目标导向的镇痛镇静方案

1 ICU患者所处“恶劣”环境ICU patients are in a bad environment2 疼痛及不良刺激所致后果Consequences of pain and adverse stimulation系统后果免疫/炎症促使细胞因子释放及白细胞（特别是NK细胞）功能障碍，免疫应答能力下降心血管系统增加肾上腺能活性促使VO2增加胃肠道运动减弱肾脏激活肾素-血管紧张素系统，出现全身性水肿内分泌分解代谢增加；使皮质醇及胰岛素分泌失调，出现低血压及高血糖呼吸过度通气，呼吸机抵抗，功能残气量降低，缺氧心理抑郁，疲劳，精神疾病，睡眠剥夺，焦虑血液血小板功能障碍导致血栓栓塞性疾病和消化道出血Lindenbaum L, Milia DJ.Pain management in the ICU.Surg Clin North Am. 2012 Dec;92(6):1621-36.3 eCASH概念The eCASH conceptVincent JL, Shehabi Y et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept .Intensive Care Med. 2016 Jun;42(6):962-71. 核心早期舒适化、镇痛为先、最小化镇静策略，实现最大化人文关怀疼痛疼痛紧张紧张谵妄谵妄躁动躁动约束约束尽早实施尽早实施Early implementation4 病例case躁动，眉头紧皱，肢体扭曲，转运呼吸机辅助呼吸BP 102/63mmHg(NE 1.3ug/kg.min)，R 40次/分，HR 155次/分血气分析（FiO2 80%） ：PH 7.21，PaCO2 51mmHg，PaO2 74mmHg， Lac 8.1mmol/L气管插管+去甲肾上腺素维持，转诊我院。患者吴某，男，患者吴某，男，25岁岁2016.01.16因“乙状结肠扭转”于当地市立医院急诊行“剖腹探查+乙状结肠扭转复位+结肠造瘘术”；术后腹腔管引出浑浊液体，腹胀加重，并出现休克伴MODS（呼吸、肝肾功能、凝血）；到达我科时情况到达我科时情况5 病例case6 重症监护疼痛观察工具（CPOT）Intensive care pain observation toolIndicator指标Description描述Score分值（0-8分）Facial expression面部表情No musculat tension observed无明显面部肌肉紧张Relaxed ， neutral放松、自然0Presence of frowning ,browlowering ，orbit tightening ，and levator contraction皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌收缩Tense紧张1All of the above facial movements plus eyelid tightly closed以上所有的面部动作加上眼睑紧闭Grimacing痛苦2Body movements肢体动作Does not move at all （dose not necessarily mean absense of pain）无运动（并不意味着没有疼痛）Absence of movements无运动0Slow ， cautions movements ， touching or rubbing the pain site ， seeking attention缓慢、谨慎移动、触碰痛处，通过运动寻求关注Protection防护1Pulling tube ，attempting to sit up ，moving lims/thrashing ，not following commands，striking at staff ， tring to climb out of bed拔管，试图坐起，挥臂，不听指令，反抗，试图爬行Restlessness坐立不安2Muscle tension肌肉紧张度（上肢的被动屈曲和伸展）No resistance to passive movements被动运动无抵抗Relaxed放松0Resistance to passive movements被动运动有抵抗Tense ， rigid紧张，僵直1Strong resistance to passive movements， inability to complete them被动运动强烈抵抗，无法完成 Very tense ， rigid非常紧张，僵直2Compliance with the ventilator （intubated patients）插管病人的依从性 Alarms not activated ， easy ventilation通气正常，无警报Tolerating ventilator or movement可耐受操作0Alarms stop ，spontaneously警报自发终止Coughing but toleraing咳嗽但可耐受1Asynchrony ： blocking ventilation， alarms frequently activated异步：通气中断，频繁报警Fighting ventilator抗拒、挣脱2OR vocalization（extubated patients）或拔管病人的发声情况Talking in normal tone or no sound交谈正常，语调正常，或不出声Talking in normal tone or no