心律失常紧急处理

1快速性心律失常的处理要点快速性心律失常的处理要点刘刘凡凡2在临床上常见到在临床上常见到女性，女性，72岁，心慌胸闷岁，心慌胸闷3天入院天入院3在临床上常见到在临床上常见到女性，女性，23岁，晕厥岁，晕厥2天入院天入院恶心呕吐恶心呕吐2天，产后天，产后3天天4在临床上常见到在临床上常见到女性，女性，73岁，急性前壁心梗岁，急性前壁心梗10天天5如何处理？如何处理？6心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则1.1.识别、纠正血流动力学障碍识别、纠正血流动力学障碍 心律失常急性期以血流动力学状态决定处理原则心律失常急性期以血流动力学状态决定处理原则 血流动力学不稳定的快速心律失常血流动力学不稳定的快速心律失常尽早电复律，尽早电复律，血流动力学不稳定的缓慢心律失常血流动力学不稳定的缓慢心律失常尽快起搏治疗尽快起搏治疗 血流动力学相对稳定者，可根据心电图、结合病史及血流动力学相对稳定者，可根据心电图、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施7心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则2.2.基础疾病和诱因的治疗基础疾病和诱因的治疗 急救时不可忽略基础病和相关病因的治疗急救时不可忽略基础病和相关病因的治疗 基础病和心律失常多互为因果，急救中取决基础病和心律失常多互为因果，急救中取决何为主要矛盾何为主要矛盾 8心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则3.3.衡量获益与风险比衡量获益与风险比 危及生命的心律失常应采取积极措施，追危及生命的心律失常应采取积极措施，追求治疗有效性求治疗有效性 非威胁生命的心律失常需考虑治疗的安全性非威胁生命的心律失常需考虑治疗的安全性9心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则4.4.治疗与预防兼顾：治疗与预防兼顾：心律失常易复发，纠正后应采取预防措施心律失常易复发，纠正后应采取预防措施治疗基础疾病，控制诱发因素是根本治疗基础疾病，控制诱发因素是根本是否采用心律失常药物依病情决定是否采用心律失常药物依病情决定某些患者需要口服药物、消融某些患者需要口服药物、消融/ /或起搏或起搏10心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则5.5.对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理 询问病史（初发询问病史（初发/ /复发、心脏病史、家族史、用药史、复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药）此次发病用药）心电图（快慢、宽窄、形态、间期、心电图（快慢、宽窄、形态、间期、P P与与QRSQRS关系）关系） 终止心律失常：有血流动力学障碍的心律失常终止心律失常：有血流动力学障碍的心律失常改善症状改善症状11心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则6.6.急性期抗心律失常药物应用原则：急性期抗心律失常药物应用原则： 根据基础病、心功能、心律失常性质选择抗心律失常根据基础病、心功能、心律失常性质选择抗心律失常药物药物 不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，一种药不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，一种药物无效，应考虑采用非药物方法如食管调搏或电复物无效，应考虑采用非药物方法如食管调搏或电复律等治疗律等治疗 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用应及促心律失常作用 只有室速只有室速/ /室颤风暴状态或其它顽固性心律失常时，室颤风暴状态或其它顽固性心律失常时，才考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物才考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物12各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理 1.窦性心动过速窦性心动过速 多种因素可引起，多种因素可引起，不论生理或病理不论生理或病理 渐快渐慢来鉴别渐快渐慢来鉴别 纠正病因是关键纠正病因是关键13各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理2.室上性心动过速室上性心动过速 突发突止是特点，房扑、分支室速易混淆，突发突止是特点，房扑、分支室速易混淆，食道调搏可鉴别食道调搏可鉴别 刺激迷走可终止，刺激迷走可终止，I-IVI-IV药物均可用药物均可用 几种特殊情况：几种特殊情况： 伴明显低血压和严重心功能不全伴明显低血压和严重心功能不全 伴窦房结功能障碍的室上速伴窦房结功能障碍的室上速 伴有慢性阻塞性肺病患者伴有慢性阻塞性肺病患者 孕妇孕妇 14各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理3.房速：房速： 房室不同比例下传，临床症状差异大房室不同比例下传，临床症状差异大 无血流动力学影响的短阵房速可观察无血流动力学影响的短阵房速可观察 警惕心动过速性心肌病警惕心动过速性心肌病15各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理4.4.房颤房颤房颤急性期处理目的：房颤急性期处理目的：防止血栓防止血栓- -栓塞事件栓塞事件迅速改善血流动力学迅速改善血流动力学缓解患者的症状缓解患者的症状16各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状4. 房颤房颤处理流程处理流程17各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理4.房颤房颤关于长关于长RR间期：间期：因房室交界区隐匿传导所致，因房室交界区隐匿传导所致，休息及睡眠时常见休息及睡眠时常见不伴血流动力学障碍及症状，不伴血流动力学障碍及症状，24h24h心率不慢，无连续长心率不慢，无连续长RRRR间期，不应诊断房颤伴房室间期，不应诊断房颤伴房室阻滞，不做特殊处理阻滞，不做特殊处理24h24h心率慢、长心率慢、长RRRR伴血流动力伴血流动力学障碍（如头晕、黑朦或晕学障碍（如头晕、黑朦或晕厥等）或厥等）或RRRR5s5s，除外药物，除外药物及其它因素后应治疗及其它因素后应治疗18各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理u无论房颤持续时间无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）子肝素）u48h48h48h房颤，转复前房颤，转复前3 3周抗凝，转复后，如无危险因周抗凝，转复后，如无危险因素素4 4周抗凝，有危险因素长期抗凝周抗凝，有危险因素长期抗凝4.4.