医院感染的正确诊断与问题探讨

医院感染的正确诊断与问题探讨1 * * *科科 * * * * 2014.3. 2014.3.* * *医院感染的正确诊断与问题探讨2医院感染的正确诊断与问题探讨3内容提要一一医院感染诊断现状医院感染诊断现状 二医院感染诊断原则 三常见医院感染诊断标准 四医院感染案例分析 医院感染的正确诊断与问题探讨4( (一一) )感控知识结构感控知识结构 p医院感染诊断医院感染诊断要求医生具有丰富要求医生具有丰富的临床医疗、护理、药学、微生物学、的临床医疗、护理、药学、微生物学、流行病学等方面的知识，但目前我们流行病学等方面的知识，但目前我们对医疗、药学、微生物等方面的知识对医疗、药学、微生物等方面的知识较欠缺，从而影响医院感染诊断的及较欠缺，从而影响医院感染诊断的及时性和准确性。时性和准确性。 医院感染的正确诊断与问题探讨5( (二二) )诊断的复杂性诊断的复杂性 感染诊断全面性感染诊断全面性详细的病史（既往史、现病史）详细的病史（既往史、现病史） 疾病发展过程的记录疾病发展过程的记录 实验室及影像学检查结果实验室及影像学检查结果 易感因素易感因素 流行病学资料流行病学资料 发病时间发病时间 该感染平均潜伏期该感染平均潜伏期 医院感染的正确诊断与问题探讨6（二）诊断的复杂性（二）诊断的复杂性2.2.诊断医院感染依据诊断医院感染依据p非特异性指标支持的临床诊断如非特异性指标支持的临床诊断如: WBC: WBC、 CRPCRPp根据感染部位猜测最可能病原体根据感染部位猜测最可能病原体 p考虑使用何种抗菌药物考虑使用何种抗菌药物 p是否还有其他可能是否还有其他可能 p必要时咨询微生物学家、感染病医师、药必要时咨询微生物学家、感染病医师、药学人员学人员 医院感染的正确诊断与问题探讨7（二）诊断的复杂性（二）诊断的复杂性3.3.病原体致病性的鉴定病原体致病性的鉴定p一般检查：血、尿、粪、血液、生化一般检查：血、尿、粪、血液、生化 p病原体分离病原体分离 p正确解读培养结果（定值？污染？感染？正确解读培养结果（定值？污染？感染？ ） p血、痰、尿血、痰、尿标本采集方法是否规范？标本采集方法是否规范？p免疫学检查免疫学检查 p病理检查病理检查 p影像学等检查（包括腔镜等）影像学等检查（包括腔镜等） p诊断依据诊断依据 p实验室检查实验室检查 诊断依据实验检查医院感染的正确诊断与问题探讨8（二（二) ) 诊断的复杂性诊断的复杂性4 4、临床表现的非典型性：、临床表现的非典型性： p医院感染易被病人的原发病和基础病所掩医院感染易被病人的原发病和基础病所掩盖；盖； p病人的反应性有不同，如老年人的感染尤病人的反应性有不同，如老年人的感染尤其是老年性肺炎可以不发热；其是老年性肺炎可以不发热； p免疫功能严重低下者；免疫功能严重低下者； p住院中曾接受抗感染治疗，使炎症的表现住院中曾接受抗感染治疗，使炎症的表现轻化和不典型；轻化和不典型； p医院感染易为复数菌或混合菌感染医院感染易为复数菌或混合菌感染，且抗且抗生素长期应用可出现生素长期应用可出现二重感染二重感染。医院感染的正确诊断与问题探讨9内容提要一一医院感染诊断现状 二医院感染诊断原则医院感染诊断原则 三常见医院感染诊断标准 四医院感染案例分析 医院感染的正确诊断与问题探讨10二、医院感染诊断原则二、医院感染诊断原则 p医院感染定义：医院感染定义：是指住院病人在医院是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。院内获得的感染也属医院感染。 医院感染的正确诊断与问题探讨11二、医院感染诊断原则二、医院感染诊断原则（一）下列情况属于医院感染（一）下列情况属于医院感染 1 1 、本次感染直接与上次住院有关。、本次感染直接与上次住院有关。 p泌尿道感染：发生在出院后泌尿道感染：发生在出院后7 7天天内，出院后门诊无内，出院后门诊无导尿操作及器械损伤的病史者。导尿操作及器械损伤的病史者。 p外科切口感染：无植入物术后外科切口感染：无植入物术后一个月内一个月内任何切口任何切口感染，有植入物的手术后感染，有植入物的手术后一年以内一年以内的感染属医院的感染属医院感染。感染。 医院感染的正确诊断与问题探讨12二、医院感染诊断原则二、医院感染诊断原则p上呼吸道感染：出院后上呼吸道感染：出院后2424小时以内小时以内发发生者。生者。 p下呼吸道感染：发生在出院后下呼吸道感染：发生在出院后7272小时小时以内或常见的潜伏期内者。以内或常见的潜伏期内者。 p皮肤和皮下感染：发生在出院后皮肤和皮下感染：发生在出院后7 7天天以以内。