新型农村合作医疗补偿办法

上饶县2012年度新型农村合作医疗统筹补偿办法为了进一步巩固医药卫生体制改革成果，根据卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见（卫农卫发201152号）、江西省人民政府办公厅转发卫生厅等部门关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见的通知（赣府厅发2010 81 号）和省合医办关于做好2012年新型农村合作医疗有关工作的通知（赣合医办字201118号）的文件精神，结合我县实际，特制定本办法。第一章 总 则第一条 新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。第二条 建立新农合制度的指导思想是：以十七大精神和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观和中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定，促进全面建设小康社会目标的实现，帮助农民抵御重大疾病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，努力提高广大农民健康水平。第三条 新农合是实行以大病统筹为主，兼顾门诊报销 “补大又补小”的医药费用补偿机制，以增强新农合基金的抗风险能力和兼顾参合农民的受益面。第四条 新农合补偿原则是“以收定支、保障适度、合理补偿、略有节余”。第二章 基金筹集第五条 建立农民个人自愿缴费、集体扶持、政府资助和社会多方赞助的筹资机制。积极探索符合当地情况，农村居民易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农村居民定时定点交纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农村居民同意后由金融机构通过农村居民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农村居民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。不论何种缴费方式，在收缴农村居民个人参合自缴费用后，应以村委会或以参合农民家庭为单位开具规定的收费收据。第六条 我县农业户口的公民（含失地农民和选聘到村任职高校毕业生在任职期间）应在户籍所在地以家庭（户口簿上的人数）为单位参加新农合，农村中小学生随父母参加户籍所在地的新农合，进城务工的农民及随迁家属、进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合或者城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，但不得重复参加、重复享受待遇。每人每年缴交50元新农合基金，必须做到户不漏人。参合农民必须在每年12月31日前（外出务工春节返乡的可延长到2012年2月28日）缴交新农合基金，超过规定截止日期，除新生儿（其父母等家庭成员按规定参合的）在三个月内缴交250元（个人自缴基金和政府资助基金）后，自出生之日起同等享受新农合的补偿待遇，本年度不再接纳要求参加新农合的农民。第七条 参加新农合对象报销时，发现同户口本有其他成员未参加新农合的，未参合人数按每人300元补缴参合基金，补缴参合金人员本年度不能享受新农合报销待遇。第八条 中央和地方财政对参加新农合的农民给予补助。中央财政每人每年补助108元，地方财政每人每年补助92元（省级82.6元<含市级3元>、县级9.4元）。第九条 农村五保户、低保户及优抚对象的自缴资金全部由民政部门资助。农村居民无偿献血的，其本人和直系亲属次年全年个人缴交部分的参合金按关于落实农民无偿献血免交新农合参合自缴费用的通知（赣献血办字20082号）文件要求执行。第三章 基金分配和管理第十条 新农合基金分四个部分：即风险基金、住院统筹基金、门诊家庭账户基金（以下简称家庭账户）和门诊统筹基金，新农合基金不再单独设立其他基金。（一）风险基金。风险基金的提取、使用和管理按江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法（赣财社2004124号）和江西省新型农村合作医疗基金财务制度（赣财社200830号）要求执行，其规模达到本年度统筹基金筹资总额的10%后不再提取。（二）住院统筹基金。中央和地方财政对参合农民的补助资金全部纳入住院统筹基金，农民自缴基金中的30元纳入住院统筹基金。住院统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准的补偿、门诊大病（慢性病）补偿以及住院分娩的补偿。（三）家庭账户。参合农民自缴基金的每人20元纳入家庭账户。家庭账户由家庭成员共同使用，家庭账户内的金额可一次性用完，当年结余部分可转下一年度使用，但不得充抵下一年度参加新农合的自缴基金。（四）门诊统筹基金。实行门诊统筹试点的村，不再设家庭帐户基金。门诊统筹基金具体按上饶县新型农村合作医疗门诊统筹补偿办法（试行）的规定执行。（五）基金结余。统筹基金当年结余原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。第十一条 新农合基金实行封闭运行管理。加强基金收支预算管理，按年度编制新农合预算，将所有新农合基金收入全部缴入新农合基金专户，实行收支两条线管理，专款专用，严格执行“双印鉴”和“对帐单”制度，从基金的筹集、拨付、存储、使用、内控、审计、管理等各个环节着手，规范基金监管措施，健全监管机制，建立基金运行分析和风险预警制度，保障基金安全运行，确保及时支付参合人员医药费用的补偿款。