房颤房颤关于转律抗凝关于转律抗凝19各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理合理的抗栓治疗临床评估阵发性持续性永久性节律控制室率控制症状持续节律控制无效长期、持续性4.4.房颤房颤节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制20各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理4.房颤房颤转律转律21各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理n一般应立即电转复一般应立即电转复n药物治疗：药物治疗： 心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 心功能受损者只能选择胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮n禁用洋地黄，钙通道阻滞剂禁用洋地黄，钙通道阻滞剂 4房颤房颤特殊类型预激伴房颤特殊类型预激伴房颤/房扑房扑22各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理5.室性早搏室性早搏 是否合并心脏病？心肌缺血？心功能不全？是否合并心脏病？心肌缺血？心功能不全？ 基础疾病及诱发因素的纠正：基础疾病及诱发因素的纠正：低血钾低血钾 合并心脏病室早，无血流动力学影响，不诱合并心脏病室早，无血流动力学影响，不诱发其他严重心律失常，可口服发其他严重心律失常，可口服BB、ACEIACEI等，等，不建议常规应用抗心律失常药物。不建议常规应用抗心律失常药物。 不伴心脏病的室早，预后一般良好，不支持不伴心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药抗心律失常药23各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理5.室性早搏的问题室性早搏的问题 LOWN分级不适用于非缺分级不适用于非缺血性心脏病血性心脏病24h早搏超过早搏超过10%为增多为增多多形性提示起源点不同多形性提示起源点不同RBB左室，左室，LBB右室右室单行、频发可射频消融单行、频发可射频消融 24各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理6.宽宽QRS波心动过速波心动过速 血流动力学状态不稳定，立即同步电复律血流动力学状态不稳定，立即同步电复律 血流动力学稳定者，可从病史、既往资料了解情况，血流动力学稳定者，可从病史、既往资料了解情况，确定诊断和治疗措施。确定诊断和治疗措施。 1212导联心电图或食道心电图寻找导联心电图或食道心电图寻找室房分离室房分离 若未能明确心律失常类型，按室速处理若未能明确心律失常类型，按室速处理 25各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理7.非持续性室速非持续性室速非持续性室速根据不同情况分别对待非持续性室速根据不同情况分别对待无器质性心脏病：无器质性心脏病：非持续性单形性室速多不是恶性心律失常非持续性单形性室速多不是恶性心律失常 先兆，不需急诊处理，有症状者可用先兆，不需急诊处理，有症状者可用BB非持续性多形性室速应注意离子通道病、尖非持续性多形性室速应注意离子通道病、尖端扭转型室速等，处理同多形室速端扭转型室速等，处理同多形室速26各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理7.非持续性室速非持续性室速n器质性心脏病非持续室速可能是恶性室性器质性心脏病非持续室速可能是恶性室性心律失常的先兆心律失常的先兆寻找和纠正可能存在的病因和诱因寻找和纠正可能存在的病因和诱因应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后上述治疗效果不佳且发作频繁，症状上述治疗效果不佳且发作频繁，症状明显可按持续性室速用抗心律失常药明显可按持续性室速用抗心律失常药27各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理8.单形性室性心动过速：单形性室性心动过速：n器质性心脏病持续性室速器质性心脏病持续性室速 血流动力学障碍者应立即血流动力学障碍者应立即同步直流电复律同步直流电复律 血流动力学稳定的单形室血流动力学稳定的单形室速也可先使用抗心律失常药。速也可先使用抗心律失常药。首选胺碘酮首选胺碘酮 28各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理9.多形性室性心动过速多形性室性心动过速29各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理10.心室颤动心室颤动/无脉性室性心动过速：无脉性室性心动过速： 根据最新心肺复苏指南进行抢救根据最新心肺复苏指南进行抢救 尽早电除颤尽早电除颤 CPRCPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药和早除颤是首要任务，第二位才是用药 胺碘酮胺碘酮( (首选），利多卡因，硫酸镁应用首选），利多卡因，硫酸镁应用 复苏后处理复苏后处理30各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理11.室速室速/室颤风暴室颤风暴 24h24h内自发内自发VT/Vf2VT/Vf2次，并需紧急治疗的临次，并需紧急治疗的临床症候群床症候群 纠正诱因、加强病因治疗纠正诱因、加强病因治疗 尽快对每尽快对每1 1次血流动力学障碍的次血流动力学障碍的VT/VfVT/Vf电复电复律律 抗心律失常药联合使用抗心律失常药联合使用B B 抗心律失常药物联合治疗抗心律失常药物联合治疗 31各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理12.缓慢性心律失常缓慢性心律失常 心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压，心绞心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压，心绞 痛，心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理痛，心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理 药物治疗：首选阿托品，二线药物包括肾上腺素、异药物治疗：首选阿托品，二线药物包括肾上腺素、异 丙肾上腺素和多巴胺丙肾上腺素和多巴胺 对有血流动力学障碍但仍有脉搏的心动过缓，应尽早对有血流动力学障碍但仍有脉搏的心动过缓，应尽早 实行起搏治疗实行起搏治疗 积极寻找并治疗可逆性诱因积极寻找并治疗可逆性诱因 32急诊心律失常的处理原则急诊心律失常的处理原则n抢救生命最重要抢救生命最重要n重视基础病和诱因的识别与处理重视基础病和诱因的识别与处理n正确选择和正确应用抗心律失常药正确选择和正确应用抗心律失常药n非药物治疗在急诊心律失常处置中很重要非药物治疗在急诊心律失常处置中很重要n权衡风险与获益，提高对治疗安全性的关注权衡风险与获益，提高对治疗安全性的关注33THANKS