深圳市公共卫生服务质量整体评估医疗机构标准及现场需提供材料清单

深圳市公共卫生服务质量整体评估医疗机构需要提供的材料三级指标分值评价要素评价方法及评分标准医院提供材料管理组织501.机构设置（14分）2.人员配置标准（36分）1.机构设置二级及以上医院设置预防保健、健康教育、院感控制科室，各项公共卫生工作（含传染病、慢性病、职业病、精神病的报告与管理、预防接种、院感控制、消毒监测、妇幼保健管理、健康教育等）有专人负责，分工明确。查看科室设置及职责分工文件。科室设置不全扣2分，1项分工不明确扣2分。2.人员配置2.1预防保健科人员配置：三级综合医院5人；二级综合医院3人；一级综合医院1人；其中至少有1名公共卫生专业的正式人员。人员配备不全扣12分。2.2健康教育科人员配置：三级综合医院3人；二级综合医院2人；一级综合医院2人，人员配备不全扣12分。2.3 院感控制科人员配置：每250张床位配备1名专职人员（少于300张床位的医院至少配备1名专职人员），其中至少有一名公共卫生专业正式人员。人员配备不全扣12分。1机构设置和人员分工文件2. 科室人员名单、专业、职称制度建设201.制定公共卫生基本制度 (10分)2.执行公共卫生基本制度 (10分)1.制订有传染病报告与管理（含传染病归口管治的性病、结核病、麻风病）、慢性非传染病报告与管理、职业病报告与管理、预防接种管理、妇幼保健、健康教育与健康促进、精神疾病防治与管理、放射防护、院感控制和医院消毒质量监测管理等制度，每缺一项扣1分。2.建立院内考核方案，没方案扣10分；每年应考核一次，否则扣5分。1.相关制度文件2.检查考核方案和结果通报基础建设60发热门诊（30分）1.正常运作 （3分）2.门诊设置 （10分）3.个人防护用品 （6分）4.消毒记录 （4分）5.门诊日志与上报报表 （7分）1.按规定设置发热门诊，且有专职医生坐诊，缺任何一项均扣1.5分；2.流程合理，否则扣1分；发热门诊位置相对独立，有发热门诊专用通道、候诊室、诊室、治疗室、独立卫生间、隔离留观室，每缺一项扣1.5分。3.发热门诊备有足够的个人防护用品（外科口罩、N95口罩、防护服、医用帽、手套、护目镜、鞋套、手消毒液），每缺一项扣0.5分，共4分；无个人防护用品定期补充记录扣2分。4.每日消毒记录：包括病人排泄物和接触物的消毒，门诊内器械、地面、空气等消毒，不符合要求每项次扣1分。5.发热门诊日志及不明原因肺炎监测、流感/人禽流感监测原始记录登记规范完整，每发现一处错漏扣0.5分，共5分；报表按时按要求上报，不符合要求每项次扣0.5分，共2分。现场查看。医院准备发热门诊日志及不明原因肺炎监测、流感/人禽流感监测原始记录及有关报表。肠道门诊（30分）1.正常运作（3分）2.门诊设置 （6分）3.门诊日志（4分）4.基本采样工具（4分）5.霍乱检索病例采样要求（8分）6.监测报表要求（5分）1.按规定的起止时间开设肠道门诊；且有专职医生坐诊，否则扣3分； 2.设立专用的诊疗室、观察室、卫生间，每缺1项扣2分。3.肠道门诊日志规范完整，每发现一处错漏扣0.5分，最多扣4分；4.肠道门诊有采样用棉签、试管、碱性蛋白胨液或CB保存液、冰箱，每缺一样或试剂超过有效期扣1分。5.霍乱检索病例采样检测率要求80%，采样检测率低于80%扣1分，低于50%扣2分，低于30%扣3分；标本按要求进行快诊或细菌培养、检测结果及时反馈并有登记，如实验室未进行检测结果反馈，每发现一例扣0.5分，最多扣5分。