肺栓塞的护理

LOGO肺栓塞的护理肺栓塞的护理急诊科 孙卫楠肺栓塞的护理肺栓塞的护理病例病例v男男，14岁，右大腿深部巨大血管瘤，术后情况岁，右大腿深部巨大血管瘤，术后情况良好，伤口一期愈合，拆线后下床活动五分钟后，良好，伤口一期愈合，拆线后下床活动五分钟后，忽然晕倒，抢救无效，应考虑忽然晕倒，抢救无效，应考虑v男男 40，既往体健，乘坐航班经济舱由欧洲回国，既往体健，乘坐航班经济舱由欧洲回国，下机后发生猝死，首先考虑下机后发生猝死，首先考虑 A脑血管意外 B心肌梗塞 C休克致死 D脂肪栓塞 E肺动脉栓塞肺栓塞的护理肺栓塞的护理1漏诊率高2死亡率高3致残率高4发生率高PTE的流行病学特点的流行病学特点肺栓塞的护理肺栓塞的护理v发病率发病率PTEPTE发病率高发病率高 美国：美国：DVT 1DVT 1，PTE 0.5PTE 0.5，年发病年发病6060万人万人 法国：年发病数法国：年发病数 10 10万万 英国：住院英国：住院PTE 6.5PTE 6.5万万/ /年年 阜外医院：阜外医院：242242例住院肺血管疾病调查，例住院肺血管疾病调查，PTEPTE占占第一位第一位PTE的流行病学特点的流行病学特点肺栓塞的护理肺栓塞的护理v死亡率死亡率PTE死亡率高死亡率高 11%11%的急性的急性PTEPTE病人在病人在1h1h内死亡内死亡 在在4040，000000死亡者中多数为得不到正确诊断和治疗而死死亡者中多数为得不到正确诊断和治疗而死 猝死病例中，有猝死病例中，有2-15%2-15%的的PTEPTE 暴发性暴发性PTEPTE患者有患者有41%41%会发生心跳骤停会发生心跳骤停 其中其中65-95%65-95%会最终死亡会最终死亡 有效治疗的有效治疗的PTEPTE患者的死亡率明显下降患者的死亡率明显下降PTE的流行病学特点的流行病学特点肺栓塞的护理肺栓塞的护理v临床误诊与漏诊情况临床误诊与漏诊情况PTEPTE漏误诊率高漏误诊率高 阜外医院资料阜外医院资料: : 院外肺栓塞的误诊率为院外肺栓塞的误诊率为79%79% 国内另一组国内另一组8282例肺栓塞误诊例肺栓塞误诊6363例（例（76.8%76.8%） 国外报道本病生前诊断率不到国外报道本病生前诊断率不到50%50% 国内两组尸检报告，在国内两组尸检报告，在9090例及例及6464例中生前作出诊断者例中生前作出诊断者分别为分别为7.8%7.8%（7 7例）及例）及12.5%12.5%（8 8例）。例）。PTE的流行病学特点的流行病学特点肺栓塞的护理肺栓塞的护理n肺栓塞（pulmonary embolism, PE）n肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE）n肺梗死（pulmonary infarction, PI）基本概念基本概念肺栓塞的护理肺栓塞的护理v肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE) 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等基本概念基本概念肺栓塞的护理肺栓塞的护理v肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 （ pulmonary thromboembolism,PTE） 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 基本概念基本概念肺栓塞的护理肺栓塞的护理v肺梗死肺梗死（pulmonary infarction,PI) 肺动脉发生栓塞后，若其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。基本概念基本概念肺栓塞的护理肺栓塞的护理v深静脉血栓深静脉血栓 （deep venous thrombosis，DVT）是指在深静脉腔内不正常凝血，阻塞静脉腔，是指在深静脉腔内不正常凝血，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。导致静脉回流障碍。