脑卒中二级预防适合普及讲课自创加摘录

神经内科二神经内科二脑血管病是中国第一位死亡原因脑卒中不断增加的人群我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口脑血管病概况 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近中，近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数的患者为缺血性脑卒中。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%，有效的二级预防是减少复发和死亡，有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。的重要手段。l目前平均每年卒中复发率之所以处于历史目前平均每年卒中复发率之所以处于历史性低点，归功于性低点，归功于预防性治疗方法预防性治疗方法的发现。的发现。包括抗血小板治疗，以及有效治疗高血压、包括抗血小板治疗，以及有效治疗高血压、房颤、动脉阻塞、高脂血症的手段。由于房颤、动脉阻塞、高脂血症的手段。由于新方法及改善措施的持续出现，为了有效新方法及改善措施的持续出现，为了有效降低临床上二次卒中复发率，本指南每降低临床上二次卒中复发率，本指南每2-3年更新一次年更新一次l具体来说，本指南为缺血性卒中或具体来说，本指南为缺血性卒中或TIA提提供了预防卒中复发，全面而又及时的循证供了预防卒中复发，全面而又及时的循证医学建议医学建议卒中二级预防形势严峻治疗指南不断更新 2003 2005 2006 2008 2009 2010 20142003 EUSI欧洲卒中指南欧洲卒中指南2006 AHA/ASA美国卒中指南美国卒中指南2008 AHA/ASA美国卒中指南美国卒中指南2009卒中卒中抗血小板抗血小板中国专家中国专家共识共识2010中国中国卒中二级卒中二级预防指南预防指南new2005 中国中国脑血管病脑血管病防治指南防治指南2014中国中国卒中二级卒中二级预防指南预防指南l新版指南认为临床新版指南认为临床无症状的脑卒中无症状的脑卒中是二次预是二次预防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实行了二级预防措施。否实行了二级预防措施。目目 录录 所有所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制或缺血性卒中患者危险因素控制 症状性症状性大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性缺血性脑缺血性脑卒中卒中/TIA的非药物治疗的非药物治疗 心源性栓塞的心源性栓塞的抗栓抗栓治疗治疗 口服抗血小板药物在口服抗血小板药物在非心源性非心源性缺血性脑缺血性脑卒卒中中/TIA二级预防中的应用二级预防中的应用 其他其他特殊特殊情况情况下脑下脑卒中患者的卒中患者的治疗治疗一、一、所有所有TIA或缺血性或缺血性 卒中患者危险因素卒中患者危险因素 控制控制9危险因素分类不可控制危险因素： 年龄：55岁以后，每增加十年，脑卒中发病率增加1倍以上 性别：男性脑血管疾病的危险度较女性高 种族：黑人的发病率明显高于白种人，中国人和日本人的脑血管病发生率也明显较高 遗传：家族中有脑血管病的人，发生脑血管疾病的可能性明显升高危险因素分类可控制危险因素：高血压、脂代谢异常、 糖代谢异常/糖尿病、吸烟、饮酒、肥胖、缺乏体力活动、高同型半胱氨酸血症、营养、睡眠呼吸暂停(一)高血压高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素，在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%。目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率、控制率均较低（分别为42.6%、34.1%、9.3%）。2009年一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险，且收缩压降低越多，降低脑卒中复发风险的效果越显著。(一)高血压 1.1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIATIA患者，患者，若发病后数日收缩压若发病后数日收缩压140mmHg140mmHg或舒或舒张压张压90mmHg90mmHg，应启动降压治疗（，应启动降压治疗（级推荐级推荐，A A级证据）；级证据）；对于血压对于血压140/90mmHg140/90mmHg的患的患者，其降压获益并不明确（者，其降压获益并不明确（级推荐，级推荐，C C级级证据）。证据）。 (一)高血压2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他患者，为预防卒中复发和其他血管事件，血管事件，应在数日后（一般为应在数日后（一般为7-14天，天，或或1月后）恢复降压治疗月后）恢复降压治疗（类，类，A级证据级证据）。）。 急性脑卒中急性脑卒中/TIA时，在脑侧枝循环稳定的前提下进行长期的降压时，在脑侧枝循环稳定的前提下进行长期的降压治疗，以保证足够的脑血流灌注为主要目标，一般收缩压大于治疗，以保证足够的脑血流灌注为主要目标，一般收缩压大于220或或舒张压大于舒张压大于120mmHg，才考虑降压治疗，血压一般维持在，才考虑降压治疗，血压一般维持在180/100mmHg以下。以下。(一)高血压 3.3. 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（70%-99%70%-99%）导致）导致的缺血性脑卒中或的缺血性脑卒中或TIATIA患者，推荐收缩压降至患者，推荐收缩压降至140/90mmHg140/90mmHg以下，由于低血流动力学原因导致的脑以下，由于低血流动力学原因导致的脑卒中或卒中或TIATIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响性及血液动力学影响。 4.4.一些生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治一些生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治疗的合理组成部分（疗的合理组成部分（aa类，类，C C级证据）。这些改变级证据）。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。5.5.降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3 3方面特方面特点。点。总结 降压药物选择：降压药物选择：钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂（氨氯地平等）；（氨氯地平等）；ACEIACEI( (依那依那普利等普利等) )；ARBARB( (缬沙坦等缬沙坦等) )；利尿器利尿器（氢氯噻嗪等）；（氢氯噻嗪等）；-受体受体阻滞剂阻滞剂（美托洛尔等）（美托洛尔等）大于大于65岁单纯高血压控制在岁单纯高血压控制在150/90mmHg以下以下（二）脂代谢异常（二）脂代谢异常胆固醇水平示导致缺血性脑卒中或TIA复发重要因素，降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中或TIA的发生、复发和死亡。强化降低胆固醇预防脑卒中研究是迄今为止唯一针对非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防研究，效果明显。（二）脂代谢异常（二）脂代谢异常 1.1.对于非心源性缺血性脑卒中或对于非心源性缺血性脑卒中或TIATIA患者，无患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予以论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予以高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事情的风险（血管事情的风险（类，类，A A级证据）。（级证据）。（当低当低密度脂蛋白下降密度脂蛋白下降50%50%或或1.8mmol/L1.8mmol/L时时，二，二级预防更为有效。）级预防更为有效。） （二）血脂异常（二）血脂异常 2. 对于对于LDL-C2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐患者，推荐强化强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险。（管事件风险。（类，类，C级证据）。若级证据）。若LDL-C 2.6mmol/L（100mg/dL） 、的、的缺血性脑卒中或缺血性脑卒中或TIA患者，目前尚患者，目前尚缺乏证据缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗。推荐强化他汀类药物治疗。（二）血脂异常（二）血脂异常 3. 3. 由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（颈内动脉颈内动脉70-99%70-99%）导致的缺血性脑卒中或）导致的缺血性脑卒中或TIATIA患者，推患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值心血管事件风险，推荐目标值1.8mmol/L1.8mmol/L。降脂治疗药物选择：总胆固醇、低密度脂蛋白、脂蛋白增高，建议选用他汀类药物（阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等）；甘油三酯建议选用贝特类药物（非诺贝特等）。