糖皮质激素在呼吸系统中的应用

糖皮质激素在 呼 吸 系 统 中 的 应 用 糖皮质激素的药理作用 糖皮质激素治疗原则 全身糖皮质激素在呼吸系统疾病中的主要应用 糖皮质激素的药理作用 糖皮质激素治疗原则 全身糖皮质激素在呼吸系统疾病中的主要应用感染或非感染因素激活趋化因子刺激 PMN 炎 症 介 质 （急性）血管通透性增强局部组织充血水肿炎细胞侵润单核巨噬细胞系统（慢性）炎 症 介 质 胶原物质增多纤维组织增生 组胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-、IL-1、4、13 NCFLCFECF TNF-、IL-16IL-8、生长因子 阻断趋化因子、阻断刺激降低黏附、稳定溶酶体膜、阻断释放阻断合成抑制释放降低活性抑制扩张、降低通透性、抑制成纤维细胞和胶原成分抗炎作用抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理能力抑制 T 淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子的释放抑制各种介质，减轻免疫-变态反应所致的损伤可抑制抗体的合成或促进抗体的溶解可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免疫反应免疫抑制作用高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素的攻击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原的敏感性有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏有直接增加收缩力的作用抗病毒和抗休克作用对某些细胞的凋亡作用 脂质双分子层胆固醇膜蛋白氧自由基甲强龙插入细胞膜以及对抗自由基的保护作用即刻作用是必须的脂质过氧化的抑制作用 糖皮质激素的药理作用 糖皮质激素治疗原则 全身糖皮质激素在呼吸系统疾病中的主要应用免疫抑制自身免疫性疾病抗炎、抗毒、抗氧化肾上腺功能不足症状治疗替代治疗Addison 病人皮质激素依赖的病人遭遇应急疾病治疗皮质激素的选择剂 量治疗的疗程每天药物使用的时间及频率是否要应用疾病本身、生命本身保护重要脏器：心肝脑肾肺眼疗效评估避免不良反应具有较短的生物半衰期没有盐皮质激素的作用对HPA轴的抑制作用最小选择哪一种皮质激素?+ 甲强龙是合适的选择选择什么起始剂量 ? 剂 量 强的松 50kg 甲强龙 强的松mg 美卓乐mg 低剂量： 0.5mgkg-1d-1 5 12.5 4 10 中剂量： 0.51.0mgkg-1d-1 50 75 40 60高（大）剂量：1.0mgkg-1d-1 60 400 48 320 冲击剂量： 7.530.0 mg kg-1d-1 500 1200 卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则- 2011短期治疗概念的定义疗程数天或不到 1 个月. 最佳剂量 +/- 1 mg /kg/天. 8 AM 一次服用.可以突然撤药如果感染，+ 抗生素或者抗病毒治疗选择怎样的疗程 ?不要太晚短期治疗: 3 L 不要太低不要太长长期治疗加用钙剂和二磷酸盐预防骨质疏松大于个月. 停药 : 每10天减少10 %的剂量隔天使用以减少 ADRs一天使用 / 一天不用32 mg / 天 = 64 mg 每两天将剂量减少到最小有效剂量 系指短时间内静脉注射大剂量皮质激素进行治疗 一般用甲基强的松龙 1000 mg 溶于 5葡萄糖液 250 500 ml中静脉滴注，qd，用 3 5次。冲击疗法甲基强的松龙是唯一可用于冲击治疗的糖皮质激素为什么甲强龙是唯一可用于冲击治疗的激素类药物激素受体结合速率高于其它激素类 510倍起效时间快于各类激素药物约 1.52倍HPA抑制作用弱水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状生物半衰期短，无药物蓄积无盐皮质激素作用，安全性好肾上腺糖皮质激素的冲击治疗 指征：危及生命的肺脏免疫性炎症或损伤重症弥漫性肺泡出血或血管炎重症危及生命的哮喘，常规治疗无效重症迅速进展的间质性肺炎重症SARS 方法：甲强龙500-1000mg/d，连续三天 糖皮质激素的药理作用 糖皮质激素治疗原则 全身糖皮质激素在呼吸系统疾病中的主要应用哮喘慢性阻塞性肺病 -COPD急性呼吸窘迫综合症 - ARDS弥漫性间质性肺疾病变态反应性支气管肺曲霉病 ABPA肺结节病肺结核和结核性胸膜炎肺孢子菌肺炎中华医学会哮喘防治指南指出：地塞米松由于血浆和组织中半衰期较长，对HPA轴抑制时间长，故应尽量避免使用哮 喘哮喘轻中度急性发作可口服糖皮质激素，美卓乐 1632mg/d，57 天，症状缓解后逐渐减量至停用。严重急性哮喘发作时，静脉及时给予甲强龙40160mg/d，无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。