中医诊断学 八纲辨证

中医诊断学 八纲辨证教学时数教学时数 7 7学时学时目的要求目的要求1.掌握八纲辨证的概念及其内容。掌握八纲辨证的概念及其内容。2.掌握表证、里证、寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证各自的概念、掌握表证、里证、寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证各自的概念、临床表现、辨证依据。临床表现、辨证依据。3.掌握表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证的鉴别要点。掌握表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证的鉴别要点。4.掌握寒热真假、虚实真假的概念、病机、证候特点及鉴别要点。掌握寒热真假、虚实真假的概念、病机、证候特点及鉴别要点。5.掌握表里出入、寒热转化、虚实转化的含义及临床规律。掌握表里出入、寒热转化、虚实转化的含义及临床规律。6.理解证候相兼、错杂的含义及类型理解证候相兼、错杂的含义及类型 。7.熟悉寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证的病因病机。熟悉寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证的病因病机。8.了解八纲辨证的意义。了解八纲辨证的意义。重点难点重点难点1.重点：八纲证候的概念、临床表现、辨证依据、鉴别要点及八纲证候重点：八纲证候的概念、临床表现、辨证依据、鉴别要点及八纲证候间的关系。间的关系。2.难点：表里证的概念，寒热真假、虚实真假的证候特征；难点：表里证的概念，寒热真假、虚实真假的证候特征；八纲辨证 （一）（一）辨证的概念辨证的概念 在中医理论指导下，对病人的临床资料进行分析、综合，从而对疾病的当前病理本质作出判断，并概括为具体证名的过程。 八纲辨证 （二）证、病、1 1、证：、证：即证候，是疾病发生和演变过程中某一某一 阶段病理本质阶段病理本质的反映。提示病因、病位、 病性、病势，为论治提供依据。 如：肺炎的热邪壅肺证、肺阴虚证2、病：是病因作用于机体出现的具有一定发展 规律的邪正交争、阴阳失调等演变过程。 是对疾病全过程特点和规律疾病全过程特点和规律的概括与抽象。 如疟疾、麻疹、肺痈。 八纲辨证 八纲辨证 （三）辨证的方法：（三）辨证的方法： 病因辨证 经络辨证 气血津液辨证 脏腑辨证 六经辨证 卫气营血辨证 三焦辨证 八纲辨证 八纲辨证相互关系基本内容表里辨证阴阳辨证虚实辨证寒热辨证证候转化证候真假证候相兼概 述基本概念八纲源流第一节第一节 八纲辨证的概念与源流八纲辨证的概念与源流指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证纲领纲领。运用八纲运用八纲综合分析综合分析四诊所获四诊所获病情资料，病情资料，辨别辨别八纲八纲辨证病 性-寒热病 位-表里邪正盛衰-虚实病证类别-阴阳各种辨证总纲领，各种辨证总纲领，最基本的辨证方法。最基本的辨证方法。辨别归类辨别归类 执简驭繁执简驭繁 八纲辨证 （五）八纲辨证定义 八纲辨证 根据病位、病势、病性及邪正力量对比情况，八纲可归纳为四对纲领。 即： 表里辨证（病位、病势） 寒热辨证（病性） 虚实辨证（邪正力量对比） 阴阳辨证（前三者的综合）八纲辨证 （六）八纲辨证意义 是中医诊断学的主要内容之一。 疾病的临床表现尽管千变万化、极其 复杂，但不外乎八纲辨证的八类证候 运用八纲辨证可起到执简驭繁的作用。八纲辨证 （七）八纲辨证源流（七）八纲辨证源流八纲辨证八纲辨证的形成经历了漫长的年代。 1、春秋战国时代的黄帝内经中并无八纲这一名词，但其内容已有论述。八纲辨证 2、东汉年代，张仲景在伤寒杂病论中，已具体运用八纲进行辨证论治。 3、明代 八纲辨证的概念， 为许多医家所接受。 明代医家张景岳称八纲为“二纲六变”，并以二纲统六变： “阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。” 八纲辨证 4、清末祝味菊祝味菊正式提出了八纲的名称。 在其伤寒质疑一书中写道： “所谓八纲者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也归纳于八种纲要，执简驭繁，以应无穷之变”。八纲辨证 八纲辨证一、表里 辨证八纲辨证一、表里辨证一、表里辨证 表与里是辨别病位和病势的两个纲领。表与里是辨别病位和病势的两个纲领。 八纲辨证 表里辨证 广义表里与狭义表里广义表里与狭义表里 ?广义表里概念具有相对性：躯壳与脏腑 躯壳为表，脏腑为里脏与腑腑为表，脏为里脏腑与经络 经络为表，脏腑为里三阳经与三阴经 阳经为表，阴经为里八纲辨证 表里辨证狭义表里则是一个确定的概念：皮毛、肌腠、经络 为外，为表脏腑、骨髓、气血 为内，为里八纲辨证 表里辨证的作用表里辨证的作用 表里辨证适用于外感病， 尤适于伤寒、温病初期。 表里辨证的主要作用有两个： 一是辨轻重，表证浅而轻，里证深而重； 二是辨进退，表邪入里为病进，里邪出表为病退。 概念概念（一）一） 表表 证证 表证多见于外感病的初期阶段表证多见于外感病的初期阶段 1.1.起病急起病急 2.2.病情轻病情轻 3.3.病程短病程短 4.4.有感受外邪的因素可查的特点。有感受外邪的因素可查的特点。六淫六淫疫毒疫毒皮毛皮毛口鼻口鼻侵入机体侵入机体正气正气体表的轻体表的轻浅证候浅证候外感外感邪气邪气八纲辨证 表里辨证 1、表证临床表现表证临床表现证候分析证候分析外邪外邪肌表肌表阻遏卫气阻遏卫气肺失宣降肺失宣降邪气郁滞经脉邪气郁滞经脉正气抗邪，鼓脉于外正气抗邪，鼓脉于外卫气被郁卫气被郁肌表失温肌表失温肺气上逆肺气上逆气血不畅气血不畅脉浮脉浮发热发热恶寒恶寒肺窍不利肺窍不利肺气失宣肺气失宣咳嗽咳嗽鼻塞鼻塞流涕流涕头身疼痛头身疼痛邪未入里，舌象变化不显邪未入里，舌象变化不显舌淡红，苔薄白舌淡红，苔薄白皮毛皮毛口鼻口鼻临床表现临床表现恶寒发热（或恶风）恶寒发热（或恶风） ，头身痛、舌苔薄白，头身痛、舌苔薄白，脉脉浮浮。