6.监测报表按时、按要求上报，不符合要求每项次扣1分，最多扣5分。现场查看。医院准备肠道门诊日志、监测报表。人员培训20公共卫生管理人员对口专业培训从事公共卫生管理的专业人员，每年按要求参加市级或区级对口专业（传染病、慢性病、职业病、精神病、预防接种、院感控制、消毒监测、妇幼保健、健康教育等）培训会议。由对口专业机构提供资料给评估组，未按要求参加1次扣2.5分。扣完20分为止。1. 各专业培训通知与领导同意参加批示2. 培训相片经费管理30项目经费预算与使用1.公共卫生经费列入年度预算，且有专项资金供公卫职能部门及项目使用。未列入预算扣20分，列入预算但无专项资金供公卫职能部门及项目使用扣10分；2.公共卫生专项业务经费每年度比上一年度有所增长，无增加扣10分。1.2010和2011年度经费预算（含公共卫生经费及项目）2. 公共卫生经费使用记录突发公共卫生事件处置突发公共卫生事件处置6060应急预案体系完整率(15分)1.预案体系完整率=正式行文的预案和技术方案数/应制定的各类预案和技术方案总数100%；（“应制定的各类预案和技术方案”指以国家、省、市、区卫生行政部门下发或要求制定的应急预案，“正式行文的预案和技术方案”包括本院根据上级要求制定的和医院自行制定的）。2.查阅相关文件，以正式下发为准，要求达100%，每缺少一个方案扣1.5分，扣完为止；预案应与上级最新文件、预案要求的规则一致，如未根据最新上级要求更新的预案，每个扣1.5分，扣完为止。准备资料：根据上级要求制定的和医院自行制定的各类预案和技术方案。应急物品储备齐全率(15分)1.应急物品储备齐全率=现有符合要求应急物品储备种类数/规定应储备的应急物品种类总数100%；“规定应储备的应急物品种类总数” 详见卫生应急队伍装备参考目录（试行）卫办应急发2008207号。2.现场重点评估个人防护用品和消毒物资的储备情况，抽查至少5种物品，核实与资料的一致性，要求达100%，如有不一致的，每项次扣3分。现场查看储备情况。（可与发热门诊、肠道门诊项目等结合）突发公共卫生事件协助处置(20分，若无突发公共卫生事件发生，此项分数纳入“应急预案体系完整率”计分)由对口专业机构提供资料给评估组（应在考评15天之前提供）。1.突发公共卫生事件报告及协助处置率100%（20分）：未及时报告扣10分；不积极协助处置扣10分。现场查看医院突发公共卫生事件协助处置记录。食物中毒事件报告和处置（10分，若无突发食物中毒事件发生，此项分数纳入“应急物品储备齐全率”计分）1.食物中毒事件报告（2分）2.食物中毒事件规范处置（8分）由对口专业机构提供资料给评估组（应在考评15天之前提供）。1.漏报抽查： 抽查门诊日志，发现漏报1起扣1分，扣完2分为止。2.食物中毒处理：未参与不得分，参与处理按下列标准得分：2.1报告及时性3分：按规定时限报告及时率达100%得3分，小于100%得2分；2.2临床项目检验3分：按规定应开展的检验项目（如大便常规、血常规、某些特殊的生化检测如胆碱酯酶和高铁血红蛋白等）齐全得3分，不齐全得1分；2.3样品留置及协助采样情况2分：样品留置规范得1分，协助采样得1分。现场查看医院食物中毒事件报告和处置记录。传染病管理与报告传染病管理与报告155155实施传染病疫情报告制度（60分）1.法定传染病报告（60分）：抽查1个月的传染病原始登记资料，并核对纸质传染病报告卡和国家网络直报系统，考核报告情况和填写质量。