不推荐长期使用地塞米松。对未控制和急性加重的难治性哮喘患者，可先给予较大剂量的糖皮质激素控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗。此外，应同时给予大剂量吸入型糖皮质激素，以减少口服糖皮质激素维持剂量。甲强龙剂量对肺功能的改善作用P14d 应用糖皮质激素会明显增加病死率。可见，对于晚期 ARDS 患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。2009 中华医学会重症医学分会不建议常规使用糖皮质激素预防和治疗 ARDS在发生危及生命的低氧血症且其他治疗措施无效的情况下，可以考虑甲强龙 1 mg/kg/d治疗。糖皮质激素治疗期间，每日评估 PaO2/FiO2、肺顺应性。若治疗 3 天后仍无改善，则考虑糖皮质激素治疗无效；若有改善，可继续使用。目前仍未知最佳持续时间，但 7 天治疗时间足以提高氧合。对需持续糖皮质激素治疗者应进行风险和获益评估。应用糖皮质激素前需排除全身性感染，或保证感染已得到有效治疗；治疗中应严密监测潜在感染。卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则- 2011弥漫性间质性肺疾病7种类型的IIP对糖皮质激素治疗的疗效反应和预后差别很大。目前认为对糖皮质激素治疗效果较好的IIP类型有COP及NSIP等，而大部分IPF对糖皮质激素治疗效果不理想弥漫性肺病的分类Diffuse Parenchymal Lung Disease其他原因的DPLD（LAM）肉芽肿性DPLDIIP已知原因的DPLDIPFIPF以外的IIPDIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIPIPF：典型 IPF 糖皮质激素治疗基本无效，不主张使用对 IPF 炎性渗出早期（胸部CT显示磨玻璃样病变）患者可考虑糖皮质激素联合免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）治疗IPF 急性加重期应予以积极的糖皮质激素治疗已明确大剂量糖皮质激素（0.5 1 mgkg-1d-1）治疗不能改善生存率而且伴有较高的病死率对部分 IPF 可考虑较低剂量糖皮质激素（甲强龙/美卓乐 0.61 mg/kg/d ）联合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治疗48周评估疗效，若无效或病情恶化, 应停止治疗，若有效，逐渐减至维持剂量7.510 mg/d，治疗至少维持6个月1年。上述剂量与疗程尚无充足的循证医学证据卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则- 2011NSIP: 病理学将 NSIP 分为细胞型、混合型及纤维化型细胞型及混合型 NSIP 对糖皮质激素治疗效果满意，而纤维化型疗效较差部分患者可能需要糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗建议起始剂量为甲强龙/美卓乐 0.61 mg/kg/d ，412周左右对病情和疗效进行评估，逐渐减量至维持剂量，一般疗程 612个月。如治疗效果不佳，应停药或改用其他药物治疗。目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚无充足的循证医学证据。卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则- 2011COP: 大部分 COP 患者对糖皮质激素治疗效果良好少数 COP 可急性发病，可在症状出现后短期内因急性呼吸衰竭而死亡，这部分患者对糖皮质激素治疗效果差建议起始剂量为甲强龙/美卓乐 0.61 mg/kg/d，412 周左右对病情和疗效进行评估，逐渐减量至维持剂量，一般疗程 612个月。严重病例或复发患者可能需要较高剂量糖皮质激素联合使用免疫抑制制目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚无充足的循证医学证据。卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则- 2011AIP： 大部分 AIP 患者糖皮质激素治疗效果差对早期 AIP 糖皮质激素冲击治疗可能有效如糖皮质激素冲击无效可考虑联合使用免疫抑制剂。