甲状腺核素检查（PPT）

甲状腺核素检查甲状腺核素检查 甲状腺功能检查甲状腺功能检查 由于第三代由于第三代TSH在临床上的应用，在临床上的应用，甲状腺激素抑制实验已很少使用，同甲状腺激素抑制实验已很少使用，同时时TRH兴奋实验由于药源困难兴奋实验由于药源困难, ,在临床在临床上使用也较少。所以功能检查部分重上使用也较少。所以功能检查部分重点介绍吸点介绍吸131I率。率。 1甲状腺摄131I功能试验 甲状腺摄131I功能试验（原理） 空腹口服空腹口服131I经胃肠吸收后随血液进经胃肠吸收后随血液进入甲状腺，迅速被甲状腺滤泡上皮细胞入甲状腺，迅速被甲状腺滤泡上皮细胞摄取，摄取的量和速度与甲状腺的功能摄取，摄取的量和速度与甲状腺的功能密切相关，可利用间接测定不同时间的密切相关，可利用间接测定不同时间的甲状腺摄甲状腺摄131I率来评价甲状腺的功能状态。率来评价甲状腺的功能状态。可据此绘制出摄可据此绘制出摄131I曲线。曲线。 甲状腺摄131I功能试验（准备） 由于示踪剂量的由于示踪剂量的131I化学量微量，它化学量微量，它进入甲状腺与无机碘竞争，因此患者甲进入甲状腺与无机碘竞争，因此患者甲状腺内碘的储存量对吸状腺内碘的储存量对吸131I率影响很大。率影响很大。患者在检查前需停食含碘丰富的食物患者在检查前需停食含碘丰富的食物（如海带、紫菜等）（如海带、紫菜等）24周，停用含碘周，停用含碘药物药物28周。周。 甲状腺摄131I功能试验（准备） 一些药物也可以影响吸一些药物也可以影响吸131I率测定，如率测定，如抗甲状腺药物、甲状腺激素、抗甲状腺药物、甲状腺激素、B族维生素等，族维生素等，停用影响甲状腺功能的药物（如抗甲状停用影响甲状腺功能的药物（如抗甲状腺药、左甲状腺素钠、甲状腺片等）腺药、左甲状腺素钠、甲状腺片等）24周。周。 甲状腺摄131I功能试验（方法） 检查时成人患者空腹口服检查时成人患者空腹口服131I溶液或胶溶液或胶囊囊74370kBq（210Ci），服后继续），服后继续禁食禁食1小时；于口服小时；于口服131I溶液或胶囊后溶液或胶囊后6、24小时测定甲状腺部位放射性计数，有小时测定甲状腺部位放射性计数，有效半衰期测定时可加测效半衰期测定时可加测48、72小时等，小时等，按以下公式计算摄按以下公式计算摄131I率；率； 甲状腺摄131I功能试验 标准源计数本底甲状腺部位计数本底率甲状腺摄100(%)131I甲状腺摄131I功能试验（方法） 与标准源比较并绘制摄与标准源比较并绘制摄131I率曲线率曲线（各实验室应制定各自正常参考值）；（各实验室应制定各自正常参考值）；妊娠、哺乳期妇女禁忌。妊娠、哺乳期妇女禁忌。 甲状腺摄131I功能试验（正常值） 摄摄131I率高峰在率高峰在24小时出现，食盐加小时出现，食盐加碘以前正常参考值：碘以前正常参考值： 24小时吸小时吸131I率为率为2550%，食盐加碘以后全国各地吸，食盐加碘以后全国各地吸131I率均有不同程度下降，其下降幅度不率均有不同程度下降，其下降幅度不同地区差异较大，应参考当地实验室测同地区差异较大，应参考当地实验室测定值。定值。 甲状腺摄131I功能试验（应用） 甲状腺功能亢进症时甲状腺摄甲状腺功能亢进症时甲状腺摄131I能力能力增强、高峰提前。近年来因为第三代增强、高峰提前。近年来因为第三代TSH测定技术的普及，该检查已不作为测定技术的普及，该检查已不作为甲亢诊断的首选指标。本检查的适应症甲亢诊断的首选指标。