1.1漏报率大于2%，扣20分；1.2若纸质报告卡填写不完整或不准确的，视为填写不规范，规范性得分=规范率20分；1.3及时性得分=及时率20分。查阅区CDC的督导反馈资料，医院准备传染病原始登记资料。死因报告（20分）二级及以上医院按要求开展死因监测（20分）：现场查看监测方案和监测记录，未开展扣20分；现场随机抽取10张死因报告卡，要求完整填写死亡医学证明书、准确进行ICD-10死因编码、及时规范完成网络报告，每出现一处错漏或迟报视为不规范卡，每发现1张不规范卡扣2分，扣完为止。由市CDC抽取10张卡片，现场考核。艾滋病管理(20分)1.病例报告（8分）2.首次随访干预、血样送检（6分）3.预防与控制母婴项目(6分)1.纸质表、卡完整、合格：传染病报告卡、传染病报告卡艾滋病性病附卡及个案随访表（首次）信息填写完整、准确，缺项、漏项、不正确项每项次扣0.2分，共4分；网络直报及时率达100%：传染病报告卡、传染病报告卡艾滋病性病附卡及个案随访表（首次）、艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计报表按国家时限要求及时上报，不及时不得分，共2分；传染病报告卡、传染病报告卡艾滋病性病附卡及个案随访表（首次）、艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计报表网络上报资料准确完整，缺项、漏项、不正确项每项次扣0.2分，与纸质填写不一致项每项扣0.2分，共2分。2.HIV/AIDS首次随访干预：新报告的艾滋病病毒感染者及尚未接受抗病毒治疗的艾滋病病人首次随访网络上报按规定时间上报，不及时不得分，共2分；责任报告单位新发病例血样送检及时，要求送检2份血样，血样及送检单符合要求，缺一份血扣2分，每迟1天扣0.5分，送检单符合要求，不符合要求扣1分，共4分(查市CDC记录或登记本)。3.孕妇筛查检测率95%、产妇筛查检测率达100%，不符合要求不得分，共2分；对孕期未的急诊产妇提供HIV抗体快速筛查率达100%，不符合要求不得分，共2分；完成对阳性产妇及所生婴幼儿的首次随访（6周之内完成首次随访并采血送检），不符合要求不得分，共2分。艾滋病月报表传染病报告与管理传染病报告与管理传染病报告与管理传染病报告与管理传染病报告与管理传染病报告与管理传染病报告与管理155性病归口管治（20分）疫情监测（8分）1.性病疫情报告（2.5分）2.漏报调查（3分）3.报告卡质量（2.5分）病人发现与管理（12分）4.孕产妇梅毒免费筛查率（2分）5.孕产妇梅毒（未转诊）随访管理率（1.5分）6.先天梅毒及孕妇梅毒所生婴儿（未转诊）随访管理率（1.5分）7.孕产妇梅毒患者（未转诊）治疗率（1.5分）8.初筛疑似孕产妇梅毒血清标本送检率（1.5分）9.先天梅毒个案调查（1分）10.梅控项目或性病知识的知晓率（2分）11.孕产妇梅毒预防知识宣传（1分）医疗机构性病归口管治按照辖区管理的原则，日常工作由辖区慢病机构每季度督导检查1次；年终评估随机抽查复核。如未开展第6-8、10点内容，其分值平均至其他项目进行评分：1.梅毒、淋病要求确诊后24小时内报告；生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹要求确诊后48小时内报告，每迟报一例扣0.5分。2.抽查检验科、门诊、防保科等科室当年应报告性病50例（不够50例全查），漏报率4%，每高于1扣0.1分。