IDF老年2型糖病管理全球指南解读课件

2013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读审批号：87.122,022内 容 2013年IDF发布新版全球“糖尿病地图” IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读 DPP4抑制剂在老年人中的有效性和安全性2013年IDF发布新版全球“糖尿病地图”IDF按区域统计的糖尿病患病人数地图，按区域统计的糖尿病患病人数地图，西太平洋地区和东南亚地区的糖尿病患者人数最多西太平洋地区和东南亚地区的糖尿病患者人数最多http:/www.idf.org/worlddiabetescongress糖尿病在世界范围内呈增长趋势据据IDF统计，统计，2013年全球糖尿病患病人数为年全球糖尿病患病人数为3.82亿；亿；估计到估计到2035年，全球将有近年，全球将有近5.92亿人患糖尿病。亿人患糖尿病。http:/www.idf.org/worlddiabetescongress中国所在的西太平洋地区发病人数更是高居榜首内 容 2013年IDF发布新版全球“糖尿病地图” IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读 DPP4抑制剂在老年人中的有效性和安全性IDF发布首部老年2型糖尿病管理指南 2013年12月2日-6日，在澳大利亚墨尔本举行的大会上国际糖尿病联盟(IDF)发布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南 该指南为70岁以上的2型糖尿病患者制定 旨在改善老年2型糖尿病的管理 其中管理原则、并发症的预防和教育措施、医学管理方法、评估方法以及代谢的控制目标也适用于老年1型糖尿病患者IDF老年2型糖尿病管理全球指南亮点患者分类治疗流程 将患者按机体功能情况分类并进行推荐 二甲双胍仍是首选一线药物，DPP-4抑制剂成为一线备选老年糖尿病患者数量多，治疗不理想1.https:/www.idf.org/new-guideline-addresses-shortfalls-diabetes-care-older-people 2.International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013 IDF估计，60-79岁人群中超过19%患有糖尿病，即1.34亿人群。预计到2035年这一数字将超过2.52亿 据IDF估计，超过一半的2型糖尿病患者未被确诊，这导致糖尿病诊断前致残性并发症的发展 目前，许多老年糖尿病患者的管理并不理想，大部分患者的临床和社会需求未被满足指南强调个体化、整体性的治疗原则 指南建议对老年糖尿病患者临床医生应进行多方面整体综合管理 指导原则指出，当计划监测管理老年糖尿病患者时需考虑以下状况： 功能状态 个性化需求 糖尿病与其并发症之间复杂的相互关系 其他合并症 预期寿命International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013老年糖尿病患者分类指南将老年患者按患者机体功能情况分为3大类：1.生活自理2.生活不自理a)体弱b)痴呆3.临终状态指南中的推荐即基于以上分类指南推荐对无糖尿病的老年人进行糖尿病筛查生活自理的老年人： 至少每3年进行一次筛查测试，若有临床指征(如居家养老且糖耐量异常的个体)则需更加频繁的筛查生活不自理的老年人 衰弱：当用简单方法显示有临床指征时需进行筛查测试 痴呆：当用简单方法显示有临床指征时，尤其是使用抗精神病药物治疗时需进行筛查测试临终状态的老年人： 有临床指征时，尤其是使用激素时需进行筛查测试指南注重老年糖尿病患者的评估 老年糖尿病患者的评估应是一个多维和多学科的方法评估内容步态，平衡，活动度ADL和IADL认知情绪虚弱状态低血糖风险生活自理能力营养评估疼痛评估工具和程序IDOP3步评估Barthel指数评分(ADL和IADL)简易认知评分(Mini-cog)量表或蒙特利尔认知评估工具老年抑郁评分临床衰弱量表或CHSA9分制量表根据全面的病史评估风险因素生活自理问卷的修订版(SCI-R)MNA-SF或MUST疼痛温度计，M-RVBPI说明适用于指南；包括评估步态速度和平衡能力应用普遍；所需培训很少使用方便；可作为认知功能障碍的筛查工具应用广泛；几乎无需培训可快速评估虚弱情况需要临床医生主动考虑风险因素一个包含13-15项条目的自评问卷，适用于1型和2型糖尿病患者应用广泛且有效性好；所需培训很少适用于中重度认知沟通障碍的糖尿病患者；使用方便但有效性未充分验证ADL：日常生活活动能力；IADL：工具性日常生活活动能力；IDOP：老年糖尿病学会； CHSA社区健康状况评估MNA-SF：微型营养评定简表；MUST：营养不良筛查工具； M-RVBPI：简明语言疼痛量表修订版老年糖尿病患者需预防心血管疾病 