伴见鼻塞，流涕，喷嚏，咽喉痒痛，咳嗽等。伴见鼻塞，流涕，喷嚏，咽喉痒痛，咳嗽等。证候证候类型类型发热重发热重，微恶寒，口，微恶寒，口渴，咽痛，舌质正常或尖边稍红，苔薄白而渴，咽痛，舌质正常或尖边稍红，苔薄白而干或苔薄微黄，干或苔薄微黄，脉浮数脉浮数。 外感风邪所致有外感风邪所致有汗出的伤风表证汗出的伤风表证表证发热恶寒发热恶寒表证表证脉浮表证八纲辨证 表里辨证 病因是感受外邪。 外邪袭表，正气抗邪，正邪相争发热 卫气受遏，不能温煦肌肤恶寒 邪气在表，未伤及于里舌苔薄白 正气抗邪，脉气鼓动于外脉浮八纲辨证 表里辨证表证辨证要点：表证辨证要点：（1）感受外邪，为外感初起。八纲辨证 表里辨证3、表证的治疗、表证的治疗表证的治疗原则是解表法。 （即八法中的汗法） 风寒表证疏风散寒麻黄汤 风热表证疏风清热银翘散 表虚表证调和营卫桂枝汤 益气固表玉屏风散 取微汗取微汗 避风寒避风寒 慎饮食慎饮食八纲辨证 表证治疗 小小 结结 八纲辨证概述 辨证的概念和辨证的方法 证、病、症的区别 八纲和八纲辨证定义、意义和源流 一、表里辨证 广义表里和狭义表里 表证的临床特点和临床表现 病因病机和辨证要点 表证的治疗方法八纲辨证 表里辨证（二）里证（二）里证 泛指病变部位在内，由脏腑、气血、泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等病变所反应的证候。骨髓等病变所反应的证候。 多见于内伤杂病，或外感病中、后期。多见于内伤杂病，或外感病中、后期。 临床特点：临床特点： 病位深病位深 病情重病情重 病程长病程长（二（二 ） 里里 证证概念概念病因病因临床表现临床表现指病变部位在内，由指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓脏腑、气血、骨髓等受病所等受病所表现的证候。表现的证候。非表证及半表半里证即里证非表证及半表半里证即里证临床表现复杂多样，脏腑、气血津液等异常临床表现复杂多样，脏腑、气血津液等异常所致症状。所致症状。外邪袭表，表证不解，内传入里，侵犯脏腑外邪袭表，表证不解，内传入里，侵犯脏腑外邪直接侵犯脏腑外邪直接侵犯脏腑情志内伤，饮食劳倦直伤脏腑情志内伤，饮食劳倦直伤脏腑八纲辨证 表里辨证1、里证的临床表现里证的临床表现 病因复杂、病位广泛、症状繁多。常见： 壮热、大汗、口渴、心烦、脉洪大 或痰稀色白、肢冷乏力舌红苔黄壮热、面红舌淡白边齿痕面白无华舌苔厚腻边齿痕腹胀大如鼓八纲辨证 表里辨证2、里证的病因病机、里证的病因病机 里证成因有三：里证成因有三： （1 1）病邪由表入里，邪气渐次入内，）病邪由表入里，邪气渐次入内， 侵犯脏腑侵犯脏腑 （2 2）外邪直接侵犯于里而发）外邪直接侵犯于里而发 （外邪直中）（外邪直中） （3 3）七情内伤、饮食劳倦等）七情内伤、饮食劳倦等 直接损伤脏腑气血直接损伤脏腑气血 八纲辨证 表里辨证辨证要点：辨证要点： （1 1）病位在里，邪已深入于内。）病位在里，邪已深入于内。八纲辨证 表里辨证3、里证的、里证的治疗治疗根据里证的寒热虚实，根据里证的寒热虚实，分别以温清补攻治疗。分别以温清补攻治疗。里虚证里虚证补补 里实证里实证攻攻 里寒证里寒证温温 里热证里热证清清 八纲辨证 表里辨证 （三）半表半里证（三）半表半里证病邪既不在表，病邪既不在表，又非完全入里，又非完全入里，介于表里之间介于表里之间 的证候。的证候。 半表半里证半表半里证概念概念临床表现临床表现指外邪由表内传而尚未入里，或里邪透表而尚未指外邪由表内传而尚未入里，或里邪透表而尚未达于表，邪正相搏于表里之间的证候。达于表，邪正相搏于表里之间的证候。寒热往来，心烦喜呕，胸胁苦满，默默寒热往来，心烦喜呕，胸胁苦满，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦等。不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦等。八纲辨证 表里辨证1、半表半里证半表半里证临床表现临床表现八纲辨证 表里辨证2、半表半里证病因病机：、半表半里证病因病机： （1 1）外邪由表传内，尚未入于里；）外邪由表传内，尚未入于里； （2 2）里邪透表，尚未透于表，邪气居于）里邪透表，尚未透于表，邪气居于 半表半里之间；半表半里之间； 八纲辨证 表里辨证半表半里证病因病机分析半表半里证病因病机分析 *邪客少阳，正邪分争寒热往来寒热往来； *邪客少阳，经气不利胸胁苦满； *胆火内郁，脾胃失运不欲饮食； *胆火上扰，心神不宁心烦； *胆火内扰，胃失和降喜呕； *胆火上炎，灼伤津液口苦咽干；可见脉弦。 八纲辨证 表里辨证半表半里证辨证要点：半表半里证辨证要点：（1 1）必见）必见寒热往来寒热往来之症之症 八纲辨证 表里辨证 3 3、半表半里证、半表半里证 的治疗的治疗 和解表里法和解表里法 小柴胡汤小柴胡汤 柴胡、黄芩、柴胡、黄芩、 参、夏、姜、参、夏、姜、 枣、草枣、草八纲辨证 表里辨证（四）表里证的鉴别（四）表里证的鉴别 表表证里里病史病史 新病，病程短新病，病程短 久病，病程长久病，病程长寒热寒热 发热恶寒同见发热恶寒同见 只热不寒只热不寒 或只寒不热或只寒不热舌象舌象 舌象变化不大舌象变化不大 舌象多见异常舌象多见异常脉象脉象 脉浮脉浮 脉沉或其他脉脉沉或其他脉 （三）表证、里证的鉴别（三）表证、里证的鉴别证证寒热症状寒热症状 脏腑症状脏腑症状舌象舌象脉象脉象表证表证恶寒发热恶寒发热以鼻塞流涕，头身痛以鼻塞流涕，头身痛为常见症状，脏腑症为常见症状，脏腑症状表现不明显状表现不明显舌象变化舌象变化不明显不明显浮脉浮脉里证里证但热不寒但热不寒但寒不热但寒不热以咳喘，心悸，腹痛以咳喘，心悸，腹痛呕吐，腹泻等脏腑症呕吐，腹泻等脏腑症状为主状为主舌象有变舌象有变化化沉脉或其沉脉或其它脉象它脉象半表半半表半里证里证寒热往来寒热往来独特表现独特表现舌象变化舌象变化不明显不明显弦脉弦脉表里证辨别发病的缓急、病情的轻重、病程的长短表里证辨别发病的缓急、病情的轻重、病程的长短（三）表里证鉴别要点（三）表里证鉴别要点 主要是审察寒热症状，内脏证候是否突出，舌象、脉主要是审察寒热症状，内脏证候是否突出，舌象、脉象等变化（如图）象等变化（如图） 寒热症状寒热症状 内脏证候内脏证候 舌象舌象 脉象脉象 表证表证同见同见 不明显不明显 少变化少变化 浮浮 里证里证单见单见 明显明显 多变化多变化 沉沉 半表半里半表半里交替交替 明显明显 多变化多变化 弦弦 项目项目证候证候 寒热辨证，不能孤立地根据个别症状作判断，而是要对四寒热辨证，不能孤立地根据个别症状作判断，而是要对四诊收集的所有症状、体征进行全面分析。