3.报告卡质量：抽查10张报告卡，无缺项、无逻辑错误、涂改1项且日期完整未涂改，每发现一处不符合要求扣0.2分。4.孕产妇梅毒免费筛查率94%，每降1%扣0.5分。5.孕产妇梅毒（未转诊）随访管理及全程随访管理查看病历：抽查10份病历，1例未随访管理扣0.15分，1例未全程随访管理扣0.1分（不够10例，其分值平均至其它病历）；季度督导查看3个月前的病历。6.先天梅毒及孕妇梅毒所生婴儿（未转诊）随访管理及全程随访管理查看病历：抽查10份病历，1例未随访管理扣0.15分，1例未全程随访管理扣0.1分（不够10例，其分值平均至其它病历）；季度督导查看1个月前已分娩的病历。7.孕产妇梅毒患者（未转诊）治疗及规范治疗查看病历，抽查10份病历，1例未治疗扣0.15分，1例未规范治疗扣0.1分（不够10例，其分值平均至其它病历）；季度督导查看1个月前的病历。8.初筛疑似孕产妇梅毒血清标本送检，在深圳分娩的梅毒孕妇所生婴儿血清标本送检，各指标每缺1例扣0.1分（不够10例，其分值平均至其它病历）。9.按时完成先天梅毒个案调查并及时上报，个案调查不符合要求不得分，未按时完成上传每迟1日扣0.1分。10.抽查5名项目执行人员对梅控项目或性病知识的知晓率，知晓率80%为合格，每名人员不合格扣0.4分。11.对产前门诊孕产妇宣传梅毒预防知识，不符合要求不得分（查看产前门诊的海报、宣传单页或小册子）。1、2011年传染病登记本2、2011年门诊日志皮肤科3本、妇产科1本、泌尿外科1本；3、2011年梅控项目全部病历；4、2011年2月和5月性病报告卡；155结核病归口管治（20分）1.胸片X线诊断（2分）2.肺结核病报告（8分）3.肺结核病转诊（7分）4.药品控制（3分）医疗机构结核病归口管治按照辖区管理的原则，日常工作由辖区结防机构每季度督导检查1次；年终评估随机抽查复核：1.X线诊断：抽查放射科胸片50张，发现漏诊疑似肺结核病人1例扣1分，扣完2分为止。2.报告：抽查放射科工作日志疑似肺结核诊断50例（不够50例全查），核对医院肺结核患者及疑似肺结核患者报告、转诊登记本，报告率98得3分，每降低1%扣1分；核对防保科网络报告，网络报告录入率达100得3分，每降低1%扣0.5分；录入准确，凡出现一项不准确均视为此卡不准确，准确率98得2分，每降低1%扣0.5分。3.转诊：以放射科抽查的50例疑似肺结核与转诊单存根核对，转诊率98得3分，每降低1%扣1分；转诊单中的结防机构联每月至少1次上送至辖区结防机构得1分，每缺1次扣0.5分；资料填写规范得3分，查放射科、防保科医院肺结核患者及疑似肺结核患者报告、转诊登记本和转诊单存根，转诊信息填写完整规范（带*号的项目），每缺漏1项扣0.2分。4.查药库抗结核药品进、销、存帐目，如无抗结核药品得3分，如有抗结核药品继续查如下二项。4.1抗结核药品专项管理：抗结核药品、处方分别独立存放各得0.5分；有抗结核药品专项管理登记本得0.5分，不符合要求不得分。4.2出院带药：抽查住院肺结核病人病历15份，无出院带药得1.5分，发现1例肺结核病人出院不合理带药扣0.5分。2011年度传染病(肺结核病)报告卡155麻风病归口管治（15分）1.疑似麻风病人的诊断能力（5分）2.指导和督导社区麻风病防治工作（1分）3.疑似麻风病例转诊制度和流程（2分）4.疑似麻风病人转诊报告（1分）5.新发现疑似麻风病人资料规范（2分）6.麻风知识宣传（2分）7.