感染性心内膜炎诊治现状参考PPT

1感染性心内膜炎急诊科 主任医师 肖彪20112011 急救 继教 培训2简简 介介 v 感染性心内膜炎(infective endocarditis)为微生物感染心内膜、为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物(vegetation)形成。形成。 感染性心内膜炎根据病程可分为急性感染性心内膜炎根据病程可分为急性(acute)和亚急性和亚急性(subacute)，并可分为自体瓣膜，并可分为自体瓣膜(native valve)、人工瓣膜、人工瓣膜(prosthetic valve)和静脉药瘾者和静脉药瘾者(intravenous drug abuser)的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。2011 急救 继教 培训3病病 因因 v 细菌感染占绝大多数，真菌感染者近年来有所增加，偶见立克次体和衣原细菌感染占绝大多数，真菌感染者近年来有所增加，偶见立克次体和衣原体感染者。链球菌属和葡萄球菌属为主要致病菌，其他细菌较少见。体感染者。链球菌属和葡萄球菌属为主要致病菌，其他细菌较少见。 传统的观点认为，急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、传统的观点认为，急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌所致；亚急性者，草绿色链球菌最常见，其族链球菌和流感杆菌所致；亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为次为D族链球菌，表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。族链球菌，表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。 近十年来，感染性心内膜炎的致病菌谱发生了明显的改变。近十年来，感染性心内膜炎的致病菌谱发生了明显的改变。2011 急救 继教 培训4发病机制发病机制 v （一）亚急性感染性心内膜炎 血流动力学因素：好发于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二血流动力学因素：好发于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心脏病，如动脉导管未闭、室间隔缺损、法鲁尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心脏病，如动脉导管未闭、室间隔缺损、法鲁氏四联症等。赘生物常位于低压面，如二尖瓣关闭不全时的左房面，主动脉瓣氏四联症等。赘生物常位于低压面，如二尖瓣关闭不全时的左房面，主动脉瓣关闭不全时的左室面，及室间隔缺损的室间隔右室侧。瓣膜狭窄时较关闭不全关闭不全时的左室面，及室间隔缺损的室间隔右室侧。瓣膜狭窄时较关闭不全少见。少见。 非细菌性心内膜炎：高速血流冲击使心和大血管内皮损伤，其下胶原纤非细菌性心内膜炎：高速血流冲击使心和大血管内皮损伤，其下胶原纤维暴露，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样维暴露，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是致病微生物定居瓣膜表面的重无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是致病微生物定居瓣膜表面的重要因素。要因素。 暂时性菌血症：各种感染、皮肤粘膜的创伤、手术和器械操作暂时性菌血症：各种感染、皮肤粘膜的创伤、手术和器械操作(如口腔如口腔科操作、纤维内镜检查科操作、纤维内镜检查) 等，均可导致暂时性菌血症。等，均可导致暂时性菌血症。 细菌感染无菌性赘生物：次取决于发生菌血症之频度、循环中的细菌数细菌感染无菌性赘生物：次取决于发生菌血症之频度、循环中的细菌数量和细菌的黏附能力。循环中的细菌如定居在赘生物上，感染性心内膜炎即可量和细菌的黏附能力。循环中的细菌如定居在赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。发生。 2011 急救 继教 培训5v （二）急性感染性心内膜炎 发病机制不详，主要侵及正常瓣膜。病原菌主要来自活动的感染灶，循发病机制不详，主要侵及正常瓣膜。病原菌主要来自活动的感染灶，循环中细菌量大，毒力强，有高度的侵袭性和黏附能力。主动脉瓣经常受累。环中细菌量大，毒力强，有高度的侵袭性和黏附能力。主动脉瓣经常受累。 2011 急救 继教 培训6病病 理理 v （一）心内感染和局部扩散 内膜受损、内膜及内膜下炎细胞浸润（下图）内膜受损、内膜及内膜下炎细胞浸润（下图） 2011 急救 继教 培训7v 感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔、和化脓性心包炎。室间隔穿孔、和化脓性心包炎。 图：瓣叶破坏、穿孔的 大体形态照片 赘生物形成：赘生物导致瓣叶破坏、 穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不 全。 2011 急救 继教 培训8 （二）赘生物碎片脱落致栓塞 动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓肿、细菌性动脉瘤。动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓肿、细菌性动脉瘤。（三）免疫系统激活 持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统，引起：持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统，引起：脾大、脾大、肾小肾小球肾炎、球肾炎、关节炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎。关节炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎。（四）血源性播散 形成转移性脓肿。形成转移性脓肿。 2011 急救 继教 培训9临床表现临床表现 v （一）症状 几乎均有发热几乎均有发热( (老年或衰竭者除外老年或衰竭者除外) )。 亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻等非特亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻等非特异性症状。