v静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞症：DVT+PTEDVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）基本概念基本概念肺栓塞的护理肺栓塞的护理PTE的病理基础的病理基础肺栓塞的护理肺栓塞的护理v血栓来源血栓来源 下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多 右心腔右心腔v栓塞部位栓塞部位 多发多于单发多发多于单发, , 双侧多于单侧双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 PTE的病理基础的病理基础肺栓塞的护理肺栓塞的护理VirchowVirchow 三要素三要素：l 血流淤滞血流淤滞l 血液高凝血液高凝l 血管内膜损伤血管内膜损伤VTE的危险因素的危险因素肺栓塞的护理肺栓塞的护理v遗传性（原发性）：遗传变异引起遗传性（原发性）：遗传变异引起 V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、抗凝血酶缺缺乏、抗凝血酶缺乏乏v获得性（继发性）：继发于某种临床情况获得性（继发性）：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征、产妇、肾病综合征v原发性与继发性危险因素共同存在，相互作用原发性与继发性危险因素共同存在，相互作用v特发性特发性 没有发现明确的危险因素：隐源性肿瘤？没有发现明确的危险因素：隐源性肿瘤？VTE的危险因素的危险因素肺栓塞的护理肺栓塞的护理v肺动脉高压病理生理改变的核心v低氧血症病理生理学改变病理生理学改变肺栓塞的护理肺栓塞的护理v肺循环血流动力学改变肺循环血流动力学改变 机械性阻塞机械性阻塞 神经体液因素神经体液因素 对心脏的影响对心脏的影响右心后负荷增加右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降右心衰竭，心输出量下降室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题病理生理学改变病理生理学改变肺栓塞的护理肺栓塞的护理病理生理学改变病理生理学改变v呼吸功能的改变呼吸功能的改变 肺通气肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。 通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。通气量减少。 表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。肺栓塞的护理肺栓塞的护理 无特异症状体征无特异症状体征! ! 一般一般:呼吸困难、胸痛、咯血呼吸困难、胸痛、咯血 严重严重:晕厥晕厥 心绞痛、休克、猝死心绞痛、休克、猝死 体征：肺动脉高压（体征：肺动脉高压（胸痛、胸痛、P P2 2、颈经脉充盈颈经脉充盈 右侧右侧S S4 4） 右心功能不全右心功能不全 大循环灌注不足大循环灌注不足 临床症状临床症状肺栓塞的护理肺栓塞的护理v经济舱综合症经济舱综合症（economy class syndrome ,ECSeconomy class syndrome ,ECS）v 又称旅行者血栓形成，是由于长时间在狭窄空间内静坐引起的深静脉血栓形成和（或）肺血栓栓塞症。veThrombosiseThrombosis 长时间电脑终端工作所致血栓形成事件。相关概念相关概念肺栓塞的护理肺栓塞的护理n 一般处理一般处理 严密监测 绝对卧床 镇静 对症处理n 呼吸循环支持呼吸循环支持 吸氧 扩容问题 正性肌力药物的应用PTE的治疗的治疗肺栓塞的护理肺栓塞的护理基本治疗基本治疗抗凝抗凝依据依据: 减轻凝血负荷减轻凝血负荷 使纤溶系统有效发挥作用使纤溶系统有效发挥作用基本药物：基本药物： 普通肝素普通肝素 低分子量肝素低分子量肝素 磺达肝癸钠磺达肝癸钠PTE的治疗的治疗肺栓塞的护理肺栓塞的护理v溶栓治疗溶栓治疗指征:1.大面积PTE2.