用药期间建议1-3月复查：血脂、肝功能（药物对转氨酶影响，大于正常值3倍以上-停药）、肌酶（肌肉疼痛，大于5倍正常值上限-停药）（三）糖代谢紊乱（三）糖代谢紊乱/糖尿病糖尿病 缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期（空腹血糖或餐后血糖增高）是缺血性脑卒中复发或死亡的独立危险因素，应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理。TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐糖化血红蛋白目标为7%（空腹血糖6.0mmol/L左右，餐后2小时血糖8.0mmol/L左右）糖尿病治疗：严格糖尿病饮食，餐后运动，药物治疗，胰岛素治疗。（四）肥胖（四）肥胖 1.1.所有所有TIATIA或卒中患者均应使用或卒中患者均应使用BMIBMI进行进行肥胖的筛查肥胖的筛查（BMIBMI指数指数= =体重（体重（kgkg）/ /身高平方（身高平方（m m）标准值）标准值18.5-18.5-22.922.9，偏胖，偏胖 23-24.923-24.9，肥胖，肥胖25-29.925-29.9，重度肥胖，重度肥胖3030，极重度肥胖，极重度肥胖4040 ） 2.2.尽管减重尽管减重对心血管危险因素有确切的获益对心血管危险因素有确切的获益，然而，然而，减重对近期发生减重对近期发生TIATIA或缺血性卒中的肥胖患者的益处或缺血性卒中的肥胖患者的益处并不明确。并不明确。（五）缺乏体力活动（五）缺乏体力活动 1 1缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，如能参加体力活动，可以患者，如能参加体力活动，可以考虑至少每周考虑至少每周1-31-3次、每次次、每次40min40min的的中中- -强度强度有氧运动，有氧运动，即前者达到出汗或明显增加心率的程度（例如即前者达到出汗或明显增加心率的程度（例如快走、快走、蹬健身脚踏车蹬健身脚踏车），后者如），后者如慢跑慢跑，以减少卒中风险因素，以减少卒中风险因素（aa类，类，C C级）级） 2 2对有能力且愿意增加体力活动者，可推荐一项全方对有能力且愿意增加体力活动者，可推荐一项全方位的、行为导向项目（位的、行为导向项目（aa类，类，C C级）级） 3 3对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑由医疗保对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑由医疗保健专家（如健专家（如理疗师或心脏康复专家理疗师或心脏康复专家）指导，至少在运）指导，至少在运动计划开始时要接受指导（动计划开始时要接受指导（bb类，类，C C级证据）。级证据）。（六）营养（六）营养 1.1.对有缺血性卒中或对有缺血性卒中或TIATIA史的患者通过史的患者通过营养评估营养评估，判断营养过剩或营养不良是合理的（，判断营养过剩或营养不良是合理的（aa类，类，C C级证据）。（新推荐）级证据）。（新推荐） 2.2.对于有缺血性卒中或对于有缺血性卒中或TIATIA史的营养不良患者应史的营养不良患者应进行进行营养咨询营养咨询（类，类，B B级证据）。（新推荐）级证据）。（新推荐） 3.3.不推荐常规补充不推荐常规补充某种维生素某种维生素或或复合维生素复合维生素。（六）营养（六）营养 4.4.对有卒中或对有卒中或TIATIA史的患者，建议减少钠盐摄史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于入，每天低于2.4g2.4g，进一步降低至进一步降低至1.5g/1.5g/天天也是也是合理的，且与血压降至更低相关（合理的，且与血压降至更低相关（aa类，类，C C级级证据，新推荐）证据，新推荐） 5.5.对有卒中或对有卒中或TIATIA史的患者，建议史的患者，建议地中海饮食地中海饮食，强调：强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入和红肉的摄入（aa类，类，C C级证据，新推荐）级证据，新推荐）（七）睡眠呼吸暂停（七）睡眠呼吸暂停 睡眠呼吸暂停是一种睡眠时候呼吸停止的睡眠障碍。最常见的睡眠呼吸暂停是一种睡眠时候呼吸停止的睡眠障碍。最常见的原因为上呼吸道阻塞，经常以大声打鼾、身体抽动或手臂甩动原因为上呼吸道阻塞，经常以大声打鼾、身体抽动或手臂甩动结束。睡眠呼吸暂停伴有睡眠缺陷、白天打盹、疲劳，以及心结束。睡眠呼吸暂停伴有睡眠缺陷、白天打盹、疲劳，以及心动过缓或心律失常和脑电图觉醒状态。动过缓或心律失常和脑电图觉醒状态。1.1.