诊收集的所有症状、体征进行全面分析。 热证是指一组有热象的症状和体征；寒证是指一组有寒象热证是指一组有热象的症状和体征；寒证是指一组有寒象的症状和体征。例如：表寒证，发热，恶寒重，口淡不渴，的症状和体征。例如：表寒证，发热，恶寒重，口淡不渴，舌苔薄白润，脉浮紧等一组寒象与体征，故应诊断为表寒舌苔薄白润，脉浮紧等一组寒象与体征，故应诊断为表寒证；表热证，恶寒，发热重，口微渴，舌边尖红赤，脉浮证；表热证，恶寒，发热重，口微渴，舌边尖红赤，脉浮数等一组热象与体征，故应诊断为表热证。数等一组热象与体征，故应诊断为表热证。 恶寒、发热与寒证、热证不同。恶寒、发热只是症状，疾恶寒、发热与寒证、热证不同。恶寒、发热只是症状，疾病的现象，而寒证病的现象，而寒证 、热证则是辨证的结论，对疾病本质、热证则是辨证的结论，对疾病本质的判断。的判断。 注意 寒热辨证，在治疗上有重要意义，寒热辨证，在治疗上有重要意义，素问素问圣真圣真要大论要大论说：说：“寒者热之寒者热之”、“热者寒之热者寒之”，即，即寒证要用热剂，热证要用寒剂，两者治法迥然不寒证要用热剂，热证要用寒剂，两者治法迥然不同，临床上如寒热不辨，其不良反应立竿见影，同，临床上如寒热不辨，其不良反应立竿见影，后果严重。因此，寒热辨证在八纲辨证中尤其重后果严重。因此，寒热辨证在八纲辨证中尤其重要。要。 八纲辨证 表里辨证 小小 结结一、表里辨证 表里的概念表里的概念 表证的成因、特点及临床表现表证的成因、特点及临床表现 里证的成因、特点及临床表现里证的成因、特点及临床表现 半表半里证的定义、特点及临床表现半表半里证的定义、特点及临床表现八纲辨证 表里辨证一、何谓表证？一、何谓表证？二、表证有何临床特点？二、表证有何临床特点？三、里证各有哪些临床表现？三、里证各有哪些临床表现？四、何谓半表半里证？四、何谓半表半里证？ 其特征表现是什么？其特征表现是什么？八纲辨证 表里辨证 病病 例例 分分 析析 冯某，女，19岁，2003年4月4日就诊。 昨日淋雨后，头痛鼻塞，咽喉干痛，微恶风寒，曾服“百服宁”，效果不显。 今晨就诊时，可见身热，微恶风寒，头痛，略有汗出，咽喉干痛，舌边尖稍红，苔薄白，脉浮数。 体温38.5，咽红，扁桃体不肿大。 问：八纲辨证分析此为何证？问：八纲辨证分析此为何证？ 八纲辨证 表里辨证 恶寒轻，发热重风热之邪在表； 风热袭于咽喉咽红而痛； 风性开泄，热性升散，腠理疏松汗出； 风热上扰头痛； 舌边尖红，苔薄白，脉浮数风热之象。 诊断诊断表证（表热证）表证（表热证） 治疗治疗银翘散银翘散 八纲辨证八纲辨证 寒热辨证 二、寒热辨证二、寒热辨证 素问 调经论： “阳虚则外寒，阴虚则内热。” 八纲辨证 寒热辨证 （一）（一） 寒寒 证证概念指感受寒邪，或阳虚阴盛，导致机体功能活指感受寒邪，或阳虚阴盛，导致机体功能活动低下所表现的具有动低下所表现的具有“冷、凉冷、凉”特点的证候。特点的证候。多因外感阴寒邪气，或因内伤久病，阳气耗伤，多因外感阴寒邪气，或因内伤久病，阳气耗伤，或过服生冷寒凉，阴寒内盛所致。或过服生冷寒凉，阴寒内盛所致。寒证包括虚寒、实寒等。寒证包括虚寒、实寒等。 病因病因八纲辨证 寒热辨证 阳虚阳虚 虚寒证虚寒证 （3 3）内伤久病，阳气耗伤。）内伤久病，阳气耗伤。八纲辨证 寒热辨证 3、临床表现：冷冷清清白滑迟 脉紧或迟脉紧或迟寒主收引寒主收引 各类寒证证候表现不尽一致，但常见的有：恶恶寒或畏寒喜暖，面色寒或畏寒喜暖，面色白光白光 白，肢冷蜷卧，口淡白，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧。舌淡苔白而润滑，脉迟或紧。特点特点冷、白、清、迟、蜷临床临床表现表现冷恶寒或畏寒，肢冷冷恶寒或畏寒，肢冷白面色白光白面色白光 白，舌淡苔白白，舌淡苔白清痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏清痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏迟脉迟迟脉迟蜷蜷卧蜷蜷卧证候分析证候分析寒邪侵犯，阳气不足，温煦推动不足形寒肢冷寒邪侵犯，阳气不足，温煦推动不足形寒肢冷踡卧喜暖，面色淡白踡卧喜暖，面色淡白阴寒内盛，津液未伤口淡不渴阴寒内盛，津液未伤口淡不渴阳虚不能温化津液痰、涎、涕、尿清冷阳虚不能温化津液痰、涎、涕、尿清冷阳虚不化，水湿内生舌淡苔白而润滑阳虚不化，水湿内生舌淡苔白而润滑阳虚鼓动血脉运行之力不足迟脉阳虚鼓动血脉运行之力不足迟脉寒主收引，脉道受寒则收缩而拘急紧脉寒主收引，脉道受寒则收缩而拘急紧脉八纲辨证 寒热辨证 2、脏腑功能低下，机体失去温煦为主 要临床表现。 八纲辨证 寒热辨证 寒证的治疗原则是：寒证的治疗原则是：虚寒虚寒宜温之宜温之（附子、肉桂等）（附子、肉桂等）实寒实寒宜散之宜散之（生姜、桂枝等）（生姜、桂枝等） 八纲辨证 寒热辨证 （5）房室劳伤，劫夺阴津房室劳伤，劫夺阴津 （二）（二） 热热 证证概念概念阳盛阳盛或或阴虚阴虚所产生的以所产生的以温热温热表现为主的一表现为主的一类证候。类证候。多因外感火热之邪，或寒邪化热入里；或因多因外感火热之邪，或寒邪化热入里；或因七情过激，郁而化热；或饮食不节，积蓄为七情过激，郁而化热；或饮食不节，积蓄为热；或房室劳伤，劫夺阴精，阴虚阳亢所致。热；或房室劳伤，劫夺阴精，阴虚阳亢所致。热证包括表热、里热、虚热、实热等。热证包括表热、里热、虚热、实热等。病因病因八纲辨证 寒热辨证 舌红脉数舌红脉数 热迫血疾热迫血疾 各类热证的证候表现也不尽一致，但常见的有：发热恶热，喜冷恶热，喜冷，口渴喜冷饮口渴喜冷饮，面红目面红目赤赤，烦躁不宁烦躁不宁，痰、涕黄稠痰、涕黄稠，吐血衄血吐血衄血，小小便短赤便短赤，大便干结大便干结，舌红苔黄燥、脉滑数舌红苔黄燥、脉滑数。