内。 p胃肠道感染：发生在出院后胃肠道感染：发生在出院后7272小时小时以以内。内。 医院感染的正确诊断与问题探讨13二、医院感染诊断原则二、医院感染诊断原则p脓毒血症、败血症、心内膜炎；未带脓毒血症、败血症、心内膜炎；未带人工瓣膜等人工瓣膜等p植入物的病人出院后植入物的病人出院后一周内一周内发病，输发病，输血的病人出院后血的病人出院后4848小时内小时内发病，或安发病，或安装人工瓣膜等植入的病人出院后装人工瓣膜等植入的病人出院后一月一月内内的发病者。的发病者。 医院感染的正确诊断与问题探讨14二、医院感染诊断原则二、医院感染诊断原则2 2、在原有感染基础上出现其它部位新的感染、在原有感染基础上出现其它部位新的感染( (除外脓毒血症迁徙灶除外脓毒血症迁徙灶), ), 或在原感染已知或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体病原体基础上又分离出新的病原体( (排除污排除污染和原来的混合感染染和原来的混合感染) ) 的感染。的感染。 3 3、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 4 4、由于诊疗措施激活的潜在性感染、由于诊疗措施激活的潜在性感染, , 如疱疹如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。病毒、结核杆菌等的感染。 5 5、医务人员在医院工作期间获得感染。、医务人员在医院工作期间获得感染。 医院感染的正确诊断与问题探讨15二、医院感染诊断原则（二）下列不属医院感染（二）下列不属医院感染 1 1、感染性疾病并发症、感染性疾病并发症不属不属医院感染；医院感染； 如：阑尾炎穿孔的腹膜炎。如：阑尾炎穿孔的腹膜炎。 2 2、非生物因子所致炎症；、非生物因子所致炎症； 如：热灼伤、化学性灼伤等等。如：热灼伤、化学性灼伤等等。 3 3、住院期间慢性胆囊炎、慢性阑尾炎急、住院期间慢性胆囊炎、慢性阑尾炎急发。发。 医院感染的正确诊断与问题探讨16二、医院感染诊断原则（三）执行诊断标准中的有关说明：（三）执行诊断标准中的有关说明： 1 1、为了全国医院感染资料统计的需要和医院间有一、为了全国医院感染资料统计的需要和医院间有一定的可比性，按国情将临床各科感染的诊断要点定的可比性，按国情将临床各科感染的诊断要点整理成条文化、规格化的统一标准。整理成条文化、规格化的统一标准。 2 2、医院感染的诊断并不全部都依赖于实验室的诊断，、医院感染的诊断并不全部都依赖于实验室的诊断，如如肺部感染肺部感染。全麻病人术后肺部有罗音、有发热，。全麻病人术后肺部有罗音、有发热，2-32-3天内消失天内消失不算不算。血培养是菌血症确诊依据，但。血培养是菌血症确诊依据，但不一定都能获得阳性培养，尤其在大量使用抗菌不一定都能获得阳性培养，尤其在大量使用抗菌药物后，故可诊断为临床菌血症。药物后，故可诊断为临床菌血症。 p输液反应后发热超过输液反应后发热超过8h8h以上以上考虑输液后菌血症考虑输液后菌血症视视为医院感染病例为医院感染病例- -临床菌血症。临床菌血症。 医院感染的正确诊断与问题探讨17二、医院感染诊断原则3 3、医院感染监测中以显性感染为主，但有流行病学、医院感染监测中以显性感染为主，但有流行病学意义的多重耐药菌株的携带者也考虑为院内感染，意义的多重耐药菌株的携带者也考虑为院内感染，如如MRSAMRSA、VREVRE、产、产-ESBLs-ESBLs肠杆菌科携带者等。定植肠杆菌科携带者等。定植患者同样应采取患者同样应采取隔离隔离措施预防。措施预防。 4 4、社区性传染病的医院内感染，要求病人住院时间、社区性传染病的医院内感染，要求病人住院时间超过其平均潜伏期超过其平均潜伏期再加再加2 2天（天（48h48h）发病者才列为发病者才列为医院内感染。医院内感染。 5 5、痰、尿、烧伤创面可以存有多种细菌，因此连续、痰、尿、烧伤创面可以存有多种细菌，因此连续7 7天天几次的培养有不同细菌生长只算几次的培养有不同细菌生长只算1 1次次感染。感染。 医院感染的正确诊断与问题探讨18二、医院感染诊断原则6 6、病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时、病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，内即入院， 病前健康无感染，这类病人发生感染，即使病前健康无感染，这类病人发生感染，即使发生在发生在4848小时小时以内也以内也列入医院感染列入医院感染。