任何单位和个人不得挤占挪用，新农合基金只能用于参合农民住院医疗费用的补偿。第十二条 做好新农合补偿与公共卫生项目和相关减免优惠政策的衔接。设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。享受了政府其他补助的不得列入新农合补偿范围，不得以新农合补偿代替财政专项补助，不得用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。第四章 补偿模式第十三条 我县实行“门诊家庭账户补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿”和“门诊统筹+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿”模式。第五章 补偿设置第十四条 住院起付线。设立四级起付线，乡镇级定点医疗机构为100元，县级定点医疗机构为300元，县外定点医疗机构为600元，非定点医疗机构为800元。本年度在任何级别医疗机构住院的，每级医疗机构只扣除一次起付线，起付线以下为个人自付部分。第十五条 住院补偿比例。同级医疗机构只设立一个补偿比例，其中乡镇级定点医疗机构为90%；县级定点医疗机构为75%；县外协议定点医疗机构为60%；县外非协议定点医疗机构为50%；到县农医局办理转院及来电来函通知的参合农民患者在县外非定点医疗机构为40%；未办理转院及未来电来函通知的参合农民患者在县外非定点医疗机构为35%。对于到省外非定点医疗机构（二级或二级以上）就诊的参合患者，实际补偿不低于扣除起付线后的20%。第十六条 药事服务费补助。在实施国家基本药物制度的乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，药事服务费按参合人员使用基本药物总量的15%，通过购买服务转换机制由新农合基金补偿。（是从第十五条中分离出来的）第十七条 参合农民患精神病在县外定点医疗机构住院治疗，其住院医疗费用补偿按县级定点医疗机构住院补偿标准计算，将精神病患者的心理治疗、松弛治疗、暗示治疗、行为矫正治疗、行为观察和治疗及药监费列入统筹基金不予支付范围。第十八条 住院补偿封顶线。住院补偿封顶线为8万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。第十九条 实行住院最低补偿。参合农民住院医疗费用达到起付线后，其补偿金额不足30元的按30元补偿，即最低补偿额不少于30元，1年内多次住院，只能享受一次最低补偿额。第二十条 参合农民急诊在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可纳入统筹基金补偿范围，在住院期间因病情需要到上级医院进行检查，其发生的检查费用按所在检查医院级别对应的补偿比例计算，并列入补偿范围。第二十一条 参合农民的住院用药按照江西省新型农村合作医疗基本用药目录（2011版）（赣卫农卫字20115号）和上饶县新型农村合作医疗基本用药目录（饶县农医委发20112号）执行，目录外的药品为自费药品，使用自费药品，必须实行医师告知患者及患者家属签名制和报批制。自费药品比例应控制在住院总药品费用的15%以内，凡未履行告知义务或自费药品超标准的，其超标自费药品金额一律由定点医疗机构及经治医生承担。第二十二条 参合农民住院分娩补偿。根据江西省农村孕产妇住院分娩补助实施意见（试行）（赣卫妇社字20093号）的限价规定，新农合对基本服务项目实行定额补助。（一）正常分娩。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构正常分娩补助200元、在县及县以上定点医疗机构正常分娩补助400元。（二）剖宫产。参合农民在乡级定点医疗机构实施剖宫产手术，以1800元标准计入可报费用，定额补助1400元；县（及县以上）定点和非定点医疗机构，以2000元标准计入可报费用，县级定点医疗机构定额补助1275元；县外定点医疗机构定额补助700元；县外非定点医疗机构定额补助480元。（三）阴道手术助产。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构阴道手术助产定额补助300元、县及县以上定点医疗机构定额补助400元。（四）双胎新农合增加补助150元。第二十三条 “光明·微笑”工程补助。参加新农合的白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗，其补助方法按关于印发<江西省“光明·微笑”工程实施方案>的通知（赣卫医字200948号）规定执行。第二十四条 爱心医疗救助对象补助。江西省革命老区爱心基金会在全省开展爱心医疗救助活动，对城乡低保户和重点优抚对象家庭中，简单先天性心脏病患者实施手术治疗救助。新农合对爱心救助对象补助按关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知（赣民发20098号）要求执行。第二十五条 农村儿童先天性心脏病和白血病救治补偿。参加新农合的农村儿童患有先天性心脏病和白血病的救治补偿，按有有关文件执行。第二十六条 根据卫生部、人力资源部和社会保障部、民政部、财政部、中国残联关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知（卫农卫发201080号）文件要求，有关报销项目按以上文件执行。