脑梗塞护理查房

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脑梗塞护理查房脑梗塞护理查房病史介绍v现病史现病史:30床沈忠英,女,81岁,于2013-06-18因“神志不清3小时”而入院。v既往史既往史:高血压病3级史15年,规律服用降压药,有型糖尿病病史10余年,规律服用降糖药,有冠心病房颤病史10余年,有右下肢外伤骨折史半年,近半年坐轮椅,不能站立。v入院查体入院查体:T36.8,P112次/分,BP220/86mmhg。 浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm, 光敏,四肢检查不合作,肢体活动度4度,腱 反 射减弱,左侧巴氏征(+)。病史介绍 辅助检查辅助检查:头颅CT:双侧基底节区脑梗塞; 老年性脑萎缩;随机血糖: 9.1mmol/l;心电图:快速房颤, ST-T改变。诊断v1.脑梗塞v2.高血压(极高危)医嘱 一级护理,鼻饲流质,甘露醇脱水,速尿利尿,苦碟子活血化瘀,奥美拉唑护胃,纳络酮保护脑细胞,哌拉西林抗炎,低分子肝素钠抗凝等治疗。入院评估入院评估入院时:vBraden压疮评分:10分v防跌倒评分:3分v格拉斯哥昏迷评分:6分现在:vBraden压疮评分:14分v防跌倒评分:3分v格拉斯哥昏迷评分:10分现病史现病史 嗜睡,体温高:38左右,血压正常,鼻饲正常,4天未解大便,仍有留置导尿。护理评估及措施v体温高:多喂温开水 温水擦浴 遵医嘱给予退热剂,抗生素治 疗,并观察记录降温效果。 及时更换潮湿被服,注意保暖。 密切观察体温变化v意识障碍:严密观察意识、瞳孔、生命体 征的变化。 使用床栏,防止坠床。 护理评估及措施v躯体移动障碍和自理能力缺陷 给予全部生活护理和基础护理。 q2h翻身拍背。 保持床单元整洁、干燥。平坦。 严密观察患侧肢体受压情况,并作肢体按 摩,防止肌肉萎缩,保持功能位。 向家属讲解康复锻炼的重要性。护理评估及措施v便秘:早晚顺肠蠕动方向按摩腹部,增加 肠蠕动,促进排便。 每日胃管里注入温开水2000ml. 胃管里注入流质蔬菜。 遵医嘱给果导导泻。护理评估及措施v尿失禁:早晚清洗会阴部,保持会阴部皮 肤清洁,干燥。 间歇夹管,定时开放。 导管低于膀胱位置,防止尿液逆 流。 观察尿液的颜色。量、性状。护理评估及措施v不能进食,留置胃管 每班检查胃管刻度,保持在位通畅。 喂食前稍摇高床头,检查胃内残余物,残 余多时暂停喂食。 每日给予口腔护理,保持口腔清洁。 密切观察胃液的量、颜色、性状。护理评估及措施v快速房颤 持续心电监护,密切观察心电图、心率、心 律、血样饱和度的变化,并记录。 遵医嘱给予吸氧。 遵医嘱给予西地兰静推,并注意静推速度。这个问题现暂时已经控制。预防护理并发症护理并发症: 褥疮、肺部感染、泌尿系感染、电解质紊乱、误吸、猝死措施: q2h翻身拍背。 翻身时避免拖拉、推等动作。 保持床单元整洁、干燥。平坦。 间歇夹管,导管低于膀胱位置,防止尿液逆 流。 保持会阴部皮 肤清洁,干燥。 遵医嘱定期复查电解质。 鼻饲时抬高床头,防误吸。 床头备有吸痰器。 持续心电监护,密切观察心电图、心率、心 律、血样饱和度的变化。
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