7 7、因为免疫功能低下者自身细菌可短时间引起感染，如上、因为免疫功能低下者自身细菌可短时间引起感染，如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。另外，严重创伤可致全身呼吸道细菌引起下呼吸道感染。另外，严重创伤可致全身炎症反应综合征和脓毒症，肠道细菌移位也可发生在炎症反应综合征和脓毒症，肠道细菌移位也可发生在2424小小时内。时内。 7 7、感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔、感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。另外邻近部位感染的自然扩并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染，如肺部感染所致脓胸。散也不列入医院感染，如肺部感染所致脓胸。 医院感染的正确诊断与问题探讨19二、医院感染诊断原则8 8、外科表浅切口感染、外科表浅切口感染（1 1）切口的裂开、脂肪液化不属医院感染，）切口的裂开、脂肪液化不属医院感染，但若继发感染则列入医院感染。可通过局但若继发感染则列入医院感染。可通过局部分泌物涂片发现有较多脓球者为感染，部分泌物涂片发现有较多脓球者为感染，较多脂肪球而脓球不多者为脂肪液化（白较多脂肪球而脓球不多者为脂肪液化（白细胞定量细胞定量103cfu103cfumlml属感染）。属感染）。 （2 2）胸外科手术，多数有同侧少量胸水，只）胸外科手术，多数有同侧少量胸水，只有客观证实为炎性胸水才有客观证实为炎性胸水才列入医院感染列入医院感染。 医院感染的正确诊断与问题探讨20二、医院感染诊断原则二、医院感染诊断原则（3 3）皮肤切口感染不依赖细菌培养，只要有）皮肤切口感染不依赖细菌培养，只要有红、肿、红、肿、热、痛热、痛。 （4 4）污染伤口经清创后的感染属医院内）污染伤口经清创后的感染属医院内三类三类切口感切口感染；有切口的染；有切口的算手术切口感染算手术切口感染，无切口的算皮肤，无切口的算皮肤软组织感染。软组织感染。 （5 5）引流口感染：引流口血供丰富、颜色红润、分）引流口感染：引流口血供丰富、颜色红润、分泌物较少，反之视为皮肤软组织感染。泌物较少，反之视为皮肤软组织感染。 （6 6）术后）术后3 3天天仍高热考虑仍高热考虑感染感染。 医院感染的正确诊断与问题探讨21二、医院感染诊断原则二、医院感染诊断原则（7 7）既有浅表切口感染又有深部切口感染者，纳入）既有浅表切口感染又有深部切口感染者，纳入深部切口感染深部切口感染。 （8 8）外阴切开术、包皮环切术切口感染另算）外阴切开术、包皮环切术切口感染另算（生殖（生殖道感染）。道感染）。 （9 9）切口针眼处的小脓点（微小炎症，少许分泌物）切口针眼处的小脓点（微小炎症，少许分泌物）不算切口感染不算切口感染。 （1010）局限性的刺伤切口感染）局限性的刺伤切口感染不算不算外科切口感染，外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染。应根据其深度纳入皮肤软组织感染。 医院感染的正确诊断与问题探讨22二、医院感染诊断原则二、医院感染诊断原则9 9、新生儿感染、新生儿感染 （1 1）宫内感染的诊断依据）宫内感染的诊断依据 羊水污染，新生儿的耳孔、鼻孔吸出液涂片羊水污染，新生儿的耳孔、鼻孔吸出液涂片有大量脓球或有细菌；出生即有感染征象有大量脓球或有细菌；出生即有感染征象（或（或ApgarApgar评分低）；脐血评分低）；脐血IgM200mg/LIgM200mg/L或脐或脐血血IgAIgA50mg/L50mg/L；脐带、胎盘、绒毛膜、羊；脐带、胎盘、绒毛膜、羊膜病理证实有炎症存在膜病理证实有炎症存在医院感染的正确诊断与问题探讨23二、医院感染诊断原则二、医院感染诊断原则（2 2）吸入乳汁、羊水）吸入乳汁、羊水6-86-8小时小时后即缓解后即缓解不列不列入入感染，但若持续加重继发感染则感染，但若持续加重继发感染则列入列入医医院感染。出生情况良好的新生儿院感染。出生情况良好的新生儿3 3天后发热天后发热视为视为院感。院感。 （3 3）新生儿鹅口疮）新生儿鹅口疮列入列入医院感染。医院感染。 （4 4）新生儿尿布疹）新生儿尿布疹不属感染不属感染，但若继发感染，但若继发感染则列入则列入 医院内皮肤软组织感染。医院内皮肤软组织感染。 医院感染的正确诊断与问题探讨24他们是医院感染吗他们是医院感染吗? ? 