心血管疾病是糖尿病患者死亡率和发病率的主要原因 所有60岁以上糖尿病患者均为心血管高危人群，无须使用公式计算心血管风险，应考虑预防心血管疾病 控制血糖、血压、血脂和生活方式的改变是心血管保护的主要措施心血管保护控制血糖控制血压控制血脂生活方式改变老年糖尿病患者的血糖控制目标患者分类生活自理生活不自理 衰弱 痴呆临终状态Hb1Ac控制目标7.0-7.5%/53-59 mmol/mol7.0-8.0%/53-64 mmol/mol 可放宽至8.5%/70 mmol/mol 可放宽至8.5%/70 mmol/mol尽量减少症状性高血糖 在为老年糖尿病患者制定血糖控制目标时，需考虑患者的功能状态、合并症情况(尤其是心血管疾病)，以及低血糖风险和病史和微血管并发症 对于老年糖尿病住院患者，通常空腹血糖目标为8.0mmol/L(140mg/dl)，餐后血糖目标为10.0mmol/L(180mg/dl)，临终患者血糖监测频率为每天2次到3天1次，血糖控制在9-15mmol/L(160-270 mg/dl)即可老年糖尿病患者的血压、血脂控制目标患者分类生活自理生活不自理 衰弱 痴呆临终状态血压控制目标140/90 mmHg 150/90 mmHg 140/90 mmHg无须严格控制血压，除非立即会危及生命 老年糖尿病患者通常的血脂控制目标为： 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.0 mmol/L 甘油三酯2.3 mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.0mmol/L 对于已有心血管疾病的患者，LDL-C应1.8 mmol/L应关注老年糖尿病患者的低血糖的预防 老年患者因年龄相关的药代动力学变化(尤其是肾清除)和药效学变化(敏感性增加)，其药物相关的不良事件风险也增加 这些变化可能导致低血糖风险的增加 常规临床实践中，应避免血糖水平低于6 mmol/l HbA1c7%表明低血糖风险高 使用胰岛素和某些磺脲类药物治疗的患者应进行低血糖管理计划，包括：血糖监测 老年糖尿患者的低血糖风险因素：糖尿病病程长使用胰岛素和某些磺脲类药物治疗多重用药低血糖病史肝、肾功能损害认知功能障碍优化用药策略以降低老年患者药物相关的不良事件风险老年患者的用药管理： 考虑功能和认知状况及肝肾疾病、自主神经病变等因素评估药物不良事件风险 考虑导致药物相关不良事件的因素 多重用药 存在肝肾疾病 处方高风险药物，如胰岛素、某些磺脲类和华法林 认知和功能障碍 考虑医药负担，减少多重用药 以最低有效剂量起始并缓慢逐渐加量，同时监测疗效和不良反应老年糖尿病患者降糖治疗流程GLP-1受体激动剂一线治疗二线治疗与一线药物两药联用三线治疗口服药物、胰岛素或GLP-1受体激动剂三联治疗后续方案二甲双胍磺脲类药物或DPP-4抑制剂二甲双胍（如一线未用）磺脲类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素更换口服药物或基础胰岛素或预混胰岛素生活方式干预磺脲类药物或DPP-4抑制剂阿卡波糖、格列奈类、胰岛素、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物如未达到个体化糖化血红蛋白目标，进行下一步治疗DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：钠葡萄糖共同转动体2；GLP-1：胰高血糖素样肽-1或GLP-1受体激动剂或或基础+餐时胰岛素阿卡波糖、格列奈类、GLP-1受体激动剂、胰岛素、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物阿卡波糖、格列奈类、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物常规治疗替代治疗其他选择DPP-4抑制剂为老年糖尿病患者一线用药之一内 容 2013年IDF发布新版全球“糖尿病地图” IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读 DPP4抑制剂在老年人中的有效性和安全性抑制剂在老年人中的有效性和安全性DPP4抑制剂（沙格列汀）在老年人中的 有效性和安全性沙格列汀显著降低老年患者HbA1C(24周)Jean Doucet, et al. Current Medical Research & Opinion. 