无禁忌症之次大面积PTE禁忌证 活动性内出血 2月内有颅面部出血 2月内有颅,脊柱之创伤/手术PTE的治疗的治疗肺栓塞的护理肺栓塞的护理 溶栓药物溶栓药物v 尿激酶（UK）v 链激酶（SK）v 组织纤溶酶原激活剂tPA PTE的治疗的治疗肺栓塞的护理肺栓塞的护理v一般护理一般护理 平卧休息 吸氧 避免用力，保持大便通畅 监测生命体征 血气 心电图变化PTE的护理的护理肺栓塞的护理肺栓塞的护理生命体征生命体征u 呼吸急促 呼吸频率20次/分u 心动过速 心率100次/分u 血压 大面积PTE患者，可出现血压 下降u 体温 部分患者体温可升高PTE的护理的护理肺栓塞的护理肺栓塞的护理v心理护理心理护理v 患者出现濒死感v 烦躁 PTE的护理的护理肺栓塞的护理肺栓塞的护理作用作用u 抗血液凝固u 可影响血小板凝聚，延长出血时间u 低于抗凝作用浓度时，可清除血脂药物护理药物护理肝素肝素肺栓塞的护理肺栓塞的护理不良反应不良反应l 出血 肝素最常见的不良反应l 血小板减少症 轻型 是肝素直接引起血小板聚集 重型 表现为动脉或静脉血栓形成 同时有出血倾向l 骨质疏松l 过敏反应 皮肤瘙痒 荨麻疹 发热 药物护理药物护理肝素肝素肺栓塞的护理肺栓塞的护理抗凝作用的紧急终止抗凝作用的紧急终止l 轻型 停药即可l 重型 硫酸鱼精蛋白药物护理药物护理肝素肝素肺栓塞的护理肺栓塞的护理用药护理用药护理l口服不易吸收l肌肉注射可引起部位血肿l只能静脉给药或深部皮下注射l监测血小板药物护理药物护理肝素肝素肺栓塞的护理肺栓塞的护理v LMWH与普通肝素比较与普通肝素比较：与与AT以外的其他蛋白结合减少，生物活性更具可预测以外的其他蛋白结合减少，生物活性更具可预测性，抗凝无需监测；性，抗凝无需监测；与内皮细胞、巨噬细胞结合减少，因此，半衰期更长，与内皮细胞、巨噬细胞结合减少，因此，半衰期更长，主要经肾清除；主要经肾清除；与血小板、与血小板、PF4结合减少，因此，结合减少，因此，HIT发生率更低；发生率更低；与成骨细胞结合减少，骨质疏松发生率更低；与成骨细胞结合减少，骨质疏松发生率更低；抗栓作用强抗栓作用强皮下注射药物吸收完全皮下注射药物吸收完全生物利用度高生物利用度高 药物护理药物护理-LMWH肺栓塞的护理肺栓塞的护理不良反应不良反应 类似肝素 但发生率低药物护理药物护理-LMWH肺栓塞的护理肺栓塞的护理不良反应不良反应l出血l皮肤坏死l胎儿畸形药物护理药物护理华法林华法林肺栓塞的护理肺栓塞的护理抗凝作用的紧急终止抗凝作用的紧急终止 应用维生素K1药物护理药物护理华法林华法林肺栓塞的护理肺栓塞的护理溶栓护理溶栓护理l开始前准备工作开始前准备工作l绝对卧床休息，吸氧，心电监护l查血型，必要时配血备用l建立通畅的静脉通路建立通畅的静脉通路l 选择粗大外周静脉，留置套管针l 尽量避免不必要的动静脉穿刺，尤其是不易压迫部位的血管穿刺l严密观察治疗效果和病情变化严密观察治疗效果和病情变化l 生命体征变化l 神志变化l 是否有出血征象肺栓塞的护理肺栓塞的护理认识和了解认识和了解PTE的意义的意义v治疗治疗 抢救生命，降低致死致残率。v预防预防 从减少DVT开始 2008年，美国医疗保险中心将膝关节、髋关节置换术后发生的DVT/PE列为“医院获得性疾病”，除非有可被接受的理由，美国医疗保险中心对十类院内获得性疾病将不予理赔。肺栓塞的护理肺栓塞的护理PET的预防的预防v应对每位入院患者进行VTE风险评估 危险因素包括： 患者因素 外科因素 内科因素 治疗相关vVTE患者分布在不同的科室 高危科室： 骨科 妇产科 肿瘤科 ICU 心内科 呼吸科肺栓塞的护理肺栓塞的护理如何预防如何预防DVTv一般措施： 下肢主动或被动活动 尽早下地活动 避免脱水 手术者操作精细、微创 改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等v药物预防： 对于出血风险低的VTE高危患者，可根据个人情况选择药物。v物理预防：间歇充气加压装置 抗栓弹力袜 足底静脉泵v腔静脉滤器肺栓塞的护理肺栓塞的护理护士面对护士面对PET时能做什么时能做什么v发现高危患者v预防发生VTEv严密观察治疗反应以及药物副作用v医患护交流强化意识v临床科研并举相互促进肺栓塞的护理肺栓塞的护理