特点热、黄、红、数、干、烦热、黄、红、数、干、烦热发热恶热热发热恶热黄痰涕黄，苔黄黄痰涕黄，苔黄红面红目赤，舌红红面红目赤，舌红数脉数数脉数干大便干干大便干烦烦躁不宁烦烦躁不宁临床临床表现表现阳热亢盛阳热亢盛发热恶热发热恶热热伤津液热伤津液热邪迫血热邪迫血口渴欲饮、痰涕黄稠、小便黄、大便干口渴欲饮、痰涕黄稠、小便黄、大便干吐血吐血热扰心神热扰心神烦躁、神昏谵语烦躁、神昏谵语阳热亢盛，火性炎上阳热亢盛，火性炎上面红目赤面红目赤舌红苔黄燥舌红苔黄燥里热伤阴里热伤阴阳热亢盛，加速血行阳热亢盛，加速血行脉滑数脉滑数证候分析证候分析八纲辨证 寒热辨证 为主要临床表现。为主要临床表现。 八纲辨证 寒热辨证 的治疗原则的治疗原则 热证的治疗原则是：热证的治疗原则是： 实热实热宜清宜清（白虎汤等）（白虎汤等） 虚热虚热宜补宜补（知柏地黄丸等）（知柏地黄丸等） 八纲辨证 寒热辨证 （三）寒热证鉴别要点（三）寒热证鉴别要点寒 证 热 证寒热喜恶 恶寒喜暖 恶热喜冷 口渴与否 口淡不渴 口渴喜饮 面色赤白 面白或青黑 颜面红赤 四肢温凉 手足冷 手足烦热 二 便 小便清长大便溏 小便短赤大便结 舌象 舌淡苔白而润滑 舌红苔黄而干燥 脉象 脉迟或紧 脉数 （三）寒证热证鉴别（三）寒证热证鉴别 医学心悟医学心悟寒热虚实表里阴阳辨寒热虚实表里阴阳辨 “病之寒热，全在口渴与不渴、渴而消水不消水、病之寒热，全在口渴与不渴、渴而消水不消水、饮食喜热与喜冷、烦躁与厥逆、溺之长短赤白、饮食喜热与喜冷、烦躁与厥逆、溺之长短赤白、便之溏结、脉之迟数以分之。便之溏结、脉之迟数以分之。 假如口渴而能消水，喜冷饮食，烦躁，溺短赤，假如口渴而能消水，喜冷饮食，烦躁，溺短赤，便结，脉数，此热也。便结，脉数，此热也。 假如口不渴，或假渴而不能消水，喜饮热汤，手假如口不渴，或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也。足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也。”（三）寒热证鉴别要点（三）寒热证鉴别要点 寒热寒热喜恶喜恶 口渴口渴与否与否 面色面色赤白赤白 四肢四肢温凉温凉 大便大便小便小便 舌象舌象 脉脉象象 寒证寒证 恶寒恶寒喜温喜温 不渴不渴 白白 凉凉 稀溏稀溏清长清长舌淡舌淡苔白苔白紧紧迟迟热证热证恶热恶热喜凉喜凉 渴喜渴喜冷饮冷饮 赤赤 温温 秘结秘结短赤短赤舌红舌红苔黄苔黄 数数 项目项目证候证候八纲辨证 寒热辨证 张某，男，22岁，2003年3月1日就诊。 三天前不慎受凉后，发热，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驱寒。今晨咳嗽加剧，咳出黄稠痰，且高热不恶寒，大汗，口渴喜冷饮。 症见满面通红，烦躁不安，舌红苔黄，脉洪数有力。 用八纲辨证分析，此为何证？ 八纲辨证 寒热辨证 里证、实证、热证里实热证 三天前三天前感受风寒之邪感受风寒之邪发热恶寒，鼻流清涕发热恶寒，鼻流清涕 现表邪入里化热，里热亢盛现表邪入里化热，里热亢盛高热，大汗、高热，大汗、口渴；口渴； 热邪灼肺，耗伤阴津热邪灼肺，耗伤阴津咳吐黄稠痰；咳吐黄稠痰； 热邪扰心热邪扰心烦燥不安；烦燥不安； 满面通红，舌红苔黄，脉数有力满面通红，舌红苔黄，脉数有力为里实热为里实热证的表现。证的表现。 治疗治疗麻杏石甘汤合泻白散加减麻杏石甘汤合泻白散加减八纲辨证 寒热辨证 刘某，男，52岁。 2002年10月23日就诊。 素体虚弱，乏力气短，食欲不振，肢冷便溏。昨夜起发热，体温39。症见发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛。食欲不振，腹胀便溏，小便色清，四肢不温，舌边尖红，脉浮数。 请按八纲辨证分析之。 八纲辨证 寒热辨证 患者素体阳气不足，为里虚寒证。 昨夜起发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛，为外有风热表证。 此为旧病，又新感风热之邪外有风热表证，故为表热里寒证 （表里同病，寒热错杂） 素问. 通评虚实论： “邪气盛则实，精气夺则虚。” 虚实是反映虚实是反映邪正盛衰邪正盛衰的一对纲领，主要的一对纲领，主要反映疾病过程中人体正气和致病邪气的反映疾病过程中人体正气和致病邪气的盛衰及力量对比。盛衰及力量对比。素问素问通评虚实论通评虚实论“邪气盛则实，精气夺则虚邪气盛则实，精气夺则虚”。 实邪气盛实邪气盛 虚正气虚虚正气虚虚实辨证可了解机体邪正的盛衰，为治疗提供依虚实辨证可了解机体邪正的盛衰，为治疗提供依据。实者宜攻，虚者宜补。据。实者宜攻，虚者宜补。景岳全书景岳全书传忠录传忠录说：说：“实，言邪气实，则当实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚，则当补。泻；虚，言正气虚，则当补。”意义意义（一）（一） 虚虚 证证概念病因病因在疾病过程中，以在疾病过程中，以正气虚弱正气虚弱为矛盾的主要方面，为矛盾的主要方面，正邪斗争所产生的比较和缓的病理反应。正邪斗争所产生的比较和缓的病理反应。阴阳、气血、津液、精髓等亏虚虚证阴阳、气血、津液、精髓等亏虚虚证先天不足；后天失调（情志内伤，饮食失调，劳先天不足；后天失调（情志内伤，饮食失调，劳逸过度，房事不节，产育过多，久病失治，误治，逸过度，房事不节，产育过多，久病失治，误治，正气虚衰，大吐、大汗、失血等。）正气虚衰，大吐、大汗、失血等。）虚证中虚证中 两大类常见证型：两大类常见证型：阳虚证阳虚证、阴虚证阴虚证 马王堆汉墓帛书：“治病者，取有余而益不足。” 1、定义 （1）邪气亢盛（有余）， 正气不虚，邪正斗争剧烈。 （2）病理产物停聚2、成因 （1）感受外邪(外感初、中期） （2）内脏功能失调，痰饮、 水湿、瘀血、脓液、宿食、 虫积等蓄积。3、临床表现：、临床表现： 由于感邪性质、病理产物及病位不同，临床表现多样。 