皮肤科门诊医师及体检科外科医师培训率90%（1分）8.疑似麻风病人转诊到位率（1分）查看相关档案资料（转诊制度与流程、科室及区级疑似麻风病人登记本和转诊资料等)及现场，抽查皮肤科医生、体检科的外科医生各1-2名访谈或问卷调查。1.1皮肤科医生熟悉麻风病的主要临床表现、临床检查、实验室检查及治疗（联合化疗药品）等相关知识，熟悉麻风病诊断标准和疑似麻风病线索；不熟悉麻风病相关知识扣1分，不熟悉麻风病诊断标准扣1分，不熟悉疑似麻风病线索扣1分。1.2体检科的外科医生熟悉麻风病主要的临床表现和疑似麻风病线索。不熟悉麻风病的主要临床表现扣1分，不熟悉疑似麻风病线索扣1分。2.院防保科或社康办每年至少一次对院办社区健康服务中心的麻风防治工作进行指导和督导，并有相关工作内容记录，不符合要求不得分。3.没有疑似麻风病转诊转介制度和流程（扣1分），相关医务人员不熟悉麻风病转诊转介制度和流程（扣0.5分）。4.疑似麻风病人在2天内转诊或报告慢病机构，不及时的每例扣0.2分。5.新发现疑似麻风病人登记、报告、转诊资料完整规范；每发现一处错漏扣0.2分。6.皮肤科门诊、体检科、院办社区健康服务中心候诊区或检查场所张贴有麻风病宣传画及摆放有折页。候诊区或检查场所没有张贴宣传画扣1分，没有摆放宣传折页扣1分。7. 皮肤科门诊医师及体检科外科医师接受区级以上“麻风防治专业知识”培训率每下降5%扣0.2分。8.疑似麻风病人转诊到慢病机构的到位率达85%，不符合不得分。麻风病登记本、培训、督导记录预防接种管理30新生儿预防接种管理（18分）1.接种人员资质（2分）2.疫苗冷链管理（3分）3.接种证发放管理（2分）4.接种信息管理（4分）5.乙肝母婴阻断（7分）1.接种人员取得预防接种人员培训考核合格证，每发现1名无证扣1分，扣完2分为止。2.疫苗储存符合要求1分；冷链温度监测记录完整1分，记录不全或记录错误扣0.5分。疫苗领用台帐记录清楚1分，记录不全或记录错误扣0.5分。3.查看儿童预防接种证发放登记本，有发放且有记录2分，无记录不得分，记录不全扣1分。4.本年度出生新生儿接种信息全部录入深圳市妇幼保健信息管理系统4分，录入不全扣2分，未录入不得分。5.随机抽查1个月产妇乙肝检测情况，检测率90%以上得5分，每降低10%扣1分，扣完5分为止。产科备有乙肝免疫球蛋白1分，乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗同时接种，流程合理1分。1.接种人员培训合格证22011年疫苗记录、温度记录3.接种证发放登记4. 2011年孕产妇分娩登记本及接种信息记录本5. 现场从信息系统抽查动物咬伤处理规范性（12分）1.专业人员资质（2分）2.专业冲洗设施（2分）3.疫苗冷链管理（2分）4.实施规范接种（2分）5.接种登记管理（4分）1.外科医生及接种人员取得预防接种人员培训考核合格证，每发现1名无证扣1分，扣完2分为止。2.犬伤冲洗（包括上下肢、臀部等部位）专用设施齐全得2分，设施不全扣2分。3.疫苗储存符合要求1分；冷链温度监测记录完整1分，记录不全或记录错误扣0.5分。4.现场查看接种告知书、狂犬免疫球蛋白储备。未履行告知义务扣1分，无免疫球蛋白储备扣1分。5.狂犬接种登记不完整扣2分，未实行信息化管理扣2分。1. 外科医生及接种人员培训合格证2. 现场查看设施3. 2011年疫苗储存冰箱温度记录4.犬伤接种登记本、接种告知书5. 