医疗质量安全管理与持续改进

医疗质量安全管理与持续改进（医务股 ）一、医疗质量管理与组织（人员兼职不超过 3 项）（一 ） 医疗质量管理责任体系，院长作为每一责任人。1. 医疗质量管理委员会（医院） 。2. 各科室医疗质量管理与安全管理小组。 （科主任为第一责任人） 。3. 医疗事故鉴定委员会。4. 医疗纠纷应急处理小组。5. 专业技术评定委员会。6. 医学教育管理委员会。7. 医疗伦理委员会。8. 药事管理与治疗委员会。9. 病案管理委员会。10. 医院感染管理委员会。11. 麻醉药品、精神药品管理小组。12. 临床用血管理委员会。13. 计划生育技术管理小组。14. 医疗信息化领导小组。15. 医疗废物管理委员会。16. 医疗收费审计管理小组。17. 社区医疗卫生服务管理小组。18. 医疗设备管理委员会。19. 医用耗材管理委员会。20. 普通药品招标采购小组。21. 安全生产工作领导小组。22. 医德医风职业道德建设领导小组。23. 护理质量与安全管理委员会。（二 ） 医疗质量管理组织架构图和职责。（三 ） 医疗质量与医疗安全管理持续改进工作方案（明确全院各科室质量与安全指标）。（四） 2014 年 3 个季度医院医疗质量与安全情况报告、 改进措施（？院领导绩效挂钩） （每 季度质控会议） 。（五 ） 院、科质量与安全管理组织的检查记录（院长查房记录、质量控制记录、工作手册、处罚记录）。（六） 医疗质控科设置专人 2 人（医院文件为准） 。（七 ） 各科室医疗质量与安全总结报告汇总分析（存在问题、 改进措施、 跟踪要点， 每季度 1次）。（八） 医疗质量与安全工作会议记录，每季度1 次，院长主持。（九 ） 各管理委员会每季度一份工作情况总结报告（存在问题、计划目标、改进措施、跟踪要点）（ 2014 年度）。（十 ） 每月医疗质量与安全检查考核记录。（十一 ） 医疗质量评价指标。（十二 ） 医疗质量重点部分 （急诊科、 手术室、 血液透析科、 内窥镜科、 ICU 科、新生儿科）管理标准与措施。（十三 ） 对以上重点科室检查记录、评估报告（各项监控指标的经济？报表） 。（十四）医疗质量管理制度。1. 医疗质量管理规章制度。2. 13项核心制度（每人1册）单独成册。（十五）医院制订院内各科管理规范。制订、审核、批准、发面、修订、作废的流程规定。（十六）1.医院对全院医务人员医疗质量管理制度、核心制度培训记录。2. 对制度督导检查与整改措施记录。3. 作监管数据表达改进成效。（十七）临床技术操作规范与临床诊疗指南。1. 各科室备有临床技术操作规范与临床诊疗指南。2. 医院对以上考核记录（不合格人员再培训考核记录）。3. 2个职能部门对以上工作记录、整理记录、督查报告。4. 对指南与规范进行修订、完善。（十八）三基培训与考核（基本理论、基本知识、基本技能）。1. 各专业“三基”考核培训制度、培训计划、培训覆盖率95%,合格率95%。2. 抽查医、护、影像、检验、药剂各专科人员，初、中级25%人员，高级10%人员，人机对话方式“三基“理论考试。（十九）患者安全制度。1. 医疗风险管理制度。1）医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控。2）处理医疗质量与安全事件的制度、流程、预案。3）建立以上处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患制度、工作流程。4）医院发布医疗风险事件预警通告（不定期）。（提供1例医疗风险预警案例，评价预警通告有效性）。5）对医疗风险防范有检查、反馈、改进措施。6）建立跨部门医疗风险防范协调与讨论机制、信息化监控与预警系统。2. 患者安全指标。1）制订“患者安全目标”工作方案、考核方法、人员职责。2）医院对以上工作培训、考核记录，知晓率达90%以上。3）职能部门定期检查、分析、反馈改进措施。4）查看职能部门工作日志，每周工作小结与患者安全目标落实情况分析、每月集中反馈与改 进情况点评会记录。5）查看医院医疗安全事例记录本（统计医疗安全事例发生率）。3. 防范医疗风险，确保患者安全知识教育与培训。1）全员防范医疗风险教育培训记录、典型案例分析，培训率95% （抽查培训试卷，及格率85%）。2）培训效果进行追踪，有持续改进。4. 医院领导、职能部门、各临床医技科室参与质量管理及改进工作。1）院长、分管院长每年1次省级以上全局质量管理培训班（看资料）。2）职能部门主要负责人每年参加临床全面质量管理培训班（看资料）。3）勉谈1名院领导，2名职能部门负责人人，对医疗安全管理的常用技术工具 PUCAQCQ ?）（?）、RCA FMEA （?）的了解情况。4）提供2起案例，证明职能部门将管理员工具运用于日常质量管理活动取得的效果，采取相 应措施后类似问题无重复岀现。