壮热，腹胀痛拒按， 胸闷烦躁，甚则神昏谵语， 呼吸气粗，痰涎壅盛， 大便秘结，小便不利， 舌质苍老，舌苔厚腻， 脉实有力。1、定义：正气虚弱（矛盾主要方面）， 邪气不盛，邪正交争不剧烈 正气：阴、阳、气、血、精、 津液、营卫等。虚损程度：不足-亏虚-虚弱-虚衰-亡脱2、成因（1）先天不足 （2）后天失调和疾病耗损特点：病程较久，病势较缓，体质素虚特点：病程较久，病势较缓，体质素虚 神疲乏力，自汗懒言，声低气怯，动则气急，纳少不化，舌质淡胖，脉虚无力。 乏力气短自汗出，乏力气短自汗出， 纳少声低脉无力。纳少声低脉无力。 头晕目眩，失眠心悸，面色苍白无华或萎黄，手足麻木，口唇指甲淡白，舌质淡，脉细弱无力。 眩晕失眠舌面红，眩晕失眠舌面红， 身热盗汗脉细数。身热盗汗脉细数。 （三）虚实证鉴别要点（三）虚实证鉴别要点 虚实证主要可从病程、病势、体质及症状、舌脉等方面加虚实证主要可从病程、病势、体质及症状、舌脉等方面加以鉴别。如图：以鉴别。如图： 鉴别要点鉴别要点虚证虚证实证实证病程病程 长（久病）长（久病） 短（新病）短（新病） 体质体质 多虚弱多虚弱 多壮实多壮实精神精神 萎靡萎靡 兴奋兴奋 声息声息 声低息微声低息微 声高气粗声高气粗 疼痛疼痛 喜按喜按 拒按拒按 胸腹胀满胸腹胀满 按之不痛，胀满时减按之不痛，胀满时减 按之疼痛，胀满不减按之疼痛，胀满不减 发热发热 五心烦热，午后微热五心烦热，午后微热 蒸蒸壮热蒸蒸壮热 恶寒恶寒 畏寒，得衣近火则减畏寒，得衣近火则减 恶寒，舔衣加被不减恶寒，舔衣加被不减 有力有力 质嫩，苔少或无苔质嫩，苔少或无苔 质老，苔厚腻质老，苔厚腻 脉象脉象 无力无力 有力有力 小 结 二、寒热辨证 寒证的定义、成因、特点及临床表现 热证的定义、成因、特点及临床表现 寒证和热证的鉴别要点 三、虚实辨证 虚证的定义、成因、特点及临床表现; 实证的定义、成因、特点及临床表现; 虚证和实证的鉴别要点六、六、实证与虚证的从哪几个方面加以鉴别？实证与虚证的从哪几个方面加以鉴别？内经内经. .阴阳应象大论阴阳应象大论：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。善诊者，察色按脉，先别阴阳。” 景岳全书景岳全书 ：“阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而 可一言以蔽之者，曰阴阳而已。可一言以蔽之者，曰阴阳而已。”阳阳上上部部体体表表背背部部外外侧侧心心肺肺气气卫卫气气心心阳阳阴阴下下部部内内脏脏腹腹部部内内侧侧肝肝肾肾血血营营气气心心阴阴阳温热的上升的明亮的兴奋的轻浮的运动的功能的亢进的阴寒冷的下降的晦暗的抑制的沉降的静止的物质的衰退的 阴邪致病，病变较慢阴邪致病，病变较慢: : 里证、寒证、虚证。里证、寒证、虚证。 * * 任何疾病和证候都可阴阳从整体上任何疾病和证候都可阴阳从整体上加以最基本的概括。加以最基本的概括。 阴证、阳证的临床表现 脉微欲绝脉微欲绝 严重烧伤严重烧伤 脉细数疾脉细数疾 汗之冷热及稀粘；汗之冷热及稀粘； 四肢（皮肤）温凉；四肢（皮肤）温凉； 口渴喜恶；口渴喜恶； 舌象；舌象； 脉象脉象. 亡阴亡鉴别表亡阴亡鉴别表亡阴亡阴亡阳亡阳汗汗汗热，味咸，粘稠汗热，味咸，粘稠汗冷，味淡，微粘汗冷，味淡，微粘四肢四肢温和温和厥冷厥冷舌象舌象红干红干白润白润脉象脉象细数无力细数无力微细欲绝微细欲绝其它其它身热，烦躁不安，身热，烦躁不安，口渴，喜冷饮口渴，喜冷饮身冷，蜷卧神疲，身冷，蜷卧神疲，口淡，喜热饮口淡，喜热饮亡阴与亡阳的现代认识亡阴与亡阳的现代认识亡阴与亡阳见于危重病。亡阴多见于高热汗亡阴与亡阳见于危重病。亡阴多见于高热汗多，或呕吐过度，脱水、失血等体液代谢紊乱时。多，或呕吐过度，脱水、失血等体液代谢紊乱时。亡阳则多见于亡阳则多见于休克休克等急性血液循环障碍时。有人等急性血液循环障碍时。有人认为亡阴、亡阳的出现，与机体的体质及当时之认为亡阴、亡阳的出现，与机体的体质及当时之反应状态有密切关系。亡阴与亡阳到最后都转为反应状态有密切关系。亡阴与亡阳到最后都转为有效循环血量减少有效循环血量减少、缺氧、代谢障碍及酸中毒，、缺氧、代谢障碍及酸中毒，以致危及生命。以致危及生命。1、八纲是对疾病的共性进行归纳；、八纲是对疾病的共性进行归纳；2、八纲提纲挈领，对证候进行简化；、八纲提纲挈领，对证候进行简化；3、八纲把握了证候的实质，对其它辨证起着指、八纲把握了证候的实质，对其它辨证起着指导导 性作用，是一切辨证的基础；性作用，是一切辨证的基础；4、八纲对治疗疾病起着原则性作用、八纲对治疗疾病起着原则性作用.小小 结结1、阴阳是八纲的总纲，但又有具体的证候阴阳是八纲的总纲，但又有具体的证候；2、八纲不是孤立的证候，存在着相兼、挟杂、真八纲不是孤立的证候，存在着相兼、挟杂、真假与转化假与转化；3、八纲是一切辨证的基础八纲是一切辨证的基础。小小 结结 吴某，女，37岁，2001年12月19日就诊。 患者以咳嗽，口舌生疮而来诊。 症见咳嗽痰粘，胸中烦热，口舌生疮，咽喉肿痛，腹痛绵绵，大便溏泻，舌质红苔黄，脉滑数。 请按八纲辨证分析。 咳嗽，口舌生疮，胸中烦热等为上焦有火， 又兼腹痛绵绵喜暖喜按，大便溏泻等为下焦有寒， 故总体为上热下寒证 （上实下虚、寒热错杂、虚实夹杂） 李某，女，71岁，2002年4月24日就诊。 三年来，大便稀溏，日行3-4次，常伴有下腹冷痛，喜温喜按，平素怕冷，四肢不温，自汗，纳谷不香； 症见神疲乏力，声低懒言，舌淡胖，脉迟无力。 请用八纲辨证分析此为何证。 里虚寒证。 病人年事已高，阳气不足，虚寒内生。 脾肾阳虚，水湿不化，则大便稀溏。 阳虚，温煦机体的功能失常，故见腹冷痛、怕冷等症。 脾阳虚，运化无力，则纳谷不香。 卫阳虚，固摄无力，则自汗，神疲懒言， 舌淡脉迟无力，均为阳气虚的表现。 奚某，男，41岁，2001年1月8日诊。 三月前，运动后汗出受风，当夜发热恶寒，头痛，口干，有汗，轻微咳嗽，舌边尖红苔白，脉浮数。自行煎服生姜汤发汗。 次日上午病势反重，发热T39不退，大汗，口渴咽痛，舌绛苔黄干，脉洪数有力，给与清热解毒中药，三天后病势减。 但低热不退，夜间尤甚，盗汗，干咳少痰，头晕心悸，失眠，舌红绛而干，无苔，脉细数。 请用八纲辨证分析此为何证。 