由于缺血性卒中或由于缺血性卒中或TIATIA患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高，且患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高，且有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，缺血性有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中和卒中和TIATIA人群应人群应进行睡眠呼吸暂停的检测进行睡眠呼吸暂停的检测（bb类，类，B B级证据级证据，新推荐），新推荐） 2.2.由于有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，由于有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA合并睡眠呼吸暂停的患者应接受合并睡眠呼吸暂停的患者应接受持续气道正持续气道正压通气治疗压通气治疗呼吸机治疗呼吸机治疗（bb类，类，B B级证据，新推荐）级证据，新推荐）（八）戒烟（八）戒烟 1. 1.缺血性脑卒中或缺血性脑卒中或TIATIA患者，如有吸烟史，应患者，如有吸烟史，应当强烈建议其当强烈建议其戒烟戒烟（类，类，A A级证据）级证据） 2.2.缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者避免患者避免被动吸烟、远离被动吸烟、远离吸烟场所吸烟场所。（aa类，类，B B级证据）。级证据）。 3.3.可能有效的戒烟手段为：可能有效的戒烟手段为：戒烟指导、尼古丁戒烟指导、尼古丁产品和口服戒烟药产品和口服戒烟药有助于吸烟者戒烟。有助于吸烟者戒烟。 吸烟明显增加脑卒中复发风险吸烟明显增加脑卒中复发风险（九）饮酒（九）饮酒 1.1.缺血性卒中、缺血性卒中、TIATIA或出血性卒中患者，如为重度饮酒或出血性卒中患者，如为重度饮酒者，应当者，应当停止或减少酒精摄入停止或减少酒精摄入（类，类，C C级证据）。级证据）。 2.2.轻到中度的轻到中度的酒精摄入（酒精摄入（30-50ml/30-50ml/天）可能是合理的天）可能是合理的；不应劝说不饮酒者开始饮酒（；不应劝说不饮酒者开始饮酒（bb类，类，B B级证据）级证据）“戒烟限酒戒烟限酒”红酒红酒（十）高同型半胱氨酸血症（十）高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性脑卒中或TIA且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B6、以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平，但无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险。二、症状性大动脉粥样二、症状性大动脉粥样 硬化性缺血性脑卒硬化性缺血性脑卒 中中/TIA的非药物治的非药物治 疗疗31（一）颅外颈动脉疾病（一）颅外颈动脉疾病 1.1.对于近期发生对于近期发生TIATIA或或6 6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄颅外段严重狭窄严重（严重（70-9970-99）颈动脉狭窄）颈动脉狭窄的患者，如果预计的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险围手术期患病率和病死率风险6 6，推荐进行，推荐进行CEACEA（颈动脉内（颈动脉内膜剥脱术）或膜剥脱术）或CASCAS（颈动脉支架置入术）（颈动脉支架置入术）（类，类，A A级证据）级证据） 2.2.对于近期发生对于近期发生TIATIA或或6 6个月内发生缺血性卒中合并同侧个月内发生缺血性卒中合并同侧中度（中度（50-6950-69）颈动脉狭窄）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险率风险6 6，推荐进行，推荐进行CEACEA（颈动脉内膜剥脱术）或（颈动脉内膜剥脱术）或CASCAS（颈动（颈动脉支架置入术）。（脉支架置入术）。（类，类，A A级证据）级证据） 3.3.当当狭窄程度狭窄程度5050时，不推荐行时，不推荐行CEA/CASCEA/CAS治疗。（治疗。（I I类，类，A A级证级证据）据） 4.4.当缺血性脑卒中或当缺血性脑卒中或TIATIA患者有幸患者有幸CEACEA或或CASCAS治疗指征时，如果早治疗指征时，如果早期无再通禁忌症，应在期无再通禁忌症，应在2 2周内进行手术治疗。周内进行手术治疗。检查方法：双颈动脉超声或颈部血管检查方法：双颈动脉超声或颈部血管CTACTA。（二）颅外椎基底动脉病变（二）颅外椎基底动脉病变 1. 1.常规预防措施包括抗常规预防措施包括抗血小板治疗、他汀治疗血小板治疗、他汀治疗和危险因素和危险因素控制，推荐用于所有近期有症状性控制，推荐用于所有近期有症状性椎动脉狭窄的患者（椎动脉狭窄的患者（类，类，C C级证据）。