝、 血尿素氮、肌酸肌酐、AST、碱性磷酸酯酶、镁和磷酸盐水平 ）性疾病相关的检查全血细胞计数血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比妥、环孢霉素 A）动脉血气和血氧饱和度测试尿分析和尿细菌培养和敏感度分析 尿药物检测心电图胸部放射线其他实验室检查其他实验室检查根据临床情况选择根据临床情况选择脑电图腰椎穿刺CT 或MRI其他化学检查（如重金属、维生素B12和叶酸、尿卟啉水平），抗核抗体试验、HIV病毒检测诊断 金标准：临床诊断（ICD-10/DSM-IV) 意识和注意损害 认知功能的全面紊乱 精神运动紊乱 睡眠-觉醒周期紊乱 情绪紊乱 EEG是最有价值的实验室诊断谵妄的鉴别诊断谵妄痴呆抑郁症精神分裂症起病起病急性潜隐不定不定病程病程波动常为进展性每天变化不定可逆性可逆性常常常不常可逆但会复发不可逆，还会恶化意识水平意识水平受损清晰，直到晚期一般不受损不受损（急性期有困惑表现）注意、记忆注意、记忆注意受损，记忆差记忆差但无显著的注意受损注意力不集中记忆完好注意力不集中记忆完好幻觉幻觉常为幻视，也可为幻听、触、嗅、味可以是幻视或幻听常为幻听常为幻听妄想妄想短暂、片段、常为被害妄想偏执性，通常固定复杂且与心境相协调频繁、复杂、系统，通常为偏执性情感情感焦虑、恐惧，变化快淡漠、欣快，不协调忧郁，协调不协调6 6谵妄的处理谵妄的处理（1 1）对因治疗：）对因治疗：首要任务，明确潜在的病因并予以适当的治疗。（2 2）支持治疗，调整环境：）支持治疗，调整环境：将病人置于易观察的单人病室内，给予重点照顾和观察，最好有专人陪伴。保持环境安静，避免各种刺激，酌情加床档或保护性约束。若病因不明确，可先对症处理：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，保证营养供给。（3 3）控制精神症状：）控制精神症状：原则原则：a) 避免单一应用苯二氮卓类药物，除非戒断性谵妄b) 避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛c) 避免应用抗胆碱能药物d) 单一用药e) 低剂量开始，逐渐增量f) 规律用药前，给一次量的药，并在24小时内重新评估。g) 可能的话，避免开具必要时（PRN）用药的建议。h) 定期回顾用药量，逐渐减少并尽快停止。 药物考虑： a) 氟哌啶醇2.5-20mg/d，严重者可合并劳拉西泮0.5-1mg辅助睡眠。 镇静/抗胆碱能弱、无活性代谢产物 QTC延长、室性心动过速、猝死b)新型抗精神病药物，如利培酮1-6mg/d，奥氮平2.5-20mg/d，奎硫平25-600mg/d。c) 戒断性谵妄可应用氯硝西泮或劳拉西泮治疗。d) 避免应用抗胆碱能作用强的药物如氯氮平。7 7患者和家属教育患者和家属教育7.1 7.1 患者和家属须知患者和家属须知 怪异的行为或言语是疾病的症状。7.2 7.2 患者及家属咨询患者及家属咨询 采取措施防止患者伤及自己及他人（如移走危险物品，必要时加以约束）。 与亲人保持支持性的接触可以减轻精神错乱。 经常有人提醒时间和地点以减轻精神错乱。 激越或者是可以导致谵妄的躯体疾病可能需要住院治疗。8 8会诊会诊 下述情况需要考虑专科会诊：u 需要专家治疗的躯体疾病。u 难以控制的激越。小结谵妄是一种中等程度或严重的意识障碍谵妄是一种在所有卫生保健机构的患者中很常见的复杂的神经精神障碍“脑储存”降低的老年人，尤其是痴呆早期的患者较易出现。如果没有及时、适当的处理，往往会有较高的死亡率。应及早识别和治疗谢谢处理对因治疗 纠正病因 监测生命体征、液体的出入和氧气供应 停用不必要的药物 避免同时加入多种药物处理对症处理 非药物措施 鼓励家人在场 提供熟悉的线索（如钟表、日历） 提供足够的日间和夜间照明（如应用夜灯） 将转换最小化（如尽可能在房间进行检查等） 工作人员的持续性最大化处理对症处理 减少过分的环境刺激 反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向，尤其是操作前 提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜） 鼓励应用个人物品 尽可能避免打断睡眠 处理对症处理 预防和处理紊乱行为 将患者安置在临近护士站的房间 若出现危险行为，考虑床旁看护 将病床的位置放低，若患者坚持离开床，应用床边护栏处理对症处理 必要时应用约束措施 避免将患者与另一个谵妄的患者安置在同一个房间 避免将患者安置在杂乱的堆放设备或家具的房间处理对症处理 药物治疗 避免应用BZ，除非戒断性谵妄（Lorazepam） 避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛 避免应用抗胆碱能药物 低剂量开始应用，逐渐增量 抗精神病药物处理对症处理 抗精神病药物： 酚噻嗪类：镇静、抗胆碱能、-肾上腺受体阻断导致低血压加重谵妄 氟哌啶醇(有循证基础) 镇静/抗胆碱能弱、无活性代谢产物 QTC延长、室性心动过速、猝死 新型抗精神病药物：奥氮平、利培酮、奎硫平