病因为汗后当风。病因为汗后当风。 开始为开始为风热表证风热表证，误用生姜汤发汗，表，误用生姜汤发汗，表邪入里化热，转为邪入里化热，转为里实热证里实热证。 用清热解毒，药证相符，病情减轻。用清热解毒，药证相符，病情减轻。 但由于热势较重，已伤阴津，故低热不但由于热势较重，已伤阴津，故低热不退，转为退，转为里虚热证里虚热证（阴虚证）。（阴虚证）。 八纲辨证，并不意味着把各种证候截然划分为八个区域。这八个方面的病理本质是相互联系、密不可分的。 疾病的变化纷繁复杂，经常会出现表里、寒热、虚实错杂的情况。 在一定条件下还可向各自对立面转化。在疾病危重阶段还会出现与疾病本质相反的假象。 一、证候相兼 广义指各种证候相兼存在。 狭义指在疾病某一阶段，出现八纲两个以上的证候，但其病位无论在表在里，病情性质上没有寒与热、虚与实等相反证候的存在。 如实热证、虚热证等。 一般所说的证候相兼多为狭义的证候相兼。临床上常见的相兼证候 表实寒证恶寒发热、头身疼痛、鼻塞流涕、咳嗽气喘、舌苔薄白、脉浮紧 表实热证发热恶寒、咽喉肿痛、咳嗽痰黄、舌尖红苔薄白、脉浮数 里实寒证恶寒、肢冷、腹部冷痛拒按、舌苔白厚、脉沉弦紧 里实热证壮热、大汗、口渴、心烦、脉洪大 里虚寒证痰稀色白、肢冷乏力、脉弱或迟 里虚热证颧红，微热或潮热，五心烦热，口干咽燥，盗汗，舌质红绛瘦薄、或有裂纹、苔剥或无苔，脉细数 表虚寒证、表里虚寒证 里虚寒证 表虚热证、表里虚热证 里虚热证二、证候错杂 指疾病在某一阶段，表里、寒热、虚实性质相反的证候同时表现于同一病人。 临床上常见的证候错杂： 表里同病 寒热错杂 虚实夹杂 有四种情况：有四种情况：二、证候错杂、表里同病而寒热虚实性质并无矛盾 如：表里实寒证 表里实热证、表里同病且寒热性质相同， 但虚实相反 如：表实寒里虚寒证 表实热里虚热证、表里同病且虚实性质相同， 但寒热相反 如：表实寒里实热证 “寒包火”证等。、表里同病且寒热、 虚实相反证候同时存在 如：表实寒里虚热证。二、证候错杂 此外，还可表现为不同脏腑的寒热虚实错杂，如： 心肺实热、兼脾肾虚寒 （上热下寒证） 脾胃虚寒、兼膀胱湿热 （上寒下热证） 三、证候真假 某些疾病在病情的危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的“假象”，以掩盖病情的真象。 所谓“真真”是指与疾病的内在本质相符的证候； 所谓“假假”是指与疾病本质所反映的常规证候不相符的某些表现。临床常见的证候真假 真热假寒（“热极似寒”） 寒热真假 真寒假热（“寒极似热”） 真实假虚（“大实有羸状”） 虚实真假 真虚假实（“至虚有盛候候”）证候真假真热假寒证内有真热，而外见某些假寒表现的证候。机理：机理：邪热内盛，阳气郁闭于内而不能外达 （又称“阳盛格阴证”）。临床表现：临床表现：假寒假寒四肢凉甚至厥冷，恶寒寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟真热真热高热，胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短黄，舌红苔黄而干，脉搏有力等 内有真寒，外见假热内有真寒，外见假热机理：久病阳气虚极，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上、格越于外（虚阳浮越、戴阳、阴盛格阳证）。临床表现： 假热自觉发热，或脱衣揭被，面色浮红如妆，神志躁扰不宁（但疲乏无力），口渴（不欲饮），咽痛（不红肿），脉浮大或数（按之无力）等。 真寒胸腹无灼热，下肢必厥冷，小便清长或尿少浮肿，下利清谷，舌淡等。证候真假证候真假 真实假虚证真实假虚证 本质为实证，反见某些虚羸现象。 机理：因热结胃肠，痰食壅积，湿热内蕴，瘀血停蓄等大积大聚阻滞经脉，而致气血不能畅达。 临床表现： 神情默默但语时声高息粗 倦怠懒言但动之觉舒 身体羸瘦但胸腹硬满拒按 脉象沉细但按之有力证候真假证候真假 真虚假实证真虚假实证本质为虚证，反见某些实盛现象。本质为虚证，反见某些实盛现象。 机理：机理：因久病脏腑虚衰，气血不足，运化无因久病脏腑虚衰，气血不足，运化无力而致气机不畅。力而致气机不畅。 临床表现：临床表现： 腹部胀满腹部胀满时有缓解，内无肿块而喜按时有缓解，内无肿块而喜按 呼吸喘促呼吸喘促但但气短息弱气短息弱 二便闭涩二便闭涩但但腹部不甚硬满腹部不甚硬满虚实真假的鉴别要点 、脉象：有力无力； 有神无神； 沉取之象。 、舌象：胖嫩与苍老 、言语呼吸：高亢粗壮与低怯微弱 、体质强弱：病程新久；治疗经过。四、证候转化 八纲中相互对立的证候之间，在一定条件下，可向其对立面转化。 常见的证候转化类型： 表里出入 寒热转化 虚实转化证候转化表里出入 表证入里先有表证，然后出现里证，表证随之消失。先有表证，然后出现里证，表证随之消失。如外感风热之邪，形成表热证，若表邪不解，入里化热而成为里热证。 里邪出表指在里之邪，向外透达而出。指在里之邪，向外透达而出。如高热烦渴之里热证，随汗出而热退身凉。证候转化寒热转化 寒证化热指原有寒证，后出现热证，寒证随之消失指原有寒证，后出现热证，寒证随之消失如外感寒邪未及时发散，而机体阳气偏盛，寒邪入里化热，形成里热证。 热证转寒指原有热证，后出现寒证，热证随之消失指原有热证，后出现寒证，热证随之消失如里热证大汗，阳随津脱，可形成虚寒证，甚至亡阳证。证候转化 虚实转化 实证转虚先为实证，病久邪气伤正，而转先为实证，病久邪气伤正，而转为虚证。为虚证。如邪热亢盛之实证，由于病久耗伤气津而致气阴两伤之虚证。 虚证转实 先为虚证，后正气渐复，与邪气相争， 驱邪外出而表现属实的证候； 素有虚证，因新感外邪、外伤、伤食等， 以致当前以实证为主，虚证暂不明显； 本为虚证，因正气不足，气化失常， 病理产物停积体内而表现以实证为主。 后两种情况实为虚实夹杂，以实为主。后两种情况实为虚实夹杂，以实为主。第四节 八纲辨证的意义 八纲辨证是中医临床辨证的基础临床辨证的基础，在诊断疾病的过程中，有执简驭繁、提纲挈领的作用。 通过八纲可以找出疾病的关键找出疾病的关键，掌握其要领，确定其类型，预决其趋势，为治疗指出方向。 