本检查的适应症包括：包括： 甲状腺摄131I功能试验（应用） 对对Graves病采取病采取131I治疗时计算放射治疗时计算放射性碘的剂量；性碘的剂量； 甲状腺摄131I功能试验（应用） 鉴别甲状腺功能亢进和甲状腺炎性破坏鉴别甲状腺功能亢进和甲状腺炎性破坏（如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）（如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）所致的高甲状腺激素血症。所致的高甲状腺激素血症。亚急性甲状腺亚急性甲状腺炎（亚甲炎）因甲状腺滤泡遭受炎性破坏炎（亚甲炎）因甲状腺滤泡遭受炎性破坏释放大量甲状腺激素入血而出现甲状腺摄释放大量甲状腺激素入血而出现甲状腺摄131碘能力明显减低，同时有碘能力明显减低，同时有FT3、TT3、FT4、TT4升高以及升高以及TSH减低，呈现摄减低，呈现摄131I能力与血清甲状腺激素水平分离现象；能力与血清甲状腺激素水平分离现象； 甲状腺摄131I功能试验（应用） 非毒性甲状腺肿与非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别病鉴别，前，前者甲状腺摄者甲状腺摄131I率因相对缺碘也可升高，率因相对缺碘也可升高，但高峰不前移，后者高峰提前。但高峰不前移，后者高峰提前。 2、甲状腺核素静态显像 甲状腺核素静态显像（原理） 甲状腺可以摄取和浓聚甲状腺可以摄取和浓聚99TcmO4或放或放射性碘（射性碘（131I或或123I）；前者仅显示甲状）；前者仅显示甲状腺的摄取能力，后者代表甲状腺对放射腺的摄取能力，后者代表甲状腺对放射性碘的摄取和有机化能力；通过显像可性碘的摄取和有机化能力；通过显像可以显示甲状腺位置、大小、形态以及放以显示甲状腺位置、大小、形态以及放射性分布状况。射性分布状况。 甲状腺核素静态显像（方法） 显像前停服高碘食物、必要时停用甲显像前停服高碘食物、必要时停用甲状腺激素及抗甲状腺药。状腺激素及抗甲状腺药。99TcmO4常规用量常规用量74185MBq（25mCi）静脉注射）静脉注射30分钟分钟后显像；后显像；131I常规用量常规用量1.853.7MBq即即0.050.1mCi（寻找甲状腺癌转移灶（寻找甲状腺癌转移灶74148MBq即即24mCi）口服）口服24小时后显小时后显像；像；123I常规用量常规用量7.414.8 MBq即即0.20.4mCi口服口服324小时后显像；小时后显像； 甲状腺核素静态显像（方法） 儿童甲状腺显像宜用儿童甲状腺显像宜用99TcmO4，以，以减少甲状腺所受辐射量。妊娠、哺乳减少甲状腺所受辐射量。妊娠、哺乳期妇女禁用期妇女禁用131I显像，慎用显像，慎用99TcmO4显像。显像。 甲状腺核素静态显像（正常图像） 正常甲状腺图像：甲状腺双叶呈蝴蝶正常甲状腺图像：甲状腺双叶呈蝴蝶状，叶内放射性分布均匀，双叶上极因状，叶内放射性分布均匀，双叶上极因甲状腺组织较薄，放射性分布略有些稀甲状腺组织较薄，放射性分布略有些稀疏，峡部一般不显像或其浓集程度明显疏，峡部一般不显像或其浓集程度明显低于双侧甲状腺叶，偶尔可见到锥状叶。低于双侧甲状腺叶，偶尔可见到锥状叶。 甲状腺核素静态显像（正常图像） 由于涎腺也可摄取示踪剂，部分患者由于涎腺也可摄取示踪剂，部分患者口腔中示踪剂咽下过程中停留在食道，口腔中示踪剂咽下过程中停留在食道，形成类似锥状叶的图像。鉴别方法：患形成类似锥状叶的图像。鉴别方法：患者进食或饮水后再次显像，食道示踪剂者进食或饮水后再次显像，食道示踪剂残留消失。残留消失。 图1：正常甲状腺显像 甲状腺双叶呈蝴蝶状，双叶内放射性分布均匀 甲状腺核素静态显像（应用） 鉴别甲状腺结节功能。