级证据）。 2.2.颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，可以考虑选择支架植入治疗但仍出现症状时，可以考虑选择支架植入术作为辅助治疗。术作为辅助治疗。（三）颅内动脉粥样硬化（三）颅内动脉粥样硬化 最常见脑卒中病因之一最常见脑卒中病因之一 对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄70%70%的缺的缺血性脑卒中或血性脑卒中或TIATIA患者，在标准内科药物治疗无患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格和慎重。格和慎重。三、心源性栓塞的药物三、心源性栓塞的药物 治疗治疗35（一）房颤（一）房颤 1.1. 对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中或卒中或TIATIA患者，推荐使用适当计量的华法林口患者，推荐使用适当计量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量示维持林的目标剂量示维持INR2.0-3.0.INR2.0-3.0. 2.2.新型口服抗凝剂可作为华法林替代药物，新新型口服抗凝剂可作为华法林替代药物，新型口服抗凝剂包括型口服抗凝剂包括加比达群、利伐沙班、阿哌加比达群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班沙班以及依度沙班，选择何种药物应考虑个体，选择何种药物应考虑个体化因素，新型抗凝药物化因素，新型抗凝药物不用监测不用监测INRINR值值，非非瓣膜瓣膜心房颤动患者获益较多，出血风险低。心房颤动患者获益较多，出血风险低。（一）房颤（一）房颤 3.3.伴有房颤的缺血性卒中或伴有房颤的缺血性卒中或TIATIA患者，若不能接患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林阿司匹林单药单药治疗（治疗（类，类，A A级证据）。在阿司匹林治疗基础级证据）。在阿司匹林治疗基础上加用上加用氯吡格雷氯吡格雷可能是合理的（可能是合理的（bb类，类，B B级）级）4.4.多数伴有房颤的卒中或多数伴有房颤的卒中或TIATIA患者，应在发病患者，应在发病1414天内（天内（TIATIA后后1d1d内即可抗凝，非致残性的小面积内即可抗凝，非致残性的小面积梗死，梗死，3d3d内抗凝，中度面积内抗凝，中度面积6d6d内，大面积内，大面积2-32-3周周后）后）启动口服抗凝药物治疗，若患者出血风险启动口服抗凝药物治疗，若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在制的高血压、或出血倾向），可以考虑在1414天天之后之后再启动口服抗凝药物治疗。再启动口服抗凝药物治疗。（二）其他心源性栓塞（二）其他心源性栓塞 1. 1.缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者出现急性前壁患者出现急性前壁STST段抬高段抬高型心肌梗死（脑心综合征型心肌梗死（脑心综合征- -脑血管急性期引起心脑血管急性期引起心血管疾病），并有超声心动图或其他心脏影像血管疾病），并有超声心动图或其他心脏影像检查显示左室附壁血栓形成或者前间壁无运动检查显示左室附壁血栓形成或者前间壁无运动或异常运动，考虑应用华法林治疗（目标或异常运动，考虑应用华法林治疗（目标INRINR值值为为2.52.5；范围：；范围：2.0-3.02.0-3.0）3 3个月。个月。（二）其他心源性栓塞（二）其他心源性栓塞2.2.对于置入对于置入人工左室辅助装置人工左室辅助装置的缺血性卒中或的缺血性卒中或TIATIA患者，无主要禁患者，无主要禁忌症时（如活动性胃肠道出血），应用华法林治疗（目标忌症时（如活动性胃肠道出血），应用华法林治疗（目标INRINR值值为为2.52.5，范围，范围2.0-3.02.0-3.0）是合理的。）是合理的。3.3.对于有风湿性二尖瓣疾病但无房颤或其他可能病因（如颈动脉对于有风湿性二尖瓣疾病但无房颤或其他可能病因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或狭窄）的缺血性卒中或TIATIA患者，考虑长期使用华法林治疗（目患者，考虑长期使用华法林治疗（目标标INRINR值为值为2.52.5，范围，范围2.0-3.02.0-3.0）替代抗血小板治疗。）替代抗血小板治疗。（二）其他心源性栓塞（二）其他心源性栓塞 4.4.对于有对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIATIA患者患者，在足量在足量华法林治疗华法林治疗的基础上，可的基础上，可考虑联合阿司匹林治考虑联合阿司匹林治疗疗。