犬伤管理信息系统院感控制与消毒监测管理院感控制与消毒监测管理5050医院消毒效果监测（40分）1.要求每月自查一次（20分）：现场查看工作方案和原始记录，每少一次扣10分；2.每年委托市/区疾控中心消毒效果监测不少于2次（20分），每少一次扣10分。1检测记录2.区疾控检测报告耐药监测（10分）由疾控机构将哨点医院名单提供给检查评估组：1.哨点医院按要求开展耐药监测工作，得2.5分。2.监测种类符合要求得2.5分，每缺一种扣0.5分，扣完2.5分为止。3.及时上送耐药菌株得2.5分，每缺一次扣0.5分，扣完2.5分为止。4.监测结果、分析资料等相关信息规范完整得2.5分，不完整扣1.5分。监测记录记结果分析慢性非传染性疾病管理与报告慢性非传染性疾病管理与报告30恶性肿瘤登记报告15分1.恶性肿瘤登记报告及时率（5分）2.恶性肿瘤报卡完整率（5分）3.恶性肿瘤报卡准确率（5分）按照肿瘤随访登记技术方案、中国肿瘤登记工作指导手册、深圳市恶性肿瘤病例登记报告暂行办法的要求，做好卡片的填报和质量控制。抽查恶性肿瘤纸质报告卡并与病案信息资料和报告网络管理数据库相核对，获取相关数据。医疗机构按照恶性肿瘤登记报告辖区管理的原则，日常工作由辖区慢病院构每季度督导检查1次，每次督导按报卡的10%抽查计算, 年终评估随机抽查复核：1.报卡及时率=报告卡按时上报的百分比，即从诊断时间到报告时间不超过1个月）；及时率95%，每降1%扣1分。2.报卡完整率=卡片中填写项占应填写项的百分比；完整率98%，每降低1%扣1分。3.报卡准确率=卡片中填写各项无（逻辑）错误项占总填写项的百分比；准确率95%，每降低1%扣1分。1、2011年国际疾病分类月报表；2、2011年恶性肿瘤报告卡3、2001年脑卒中报卡30脑卒中登记报告15分1.脑卒中登记报告及时率（5分）2.脑卒中报卡完整率（5分）3.脑卒中报卡准确率（5分）按照深圳市脑卒中病例登记报告暂行办法的要求，做好卡片的填报和质量控制。抽查脑卒中纸质报告卡并与病案信息资料和报告网络管理数据库相核对，获取相关数据。医疗机构按照脑卒中登记报告辖区管理的原则，日常工作由辖区慢病院构每季度督导检查1次，每次督导按报卡的10%抽查计算，年终评估随机抽查复核：1.报卡及时率=报告卡按时上报的百分比，即从诊断时间到报告时间不超过1个月；及时率95%，每降1%扣1分。2.报卡完整率=卡片中填写项占应填写项的百分比；完整率98%，每降低1%扣1分。3.报卡准确率=卡片中填写各项无（逻辑）错误项占总填写项的百分比；准确率95%，每降低1%扣1分。职业病报告与管理551.职业病报告（35分）2.职业病管理（20分）1.1漏报1起急性或慢性中毒扣4分，迟报1起扣2分，扣完10分为止；1.2漏报或迟报同时发生10人以上急性或慢性中毒（重大事故）扣15分；1.3信息填报不规范，每一处填写错、漏扣2分，扣完10分为止；1.4经核查证实无职业病病例或疑似病例报告，不扣分。2.1无职业病报告制度，扣5分；2.2 未建立职业病报告报告档案，扣5分；2.3未建立职业健康检查档案，扣5分；2.4未建立职业健康资质与职业病报告培训，扣5分。1.5份职业性急性中毒报告2.职业病报告制度3职业病报告档案管理办法4.职业健康检查档案管理制度（有职业健康检查资质）5.职业病报告培训记录或证书放射防护管理301.放射卫生技术服务(12分)2.放射诊疗资质(5分)3.放射防护设施(4分)4.应急组织与应急预案(3分)5.安全防护操作规程(6分)1.