关于糖皮质激素治疗的剂量与疗程目前尚无充足的循证医学证据DIP:由于 DIP 有明显的肺功能损伤及病情进展较快，一般可能需要糖皮质激素治疗，部分患者可能需要联合免疫抑制制目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚不清楚，尚无充足的循证医学证据建议治疗方案：起始剂量为甲强龙/美卓乐 1648 mg/d，逐渐减量至维持剂量RBILD： 糖皮质激素治疗效果尚不清楚，无充足的循证医学证据 有报道认为戒烟后病情无改善或病情继续恶化者可选用糖皮质激素治疗，部分患者病情改善LIP: 对于糖皮质激素治疗反应存在个体差异，部分患者疗效较好，但有些患者疗效欠佳，可在数月内死于疾病进展或肺部感染等目前尚无充足的循证医学证据建议起始剂量为美卓乐0.61 mg/kg/d，逐渐减量至维持剂量卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则- 2011变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）首选口服糖皮质激素治疗：急性期美卓乐0.4 mg/kg/d，2 周后改为 0.4 mg/kg 隔日口服，一般疗程 3 个月左右，急性期症状严重者最初 2 周甲强龙剂量可提高至 4060 mg/d，疗程亦可视病情适当延长。减量应根据症状、胸部影像检查和总 IgE 水平酌定慢性糖皮质激素依赖期和肺纤维化期患者可能需要长期应用糖皮质激素，提倡隔日服药以减少药物不良反应吸入型糖皮质激素可改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收肺结节病糖皮质激素治疗适应证：明显呼吸道症状（如咳嗽、气短、胸痛）或病情进展的、期患者胸部影像学进行性恶化或伴进行性肺功能损害者侵及肺外主要脏器（心、脑、眼、肾）或持续性高钙血症无症状的期患者不需要糖皮质激素治疗无症状的期或期患者，如果仅存在肺功能轻度异常而且病情稳定者不主张过于积极地应用糖皮质激素治疗，可保持动态随访，有明显适应证时应及时应用。首选口服糖皮质激素治疗：参考初始剂量为美卓乐 1632mg/d （或0.5 mg/kg/d ）。治疗4周后评估疗效，如有效，则逐渐减量至维持剂量。疗程 624 个月，一般至少 1 年。如停药后病情复发，再次糖皮质激素治疗仍然有效，并在必要时加用免疫抑制剂。吸入糖皮质激素无明显获益，但对于有气道黏膜受累的患者可能有一定疗效。卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则- 2011 肺结核和结核性胸膜炎糖皮质激素用于治疗结核病的有利因素：非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性，减少渗出和炎性细胞浸润糖皮质激素可以稳定细胞内溶酶体膜，保护线粒体，减轻充血、渗出和水肿，减轻机体对结核分枝杆菌的变态反应所致的免疫损伤，同时能缓解支气管痉挛，改善肺通气糖皮质激素用于治疗结核病的不利因素：抑制细胞免疫功能，使结核分枝杆菌得以活跃增殖，导致病变加重卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则- 2011结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不作为常规治疗，只在全身化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素一般美卓乐 1624mg/d，体温正常后可采用小剂量递减法，每周减 12 次，总疗程不超过 6 周。血行播散性肺结核：当肺内炎症渗出导致伴有低氧血症及高热时，化疗药物配伍糖皮质激素有利于消除肺部炎症渗出，改善肺换气功能，缓解低氧状态、高热等中毒症状，保护重要脏器功能一般为美卓乐 24mg/d，总疗程不超过 8 周，病情好转后逐渐减量急性重症患者（呼吸空气时 PaO2 70 mmHg）：SMZ-TMP 给药前 1530 分钟开始使用糖皮质激素可口服美卓乐 32mg，2次/d，连用5天，随后 32mg/d，连用5 天，然后 16 mg/d 连用 11 天或等效剂量静脉给予糖皮质激素制剂肺孢子菌肺炎卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则- 20111.对糖皮质激素类药物过敏；2.严重精神病史；3.癫痫；4.活动性消化性溃疡；5.新近胃肠吻合术后；6.骨折；7.创伤修复期；8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则- 2011尽量避免使用糖皮质激素的情况9.严重高血压；10.严重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活动性肺结核；13.较严重的骨质疏松；14.妊娠初期及产褥期；15.寻常型银屑病。糖皮质激素可用于较多重要呼吸道和肺部疾病掌握应用原则，做到心中有数严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用甲强龙抗炎作用强、不良反应小、剂量范围大、针片规格全，是全身应用糖皮质激素的主要选择经验、指南 实践、领会 医术、艺术 炉火纯青总 结