5.5.对于使用人工主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或对于使用人工主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIATIA的患者，推荐华法林治疗（的患者，推荐华法林治疗（目标目标INRINR值为值为2.52.5，范围，范围2.0-3.02.0-3.0）。）。 6.6.对于使用人工二尖瓣且使用前曾发生缺血性卒中或对于使用人工二尖瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIATIA的患者，推荐华法林治疗（的患者，推荐华法林治疗（目标目标INRINR值为值为3.03.0，范围，范围2.5-3.52.5-3.5）。）。（二）其他心源性栓塞（二）其他心源性栓塞 7. 7.对于在接受充分对于在接受充分口服抗凝治疗口服抗凝治疗期间仍发生期间仍发生缺缺血性卒中或全身性栓塞血性卒中或全身性栓塞的机械人工瓣膜患者，的机械人工瓣膜患者，如无出血高危风险（如出血病史、静脉曲张或如无出血高危风险（如出血病史、静脉曲张或会增高出血风险的其他已知血管异常凝血功能会增高出血风险的其他已知血管异常凝血功能障碍），在障碍），在口服抗凝治疗基础上加用阿司匹林口服抗凝治疗基础上加用阿司匹林（75-100mg/d75-100mg/d）并维持目标）并维持目标INRINR值为值为3.03.0（范围（范围2.5-3.52.5-3.5）是合理的（）是合理的（IIaIIa类，类，B B级证据）。级证据）。 四、口服抗血小板药物在四、口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中非心源性缺血性脑卒中/TIA二级预防中的应用二级预防中的应用42非心源性卒中非心源性卒中/TIA抗栓治疗抗栓治疗 1.1.对于非心源性栓塞性缺血性卒中或对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIATIA患者，推荐应患者，推荐应用用抗血小板药抗血小板药而非口服抗凝药来降低复发性卒中及其而非口服抗凝药来降低复发性卒中及其他心血管事件的发生。（他心血管事件的发生。（I I类，类，A A级）级） 2.2.阿司匹林（阿司匹林（50-325mg/d50-325mg/d）或氯吡格雷（）或氯吡格雷（75mg75mg）单药）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林单药抗治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d75-150mg/d。阿司匹林（阿司匹林（25mg25mg）+ +缓释型双嘧达莫（缓释型双嘧达莫（200mg200mg）2 2次次/d/d或西洛他唑（或西洛他唑（100mg100mg）2 2次次/d/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐治疗药物。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上进行个体化选择。受性和其他临床特性的基础上进行个体化选择。非心源性卒中非心源性卒中/TIA抗栓治疗抗栓治疗 3. 3.发病在发病在24h24h内内，具有脑卒中高复发风险的急性，具有脑卒中高复发风险的急性非心源性非心源性TIATIA或轻型缺血性脑卒中患者，应尽早或轻型缺血性脑卒中患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d21d，但应严密，但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药长期二级预防一线用药。4.4. 发病发病30d30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（70%-99%70%-99%），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗治疗90d90d，但应严密观察出血风险。此后可单用，但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二长期二级预防一线用药。级预防一线用药。非心源性卒中非心源性卒中/TIA抗栓治疗抗栓治疗5.伴有主动脉弓动脉粥样硬化板块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗，口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论。6.非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集治疗。阿司匹林肠溶片用法阿司匹林空腹服用最安全、最有效。