第二十七条 将恶性肿瘤、尿毒症、脑血管意外瘫痪、精神分裂症、血吸虫病（中、晚期）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、结核病等八种特殊慢性病种，列入门诊大病补偿范围，门诊大病的起付线为0元，补偿比例为40%，补偿封顶线为3000元。第二十八条 将癌症放、化疗，肾衰透析，血友病输血（含因子），器官移植后特殊（抗排斥）治疗的医药费用按住院补偿标准补偿。第二十九条 根据江西省人口和计划生育委员会、江西省卫生厅关于规范计划生育服务机构执业管理的通知（赣人口字200817号）文件精神，对计划生育结扎（引产除外）的参合农民患者实行定额补偿，每例补偿100元（报销时需附结扎证明），镇（乡、街道）计生服务所结扎的不予补偿。第三十条 对参加了商业保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，农医局使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。农医局与商业保险公司签订合作协议，建立良好的信息互通机制，定期将发票的复印件与原件核对，确保复印件的真实性。第三十一条 统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目。根据省合医办关于印发江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）的通知（赣合医办字200731号）的要求，支付部分的可报费用比例为70%。人流、药流的医疗费用、妇科等普查费用及查出疾病的门诊治疗费用和妇科的微波、红光、蓝光物理治疗不列入住院统筹基金补偿范围。第三十二条 参合农民在县内定点医疗机构住院不须办理转院手续；到县外定点医疗机构就诊的，必须按江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订稿）（赣卫农卫字201113号）有关规定办理转诊备案手续，未按规定办理转诊备案手续的扣减补偿费用，扣减比例原则上不低于应补偿费用的10%。急诊和在外地务工参合农民患病在当地住院治疗，需在5个工作日内以电、函等形式通知县农医局。第六章 补偿金支付第三十三条 门诊补偿金支付。参合农民持新农合证在本乡镇区域内定点医疗机构门诊就诊时，由定点医疗机构按参合农民家庭账户上实有的金额直接扣除医药费用（超出部分由参合农民自付），并及时准确地在新农合证和台账上记录。扣除的医药费用由镇（乡、街道）农医所审核合格后报县农医局复审，通过财政部门和银行将扣除的费用及时回补到各定点医疗机构。第三十四条 门诊统筹补偿金支付。按上饶县新型农村合作医疗门诊统筹补偿办法（试行）有关规定执行。第三十五条 住院补偿金支付。参合农民在定点医疗机构住院的，出院时凭户口簿、身份证（16周岁以下除外）、新农合证、有效住院发票、出院小结、疾病证明书、费用清单、自费项目告知单等材料在定点医疗机构的新农合直补窗口进行核算，并由定点医疗机构根据实补金额垫付补偿金。在非定点医疗机构住院，出院后，参合农民携带相关补偿材料到户籍所在的镇（乡、街道）农医所进行补偿。第三十六条 定点医疗机构垫付补偿金的核付。由定点医疗机构在规定时间内，将相关补偿材料报送本镇（乡、街道）农医所（县级和县外定点医疗机构除外）审核，由农医所报县农医局复审，县农医局复审无误后，由财政部门和银行将垫付的补偿金按规定时间汇入农医所和定点医疗机构的银行账户内。第三十七条 参合农民住院补偿实行限时结报制。参合农民在本市内医疗机构住院补偿的以一个月内为准；市外医疗机构住院补偿的以二个月内为准。其均以出院时间计算，但需调查和外出务工的除外，超过时限的视为放弃补偿。第七章 补偿公示第三十八条 各定点医疗机构应在门诊或住院部大厅醒目位置将服务承诺、医疗收费、药品价格、报销程序及在本院住院参合农民补偿情况及时予以公示。第三十九条 县农医局每月要向镇（乡、街道）农医所提供参合农民（按户口地址）住院补偿有关资料。第四十条 各镇（乡、街道）农医所均应在镇（乡、街道）政府所在地设置固定的公示栏，每月将本镇（乡、街道）上月获得住院补偿参合农民的补偿情况予以公示。第四十一条 各村委会每月要将上月本行政村在各定点医疗机构获得住院补偿的参合农民补偿情况予以公示。第八章 奖励与处罚第四十二条 对在新农合工作中成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励。第四十三条 新农合经办机构工作人员违反新农合相关政策和规定的，按上饶县新型农村合作医疗管理办法追究有关人员责任，构成犯罪的移送司法机关依法处理。第四十四条 定点医疗机构以伪造材料或者其他手段骗取合作医疗基金的，由卫生行政部门责令退回骗取的合作医疗经费，并处骗取的合作医疗经费五倍罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任。定点医疗机构身份把关不严或明知是借用他人新型农村合作医疗证，仍提供新型农村合作医疗服务的，由卫生行政部门按骗取的补偿经费额三倍的罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任。第四十五条 参合对象不得使用他人新农合证就诊或将本人的新农合证转借他人，一经查实，按发生补偿金额的二倍予以追缴，并取消持证人本年度新农合待遇，冒领补偿金数额巨大的将移送司法机关处理。第九章 附 则第四十六条 本办法未提到的其他有关事宜，按上饶县新型农村合作医疗管理办法及其他新农合有关政策文件中规定的执行。第四十七条 本办法自2012年1月1日起施行。- 12 -