异性症状。 急性者呈爆发性败血症过程，有高热、寒战、常诉头、胸、背和四肢肌急性者呈爆发性败血症过程，有高热、寒战、常诉头、胸、背和四肢肌肉关节痛。突发肉关节痛。突发心力衰竭心力衰竭或原有心衰加重较常见。或原有心衰加重较常见。 2011 急救 继教 培训10v （二）体征 1. 心脏杂音 几乎均有心脏杂音，可由基础心脏病和几乎均有心脏杂音，可由基础心脏病和/ /或心内膜炎所致的瓣膜损害引起。或心内膜炎所致的瓣膜损害引起。急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音( (尤以主尤以主动脉瓣关闭不全多见动脉瓣关闭不全多见) )。 2. 周围体征 多为非特异，近已不多见，包括：多为非特异，近已不多见，包括： 瘀点，瘀点， 指指( (趾趾) )甲下线状出血（下图）甲下线状出血（下图） 2011 急救 继教 培训11 杵状指杵状指 Osler Osler结节（下图）：指（趾垫出现的豌豆大红或紫色痛性结节，结节（下图）：指（趾垫出现的豌豆大红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者。较常见于亚急性者。 2011 急救 继教 培训12 Jeneway Jeneway损害（下图）：为损害（下图）：为手掌和足底直径手掌和足底直径1 14mm4mm的出血的出血性红斑，主要见于急性者。性红斑，主要见于急性者。 Roth点（下图）：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。 引起周围体征的可能原因是微血管炎或微栓塞。 2011 急救 继教 培训13v 3. 脾大、贫血 见于见于30%的病程超过的病程超过6周的患者，急性者少见。周的患者，急性者少见。 多见于亚急性患者多见于亚急性患者 2011 急救 继教 培训14并发症并发症 v （一）心脏 心力衰竭为最常见的并发症；心力衰竭为最常见的并发症； 心肌脓肿常见于急性者；心肌脓肿常见于急性者； 急性心肌梗死；急性心肌梗死； 化脓性心包炎；化脓性心包炎； 心肌炎心肌炎 （二）动脉栓塞 急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。 （三）细菌性动脉瘤 多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦包括主动脉窦)、 脑、内脏、四肢。脑、内脏、四肢。2011 急救 继教 培训15v （四）转移性脓肿 多见于急性者，亚急性者少见。多见于急性者，亚急性者少见。 （五）神经系统 脑栓塞；脑栓塞； 脑细菌性动脉瘤脑细菌性动脉瘤 脑出血；脑出血； 中毒性脑病；中毒性脑病； 脑脓肿；脑脓肿； 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。 （六）肾脏 大多数患者有肾损害，包括：大多数患者有肾损害，包括： 肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者； 免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者； 肾脓肿肾脓肿 2011 急救 继教 培训16实验室和其他检查实验室和其他检查 v （一）常规检查 1. 血液：亚急性者正常色素正常细胞性贫血常见，白细胞计数正亚急性者正常色素正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。常或轻度升高。 急性者白细胞计数升高，明显核左移。急性者白细胞计数升高，明显核左移。 血沉几乎均升高。血沉几乎均升高。 2. 尿液：镜下血尿和轻度蛋白尿常见。镜下血尿和轻度蛋白尿常见。（二）免疫学检查 25% 25%的患者有高的患者有高球蛋白血症，球蛋白血症，80%80%的患者出现循环免疫复合物，的患者出现循环免疫复合物，50%50%的亚急性患者类风湿因子阳性。的亚急性患者类风湿因子阳性。2011 急救 继教 培训17v（三）血培养 是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。 对未经治疗的亚急性者，应在入院后第一日间隔对未经治疗的亚急性者，应在入院后第一日间隔1 1小时采血小时采血1 1次，共次，共3 3次。必要时次日重复次。必要时次日重复3 3次，次，后开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药后开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2 27 7日后采血。日后采血。 对急性患者应在入院后对急性患者应在入院后3 3小时内，每隔小时内，每隔1 1小时采血小时采血1 1次，共次，共3 3次，后开始抗生素治疗。次，后开始抗生素治疗。 感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血101020ml20ml作需氧作需氧和厌氧培养。和厌氧培养。 血培养阳性率为血培养阳性率为97.5%97.5%36%36%。影响血培养阳性率的因素：。影响血培养阳性率的因素：真菌或其他微生物致病时；真菌或其他微生物致病时；2 2周周内用过抗生素；内用过抗生素；采血、培养技术不当。采血、培养技术不当。（四）X线检查 发生心力衰竭时有肺瘀血和肺水肿征象，有助于发现感染性心内膜炎的并发症发生心力衰竭时有肺瘀血和肺水肿征象，有助于发现感染性心内膜炎的并发症（五）心电图 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示瓣环或室间隔脓肿。偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示瓣环或室间隔脓肿。2011 急救 继教 培训18v （六）超声心动图 1. 经胸超声心动图 经胸超声心动图可检出经胸超声心动图可检出50%50%75%75%的赘生物（图的赘生物（图7 7）。赘生物）。赘生物10mm10mm时，时，易发生栓塞。经胸超声心动图未发现赘生物，不能完全排除其存在的可能，易发生栓塞。经胸超声心动图未发现赘生物，不能完全排除其存在的可能，宜行宜行TEETEE进一步除外。进一步除外。跳转跳转( (赘生物的超声心动图图像赘生物的超声心动图图像 多幅多幅) 2.