依据？依据？p化脓性阑尾炎手术后切口无红肿热痛、引化脓性阑尾炎手术后切口无红肿热痛、引流管内排出的引流液为脓性分泌物，感染流管内排出的引流液为脓性分泌物，感染部位？部位？不属于不属于 p化脓性阑尾炎手术后切口红肿热痛，感染化脓性阑尾炎手术后切口红肿热痛，感染部位？部位？ 属于（手术部位感染）属于（手术部位感染）p输液反应是？（输液反应是？（输液反应后发热超过输液反应后发热超过8h8h以上以上考考虑输液后菌血症虑输液后菌血症视为医院感染病例视为医院感染病例） 医院感染的正确诊断与问题探讨25内容提要一一医院感染诊断现状医院感染诊断现状 二医院感染诊断原则 三常见医院感染诊断标准 四医院感染案例分析 医院感染的正确诊断与问题探讨26（一）上呼吸道感染（一）上呼吸道感染 p临床诊断临床诊断 p发热发热(38.0(38.0超过超过2 2天天) )有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。等上呼吸道急性炎症表现。 p病原学诊断病原学诊断 p临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。义的病原微生物。 p说明：说明： p必须排除必须排除“普通感冒普通感冒”和非感染性病因和非感染性病因( (如过敏等如过敏等) )所致的上呼吸道急性炎症。所致的上呼吸道急性炎症。本次重点医院感染的正确诊断与问题探讨27（一）上呼吸道感染（一）上呼吸道感染 p慢性气道疾病患者稳定期慢性气道疾病患者稳定期-(15-(15天天) ) p急性感染急性感染+ +病原学改变病原学改变 p急性感染急性感染+X+X线胸片明显改变或新病变线胸片明显改变或新病变 医院感染的正确诊断与问题探讨28（二）（二） 下呼吸道感染下呼吸道感染 1 1、单纯痰培养不作为肺部感染的诊断标、单纯痰培养不作为肺部感染的诊断标准。准。 2 2、脓痰、发热、加之有实变的片子均可、脓痰、发热、加之有实变的片子均可诊断院内感染肺炎。诊断院内感染肺炎。 3 3、急性外伤、中风（进院前一切健康）、急性外伤、中风（进院前一切健康）入院入院4848小时小时内发生肺炎属医院感染。内发生肺炎属医院感染。 4 4、原有肺部感染入院后胸片有明显改变、原有肺部感染入院后胸片有明显改变或有新病变属医院感染。或有新病变属医院感染。 重点医院感染的正确诊断与问题探讨29（二）（二） 下呼吸道感染下呼吸道感染 5 5、肺肺CaCa阻塞性肺炎阻塞性肺炎不属不属医院感染。医院感染。 6 6、红斑狼疮性肺炎、红斑狼疮性肺炎不属不属医院感染，红斑医院感染，红斑狼疮病愈后发生肺炎狼疮病愈后发生肺炎属属医院感染。医院感染。 7 7、心衰肺部出现湿性罗音，心衰控制，、心衰肺部出现湿性罗音，心衰控制，罗音消失不属医院罗音消失不属医院 感染。感染。 病原学诊断病原学诊断( (见卫生部诊断标准见卫生部诊断标准) )。 备注：既有上呼吸道又有下呼吸道感染报下呼吸道备注：既有上呼吸道又有下呼吸道感染报下呼吸道医院感染的正确诊断与问题探讨302013年感染部位统计医院感染的正确诊断与问题探讨31下呼吸道感染的常见病原菌社区获得性肺炎感染病原菌社区获得性肺炎感染病原菌：肺炎支原体、衣原：肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯、肺炎球菌、少体、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯、肺炎球菌、少见铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌。见铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌。 医院获得性肺炎感染病原菌医院获得性肺炎感染病原菌：肺炎球菌、铜绿假：肺炎球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、真菌、单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、真菌、军团菌。军团菌。 吸入性肺炎吸入性肺炎常见于肺炎克雷伯菌及肠杆菌。常见于肺炎克雷伯菌及肠杆菌。 医院感染的正确诊断与问题探讨32（三）胸膜腔感染（三）胸膜腔感染 p诊断标准：胸膜手术后诊断标准：胸膜手术后 1 1、胸腔内有积液（创伤渗出液）、胸腔内有积液（创伤渗出液）不属不属医院感染。医院感染。 2 2、胸水培养出病原菌、胸水培养出病原菌属属医院感染。医院感染。 