普通外科手术与应激性黏膜病变[1].ppt

普通外科手术与普通外科手术与应激性黏膜病变应激性黏膜病变各种别名n急性胃粘膜病变 (acute mucosal disease)n应激相关性粘膜损伤(SRML, stress-related mucosal lesions)n应激性糜烂(stress erosions)n急性糜烂性胃炎(acute erosive gastritis)n应激相关性胃粘膜出血(stress-related gastric mucosal bleeding) n应激性溃疡(stress ulcers)n应激性胃炎(stress gastritis)n应激性胃肠坏死综合征n应激性黏膜病变应激性黏膜病变(SRMD, stress-related mucosal disease) SRMD对预后的影响-ICU中出血与死亡率高具有相关性文献中未计算文献中未计算p值值Ann Intern Med 1985;103:173-177. Crit Care 2001;5:368-375Am J Med 1984;76:623-630. Am J Med 1987;83:29-35ICUICU患者的死亡率（患者的死亡率（% %）P0.03P48h（3）凝血障碍（INR1.5，或血小板计数 50109/L）（4）持续低血压30min 收缩压 40mmHg（5）应用抗凝药物；（6）应用大剂量皮质醇；（7）长期应用免疫抑制药物和胃肠外营养；（8）贫血和低蛋白血症；（9）合并凝血功能障碍；（10）既往有胃肠道出血史；中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）SRMD的危险因素的危险因素（11）急性肾功能不全；（12）急性肝功能衰竭；（13）严重脓毒血症和脓毒症休克；（14）病人心、肝、肺、肾等重要脏器功能不良或者合并较严重基础疾病（15）手术时间长（手术时间4h），失血量大，或围手术期 发生低血压或休克；（16）严重创伤，如严重腹部损伤或者胸腹联合伤（17）胃肠外科复杂的大型手术，大段肠切除（18）急性弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻，肠瘘以及术后并发 严重腹腔感染或水电解质酸碱失衡（19）肝硬化、门静脉高压、食管胃底静脉曲张者行外科手术（20）各种类型的肝切除术中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）SRMD的危险因素的危险因素（21）肝脏移植手术；（22）术前曾行肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗；（23）梗阻性黄疸；（24）各种类型的肝门胆管癌手术；（25）医源性胆管损伤，梗阻性黄疸行高位胆管整形和胆肠 吻合术（26）反复多次胆道手术后再次手术；（27）急性重症胆管炎；（28）重症急性胰腺炎；（29）胰腺外伤；（30）各种类型的胰腺外科手术 中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）SRMD的危险因素的危险因素SRMD可能的发生机制 Silen W. Hosp Pract.1980; 15(3):93-100.应激状态上消化道出血的发生率应激状态上消化道出血的发生率基础疾病基础疾病胃十二指肠出血发生率胃十二指肠出血发生率()手术手术3.210.9颅脑创伤颅脑创伤10.473.6大面积烧伤大面积烧伤18.937.0脑血管意外脑血管意外14.766.6多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭43.585.0各种危险因素各种危险因素进一步增加外科手术后进一步增加外科手术后SRMD的发病率的发病率Crit Care Med 1992;20(3):354-9; Gastrointest Endosc 1994;40:P82(A269),Ann Surg 1970;172:523-39, N Engl J Med 1974;291:925-9, Surg Oncol 2003;12(1):9-19SRMD 年龄增加年龄增加急诊手术急诊手术需要再需要再次手术次手术长时间长时间低血压低血压呼衰、机呼衰、机械通气械通气脓毒血症脓毒血症进入进入ICU重症患者GI出血的风险因子 