2011; 27(4): 863869.一项包含一项包含5个多中心、随机、双盲、安慰剂对照、三期临床、试验周期为个多中心、随机、双盲、安慰剂对照、三期临床、试验周期为24周的回顾性亚组数据分析，纳入周的回顾性亚组数据分析，纳入279名名 65岁岁HbA1c7.0%或或7.5%患者接受患者接受沙格列汀沙格列汀5mg/天天(N=142)或安慰剂或安慰剂 (N=137)治疗，评价治疗，评价沙格列汀沙格列汀在老年患者中的在老年患者中的疗效和安全性疗效和安全性HbA1cn基线均值基线均值(%)沙格列汀沙格列汀5 mg1388.1安慰剂安慰剂1368.0校正后校正后HbA1c自基线的平均变化自基线的平均变化 (%)沙格列汀沙格列汀5 mg安慰剂安慰剂老年患者：年龄老年患者：年龄65岁岁-0.55%(95%CI: -0.97, -0.14)28.0%沙格列汀沙格列汀 5 mg安慰剂安慰剂HbA1c达标标准：达标标准：HbA1c7.0%Jean Doucet, et al. Current Medical Research & Opinion. 2011; 27(4): 863869.一项包含一项包含5个多中心、随机、双盲、安慰剂对照、三期临床、试验周期为个多中心、随机、双盲、安慰剂对照、三期临床、试验周期为24周的回顾性亚组数据分析，纳入周的回顾性亚组数据分析，纳入279名名 65岁岁HbA1c7.0%或或7.5%患者接受患者接受沙格列汀沙格列汀5mg/天天(N=142)或安慰剂或安慰剂 (N=137)治疗，评价治疗，评价沙格列汀沙格列汀在老年患者中的在老年患者中的疗效和安全性疗效和安全性沙格列汀提高老年患者达标率(24周)沙格列汀显著降低老年患者的FPG年轻(65 岁)和老年(65 岁)2型糖尿病患者FPG自基线至24周的变化 (LOCF）图表中数据为校正后FPG自基线的平均变化(SE)。CI: 置信区间; FPG: 空腹血糖; LOCF: 末次观察推进法; SE: 标准误.0.50.71+0.150.730.41=0.8595% CI=1.08, 0.63=0.3395% CI=1.24, 0.58安慰剂(n=650)沙格列汀 5 mg (n=731)年龄 65 岁安慰剂(n =135)沙格列汀 5 mg (n =140)年龄 65 岁校正后FPG自基线 的平均变化(mmol/L)校正后FPG自基线的平均变化与安慰剂组的差异基线FPG值:65 岁(9.5 2.5 mmol/L)65岁 (9.0 2.1 mmol/L)0.00.51.01.5Jean Doucet, et al. Current Medical Research & Opinion. 2011; 27(4): 863869.沙格列汀显著降低老年患者PPG年轻年轻(65 岁岁)和老年和老年(65 岁岁)2型糖尿病患者型糖尿病患者PPG AUC自基线至自基线至24周的变化周的变化 (LOCF)图表中数据为校正后PPG AUC自基线的平均变化(SE)。CI: 置信区间; LOCF: 末次观察推进法; PPG AUC: 餐后血糖曲线下面积; SE: 标准误.0校正后PPG AUC自基线的平均变化 (mmolmin/L)43887安慰剂(n=478)沙格列汀 5 mg (n=542)年龄 65岁安慰剂(n=93)沙格列汀 5 mg (n = 100)年龄 65 岁374239=35195% CI=413, 288=13695% CI=403, 131校正后PPG AUC自基线的平均变化与安慰剂组的差异。200400600基线PPG AUC平均值:沙格列汀65 岁 (2707 26 mmolmin/L) 65岁 (2719 58 mmolmin/L)安慰剂 5%)不良事件*表中所示为沙格列汀 5 mg 组或安慰剂组所报告的最常见(5%)AE。排除低血糖症。