鉴别甲状腺结节功能。 根据结节摄取核素能力的不同可分为根据结节摄取核素能力的不同可分为: 1.热结节热结节 2.温结节温结节 3.冷结节冷结节 甲状腺核素静态显像（应用） “热结节”是结节组织摄取核素的能力热结节”是结节组织摄取核素的能力高于周围正常组织，在结节部位出现放射高于周围正常组织，在结节部位出现放射性浓集，常见于自主功能性甲状腺结节性浓集，常见于自主功能性甲状腺结节（或腺瘤）。其显像特点：甲状腺失去正（或腺瘤）。其显像特点：甲状腺失去正常形态，在甲状腺解剖部位见到一个放射常形态，在甲状腺解剖部位见到一个放射性浓集区（一般为圆形或类圆形），对侧性浓集区（一般为圆形或类圆形），对侧叶未见显像或显像模糊。叶未见显像或显像模糊。 图图2 2：热结节：热结节( (右叶右叶） 甲状腺失去正常形态，甲状腺右叶可见一个类圆形放射性分布浓集区，左叶轮廓欠清晰，放射性分布稀疏。 甲状腺核素静态显像（应用） 临床上可以有甲亢表现，也可以没有临床上可以有甲亢表现，也可以没有甲亢表现，因此，需要与甲状腺一叶缺如甲亢表现，因此，需要与甲状腺一叶缺如相鉴别。可以注射相鉴别。可以注射99 Tcm-MIBI后再行甲状后再行甲状腺显像，如对侧甲状腺显像清晰，则可确腺显像，如对侧甲状腺显像清晰，则可确诊为自主功能性腺瘤。诊为自主功能性腺瘤。 甲状腺核素静态显像（应用） “温结节”是结节组织摄取核素的能力温结节”是结节组织摄取核素的能力与周围正常甲状腺组织相近，使得结节与周围正常甲状腺组织相近，使得结节的放射性分布与周围正常甲状腺组织无的放射性分布与周围正常甲状腺组织无明显差异。其显像特点：双侧叶内放射明显差异。其显像特点：双侧叶内放射性分布均匀，未见到明显的放射性分布性分布均匀，未见到明显的放射性分布稀疏区或浓集区。“温结节”常见于甲稀疏区或浓集区。“温结节”常见于甲状腺腺瘤；也可见于甲状腺癌，多为分状腺腺瘤；也可见于甲状腺癌，多为分化好的甲状腺癌。化好的甲状腺癌。 图图3 3：温结节：温结节（左叶左叶） 甲状腺左叶结节处放射性分布与周围甲状腺组织相近，未见放射性发布稀疏区。 甲状腺核素静态显像（应用） “冷结节”是由于结节部位对核素的摄冷结节”是由于结节部位对核素的摄取能力低于周围正常组织，因此该部位取能力低于周围正常组织，因此该部位出现放射性分布稀疏区或缺损区。显像出现放射性分布稀疏区或缺损区。显像特点为甲状腺肿大，形态不完整，其中特点为甲状腺肿大，形态不完整，其中一叶内可见单一放射性分布稀疏区或缺一叶内可见单一放射性分布稀疏区或缺损区，对侧叶放射性分布均匀。损区，对侧叶放射性分布均匀。 图图4 4：冷结节：冷结节 甲状腺左叶下极可见一放射性分布缺损区。 图图5 5：冷结节：冷结节 甲状腺右叶中部可见一放射性分布缺损区。 甲状腺核素静态显像（应用） “冷结节”是甲状腺腺瘤较常见的显冷结节”是甲状腺腺瘤较常见的显像类型，还见于囊性变、出血、钙化、像类型，还见于囊性变、出血、钙化、甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿、甲状腺甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺癌等。在冷结节中，甲状腺炎、甲状腺癌等。在冷结节中，甲状腺癌约占癌约占510%。常规甲状腺显像颈部淋。常规甲状腺显像颈部淋巴结不显像。巴结不显像。 甲状腺核素静态显像（应用） 异位甲状腺组织诊断。异位甲状腺组织诊断。