经食管超声心动图（TEE） TEE TEE可检出可检出5mm12小时，2次血培养阳性 (2) 连续3次，或4次血培养中大多数为阳 性，每次间隔1小时）2011 急救 继教 培训21v累及心内膜的证据累及心内膜的证据 A超声心动图提示感染性心内膜炎 (1) 在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径 中的漂浮物，而又无其他解剖解释 (2) 脓肿 (3) 人工瓣膜出现新的裂痕 B新出现的瓣膜返流(原有杂音增强或改变不是充 分依据)2011 急救 继教 培训22v 心脏易患因素，IVDAv 发热：T38.0v 血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁 瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway现象v 免疫表现：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点，类 风湿因子阳性v 微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准 的要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性v 超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上 述主要标准2011 急救 继教 培训23v确诊标准 病理学标准病理学标准 微生物：赘生物或组织学培养依据微生物：赘生物或组织学培养依据 病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎 临床标准临床标准 2 2项主要标准项主要标准 或或1 1项主要标准和项主要标准和3 3项次要标准项次要标准 或或5 5项次要标准项次要标准v拟诊标准v 持续有感染性心内膜炎的表现，但尚未达确诊标准2011 急救 继教 培训24治治 疗疗 v （一）抗生素治疗 为最重要的治疗措施。为最重要的治疗措施。 用药原则： 早期应用；早期应用； 充分用药，选用杀菌性抗生素，大剂量，长疗程充分用药，选用杀菌性抗生素，大剂量，长疗程(6(68 8周周) )； 静脉用药；静脉用药； 已分离出病原微生物时，根据药物敏感试验的结果选用抗生已分离出病原微生物时，根据药物敏感试验的结果选用抗生 素；素； 致病微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球致病微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球 菌、革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素。亚急性者选用针菌、革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素。亚急性者选用针 对大多数链球菌的抗生素。对大多数链球菌的抗生素。 2011 急救 继教 培训25病原菌病原菌 自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵，与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵，与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关；人工瓣膜心内肌炎早生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关；人工瓣膜心内肌炎早期发病（距心血管手术时间期发病（距心血管手术时间22个月者），与手术时或术后病原菌自个月者），与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关，迟发病患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关，迟发病者（者（1212个月）则与自身瓣膜心内炎的发病情况相仿，因此病原菌分个月）则与自身瓣膜心内炎的发病情况相仿，因此病原菌分布亦相似。布亦相似。312312个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。2011 急救 继教 培训262011 急救 继教 培训27v 自身瓣膜病变 草绿色链球菌 首选：青首选：青G+G+庆大或丁卡庆大或丁卡 过敏过敏: :头孢唑啉头孢唑啉v 瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后2月）v 表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲万古与万古磷霉素或利福平去甲万古与万古磷霉素或利福平v 静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林哌拉西林+ +阿米卡星等阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮+ +阿米卡阿米卡 头孢唑啉头孢唑啉 氟康唑氟康唑2011 急救 继教 培训282011 急救 继教 培训29v （二）外科治疗 人工瓣膜置换术的适应证为： 严重瓣膜反流致心力衰竭；严重瓣膜反流致心力衰竭； 真菌性心内膜炎；真菌性心内膜炎； 虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发；虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发； 超声证实赘生物超声证实赘生物10mm10mm，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞；脉栓塞； 心肌或瓣环脓肿；心肌或瓣环脓肿； 有需要纠正的先天性心脏病。有需要纠正的先天性心脏病。 2011 急救 继教 培训30预预 后后 v 未经治疗的急性患者几乎均在未经治疗的急性患者几乎均在4 4周内死亡。亚急性者的自然病程多超过周内死亡。亚急性者的自然病程多超过6 6个月，个月，预后不良因素中以心力衰竭最为严重。预后不良因素中以心力衰竭最为严重。 对已有瓣膜损害者，单纯内科治疗对预后的改善不显著。在内科治疗对已有瓣膜损害者，单纯内科治疗对预后的改善不显著。在内科治疗( (充充分抗感染分抗感染) )的基础上，进行外科手术的基础上，进行外科手术( (瓣膜修补或置换瓣膜修补或置换) )，可显著改善患者的预，可显著改善患者的预后。后。 v 预防： 1. 1.口腔、上呼吸道手术或操作：术前预防性应用针对草绿色链球菌的抗口腔、上呼吸道手术或操作：术前预防性应用针对草绿色链球菌的抗生素。生素。 2. 2.泌尿、生殖和消化道手术或操作术前预防性应用针对肠球菌的抗生素。泌尿、生殖和消化道手术或操作术前预防性应用针对肠球菌的抗生素。 31