八纲是对疾病属性抽象概括出来的八个证候，是辨证的基础， 脏腑辨证、六经辨证等其它辨证方法都是在八纲辨证的基础上进一步具体深化。 所以疾病全面了解，要四诊合参；分析疾病，掌握要领，必须应用八纲辨证。 疾病本质是复杂的，疾病发展是千变万化的， 八纲也不是孤立的、静止的、简单的八个证候，而是具有相兼、错杂、真假、转化所形成的复杂的关系，这是中医辨证逻辑思维的突出表现。 临床必须认真考察这些关系，才能抓住疾病的本质，做出正确的诊断。 证、病、症的异同 一、表里辨证 *表证和里证的定义、成因、特点及临床表现; *鉴别要点 二、寒热辨证 *寒证和热证的定义、成因、特点及临床表现; *鉴别要点 三、虚实辨证 *虚证和实证的定义、成因、特点及临床表现; *鉴别要点 四、阴阳辨证 *阴证和阳证的定义、成因、特点及临床表现 五、八纲证候间的关系（一）证候相兼：表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等（二）证候错杂： 表里同病、寒热错杂、虚实夹杂（三）证候真假： 寒热真假、虚实真假（四）证候转化： 表里出入、寒热转化虚实转化 五、实证与虚证的从哪几个方面加以鉴别？五、实证与虚证的从哪几个方面加以鉴别？ 六、六、寒热错杂？虚实真假？ 七、七、虚实转化？寒热转化？ 八、 病案分析 1、李某，女，49岁，2002年11月8日就诊。 胃脘部隐痛伴头晕乏力年余。 因饥饱失宜，渐感胃脘部隐隐作痛，伴见口淡无味，不欲纳食，大便稀溏，头晕乏力，倦怠懒言，自汗，易感冒。 胃镜检查提示：“慢性浅表性胃炎”，服“香砂六君子丸”、“保和丸”等药后症状可减轻，但时有反复。 近日因过食肥腻之品而出现胃脘部胀痛，恶心呕吐，嗳气吐酸，便溏臭秽，舌苔厚腻，脉沉，重按无力。 请用八纲辨证分析。病案分析1 病因为饥饱失宜，损伤脾胃，日久伤正，脾胃气虚（里证虚证气虚证）。 近日再因过食肥腻之品而致宿食内停，此为因虚致实。 最后诊断为虚实错杂证 （虚中夹实：虚为脾胃气虚、 实为宿食不化）。 病案分析2 杨某，男，57岁，2003年2月19日就诊。 肺痨病史年，近半年来，经常低热，夜间尤甚，五心烦热，干咳少痰，头晕目眩，心悸失眠、盗汗。 症见患者形体消瘦，两颧发红，舌光红少津，脉细数。 请用八纲辨证分析之。病案分析2 阴虚内热证。 肺痨日久，痨病伤阴，阴不制阳，虚火内生，故低热夜甚，五心烦热、颧红盗汗； 阴虚失去滋润作用，故见头晕目眩，心悸失眠，干咳少痰，形体消瘦； 舌光红少津，脉细数为阴虚火旺之象。病案分析3 齐某，女，29岁，2001年5月22日诊。 三周前产后失血过多，而致头晕目眩，失眠多梦，心悸，神疲乏力，自汗，气短懒言，手指麻木，乳汁分泌不足。 症见病人面色苍白，舌淡，脉细弱无力。 请用八纲辨证分析之。 诊断：气血两虚证诊断：气血两虚证 产后失血多，气随血脱而为本病。 血虚不能充养头目、四肢等，故见头晕目眩，手指麻木； 心神失养，则心悸失眠多梦； 气虚则神疲乏力，自汗懒言； 气血为乳汁生化之源，气血虚则乳汁分泌不足； 面色苍白，舌淡脉细弱无力均为气血两虚之象。病案分析 4 樊某，女，40岁，常年易感冒，发则鼻塞流涕，喷嚏，低热，恶风淅淅，左半身汗出较多，右半身少汗，全身疼痛，舌质淡苔白腻，脉浮而弱。 问题问题 此证是不是气虚感冒？能否用补中益气此证是不是气虚感冒？能否用补中益气汤？汤？ 病案分析4 曾求治他人，以湿盛，投羌活胜湿汤不效；后又以为是气虚易感，投补中益气汤不效。诊断表虚易感风寒，气虚血瘀。治疗原则调和营卫，益气活血。方药桂枝汤加黄芪、赤芍、防风。9剂而愈。调理玉屏风散，研末，2克/次，3次/日，月余而痊愈。病案分析 5 某女，52岁，重症肌无力患者。住院半年，皆服十全大补、归脾汤之类，其效不显。四天前，突然发热，且体温渐增。病人见面色萎黄，形瘦肉削，精神萎靡，两目启睁，舌胖，苔白燥两脉虚濡，按之略滑，沉取弦细似数。同时见心烦梦多，小便色黄，大便两日一行，身颇壮热（39.4C） 问题久病气血大虚，甘温除热，可乎？ 思路本病高热，进甘温而病势续增，不可续以甘温，新病多实亦有虚者，久病多虚亦有实者，虚证可能夹有实证，实证之中亦有虚证，真假虚实，错综复杂，变化莫测，病无定体，治有定理。辨证本虚标实，真虚而新感实邪。疑问本虚与标实孰轻孰重，孰急孰缓呢？试探取冰凉开水200毫升，徐徐予之，饮毕，仍索之。标实重而急。方药白虎汤。生石膏25克 生甘草10克 知母10克 梗米60克 结果服药后夜间汗出热退。 病案分析 6 程某，男，高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。 治疗 人参白虎汤三剂。 不效。欲退让高明，病人苦求不允。 提示旧病人来访，曰曾听说一前辈用桂附治过一类似病人。再诊察问病人是否喜热饮，答喜热饮；察舌色，舌红无苔。反思脉洪大发热为表证还在，口渴、谵语、小便短赤是膀胱气化失司所致。治疗肉桂、白术、泽泻、茯苓、猪苓教训 1 临证粗枝大叶，不细察舌质，未问明口渴情况，险些贻误病人。 2 虚心接受别人意见，从多方面考虑问题，是非常有必要的。 （一）表里同病（一）表里同病表里同病：表里同病：表证和里证在同一时期出现。12表寒表寒-恶寒重发热恶寒重发热轻，头身疼痛等轻，头身疼痛等 里寒里寒-肢冷踡卧，肢冷踡卧，腹痛吐泻等腹痛吐泻等表热表热-发热重恶寒发热重恶寒轻，头痛等轻，头痛等 里热里热-喘咳汗出，喘咳汗出，咽干引饮，便秘咽干引饮，便秘尿赤，舌红苔黄尿赤，舌红苔黄燥，脉滑数有力燥，脉滑数有力等等表寒表寒-恶寒发热，恶寒发热，头痛，无汗等头痛，无汗等里热里热-口渴，心口渴，心烦，尿黄便干，烦，尿黄便干，舌红苔黄等舌红苔黄等表里同病表里同病表寒里热表寒里热表里俱寒表里俱寒表里俱热表里俱热表热表热-发热恶寒，发热恶寒，头痛，咽痛，有汗头痛，咽痛，有汗等等 里寒里寒-腹胀，尿清腹胀，尿清便溏等便溏等表实表实恶寒发热，恶寒发热，头身疼痛，无汗头身疼痛，无汗 里实里实脘腹胀痛脘腹胀痛拒按，厌食便秘拒按，厌食便秘表实表实恶寒发热，恶寒发热，无汗，头身疼痛无汗，头身疼痛 里虚里虚乏力，乏力，少气懒言，心悸少气懒言，心悸失眠，脉弱失眠，脉弱表里同病表里同病表实里虚表实里虚表热里寒表热里寒表里俱实表里俱实（二）寒热错杂（二）寒热错杂寒热错杂：寒热错杂：在同一病人身上，既有寒证的表现，又在同一病人身上，既有寒证的表现，又有热证的症状有热证的症状（寒证热证）（寒证热证）。