脑梗塞护理查房

脑梗塞护理查房脑梗塞护理查房病史介绍v现病史现病史：30床沈忠英，女，81岁，于2013-06-18因“神志不清3小时”而入院。v既往史既往史：高血压病3级史15年，规律服用降压药，有型糖尿病病史10余年，规律服用降糖药，有冠心病房颤病史10余年，有右下肢外伤骨折史半年，近半年坐轮椅，不能站立。v入院查体入院查体：T36.8,P112次/分，BP220/86mmhg。 浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm, 光敏，四肢检查不合作，肢体活动度4度，腱 反 射减弱，左侧巴氏征（+）。病史介绍 辅助检查辅助检查：头颅CT：双侧基底节区脑梗塞； 老年性脑萎缩；随机血糖： 9.1mmol/l；心电图：快速房颤， ST-T改变。诊断v1.脑梗塞v2.高血压（极高危）医嘱 一级护理，鼻饲流质，甘露醇脱水，速尿利尿，苦碟子活血化瘀，奥美拉唑护胃，纳络酮保护脑细胞，哌拉西林抗炎，低分子肝素钠抗凝等治疗。入院评估入院评估入院时：vBraden压疮评分：10分v防跌倒评分：3分v格拉斯哥昏迷评分：6分现在：vBraden压疮评分：14分v防跌倒评分：3分v格拉斯哥昏迷评分：10分现病史现病史 嗜睡，体温高：38左右，血压正常，鼻饲正常，4天未解大便，仍有留置导尿。护理评估及措施v体温高：多喂温开水 温水擦浴 遵医嘱给予退热剂，抗生素治 疗，并观察记录降温效果。 及时更换潮湿被服，注意保暖。 密切观察体温变化v意识障碍：严密观察意识、瞳孔、生命体 征的变化。 使用床栏，防止坠床。 护理评估及措施v躯体移动障碍和自理能力缺陷 给予全部生活护理和基础护理。 q2h翻身拍背。 保持床单元整洁、干燥。平坦。 严密观察患侧肢体受压情况，并作肢体按 摩，防止肌肉萎缩，保持功能位。 向家属讲解康复锻炼的重要性。护理评估及措施v便秘：早晚顺肠蠕动方向按摩腹部，增加 肠蠕动，促进排便。 每日胃管里注入温开水2000ml. 胃管里注入流质蔬菜。 遵医嘱给果导导泻。护理评估及措施v尿失禁：早晚清洗会阴部，保持会阴部皮 肤清洁，干燥。 间歇夹管，定时开放。 导管低于膀胱位置，防止尿液逆 流。 观察尿液的颜色。量、性状。护理评估及措施v不能进食，留置胃管 每班检查胃管刻度，保持在位通畅。 喂食前稍摇高床头，检查胃内残余物，残 余多时暂停喂食。 每日给予口腔护理，保持口腔清洁。 密切观察胃液的量、颜色、性状。护理评估及措施v快速房颤 持续心电监护，密切观察心电图、心率、心 律、血样饱和度的变化，并记录。 遵医嘱给予吸氧。 遵医嘱给予西地兰静推，并注意静推速度。这个问题现暂时已经控制。预防护理并发症护理并发症： 褥疮、肺部感染、泌尿系感染、电解质紊乱、误吸、猝死措施： q2h翻身拍背。 翻身时避免拖拉、推等动作。 保持床单元整洁、干燥。平坦。 间歇夹管，导管低于膀胱位置，防止尿液逆 流。 保持会阴部皮 肤清洁，干燥。 遵医嘱定期复查电解质。 鼻饲时抬高床头，防误吸。 床头备有吸痰器。 持续心电监护，密切观察心电图、心率、心 律、血样饱和度的变化。