3 3、应强调胸水的厌氧菌培养、应强调胸水的厌氧菌培养 。 4 4、发烧、胸痛、胸水外观呈脓性、发烧、胸痛、胸水外观呈脓性属属医院感染。医院感染。 5 5、胸水培养阴性，镜检阳性、胸水培养阴性，镜检阳性也可也可诊断医院感染。诊断医院感染。 医院感染的正确诊断与问题探讨33（三）胸膜腔感染（三）胸膜腔感染 6 6、急性炎症蔓延急性炎症蔓延不属不属医院感染。如：医院感染。如： 肺结肺结核引起的脓胸、肺炎引起胸腔积脓、胸膜核引起的脓胸、肺炎引起胸腔积脓、胸膜瘘、肝脓疡（原发性脏器穿孔所致的感染瘘、肝脓疡（原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。）不计为医院感染。）引起的引起的均不属均不属医院感染。医院感染。 7 7、诊断操作促使感染扩散者则属医院感染，、诊断操作促使感染扩散者则属医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号脓胸。病原学诊断注括号脓胸。病原学诊断( (见卫生部诊断标见卫生部诊断标准准) )。 医院感染的正确诊断与问题探讨34（四）心血管系统 动、静脉血管导管相关性感染 1 1、血管部位有脓性分泌物或有弥散性红斑血管部位有脓性分泌物或有弥散性红斑( (蜂窝组织炎的表现蜂窝组织炎的表现) ) ，属属医院感染。医院感染。 2 2、穿刺部位动、静脉培养出病原微生物、穿刺部位动、静脉培养出病原微生物属属医医院感染。院感染。 3 3、经血管介入操作，发热、经血管介入操作，发热38 38 ，局部有压，局部有压痛，无其它原因可解释。动、静脉感染痛，无其它原因可解释。动、静脉感染属属心、血管系统感染。心、血管系统感染。 4 4、导管相关感染：导管尖端半定量培养，分、导管相关感染：导管尖端半定量培养，分离出有意义的病原微生物，细菌数离出有意义的病原微生物，细菌数15cfu15cfu，属属导管相关感染。导管相关感染。本次重点医院感染的正确诊断与问题探讨35（五）输血相关感染（五）输血相关感染 p注意：注意： p输血源与病人血培养病原体一致，从输血源与病人血培养病原体一致，从法律上讲，超过最长潜伏期法律上讲，超过最长潜伏期算算医院感医院感染。染。 医院感染的正确诊断与问题探讨36（六）感染性腹泻六）感染性腹泻 1 1、基础疾病所致：如尿毒症、糖尿病、癌症病人等、基础疾病所致：如尿毒症、糖尿病、癌症病人等腹泻腹泻不属不属医院感染。医院感染。 2 2、有病原体检出而无临床表现，可能为慢性携带、有病原体检出而无临床表现，可能为慢性携带（大便（大便1-21-2个真菌），个真菌），不属不属医院感染。医院感染。 3 3、抗生素相关腹泻、抗生素相关腹泻属属医院感染。医院感染。 （1 1）使用抗生素）使用抗生素2 21010天后（通常）。天后（通常）。 （2 2）水性腹泻达）水性腹泻达90%90%95%95%，血性腹泻达，血性腹泻达5 510%10%。 （3 3）绝大多病人有发热、腹痛，严重呈假膜性肠炎，）绝大多病人有发热、腹痛，严重呈假膜性肠炎，合并肠穿孔及水、电解质紊乱。合并肠穿孔及水、电解质紊乱。 （4 4）毒素）毒素A A、毒素、毒素B B检测。检测。 本次重点医院感染的正确诊断与问题探讨37（七）泌尿系统感染（七）泌尿系统感染 p临床诊断临床诊断 p患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一：发热，并具有下列情况之一： p1.1.尿检白细胞男性尿检白细胞男性5 5个高倍视野，女性个高倍视野，女性1010个个/ /高倍视野，插导尿管患者应结合尿高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。培养。 p2.2.临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。有效而认定的泌尿道感染。 本次重点医院感染的正确诊断与问题探讨38（七）泌尿系统感染（七）泌尿系统感染 3.3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1(1400400) )，在，在3030个视野中有半数视野见到个视野中有半数视野见到细菌。细菌。 4.4.无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期近期( (通常为通常为1 1周周) )有内镜检查或留置导尿史，有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfu104cfumlml、革兰阴性杆菌浓度革兰阴性杆菌浓度l05cful05cfumlml，应视为，应视为泌尿系统感染。