寒热错杂的形成：寒热错杂的形成：1先有热证，复感寒邪，或先有寒证，复感热邪先有热证，复感寒邪，或先有寒证，复感热邪2先有外感寒证，寒郁而入里化热先有外感寒证，寒郁而入里化热上寒上寒-胃脘冷痛，呕吐清涎胃脘冷痛，呕吐清涎下热下热-尿频、尿痛、尿短赤尿频、尿痛、尿短赤上热下寒上热下寒上热上热-胸中烦热，频欲呕吐胸中烦热，频欲呕吐下寒下寒-腹痛喜暖，大便稀薄腹痛喜暖，大便稀薄上寒下热上寒下热寒热错杂寒热错杂虚实夹杂：虚实夹杂：同一病人，同时存在虚证与实证的表现。同一病人，同时存在虚证与实证的表现。虚实夹杂的形成：虚实夹杂的形成：1 12 2虚实夹杂虚实夹杂二、证候转化二、证候转化证候转化：证候转化：在疾病的发展变化过程中，八纲中相互对在疾病的发展变化过程中，八纲中相互对立的证候之间在一定条件下可以互易其位，相互转化立的证候之间在一定条件下可以互易其位，相互转化成对立的另一纲证候。成对立的另一纲证候。寒证寒证热证热证表表里里虚证虚证实证实证轻轻 重重转化结果转化结果证候转化证候转化表里出入表里出入转转化化含含 义义证证 候候 表表 现现 特特 点点临临 床床 意意 义义 表表证证入入里里原病表证，原病表证，表邪不解，表邪不解，内传入里，内传入里，里证出现，里证出现，表证消失。表证消失。脏腑证候表现较脏腑证候表现较为明显，寒热类为明显，寒热类型由寒热并见而型由寒热并见而变为但寒不热或变为但寒不热或但热不寒等。但热不寒等。 入里者为逆入里者为逆病位由浅入深，病势进病位由浅入深，病势进一步发展的反映。常见一步发展的反映。常见于外感病的初、中期阶于外感病的初、中期阶段。多因失治或误治，段。多因失治或误治，致表邪深入于里。致表邪深入于里。里里邪邪出出表表在里之病邪，在里之病邪，有向外透达有向外透达之势（乃邪之势（乃邪有出路之好有出路之好趋势）趋势）麻疹患儿，如麻麻疹患儿，如麻毒外透，则疹出毒外透，则疹出而烦热喘咳亦除。而烦热喘咳亦除。 出表者为顺出表者为顺在里之病邪有向外透达在里之病邪有向外透达之势。里邪出表，多有之势。里邪出表，多有局限性，多见于发疹类局限性，多见于发疹类疾患。疾患。里邪出表不等于里邪出表不等于里证转化为表证里证转化为表证。转化转化含含 义义证证 候候 表表 现现 特特 点点临临 床床 意意 义义 寒证寒证化热化热病本寒证，病本寒证，后变热证，后变热证，热证出现而热证出现而寒证消失的寒证消失的证候。证候。寒湿痹病化热，初期表寒湿痹病化热，初期表现关节冷痛、重着、麻现关节冷痛、重着、麻木；木；病程日久，或过服温燥病程日久，或过服温燥药物，而变成：患处红药物，而变成：患处红肿灼痛等。肿灼痛等。人体正气尚强，人体正气尚强，阳气旺盛，邪阳气旺盛，邪气从阳化热气从阳化热，提示人体正气提示人体正气尚能抗御邪气尚能抗御邪气。热证热证转寒转寒病本热证，病本热证，后变寒证，后变寒证，寒证出现而寒证出现而热证消失的热证消失的证候。证候。如高热病人，因汗出不如高热病人，因汗出不止，阳从汗泄，而见体止，阳从汗泄，而见体温骤降，四肢厥冷，面温骤降，四肢厥冷，面色苍白，脉微欲绝之虚色苍白，脉微欲绝之虚寒象。寒象。阳气耗伤，阳气耗伤，正正不敌邪，病情不敌邪，病情恶化。恶化。证候转化证候转化寒热转化寒热转化医案医案 施今墨曾治满蒙王族妇人施今墨曾治满蒙王族妇人, ,关节疼痛、发热关节疼痛、发热, ,前医屡进前医屡进“羌活胜湿羌活胜湿汤汤”、“独活寄生汤独活寄生汤”, ,越服疼痛愈甚越服疼痛愈甚, ,日夜号叫日夜号叫, ,发热一直不退。发热一直不退。施今墨出诊时见其面色红赤施今墨出诊时见其面色红赤, ,唇舌焦裂唇舌焦裂, ,目睛血丝目睛血丝, ,脉象洪数。疼痛脉象洪数。疼痛不安不安, ,辗转反侧凄声哀叫。施今墨诊后断为热辗转反侧凄声哀叫。施今墨诊后断为热, ,知是前医不知热之知是前医不知热之理理, ,屡进辛燥祛风之药屡进辛燥祛风之药, ,致使火势日燔致使火势日燔, ,血气沸腾。于是处方血气沸腾。于是处方: :紫雪紫雪散一钱顿服。服后疼痛稍止散一钱顿服。服后疼痛稍止, ,遂处方遂处方: :每日每日2 2次次, ,每服紫雪散一钱。每服紫雪散一钱。后号叫渐歇后号叫渐歇, ,发热亦见退降。此时有他医言发热亦见退降。此时有他医言: :症为风、寒、湿三气症为风、寒、湿三气杂合而致病杂合而致病, ,紫雪散为寒药紫雪散为寒药, ,再服下去再服下去, ,必将转重必将转重, ,而且寒药服多令而且寒药服多令人痴。患者停服紫雪散人痴。患者停服紫雪散, ,改服他方。不料服后疼痛又重改服他方。不料服后疼痛又重, ,发热复起发热复起, ,只好再请施今墨诊视只好再请施今墨诊视, ,施处方仍是紫雪散一钱施处方仍是紫雪散一钱, ,日服日服2 2次次, ,以后每次以后每次增加一钱增加一钱, ,随着药量增加随着药量增加, ,疼痛锐减。数日间共服紫雪散二两之多疼痛锐减。数日间共服紫雪散二两之多, ,发热疼痛均愈发热疼痛均愈, ,后改活血理气之药调养善后。后改活血理气之药调养善后。 如果仅知从风、寒、湿来如果仅知从风、寒、湿来, ,不知其化热之理不知其化热之理, ,安能识清此症。紫雪散本为清热良方安能识清此症。紫雪散本为清热良方, ,用之用之治痹少见。施今墨变通用之治痹少见。施今墨变通用之, ,颇见功力。紫颇见功力。紫雪散内含麝香雪散内含麝香, ,通窜之力最强通窜之力最强, ,症因火热煎症因火热煎熬凝涩不通而致痛熬凝涩不通而致痛, ,用紫雪散凉之用紫雪散凉之, ,以麝香以麝香之力通之之力通之, ,此施氏治疗热之独特经验。此施氏治疗热之独特经验。证候转化证候转化虚实转化虚实转化转化转化含含 义义证证 候候 特特 点点实证实证转虚转虚先病实证，后现虚先病实证，后现虚证，虚证出现而实证，虚证出现而实证消失。证消失。外感热病中由实热证转化为外感热病中由实热证转化为气阴两虚证气阴两虚证虚证虚证转实转实病本为虚证，因正病本为虚证，因正虚，脏腑功能失调，虚，脏腑功能失调，病理产物蓄积，表病理产物蓄积，表现以实为主的证候，现以实为主的证候，因此，实为因虚致因此，实为因虚致实的实的本虚标实证。