异位甲状腺多异位甲状腺多因胚胎发育异常，在正常甲状腺解剖位置因胚胎发育异常，在正常甲状腺解剖位置未见清晰的甲状腺显像而在其它部位显示未见清晰的甲状腺显像而在其它部位显示团块样影像，为异位甲状腺。异位甲状腺团块样影像，为异位甲状腺。异位甲状腺多见于舌根部、舌骨下和胸骨后，偶而出多见于舌根部、舌骨下和胸骨后，偶而出现在心包内或卵巢。现在心包内或卵巢。 图图6 6：异位甲状腺：异位甲状腺 在正常甲状腺解剖位置未见清晰的甲状腺显像，于舌根部可见一圆形放射性分布浓集区。 甲状腺核素静态显像（应用） 判断颈部肿物与甲状腺的关系判断颈部肿物与甲状腺的关系，颈部肿物如，颈部肿物如舌骨囊肿等，术前需要与甲状腺组织进行鉴别。舌骨囊肿等，术前需要与甲状腺组织进行鉴别。颈部肿物一般不显像，而甲状腺在正常解剖位颈部肿物一般不显像，而甲状腺在正常解剖位置显像清晰。肿物在甲状腺影像之外，一般认置显像清晰。肿物在甲状腺影像之外，一般认为该肿物与甲状腺无关。手术以后甲状腺形态为该肿物与甲状腺无关。手术以后甲状腺形态发生明显改变，纤维组织增生，触诊往往不满发生明显改变，纤维组织增生，触诊往往不满意，甲状腺显像可以显示出有功能的甲状腺组意，甲状腺显像可以显示出有功能的甲状腺组织，了解剩余的甲状腺组织及形态织，了解剩余的甲状腺组织及形态 。 甲状腺核素静态显像(应用） 由于核素由于核素99TcmO4显像受含碘食物的影响相显像受含碘食物的影响相对较少，患者可立即进行甲状腺显像，目前常对较少，患者可立即进行甲状腺显像，目前常用于用于亚急性甲状腺炎显像亚急性甲状腺炎显像，其特点：在甲状腺，其特点：在甲状腺解剖部位未见清晰的形态正常的甲状腺显像，解剖部位未见清晰的形态正常的甲状腺显像，甲状腺两叶均不显像或甲状腺轮廓不清晰，仅甲状腺两叶均不显像或甲状腺轮廓不清晰，仅有部分甲状腺组织显像，且摄取核素能力低。有部分甲状腺组织显像，且摄取核素能力低。部分患者的病变主要集中在一叶，极少数患者部分患者的病变主要集中在一叶，极少数患者的炎症局限在一叶的局部。的炎症局限在一叶的局部。 图图7 7：亚急性甲状腺炎：亚急性甲状腺炎 双侧甲状腺肿大双侧甲状腺肿大，右叶及左叶中下部放射性分布稀疏右叶及左叶中下部放射性分布稀疏。 图图8 8：亚急性甲状腺炎：亚急性甲状腺炎 甲状腺解剖部位未见甲状腺显像，双侧甲状腺内放射性分布稀疏。 甲状腺核素静态显像（应用） 甲状腺缺如或发育不良的诊断甲状腺缺如或发育不良的诊断。在。在甲状腺解剖位置及其他部位均未见甲状甲状腺解剖位置及其他部位均未见甲状腺显像（除外食物或药物干扰因素），腺显像（除外食物或药物干扰因素），多见于甲状腺缺如。如可见甲状腺显像，多见于甲状腺缺如。如可见甲状腺显像，但放射性核素稀疏，形态不完整，多见但放射性核素稀疏，形态不完整，多见于甲状腺发育不良。于甲状腺发育不良。 图图8 8：甲状腺不显像：甲状腺不显像 甲状腺解剖位置未见清晰甲状腺图像 甲状腺核素静态显像 估算甲状腺重量。估算甲状腺重量。 公式为公式为:甲状腺重量（甲状腺重量（g）正面投影面积）正面投影面积（cm2）左右叶平均高度（左右叶平均高度（cm）k，k为常数，介于为常数，介于0.230.32之间，根据各单位之间，根据各单位特定仪器条件制定。特定仪器条件制定。 3、甲状腺亲肿瘤核素显像 甲状腺亲肿瘤核素显像（方法） 在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为放在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为放射性分布稀疏区或缺损区，可在射性分布稀疏区或缺损区，可在24小时后，小时后，再注射亲肿瘤显像剂，并显像，如出现放再注射亲肿瘤显像剂，并显像，如出现放射性填充现象时，视为亲肿瘤显像阳性，射性填充现象时，视为亲肿瘤显像阳性，提示该肿瘤恶性病变的可能性较大。