泌尿系统感染。 本次重点医院感染的正确诊断与问题探讨39（七）泌尿系统感染（七）泌尿系统感染 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。 1.1.清洁中段尿或导尿留取尿液( (非留置导尿) )培养革兰阳性球菌菌数104cfu104cfumlml、革兰阴性杆菌菌数105cfu105cfumlml。 2.2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfu103cfumlml。 本次重点医院感染的正确诊断与问题探讨40（七）泌尿系统感染（七）泌尿系统感染 说明：说明： 1.1.非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。本送检。 2.2.尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过超过2 2小时，即使其接种培养结果细菌菌数小时，即使其接种培养结果细菌菌数104104或或l05cful05cfumlml，亦不应作为诊断依据，应予重新，亦不应作为诊断依据，应予重新留取标本送检。留取标本送检。 3.3.影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统定位的泌尿系统( (如肾、肾周围组织、输尿管、膀如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道胱、尿道) )感染，报告时应分别标明。感染，报告时应分别标明。 医院感染的正确诊断与问题探讨41（八）皮肤及软组织感染（八）皮肤及软组织感染 1 1、有脓性分泌物、脓疱等均可诊断医院有脓性分泌物、脓疱等均可诊断医院感染感染 2 2、局部红、肿、热、痛也可诊断、局部红、肿、热、痛也可诊断 3 3、褥疮感染。褥疮分为三期：、褥疮感染。褥疮分为三期： p一期：瘀血红润期一期：瘀血红润期 不属不属医院感染医院感染 p二期：炎症浸润期二期：炎症浸润期 不属不属医院感染医院感染 p三期：溃疡、脓肿流出三期：溃疡、脓肿流出属属医院感染医院感染 医院感染的正确诊断与问题探讨42（九）（九） 烧伤感染烧伤感染 （1 1）供皮区感染）供皮区感染属属医院感染医院感染 （2 2）血中培养出细菌）血中培养出细菌属属医院感染医院感染 （3 3）烧伤）烧伤2424小时前入院，创面发生感染小时前入院，创面发生感染属属医院感染；烧伤医院感染；烧伤2424小时后入院小时后入院 创面创面发生感染发生感染不属不属医院感染。医院感染。 （4 4）单纯发热）单纯发热不属不属医院感染。医院感染。 医院感染的正确诊断与问题探讨43（十）手术部位感染（十）手术部位感染 p临床诊断 1 1、切口裂开：脂肪液化、营养不良、缝线过细、缝、切口裂开：脂肪液化、营养不良、缝线过细、缝合不牢、腹压增高、合不牢、腹压增高、皮缘对列不齐，均可引起切口裂开，不属不属医院感染。 2、切口感染引起切口裂开属属医院感染。 3 3、营养不良，切口继发感染、营养不良，切口继发感染也属也属医院感染。医院感染。 4 4、经切口引流所致器官( (或腔隙) )感染，不手术者，应视为视为深部切口感染。 本次重点医院感染的正确诊断与问题探讨44（十）手术部位感染（十）手术部位感染 5 5、手术切口脂肪液化和手术切口感染的、手术切口脂肪液化和手术切口感染的鉴别要点：鉴别要点： p临床表现（全身+ +局部） p血常规 p渗液涂片显微镜检查 p渗液颜色及渗液培养结果 pCRPCRP与与PCTPCT检查结果检查结果 p换药效果 p抗菌药物治疗效果 本次重点医院感染的正确诊断与问题探讨45手术部位感染采样方法p体外的脓液组成物一般是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，没有活细菌生长。 送检应取血、脓交界处的组织，血供丰富，细菌营养好 有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。 p方法：用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁放入无菌 试管中，塞上试管塞，及时送检。