sound发声正常或不发声0Sighing ，moaning叹息、呻吟Sighing ，moaning叹息、呻吟1Crying out ，sobbing尖叫，哭泣Crying out ，sobbing尖叫 ，哭泣27 Richmond躁动-镇静评分（RASS）评分命名描述+4攻击性明显的攻击性或好斗行为，对医护人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对医务人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不完全觉醒，但对呼唤有超过10秒持续清醒-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些动作（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应，但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应8 镇痛镇静方案Sedative sedation program起效迅速起效迅速循环影响循环影响小小镇痛强度镇痛强度大大安全窗大安全窗大镇痛强度高，持续时间久，有效减少严重创伤患者因原发疾病照成的疼痛和各类并发症2、安全舒适用药安全，LE50/ED50250003、抑制应激有效抑制患者应对ICU日常操作的应激反应，提高患者配合度。与镇静、催眠药物等联合使用具有协同作用，可显著降低镇静、催眠药物的用量。2、安全舒适1、强效持久3、抑制应激4、起效迅速舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼9 镇痛镇静方案Sedative sedation program舒芬太尼（1ml:50g）1支加生理盐水至50ml（浓度为1g/ml）首剂缓慢推注0.2g/kg,观察患者反应，持续静脉输注0.1g/(kgh)每10min进行一次镇痛评分（CPOT重症监护疼痛观察工具）当CPOT2时，进行RASS评分每4h进行镇静评分，-2RASS0以0.05g/(kgh)的速率增加舒芬的用量若CPOT2舒芬太尼舒芬太尼咪达唑仑咪达唑仑充分镇痛，浅镇静充分镇痛，浅镇静舒芬太尼max0.3ug/kg.h10 基因检测Gene detection舒芬太尼舒芬太尼 0.5-0.6ug/kg.h15 OPRM1(118AG)阿片受体mu1的118位点阿片类：舒芬太尼芬太尼瑞芬太尼阿芬太尼227CYP3A4*1G(25343CT)细胞色素氧化酶3A4*1G180CYP3A4*18B(AG)细胞色素氧化酶3A4*18B62ABCB1(3435TC)多耐药基因1的3435位点TT基因型：需较低剂量TC/CC基因型：需较高剂量11 综合治疗combined treatment 循环稳定，循环稳定，NE停用停用改善IMPROVE 氧合恶化（重度氧合恶化（重度ARDS） II-III度腹腔高压度腹腔高压 肝功能恶化肝功能恶化 腹部切口感染腹部切口感染未改善UNIMPROVED 广谱抗生素使用广谱抗生素使用 通畅腹腔引流通畅腹腔引流 营养支持营养支持 纤支镜治疗纤支镜治疗 CRRT .12 胸腹部CTThoracic and abdominal CT肝周、肝肾间隙、结肠旁沟积液肝周、肝肾间隙、结肠旁沟积液双下肺不张双下肺不张13 ARDSPosition therapy 降低氧耗，减少氧债消除人机对抗，减少VILI降低跨肺压俯卧位、肌松条件深镇静14 舒芬太尼+咪达唑仑 Sufentanil + midazolam 评分命名描述+4攻击性明显的攻击性或好斗行为，对医护人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对医务人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不完全觉醒，但对呼唤有超过10秒持续清醒-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些动作（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应，但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应充分镇痛，短时深镇静充分镇痛，短时深镇静15 进一步治疗Further treatment16 氧合改善Oxygenation improved921331511491901852032060501001502002501.201.201.211.211.221.221.231.23深度镇静深度镇静浅镇静浅镇静17 复查胸腹部CTReexamine chest and abdominal CT腹腔感染控制，器官功能好转，拔除气管插管，脱离腹腔感染控制，器官功能好转，拔除气管插管，脱离CRRT18 床边植皮Skin grafting充分镇痛镇静充分镇痛镇静芬太尼芬太尼19 镇痛镇静ANALGESIA AND SEDATION-6-5-4-3-2-10121.161.171.181.191.201.211.221.231.241.251.261.271.281.291.301.312.01RASS舒芬太尼舒芬太尼咪达唑仑咪达唑仑丙泊酚丙泊酚20 随访Follow-up21 小结Summary“充分镇痛，浅镇静” 是基本原则疾病状态不同，设定相应镇痛镇静目标目标虽不同，监测不可少精准治疗可协助优化方案22 感谢聆听THANK YOU FOR WATCHING23