按要求委托放射卫生技术服务：包括放射工作场所防护检测与评价、射线装置影像质量控制检测、放射工作人员个人剂量检测和个人健康监护、放射工作人员防护与法律知识培训每缺一项扣3分，共12分。2.取得放射诊疗许可证，不符合要求不得分，共2分；全部技术人员取得放射工作人员证，每缺1例扣1分，共3分。3.防护设施健全，不健全扣2分，无防护设施不得分。4.制订放射事故应急预案、制定安全防护操作规程，每缺1项扣1.5分。5.按规程安全操作，违规操作每项次扣2分，出现放射事故不得分。1.2010-2011年放射防护检测与评价报告书2. 放射工作人员个人剂量3. 放射工作人员职业健康检查报告4. 放射诊疗许可证5. 放射工作人员证6. 放射事故应急预案、操作规程。精神疾病防治与管理401.医务人员心理卫生讲座（12分）2.心理健康知识宣传栏（6分）3.精神疾病转诊转介（8分）4.精神疾病联络会诊（8分）5.重性精神疾病新发报病合格率90%（6分）1.查讲座下发的通知、签到、课件、照片等相关资料，医院举办医务人员心理卫生专题讲座要求1次/年，每缺1项扣3分，未组织举办不得分。2.查医院宣传栏，门诊或住院等宣传栏刊出心理健康知识1次/半年，少1次扣3分，未刊出不得分。3.查看工作记录及相关资料，有精神疾病转诊转介制度和流程得4分，未制定不得分；相关医务人员熟悉精神疾病转诊转介制度和流程得4分，不熟悉一处扣0.5分。4.开展疑似或确诊精神病人的联络会诊工作，查看会诊联络单，未开展不得分。5.开展重性精神疾病新发报病工作，对确诊的精神病人填报深圳市重性精神疾病新发报病卡，并做好卡片的质量控制。合格率=卡片中各项无错误项占总填写项的百分比，合格率90%，每降低1%，扣1分，扣完为止。1.医务人员心理卫生专题讲座通知、签到表、课件、相片2.宣传栏照片3.转诊相关制度和流程、转诊单4.联合会诊单健康教育与健康促进健康教育与健康促进1001001.针对门诊病人和住院病人开展多种形式的健康教育活动（20分）2.针对医院职工的健康教育和行为干预（20分）3.创建无烟医院（40分）4.健康教育与健康促进工作管理（20分）1.1无健康教育资料，扣5分；1.2无健康教育处方，扣5分；1.3无健康教育视频，扣5分；1.4无健康教育宣传栏，扣5分。2.1每年有针对本院职工的健康教育方案，得5分；2.2每年开展1次健康状况监测及健康需求调查得5分；2.3每年有开展针对病人或本院职工健康危险因素的行为干预项目得10分。3.不符合无烟医院要求的，扣40分。3.1单位是“无烟医疗卫生机构”，不符合要求不得分，共4分；3.2随机抽查4份病例，要求将病人吸烟情况纳入首诊内容，在病例中记录完整，每份不完整扣2分，无记录不得分，共8分；3.3利用宣传资料、网站、讲座等多种形式开展控烟宣传教育活动，每项得4分，共12分；在世界无烟日开展1次控烟咨询宣传活动、出版1期控烟宣传栏，每项得4分，共8分；3.4根据全市大运控烟工作明查暗访结果，得分要求达平均分及以上，每降低10%扣4分，共8分。4.1有健康教育年度计划（有目标和任务、实施办法、步骤）和年度总结（有当年计划中相应任务的完成情况、特点、存在问题和下一年工作的设想），每缺1项扣1分，共4分；4.2每年至少召开两次健康教育例会或专题研究会，每缺1次扣2分，共4分； 4.3健康教育科每年对各科室进行健康教育业务指导工作，要求比例60%，每降低10%扣1分，共4分；4.4健康教育工作资料的收集、整理和归档规范完整，不完整扣2分，无资料不得分，共4分；4.5查有关报表统计记录，能够按时向上级业务主管部门上报健教工作计划、总结、卫生活动报表、季报、年报、突发公共卫生事件健康教育工作报表等，每少一份扣1分，迟报一次扣1分，共4分。