临本第16章抗癫痫药和抗惊厥药

第十六章 抗癫痫药与抗惊厥药 癫痫属神经科常见疾病，发病率较高；多种原因所致大脑某些神经细胞群异常放电，向周围扩散，引起临床症状发作。表表 现现：突发、短暂、反复发作（运动、感觉、意识、精神等脑功能紊乱）原发性原发性：（病因未明）继发性继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外伤等所致。 脑部存在病灶，异常高频放电，病灶所处部位，放电侵犯区域大小，决定临床发作类型及症状轻重。如图所示） 异常高频放电病灶药物作用抑制放电稳定膜、抑制放电扩散（主要的）部分性发作 全身性发作 癫痫分类：较复杂，尚未一致第一节 抗癫痫药 抗癫痫药（抗癫痫药（antiepileptic drugs）发展较慢，自1912年发现苯巴比妥后，直到1938年才发现苯妥英。两种传统药物一直应用至今。1964年发现了丙戊酸钠。近20余年，又合成了很多新的药物，仍停留在对症治疗水平。 苯妥英纳苯妥英纳(phenytoin(phenytoin sodium sodium；又名大仑丁，；又名大仑丁，dilantindilantin) )作用特点：作用特点：1、起效慢，一次给药后约12小时血浆达峰浓度，连 续服用的治疗量610天达稳态血浓。2、个体差异大，吸收慢且不规则，制剂生物利用度 显著不同。有条件最好在临床药物监控下给药， 剂量个体化。3、在治疗量下，不产生中枢抑制（与巴比妥类不 同），过量可致兴奋，治疗期间不影响病人学习 工作。4、不影响智力发育。作用机理：作用机理：1、膜稳定作用（各种组织可兴奋膜：如中枢、外周 神经元、心肌细胞）。阻止病灶放电向正常组织 扩散（阻滞Na+通道，抑制Na+内流）2、增强中枢GABA功能（抑制GABA再摄取，诱导 GABA受体增生等）临床应用：临床应用：1、抗癫痫大发作、精神运动性发作效好（首选）， 小发作无效（由于兴奋小脑，可诱发）2、治疗外周神经痛、三叉神经、坐骨神经、舌咽神 经痛（机理、膜稳定作用）3、抗心律失常 室性，特别是强心苷中毒（首选）。 不良反应及注意：不良反应及注意：1、局部刺激 胃肠道反应，静注可致静脉炎（少 用）。2、齿龈增生 久用常见胶原代谢障碍，引起结缔 组织增生所致。3、神经系统反应 主要小脑前庭功能障碍（眼球震 颤、眩晕、共济失调等）停药36个月可消退。4、过敏反应 粒细胞，血小板，再障，肝功能 损害。5、妊娠禁用（致畸）药物相互作用：药物相互作用： 本品血浆蛋白结合率高（90%），肝药酶诱导作用，可与其他药物产生相互作用（如保泰松、避孕药、糖皮质激素、双香豆素等）。 卡马西平（Carbamazepine），又名酰胺咪嗉作用特点：作用特点： 是一种有效的广谱抗癫痫药。对单纯局限性发作和大发作效好（首选之一）。 对锂盐无效的躁狂症、抑郁症有效，对神经痛其疗效优于苯妥英钠。 作用机制：作用机制： 与苯妥类钠相似，治疗浓度阻滞Na+、Ca+通透性，提高放电兴奋阈值，也可阻止放电扩散，提高脑内GABA浓度增强其抑制。 不良反应：不良反应： 头昏、眩晕、眼球震颤，共济失调，但本品治疗浓度与中毒浓度较接近，甚至重叠。严重不良反应，有骨髓抑制、过敏反应（肝损伤）、心律失常等。有条件监测血浓，调整剂量。 苯巴比妥和扑米酮 苯巴比妥由于化构含有苯基，选择性作用大脑皮层运动区而具有抗癫痫作用。对大发作效好，可作首选药之一，对精神运动性发作，部分发作有效，但对小发作无效。本品中枢抑制作用较强，不作长期维持用药。 扑米酮（primidone） 中间代谢产物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癫痫活性。临床主要用于不能耐受苯妥英钠或苯巴比妥的大发作，对小发作无效。 乙琥胺（ethosuximide） 小发作首选药，对其他癫痫无效，主要不良反 应：粒细胞丙戊酸钠（Sodium Valproate） 属广谱类抗癫痫药，尤对小发作效好，但因有 肝毒性，不作首选。 机制：抑制GABA代谢，增强GABA功能。不良 反应：可致肝损伤，SGPT，注意查肝功能， 致畸。 苯二氮 类 地西泮地西泮 癫痫持久状态首选（iv）。 硝西泮硝西泮(nitrazepam(nitrazepam) ) 氯硝西泮（氯硝西泮（clonazepamclonazepam）艹卓主要用于小发作，但引起嗜睡，不作首选抗癫痫药物应用的一般原则 一、正确选药 正确选药来源于正确诊断。临床发作类型（症状特点、 脑电图） 大发作大发作 苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等 癫痫持续状态 地西泮首选（iv） 精神运动性发作 卡马西平、苯妥英钠等 小发作小发作 乙琥胺（首选）、丙戊酸钠、硝西泮等。二、长期、规律用药 抗癫痫病药物治疗，目前仍是一种对症治疗，用药时可控制症状，停药后症状复发，甚至恶化，导致癫痫持续状态。一般说，大发作减药过程至少需要1年，失神性发作6个月，有少数病人需终身用药，要长期规律服药，以保证有效药物浓度。三、剂量个体化 抗癫痫药物的有效剂量个体差异很大，一般先由小量开始，逐渐加量，直至完全控制发作而无毒性反应为止。在急诊情况下，开始可用负荷量。由于许多抗癫痫药需要连用数日才能达稳态血浓，故增量不宜太急。根据血药浓度和临床指征每隔1周调整一次剂量。四、关于停药换药 癫痫治疗过程中，不宜随便更换药物，如因药物毒副作用需更换时，应采取逐渐过渡的方法，先在原药基础上加用新药，而后逐渐减少原药至完全停用，以免出现癫痫持续状态。五、关于毒副作用 大多数抗癫痫药物在长期应用中，可致粒细胞减少，注意定期查血相，有少数患者可出现过敏反应，肝、肾损伤等，在治疗过程中，要认真观察，及时处理。 第二节第二节 抗惊厥药抗惊厥药 惊厥是各种原因引起的中枢过度兴奋的一种症状，表现全身骨骼肌不自主的强烈收缩（小儿高热、破伤风、癫痫大发作、药物中毒等） 常用药物：常用药物：巴比妥类、水合氯醛、地西洋（巴比妥类、水合氯醛、地西洋（iviv） 硫酸镁（硫酸镁（magnesium sulfatemagnesium sulfate） 特点：给药途径不同，作用性质、用途不同。1口服口服 下泻利胆 泻药（驱虫、排毒），十二指肠胆汁引流2注射注射 抗惊厥、降压 主要用于产前子痫等惊厥 机理：机理：Mg+对抗Ca+ 肌松 ； 中枢作用 注意：注意：严格掌握剂量（滴注速度）；严密观察病人反应（呼吸、循环、肌张力、中枢反应等）； 备用Ca+剂 抢救3局部外用局部外用 50%高渗溶液湿敷 消炎消肿。