三仁汤加减临床应用体会(一)

三仁汤加减临床应用体会(一)【关键词】三仁汤临床应用三仁汤来源于温病条辨 ，是治疗湿温病的代表方。 温病条辨明确地记载了三仁汤的主治与证候： “头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡， 面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温 长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。 ”三仁汤组成为： “杏仁五钱，飞滑石二钱， 白通草二钱， 白蔻仁二钱， 竹叶二钱，厚朴二钱，生薏苡仁六钱，半夏五钱。 ”其配伍显示了宣上、畅中、渗下相结合三焦同治的特点，这也是临床各科治疗湿浊内阻、 湿重于热的根本法则。笔者运用三仁汤加减，灵活运用，辨证施治内科杂症，获益匪浅。1 临床验案1.1 盗汗患者，女， 49 岁，于 2006 年 10 月 19 日初诊，一个月前，患者因丈夫突然病故，出现夜寐出汗，不寐、烦躁、纳少。曾到过省某医院就诊，诊断为更年期综合征，给予己烯雌酚和安定治疗后，症状改善不明显，故前来我院要求中药治疗。症见盗汗，汗后淅淅恶寒，一身困倦，同时伴有心烦、胸闷、口干苦、善太息、大便干结23 日一行，纳呆、舌红苔黄腻，脉数而有力。患者形体偏胖，平素喜食肥甘之物。证属湿热内蒸以致盗汗。治宜清热利湿，宣化气机。方用三仁汤加减 :杏仁 15g，薏苡仁 30g，蔻仁 15g，滑石 30g，通草 10g，厚朴 10g，法半夏 10g，枳壳 10g，竹茹 10g，瓜蒌仁 10g，黄芩 10g，栀子 10g，牡蛎 50g（先煎）。服用 5 剂，心烦胸闷均止，盗汗减轻，大便通顺，舌淡红苔黄微腻， 脉略数。又继服 3 剂，盗汗止，心情愉快，随访 1 年，盗汗未复发。按：盗汗是临床杂病中较为常见的一个病证，寐中汗出，醒后即止称之盗汗，多属于阴虚之证。而本案盗汗由湿热所致。病性属实，湿热熏蒸，入于阴分，阴液不得内守，被逼外出所致。因此在治疗上清利湿热。湿化而热无所附，热清而湿无所存。故用三仁汤治之。方中杏仁苦辛，轻开上焦肺气，气化则湿亦化，蔻仁芳香苦辛，行气化湿；薏苡仁甘淡渗利湿热；法半夏、厚朴，行气除湿；滑石、通草增强渗利除湿之功。组成轻可去实的方剂，用于湿热盗汗，故奏良效。1.2 自汗患者，男， 45 岁，于 2007 年 8 月 27 日以 “多汗、失眠、腹泻 ” 收入医院干部病房。因住院治疗多日，疗效不佳。目前患者可见一身自汗出，尤以头面、胸背部为甚，动则益甚，一旦吃饭、喝水立即全身自汗出，故心中焦虑，一身酸软，纳少，小便黄而少，大便稀而不成形，少寐，舌红苔腻，脉濡。辨证属湿热阻遏气机，郁而化热，熏蒸津液而致。治宜调理三焦， 宣畅气机而解除湿热。 方用三仁汤为主，佐以收涩止汗、 解郁之品。药用：杏仁 15g，白蔻仁 15g，薏苡仁 30g，滑石 30g，厚朴 10g，法半夏 10g，竹叶 6g，白通草 6g，龙骨 50g，牡蛎 50g，郁金 15g，酸枣仁 25g。同时保持水和电解质平衡。服用3 剂后腹泻止，自汗及失眠明显改善，舌淡红苔微腻，脉濡。又继服4 剂以上诸症皆消失，痊愈出院。按：自汗分为营卫不和、肺气虚衰、心肾气虚、热郁于内等四类证型，并分别主以桂枝汤、玉屏风散、保元汤或芪附加味汤以及竹叶石膏汤加减治疗。但本案临床见证则与上述各类证型情形迥异，无以上各类型的见证，反而有湿热之象，因此从湿热辨治而治验。 自汗之症，乃是水液代谢功能障碍所致， 而素问 灵兰秘典论云 “三焦者，决渎之管，水道出焉”，因此本病病位在三焦，分属肺、脾、肾三脏，治疗当以调理三焦为关键，分治三脏，并引水液自下焦膀胱而出，则邪去汗自止。而三仁汤主治诸证则以三焦气化受阻为病机之关键，侧重于宣畅气机而解除湿热、三焦并调，佐以淡渗清利之品，引湿热下行，则诸证自解。正合此类自汗病例之病机，再根据具体病情佐收敛止汗之品，则汗自止而效立显。