AE: 不良事件不良事件不良事件 , n (%)*至少报告一例AE的患者感染感染上呼吸道感染 泌尿道感染 鼻咽炎流感 支气管炎胃肠道不适胃肠道不适腹泻肌肉骨骼系统和结缔组织疾病肌肉骨骼系统和结缔组织疾病背痛肢体疼痛神经系统紊乱神经系统紊乱头痛头晕呼吸系统、胸廓和纵膈疾病呼吸系统、胸廓和纵膈疾病咳嗽年龄年龄 65 岁岁沙格列汀沙格列汀 5 mg (n=740)531 (71.8)62 (8.4) 52 (7.0) 42 (5.7) 26 (3.5) 17 (2.3) 30 (4.1)27 (3.6)24 (3.2)52 (7.0)17 (2.3)21 (2.8)安慰剂安慰剂 (n=662)445 (67.2)51 (7.7) 41 (6.2) 44 (6.6) 24 (3.6) 7 (1.1) 39 (5.9)35 (5.3)26 (3.9)38 (5.7)19 (2.9)25 (3.8)年龄年龄 65 岁岁沙格列汀沙格列汀 5 mg (n=142)99 (69.7)6 (4.2) 8 (5.6) 7 (4.9) 4 (2.8) 2 (1.4) 6 (4.2)11 (7.7)3 (2.1)5 (3.5)4 (2.8)3 (2.1)安慰剂安慰剂(n=137)109 (79.6)10 (7.3)8 (5.8)10 (7.3)11 (8.0)7 (5.1)10 (7.3)6 (4.4)7 (5.1)9 (6.6)10 (7.3)11 (8.0)Maheux P, et al. Diabetologia 2009; 52(Suppl. 1):S302.SAVOR研究研究-力证沙格列汀在老年力证沙格列汀在老年T2DM患者中的心血管安全性患者中的心血管安全性*沙格列汀沙格列汀安慰剂安慰剂特点特点(N = 8,280)(N = 8,212)年龄年龄, 岁岁 均值均值 (SD)65.0 (8.5)65.0 (8.6) 年龄 75 岁 - n (%)1169 (14.1)1161 (14.1)女性女性 - n (%)2768 (33.4)2687 (32.7)白种人白种人- n (%) 6241 (75.4)6166 (75.1)西班牙人种西班牙人种- n (%) 1778 (21.5)1763 (21.5)确诊的动脉粥样硬化患者确诊的动脉粥样硬化患者- n (%) 6494 (78.4)6465 (78.7)高血压高血压 - n (%) 6725 (81.2)6767 (82.4)血脂异常血脂异常 - n (%) 5895 (71.2)5844 (71.2)既往心梗既往心梗 - n (%) 3147 (38.0)3090 (37.6)既往心衰既往心衰 - n (%) 1056 (12.8) 1049 (12.8)既往冠脉血运重建既往冠脉血运重建 - n (%) 3566 (43.1) 3557 (43.3)SAVOR研究入组人群平均年龄为65岁，老年人为主 29Yrs: years; SD: standard deviation; BMI: body-mass index Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013.10.1056/NEJMoa1307684. SAVOR研究终点：沙格列汀具有良好的心血管安全性*2年后的K-M事件发生率.HR: 危险比; K-M: Kaplan-Meier; Pbo: 安慰剂; Saxa: 沙格列汀天79838071776178367267731348554920851847安慰剂沙格列汀 82128280达到终点的患者(%)141210864200180360540720900HR 1.00; 95% CI, 0.891.12P0.001 (非劣效性终点)P=0.99 (优效性终点)沙格列汀: 7.3%*率/100 人-年 3.7安慰剂: 7.2%*率/100 人-年 3.7SAVOR研究主要终点：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013.10.1056/NEJMoa1307684.与安慰剂比较，沙格列汀在2年时不增加主要复合终点风险 (7.3% vs 7.2%; P0.001 非劣性检验; P=0.99 优效性检验). 沙格列汀和安慰剂组中预设的亚组间主要终点无差异.总结 2013年IDF发布新版全球“糖尿病地图”,糖尿病患病率持续增加 IDF指南首次推荐根据老年患者功能情况分类，进行个体化、整体性的治疗管理 IDF指南更加注重了老年糖尿病患者的筛查和评估，强调预防心血管事件和降低低血糖发生风险，指南推荐DPP-4抑制剂作为老年糖尿病患者的一线备选治疗 沙格列汀作为强效DPP4抑制剂，在老年糖尿病患者中的有效性和安全性俱佳,是老年糖尿病患者的安心之选谢 谢！