1.1健康教育资料1.2健康教育处方1.3健康教育视频1.4现场看宣传栏2.1针对本院职工的健康危险因素行为干预项目实施方案2.2医务人员健康素养、健康状况监测及健康需求调查问卷及分析2.3针对本院职工的健康危险因素行为干预项目实施记录佐证资料、阶段评价与总结3.3利用宣传资料、网站、讲座等多种形式开展控烟宣传教育活动资料，在世界无烟日开展1次控烟咨询宣传活动资料，出版控烟宣传栏资料。4.1 年度计划和总结4.2 例会和专题研究会资料4.3健康教育科每年对各科室进行健康教育业务指导工作记录妇幼保健80妇幼保健项目（80分）以当年度妇幼评估结果折算传染病防控效果701.传染病报告综合评价指数（30分）2.传染病监测质量达标率（20分）3.新生儿乙肝疫苗和卡介苗接种率（20分）1.使用国家疾病报告管理系统，按照国家标准6项重卡判定标准进行医院系统内重卡搜索，每发现1张扣2分，最多扣30分。2.传染病监测质量达标率=随机抽取2个监测方案的指标达标数/2个监测方案的指标总数100%，要求95%。按照其具体工作指标进行考核，计算平均达标率，每降低1%扣2分，共20分。3.随机抽查本年度任意一个月出生的新生儿，统计乙肝疫苗、卡介苗接种率，要求达95%以上，每苗降低1%各扣1分。疫苗接种率=已接种新生儿数/应接种新生儿数100%。1、现场查看网络；2、查阅监测病种的方案，核查运行情况、监测指标的完成情况。慢性病防控效果201.恶性肿瘤报告率（10分）2.脑卒中报告率（10分）1.恶性肿瘤报告率=上报的卡片数占实际新发病例数的百分比；报告率95%，每降低1%扣1分，扣完10分为止。2.脑卒中报告率=上报的卡片数占实际新发病例数的百分比；报告率95%，每降低1%扣1分，扣完10分为止。现场抽查恶性肿瘤和脑卒中报告卡精神疾病防治效果40心理卫生常识和常见精神疾病识别能力考核合格率（40分）随机抽查10-20名医护人员，现场进行心理卫生和精神疾病防治知识测评，要求合格率80%，每降低1%扣2分。现场抽查健康教育与健康促进效果401.病人专病健康知识知晓率和相关健康行为形成率（20分）2.医技护人员健康知识知晓率和基本健康行为形成率（20分）1.随机抽取2个住院科室，每科室调查10位病人专病健康知识与健康行为情况：1.1健康知识知晓率要求达90%及以上，每降低5%扣1分，共10分；1.2健康行为形成率要求达85%及以上，每降低5%扣1分，共10分。2.随机抽取20个医技护人员调查健康教育理论、基本健康素养、控烟、主要传染病、慢性病和心理卫生等健康知识。2.1健康知识知晓率要求达90%及以上，每降低5%扣1分，共10分；2.2健康行为形成率要求达85%及以上，每降低5%扣1分，共10分。现场抽查重大公共卫生项目实施效果20重大公共卫生项目实施效果（20）根据公共卫生服务整体管理与质量控制评估结果评定：1.医院必须完成卫生行政部门交办的重大公共卫生服务项目，得分=（实际完成的重大公共卫生服务项目/应完成的重大公共卫生项目）20分；2.保障重大公共卫生服务质量。得分=本项第一项得分每个重大公共卫生项目平均完成率。现场抽查：为2011年公立医院综合目标管理考核评分表内容18