（注意：不能用消毒液消毒创面，不用干棉签取样，用无菌盐水醮湿再取样并及时送检） 本次重点一定要记住哟一定要记住哟医院感染的正确诊断与问题探讨46（十一）中枢神经系统（十一）中枢神经系统 p细菌性脑膜炎、脑室炎临床诊断： p符合下述三条之一即可诊断。 1.1.发热、颅内高压症状( (头痛、呕吐、婴儿前卤张力高、意识障碍) )之一、脑膜刺激征( (颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张) )之一、脑脊液(CSF)(CSF)炎性改变。 2.2.发热、颅内高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高，或经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。 医院感染的正确诊断与问题探讨47（十一）中枢神经系统（十一）中枢神经系统3.3.在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多，并具有下列情况之一 (1)(1)脑脊液中抗特异性病原体的IgMIgM达诊断标准，或IgGIgG呈4 4倍升高，或脑脊液涂片找到细菌。 (2)(2)有颅脑侵袭性操作( (如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物) )史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史。 (3)(3)脑膜附近有感染灶( (如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等) )或有脑脊液漏者。(4)(4)新生儿血培养阳性。 医院感染的正确诊断与问题探讨48（十一）中枢神经系统（十一）中枢神经系统p病原学诊断 p临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。 1.1.脑脊液中培养出病原菌。 2.2.脑脊液病原微生物免疫学检测阳性。 3.3.脑脊液涂片找到病原菌。 医院感染的正确诊断与问题探讨49（十二）其它部位（十二）其它部位 p涉及多个器官或系统，而又不适合归于某系统的感染，通常为病毒感染：如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症；病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。 p医院感染诊断标准无法直接判断的，只能与临床医师沟通后达成一致意见，任何的标准都不是万能的，只能是一个指导性的。 医院感染的正确诊断与问题探讨50与主管医生良好的沟通是搭建感染诊断的平台1.1.发热的可能原因是什么？发热的可能原因是什么？ 2.2.要求工作中详细记录与发热有关的症状、要求工作中详细记录与发热有关的症状、体征，包括重要的具有鉴体征，包括重要的具有鉴别意义的阳性症状体征； 3.3.根据病人的情况结合本院的实验室检查尽根据病人的情况结合本院的实验室检查尽可能完善患者的辅助检查；可能完善患者的辅助检查； 4.4.对于疑难病例，提出全院疑难病例讨论；对于疑难病例，提出全院疑难病例讨论； 5.5.利于举证倒置及对病人负责，提高业务水利于举证倒置及对病人负责，提高业务水平，完善病历资料非常重要。平，完善病历资料非常重要。 医院感染的正确诊断与问题探讨51内容提要一一医院感染诊断现状 二医院感染诊断原则 三常见医院感染诊断标准 四医院感染案例分析医院感染案例分析 医院感染的正确诊断与问题探讨52医院感染案例分析医院感染案例分析1 1 p病人张张XXXX，女、6565岁，入院日期：20102010年5 5月8 8日，感染日期：20102010年5 5月2929日，入院诊断2 2型糖尿病，类风湿性关节炎，易感因素：长期服用免疫抑制 剂、糖尿病，感染诊断：慢性胆囊炎急性发作。 p属医院感染吗？属医院感染吗？ 不属于不属于医院感染的正确诊断与问题探讨53医院感染案例分析医院感染案例分析2 2 p患者，男，6868岁，以“排黑便1 1天”为主诉于某年1010月6 6日急诊入住消化内科， 诊断“消化道大出血”, ,经保守治疗一天后 疗效不佳转普外科，急诊行“剖腹探查术”。术后第1111天出现发热, ,体温最高达39.239.2, ,伴切口红肿，液体渗出；咳嗽咳痰气促，双肺湿性啰音，肺部CTCT：双肺炎；切口分泌物培养结果：肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌生长；引流液送检微生物培养与切口分泌物培养结果一致；普外科诊断：切口吻合口瘘，院内感染诊断：SSISSI（器官腔隙感染？