提示该肿瘤恶性病变的可能性较大。 甲状腺亲肿瘤核素显像（应用） 不同类别的亲肿瘤显像剂阳性提示不同不同类别的亲肿瘤显像剂阳性提示不同类别的甲状腺癌，类别的甲状腺癌，201Tl、99Tcm-MIBI（甲（甲氧基异丁基异腈）显像阳性提示分化型甲氧基异丁基异腈）显像阳性提示分化型甲状腺癌，其特异性为状腺癌，其特异性为8090，少部分良，少部分良性结节也可以显像阳性；性结节也可以显像阳性；99 Tcm-DMSA（二巯基丁二酸）显像阳性提示甲状腺髓（二巯基丁二酸）显像阳性提示甲状腺髓样癌，其灵敏度大于样癌，其灵敏度大于80，特异性，特异性100；99 Tcm-奥曲肽和奥曲肽和131I-MIBG（间位碘代卞胍）（间位碘代卞胍）可用于甲状腺髓样癌诊断。可用于甲状腺髓样癌诊断。 甲状腺亲肿瘤核素显像（应用） 肿瘤病灶部位放射性分布明显高于肿瘤病灶部位放射性分布明显高于健侧部位者为阳性，少许或无放射性分健侧部位者为阳性，少许或无放射性分布者为阴性，布者为阴性，T/N(靶靶/本底本底)值大于值大于1.3以以上，考虑恶性病变；低于上，考虑恶性病变；低于1.3者多为良性。者多为良性。 图图9甲状腺冷结节（甲状腺乳头状癌甲状腺冷结节（甲状腺乳头状癌1） 甲状腺右叶下极可见一放射性分布缺损区。 图图10。甲状腺亲肿瘤显像（甲状腺乳头状癌。甲状腺亲肿瘤显像（甲状腺乳头状癌2） 甲状腺右叶下极原放射性分布缺损区，出现明显放射性填充，成为放射性分布浓集区。亲肿瘤显像阳性。 图11.甲状腺亲肿瘤阳性显像 甲状腺左叶冷结节，甲状腺左叶冷结节，MIBI显像填充，并且颈部淋巴结显像。患者为甲状腺左叶乳显像填充，并且颈部淋巴结显像。患者为甲状腺左叶乳头状癌，伴颈部淋巴结转移。头状癌，伴颈部淋巴结转移。 十一、甲状腺正电子发射断层显像（PET）： 18FDG（18氟脱氧葡萄糖）为葡萄糖氟脱氧葡萄糖）为葡萄糖的类似物，的类似物，18F可发出正电子，是葡萄糖可发出正电子，是葡萄糖代谢的示踪剂。血液中的代谢的示踪剂。血液中的18FDG也经细也经细胞膜上葡萄糖转运体（胞膜上葡萄糖转运体（GLUT）进入细）进入细胞，在细胞内通过己糖激酶的作用生成胞，在细胞内通过己糖激酶的作用生成6磷酸脱氧葡萄糖（磷酸脱氧葡萄糖（FDG6P）。）。 甲状腺正电子发射断层显像（原理）甲状腺正电子发射断层显像（原理） 后者不被细胞内的酶进一步代谢，因后者不被细胞内的酶进一步代谢，因此在细胞内堆积，其数量与病灶细胞对此在细胞内堆积，其数量与病灶细胞对葡萄糖摄取和利用能力相一致，恶性肿葡萄糖摄取和利用能力相一致，恶性肿瘤的这种能力异常增高，因此瘤的这种能力异常增高，因此18FDG可作可作为示踪剂进行为示踪剂进行PET显像，通过观察显像，通过观察18FDG-6-P在细胞内浓集的多少，判断肿在细胞内浓集的多少，判断肿瘤的良、恶性质。瘤的良、恶性质。 甲状腺正电子发射断层显像（原理）甲状腺正电子发射断层显像（原理） 受检者至少禁食受检者至少禁食6小时，血糖应控制小时，血糖应控制在正常范围，注射在正常范围，注射18FDG后应安静休息，后应安静休息，避免大量说话。静脉注射避免大量说话。静脉注射18FDG 370MBq（10mCi）后）后1小时进行小时进行PET显像，必要显像，必要时于时于2.5小时做延时显像。小时做延时显像。 