5. 定期进行全员医疗质量与安全教育。1）查看医院医疗质量与安全目标责任书和培训计划。2）全员医疗质量与安全教育培训工作总结（半年 1 次）。3）提供案例，员工经过质量与安全培训，医疗质量持续得到改进。6. 建立医疗质量安全控制、安全管理信息数据库。1）医疗质量控制、安全管理信息建立情况报告。2）从信息系统中调取医院年度质量统计报表（与评审指标中指标相符） 。3）信息部门人员、职责的文件。4）季度分析报告。5）合理使用抗生素、合理用血、手术分级管理、介入操作等方面有关数据。6）提供案例证明，职能部门运用数据库提供的资料，开展质量管理活动。 （二十 ） 临床路径及单病种质量管理与持续改进。1. 医院成立临床路径管理委员会、临床路径指导评介小组及其相关职责（医院文件） 。2. 统计临床路径单病种管理工作制度、考核方法，并与个人绩效挂钩。3. 医院制订临床路径开发与实施规划。4. 所实施的病种数、入住率、变异率、出径率达到卫生部门规定指标，符合率达100%。5. 核查实施临床路径及单病种质量管理相关记录。6. 抽查临床科室、 护理部、 检验科、药剂科制订的临床路径与单病种质量管理工作， 评价其职责、 分工、协调机制。（二十一 ） 病案管理与持续改进。1. 病例书写基本规范。1）有病历书写基本规范实施文件。2）临床“三基”训练内容包括病历书写。 （查资料覆盖率95%）3）医院制订病案培训计划内容包括病历书写。 （查资料覆盖率95%）4）医院制订病历书写培训计划。5）每位医师拥有病历书写基本规范一书。6）抽查门诊病历、住院病历，合格率 95%。2. 科学的病案库管理体系（病案室） 。3. 电子病历部分，符合电子病历基本规范（试行） 。1）电子病例系统建设方案与计划。2）相关会议记录、分析报告。3）电子病历符合病历书写基本规范与电子病历基本规范（试行） 。4）核查电子病历系统中病案质量控制、信息统计等方面功能。5）医院有关电子病历管理规定（办法） ，对“模版病历记录”有明确处罚规定。6）职能部门有检查记录、处罚通知。7）职能部门对电子病历检查记录中，有整改措施及落实情况。 （二十二 ） 手术治疗管理与持续改进。1. 医院制订手术患者医疗质量管理办法（包括手术治疗计划、术前诊断、拟施手术 名称、可能出现的问题、处理办法） 。2. 职能部门对手术科室定期检查记录，发现问题、整改建议及效果。3. 医院制订“非计划再次手术”制度、规定与流程。4. 非计划手术质量评价指标、考核方案、手术医师资格认定与手术授权管理办法。5. 主管部门对“非计划再次手术”监测、原因分析、反馈、整改建议，并抽查其整 改情况，整改有率达 100%（每半年一次分析报告） 。（二十三 ） 病理管理与持续改进（病理科） 。（二十四 ） 重症医学科管理与持续改进（ ICU 科）。 （二十五 ） 输血管理与持续改进（输血科） 。（二十六 ） 中医管理与持续改进（中医科） 。（二十七 ） 患者安全。1. 查对制度部分。1）制订查对制度、方法、核对程序2）相关制度落实情况、考核办法。3）职能部门检查记录、整改追踪 、评价报告。、诊疗操作等使用识别患者身份的方4）抽查医务人员在执业过程中，如抽血、给药、输血 法，符合率达 100%。5）查对制度医疗差错用数据统计发生率逐年下降。2. 手术安全查对制度（执行率达 100%）。1） 制订手术安全、手术风险评估制度与流程。2） 实施手术“三步安全核查” 。3）手术院感风险评估表（手术结束后填写） 。4）职能部门督导、检查、总结会、反馈，有改进措施。3. 临床“危急值”报告制度。1） 建立“危急值”评价制度。2） 查看临床、医技科室“危急值”报告记录本、追踪 、处理病程记录。3）临床科室对“危急值”项目及内容病例讨论记录本。4）抽查出院病历，查看“危急值”与报告记录相符率达 100%5） 医务人员知晓率达 100%。6）信息系统自动识别功能，提示“危急值” ，并有语言或文字提示。7）提供案例证明网络系统具备自动监控功能，保障“危急值”能在规定时间内报告、处理4. 处理医疗安全（不良）事件。1） 医疗安全（不良）事件报告制度与流程，明确职能各部门职责（文件） 。2） 医务人员开展相关内容教育与培训资料。3）医疗安全（不良）事件记录本（年报告20例/100床位）。？4）职能部门对医疗安全（不良）事件分析报告、处理意见、落实情况（有全？ 记录）。5）医院研究相关工作会议记录与院领导相关批示材料。6）医务室人员对医疗安全（不良）事件知晓率达100%。7）建立网络医疗安全（不良）事件直报系统数据库。8）医疗安全（不良）事件报告激励机制（含物质奖励） ，建立一览表。9）严格执行卫生部 医疗质量安全事件报告暂行规定 ，医院网络直报系统能与 卫生部网络系统对接。