深部组织感染？经切口引流所致器官/ /腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染）；院内获得性肺炎院内获得性肺炎 医院感染的正确诊断与问题探讨54医院感染案例分析医院感染案例分析3 3 p患者，女，2020岁，以“反复右下腹疼痛1 1年半，再发伴加重7 7天”为主诉，于1111月1212日入院，诊断：“慢性阑尾炎急性发作”，1111月1515日行“阑尾切除术”。 1111月2121日患者切口拆线后出现手术切口渗液呈淡黄色，无臭味，予行切口切开引流;11;11月2222日引流液培养结果：大肠埃希菌生长；1111月2828日二次送检培养结果：鹑鸡肠球菌（D D群）生长；本科诊断：手术切口脂肪液化。p院内感染诊断：院内感染诊断：SSI(SSI(深深 部切口感染部切口感染) ) 医院感染的正确诊断与问题探讨55医院感染案例分析医院感染案例分析4 4 p男，3535岁，重度颅脑外伤手术后，气管切开，昏迷，体温正常，痰少。 p体查：深度昏迷，口腔无白膜，颈软，双肺呼吸音略粗，无干湿性啰音，心率7070次/分，律齐，腹部平软无压痛，肝脾未扪及，假性导尿。血 WBC+DCWBC+DC正常，尿常规正常，CRPCRP及PCTPCT均正常，胸片正常。痰培养： PDR-ABPDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆（泛耐药鲍曼不动杆菌）。菌）。 请问如何诊断和处置感染情况？请问如何诊断和处置感染情况？ 隔离、选择敏感抗菌药物隔离、选择敏感抗菌药物医院感染的正确诊断与问题探讨56医院感染案例分析医院感染案例分析5 5 p男，5858岁，急性蛛网膜下腔出血，发热3838-39-39，偶有寒颤，无咳嗽咳痰，大便正常，留置导尿管。体查：浅昏迷，口腔无白膜，颈软，心肺无异常，腹部平软无压痛，肝脾未扪及。检查：血WBC20X10WBC20X109 9，90.0%90.0%，大肠埃希菌，尿常规：正常，大肠埃希菌，尿常规：正常，培养培养大肠埃希菌，计大肠埃希菌，计数大于10106 6，尿培养与血培养大肠埃希菌药敏结果相同。 如何诊断患者的感染情况？如何诊断患者的感染情况？ 医院感染的正确诊断与问题探讨57医院感染案例分析医院感染案例分析6 6 p女，2828岁，急性阑尾炎手术后4 4天，低热，伤口敷料潮湿，换药时发现伤口有黄色脓液流出，无恶臭，无咳嗽咳痰，大小便正常。体查：一般情况可，心肺无异常，腹平，手术部位敷料潮湿带黄色，去除敷料见切口有黄色脓液覆盖。血WBCWBC正常，N86%N86%，尿常规正常，二次脓液培养菌阴性，血培养阴性。 有感染吗？是否属医院感染吗？有感染吗？是否属医院感染吗？ 医院感染的正确诊断与问题探讨58医院感染案例分析医院感染案例分析7 7p住院3333天的脑外伤病人，行PACCPACC置管突然发烧，血培养结果为头状葡萄球菌，给予头孢曲松4g QD4g QD，3 3天后血培养耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，更换抗菌素为利福霉素+ +去甲万古霉素，4 4天后痰培养结果阴沟肠杆菌，用泰能+ +氟康唑。 p抗菌素使用合理吗？ 医院感染的正确诊断与问题探讨59医院感染案例分析医院感染案例分析8 8p某病人因肾结石入院，尿培养三天之内两次培养结果为：产ESBLsESBLs肺炎克 雷伯菌、溶血不动杆菌和溶血葡萄球菌。结合临床判断 他们是感染？定植？污染？ 若感染是社区还是医院感染？医院感染的正确诊断与问题探讨60总总 结结 丰富的综合知识是及时发现和正确诊断医院感染的前提； 仔细的观察、完善的检查、准确的记录是及时发现和诊断医院感染基本条件； 与临床医护人员及时的信息沟通是及时发现和诊断医院感染的保障；全面的综合分析是及时发现和诊断医院感染的关键； 医院感染的正确诊断与问题探讨61医院感染诊断并不是新课题，只是临床诊断的一个分支，具有一定的复杂性。需要经验的积累，才能摆脱各种难点和盲点，真正做到医院感染“ 监、控、管”全方位管理。 临床病历记载不重视，病历资料的完整性差：病程记录描述感染的症状、体征，分析其原因简单，而且未说明使用抗生素或更换抗菌药物的依据，记录与医嘱不一致。病程描述简单，未作相关检查，证据死结，诊断难！依据不充分！ 医院感染的正确诊断与问题探讨62感谢聆听！感谢聆听！医院感染的正确诊断与问题探讨