风险因素临床重要性出血OR呼吸衰竭呼吸衰竭15.6*凝血障碍凝血障碍4.3*低血压3.7Sepsis2.0肝功能衰竭1.6肾功能衰竭1.6肠内营养1.0* p=3.5减少应激性出血的发生减少应激性出血的发生4.0预防预防应激性粘膜出血应激性粘膜出血的关键的关键=4.5胃蛋白酶失活胃蛋白酶失活5.099.9%99.9%的胃酸被中和的胃酸被中和5.1-7.0改变凝血功能和血小板聚集改变凝血功能和血小板聚集6.0保持保持pH6是非静脉曲张性上消化道是非静脉曲张性上消化道出血出血的的治疗关键治疗关键=7.0可能降低再出血发生率可能降低再出血发生率=8.0胃蛋白酶被破坏胃蛋白酶被破坏Am J Health-Syst Pharm 2005;62(Suppl 2): S4-10PH值在值在SRMD防治的重要性防治的重要性The American Journal of Gastroenterology , (31 January 2012)质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂用于重症患者应激性粘膜出血的meta分析对过去50年文献进行搜索（1950-2011年9月发表的研究） 符合纳入标准的RCT 8项、摘要5项分析终点：临床显著性出血发生率医院获得性肺炎病死率分析和定量各研究的异质性n=44Meta分析，共13项研究(8RCTs，5篇摘要),1587例;NNT=39PPIs较较H2RAs能显著降低能显著降低SRMD出血出血Alan N. Barkun , et al. Am J Gastroenterol。2011.474 SRMD预防的用药时机预防的用药时机o术前用药对择期重大手术病人，可在围手术期应用抑酸药o严重创伤、高危人群的预防疾病发生后静脉注射或滴注PPI，胃内PH迅速4中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）SRMD预防的停药指征预防的停药指征o我国2002年应激性溃疡防治建议和2009年普通外科应激性粘膜病变的预防与治疗中暂时没有明确预防SU的停药指征 o美国ICU医生多以患者可耐受肠内营养、临床症状开始好转或转入普通病房为停药指征 SRMD(stress related mucosal damage)1 SRMD国内外现有指南国内外现有指南SRMD的高危人群的高危人群 SRMD的预防的预防SRMD出血的治疗出血的治疗 SRMD的临床表现的临床表现p继续治疗原发病继续治疗原发病p控制出血，并积极治疗应激性黏膜病变控制出血，并积极治疗应激性黏膜病变立即液体治疗，维持病人血流动力学稳定立即液体治疗，维持病人血流动力学稳定 迅速提高胃内迅速提高胃内pH，使之，使之6，创造胃内止血必要创造胃内止血必要 的条件，促进血小板聚集和防止血栓溶解的条件，促进血小板聚集和防止血栓溶解推荐使用推荐使用PPI 针剂针剂（首剂（首剂80mg,以后以后8mg/h维维持），不推荐持），不推荐H2RAN Engl J Med. 2000; 343: 310-316. N Engl J Med. 2007; 356: 1631-1640.Ann Intern Med. 2003; 139: 843-857. Ann Intern Med. 2009; 150: 455-464.SRMD出血的治疗出血的治疗1中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）经上述治疗后仍不能控制病情者经上述治疗后仍不能控制病情者 若病情许可，应立即行内镜，并可施行内镜下止血治疗仍不能有效控制出血者仍不能有效控制出血者 可考虑介入或手术治疗出血停止后出血停止后,建议继续应用抑酸药物建议继续应用抑酸药物 急性期采用静脉用药 待病情稳定后转为口服用药，直至病变愈合 临床推荐使用PPI类药物，疗程为34 周SRMD出血的治疗出血的治疗2中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）总结总结oSRMD影响患者的预后o重视有SRMD危险因素患者的预防o提高胃内pH值是预防的主要手段oPPI的预防效果优于H2RAso发生SRMD要采取多种措施积极治疗讨论：临床工作中存在的问题讨论：临床工作中存在的问题o1 1 预防预防SRMDSRMD用药的最佳时机？用药的最佳时机？术前术前1 1天？术前天？术前2 2小时？术前小时？术前3030分钟？手术时？分钟？手术时？o2 2 预防预防SRMDSRMD用药多长时间？即何时停药？用药多长时间？即何时停药？停药后是否有必要改为口服药？停药后是否有必要改为口服药？o3 3 埃索美拉唑与奥美拉唑相比，有何优势？埃索美拉唑与奥美拉唑相比，有何优势？谢谢!