甲状腺正电子发射断层显像（方法）甲状腺正电子发射断层显像（方法） 131I全身显像可以评价是否存在完整全身显像可以评价是否存在完整的钠碘转运泵（的钠碘转运泵（Na/I泵），对高分化、泵），对高分化、低度恶性的肿瘤诊断阳性率较高，而低度恶性的肿瘤诊断阳性率较高，而18FDG PET对低分化、高度恶性的肿瘤对低分化、高度恶性的肿瘤敏感性高，因此，敏感性高，因此，18FDG PET不能完全不能完全取代取代 131I全身显像。全身显像。 甲状腺正电子发射断层显像（应用）甲状腺正电子发射断层显像（应用） 图图12.甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌131碘全身显像碘全身显像 患者颈部、双肺、多处肋骨、肝脏、骨盆、股骨等部位可见较大患者颈部、双肺、多处肋骨、肝脏、骨盆、股骨等部位可见较大量异常放射性浓集点。量异常放射性浓集点。 部分甲状腺良性病变可以浓集部分甲状腺良性病变可以浓集18FDG，特别是甲状腺腺瘤，可以表现，特别是甲状腺腺瘤，可以表现很高的很高的18FDG摄取，摄取，SUV值（标准摄取值（标准摄取值）达到值）达到3.06.0以上。（通常以上。（通常SUV2.5作为良、恶性病变的诊断界限，作为良、恶性病变的诊断界限，SUV大于大于3.0通常考虑为恶性病变）。通常考虑为恶性病变）。 甲状腺正电子发射断层显像（应用）甲状腺正电子发射断层显像（应用） 延时显像有助于鉴别诊断。部分延时显像有助于鉴别诊断。部分Graves甲甲亢和慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者其甲状腺亢和慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者其甲状腺18FDG摄取弥漫性增加。甲状腺摄取弥漫性增加。甲状腺18FDG PET的的假阴性主要见于生长慢、分化好的病灶或过小假阴性主要见于生长慢、分化好的病灶或过小的原发或转移灶。一般不主张常规使用的原发或转移灶。一般不主张常规使用18FDG PET检查诊断原发甲状腺癌，尤其是分化好的检查诊断原发甲状腺癌，尤其是分化好的甲状腺滤泡癌和甲状腺乳头状癌，但对于未分甲状腺滤泡癌和甲状腺乳头状癌，但对于未分化癌、髓样癌，化癌、髓样癌，18FDG PET检查有意义。检查有意义。 甲状腺正电子发射断层显像（应用）甲状腺正电子发射断层显像（应用） 18FDG PET 在甲状腺癌术后复发和在甲状腺癌术后复发和转移灶的检测可作为转移灶的检测可作为131I全身显像的补全身显像的补充，适用于：充，适用于： 于血清于血清Tg水平升高但水平升高但131I全身显像阴全身显像阴性而疑有甲状腺癌复发和远处转移癌灶性而疑有甲状腺癌复发和远处转移癌灶者。者。 甲状腺正电子发射断层显像（应用）甲状腺正电子发射断层显像（应用） 甲状腺髓样癌术后血清降钙素水平升高甲状腺髓样癌术后血清降钙素水平升高患者转移病灶的探测。患者转移病灶的探测。 131I全身显像已发现肿瘤复发或转移，全身显像已发现肿瘤复发或转移，18FDG PET有可能发现更多的转移病灶。有可能发现更多的转移病灶。总之，总之，18FDG PET显像不是诊断甲状腺显像不是诊断甲状腺癌和转移病灶的第一线方法，但对探测癌和转移病灶的第一线方法，但对探测甲状腺癌的微小转移病灶有优势，并有甲状腺癌的微小转移病灶有优势，并有助于治疗方案的确定。助于治疗方案的确定。 甲状腺正电子发射断层显像（应用）甲状腺正电子发射断层显像（应用） 温馨提示： 本PPT课件下载后，即可编辑修改， 也可直接使用。 （希望本课件对您有所帮助）