心脑血管疾病一级预防用药。阿司匹林肠溶片，100mg（1片），日一次，晚饭前口服效果较佳突发心、脑卒中应立即口服阿司匹林，300mg，日一次，连续三天女性绝经期以后/男性出现危险因素即要开始口服阿司匹林阿司匹林肠溶片禁忌症血小板降低出血倾向严重的心、肾、肝功衰竭消化道溃疡痛风水杨酸类、非甾体抗炎药导致哮喘的五、其他特殊情况下脑五、其他特殊情况下脑 卒中患者的治疗卒中患者的治疗48动脉夹层动脉夹层 1. 1.对于有颅外对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒的缺血性卒中或中或TIATIA患者，至少进行患者，至少进行3 36 6个月的个月的抗凝或抗血抗凝或抗血小板治疗小板治疗。（。（aa类，类，B B级证据）级证据） 2.2.与抗凝相比，与抗凝相比，抗血小板治疗抗血小板治疗对有颅外颈动脉对有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIATIA患者的患者的相对有相对有效性未知效性未知（bb类，类，B B级证据）级证据）动脉夹层动脉夹层 3. 3.有有颅外颈动脉或椎动脉夹层颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或的缺血性卒中或TIATIA患者，使用患者，使用最佳药物治疗最佳药物治疗但仍出现明确的复但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑发脑缺血事件，可以考虑 支架植入术支架植入术 4.4.有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIATIA患者，如果不具有血管内治疗指征或患者，如果不具有血管内治疗指征或血管内血管内治疗失败，可以考虑手术治疗治疗失败，可以考虑手术治疗高凝状态高凝状态 1. 1.缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA患者患者筛查筛查易栓状态的临床价易栓状态的临床价值尚未明确（值尚未明确（bb类，类，C C级，新推荐）级，新推荐） 2.2.缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA患者首次发作后，若凝血试患者首次发作后，若凝血试验异常，可根据临床情况，考虑给予验异常，可根据临床情况，考虑给予抗凝治疗抗凝治疗（bb类，类，C C级）（修的建议：级）（修的建议：IIaIIa类改类改IIbIIb类）类） 3. 3.若凝血试验异常，但未行抗凝治疗，若凝血试验异常，但未行抗凝治疗，推荐抗推荐抗血小板治疗血小板治疗（类，类，A A级证据级证据 4.4.有自发性有自发性脑静脉血栓形成和脑静脉血栓形成和/ /或复发血栓或复发血栓事件事件的遗传性易栓症患者，可能具有的遗传性易栓症患者，可能具有长期抗凝长期抗凝治疗治疗指征（指征（aa类，类，C C级证据）级证据）抗磷脂抗体抗磷脂抗体由抗磷脂抗体引起的一组临床征象的总称，抗磷脂抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生免疫反应的抗体主要由狼疮抗凝物，抗心磷脂抗体、抗磷脂酸抗体和抗磷脂酰丝氨酸抗体等，主要表现为血栓形成、习惯性流产、血小板减少、神经精神症状。抗磷脂抗体抗磷脂抗体 1. 1.对于对于无其他抗磷脂抗体综合征表现无其他抗磷脂抗体综合征表现的缺血性的缺血性卒中或卒中或TIATIA患者，若缺血性事件原因可用如动脉患者，若缺血性事件原因可用如动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或房颤来解释，则不推粥样硬化、颈动脉狭窄或房颤来解释，则不推荐常规检测抗磷脂抗体（荐常规检测抗磷脂抗体（类，类，C C级，新推荐）级，新推荐） 2.2.对于对于有抗磷脂抗体有抗磷脂抗体但未达到抗磷脂抗体综合但未达到抗磷脂抗体综合征标准的缺血性卒中或征标准的缺血性卒中或TIATIA患者，推荐抗患者，推荐抗血小板血小板治疗治疗（类，类，B B级证据）（修订的建议）级证据）（修订的建议）抗磷脂抗体抗磷脂抗体 3. 3.对于对于符合抗磷脂抗体综合征诊断标准符合抗磷脂抗体综合征诊断标准的缺血的缺血性卒中或性卒中或TIATIA患者，可根据患者，可根据复发血栓事件和出血复发血栓事件和出血风险考虑口服抗凝治疗风险考虑口服抗凝治疗（IIbIIb类，类，C C级）级） 4.4.对于符合抗磷脂抗体综合征标准但对于符合抗磷脂抗体综合征标准但未开始抗未开始抗凝治疗的的缺血性卒中或凝治疗的的缺血性卒中或TIATIA患者，抗血小板治患者，抗血小板治疗是合理的疗是合理的（类，类，A A级证据）（新推荐）级证据）（新推荐）神经科与检验科关系密不可分，我们有很多疑难杂症都需要做血液学、脑脊液、基因等检测才能确诊，希望检验科开展项目越来越多，为神经科疾病诊断提供更重要帮助。 谢谢谢谢 ! !