卫生院内部管理制度

xx中心卫生院内部管理制度一、会议制度（一）院长办公会议规则1、会议时间：每半月召开一次，一般在月初或月中召开，也可根据需要临时召开。2、参会对象：院领导班子成员，根据议题需要，可以吸收科室中层干部或有关人员列席。3、会议主持：一般由院长主持，也可以由院长委托其他领导班子成员主持。4、会议目的：按照民主集中制原则，统一思想，统一认识，对重要事项做出集体决策。5、会议议题（1）传达贯彻落实卫生局党委及上级卫生部门的会议精神和指示要求。（2）讨论报请局党委审定的重大事项。（3）讨论决定卫生院工作的重大事项。（4）讨论决定本院重要规章制度。（5）研究卫生院经费预算、重大经济开支和专项资金安排计划。（6）研究重要答复件。（7）讨论决定本院各科室和辖区村卫生室的重要事项。（8）需要由办公会议作出决定的其他重要问题。（二）院务会议规则1、会议时间：每月召开一次，一般在月初召开，也可根据需要临时召开。2、参会对象：院科室中层以上人员（包括院班子成员）也可以扩大到所有医务人员。3、会议主持：一般由院长或其他班子成员主持。4、会议目的：统一思想，统一行动，全面制度和落实好年度或阶段性工作计划和工作任务。5、会议议题（1）传达落实卫生局党委及各条线上的工作计划、安排和要求。（2）总结上月工作，提出本月工作计划，明确工作重点，并为确保工作落实提出要求。（3）通报院长办公会议研究决定的事项。（4）其它需要研究的专项工作和事项。（三）党支部会议规则1、会议时间：原则上两个月召开一次。必要时由书记决定随时召开。也可根据工作需要召开支部扩大会议。2、参会对象：院所有中共党员、预备党员，也可要求入党积极分子参加。3、会议主持：一般由支部书记召集并主持，也可委托组织委员召集并主持。4、会议目的：为了认真贯彻执行党的民主集中制原则，进一步规范党支部会议议事规则，提高其质量和效率，纳入民主化和科学化的管理轨道。5、会议议题（1）传达上级党委的指示、决定、会议精神和主要工作部署，研究贯彻落实措施。（2）研究制定党支部的具体工作方针、政策、计划和总结，确定工作目标和任务。（3）研究向上级党委报送的重要请示、报告和有关重要请示。（4）研究党的纪律检查工作，讨论党员、干部奖惩等工作。（5）研究精神文明建设工作和思想政治工作。（6）研究本单位党员发展工作。（7）开好民主生活会。（8）研究本单位群团工作。（9）研究其它重要工作。（四）民主生活会规则1、会议时间：每年定期召开二次，分上、下半年各一次，上级党组织规定召开的专题组织生活会除外。2、参会对象：院班子成员及所有中共党员、预备党员。3、会议主持：一般由支部书记主持。4、会议目的：为确保党内组织生活健康有序的开展，发扬党内民主，维护团结，增强党组织和党员的凝聚力、战斗力和创造力。5、会议议题通过引导党员开展批评与自我批评，充分发扬民主，紧密结合实际工作，在提高认识、统一思想、履行岗位职责、遵纪守法等方面进行自我检查总结，每个党员都要认真剖析自我，总结问题和不足，确定努力方向和整改思路，并对其他党员给予客观、公正的评议，力求取得共同进步、达成共识、增进团结的效果。全体党员必须参加组织生活会活动，确需请假无法参加的，要进行补课，与每个党员开展谈心活动，并留下自评和评议意见等书面材料。（五）职工大会（职代会）制度1、会议时间：每年召开二次或以上，一般在年初或年末召开，也可根据需要临时召开。2、参会对象：单位全体职工（或职代会代表）。3、会议主持：一般由工会主席主持。4、会议目的：为保障医院广大职工的民主管理权力，充分发挥职工的积极性和创造性，深化医院改革，加快医院发展。5、会议议题（1）讨论由院长办公会议提交的需要由职工大会（或职代会）民主决策的事项。（2）公布卫生院重大决策。（3）听取职工代表对卫生院管理工作的意见建议。（4）卫生院需要的院务公开、政务公开情况。（5）总结工作完成情况，布置下步工作。（六）医疗质量和安全管理分析会议暨医疗操作业务培训会议规则1、会议时间：每月召开一次，一般在月初或月末召开，也可根据需要临时召开。2、参会对象：院班子成员中分管业务的领导、各科室负责人和相关医务人员，也可以扩大到全体医务人员。3、会议主持：一般由业务副院长主持。4、会议目的：规范医疗行为，降低医疗风险，防范医疗纠纷。5、会议议题（1）交流汇报上个月（或阶段性）医疗业务中存在的差错和问题；（2）研究并提出医疗业务中存在差错和问题的整改意见和办法；（3）研究并强调下个月医疗安全工作目标；（4）针对医疗业务中存在的差错和问题，开展操作业务培训和相关知识学习。（5）举办相关业务知识讲座。二、日常管理制度（一）考勤制度、请假制度1、月休：由科主任统一安排，安排休息不休息作自动放弃处理，积休等跨年度作废，上班期间不得请外人代班，单人科室休息需提前一天向总值班汇报，并由总值安排各代班人员，安排到代班的职工必须无条件服从组织安排。2、请假制度：3天内连续休息由科主任安排，3天以上经科主任同意后必须向院长请假，院长不在向总值班请假，以请假条为准。办公室主任向院长请假。院内一般不批事假，特殊原因持正当理由由院长审批，并扣除部分绩效，擅自休息人员按旷工论处。3、值休与夜班：规定当日值班次日补休的，因工作不能及时补休由科主任安排补休或予以补贴。4、病假：持医院证明，经科主任、院办批准，按时间长短扣除当月部分或全部绩效，连续病假三个月以上，只发基本职务工资。5、旷工：旷工一天按工资3倍扣，年内连续旷工累计一周以上请求局机关要求代岗处理，年终考核定为不合格。6、公共卫生工作人员必须确保每月10天下村。7、各科室人员休息向科主任打招呼，科主任向总值班打招呼，凡自动休息而不服从科主任安排者一律作旷工处理。8、考勤：各科主任负责本科室人员的考勤登记；班子成员由卫生院办公室负责登记。9、为严格考勤，卫生院应坚持24小时服务，严格按照卫生院规定时间上、下班，夏季上午7：3011：00 下午2：004：40，冬季上午8：0011：00 下午1：304：30，做到不迟到、不早退、不离岗。10、每迟到或早退半小时按旷工半天计算，旷勤半天按1天计算。11、职工每月正常休息时间为6天，法定节假日按有关院办规定执行。12、职工函授、计算机培训、全科医学培训、继续教育等各种形式培训及非本单位安排各种考试作休息日时间统计。13、婚假以晚婚为依据，享受15天法定休息时间（包括2天正常休息日），工资以档案工资100%发放，不享受福利费以外各种待遇。14、丧假以直系亲属为依据，享受3日休息日。15、产假：女职工生育享受98天产假，其中产前可休假15天；难产的增加产假15天；怀孕未满4个月流产的享受15天产假，怀孕满4个月流产的，享受42天产假；工资以社保补助发放，不享受福利费以外各种待遇，触及哺乳情况，原则安排每天上午和下午各2次的哺乳时间，但要随叫随到。16、病假、婚假、产假及非本单位安排的各种函授、培训等每次连续在3天以上，由职工提出书面申请，报院长审批同意，送办公室备案执行。（二）值班制度1、院总值班负责处理非办公时间内全院行政和其它方面例行及突发事宜。及时处理上纺的指示和紧急通知，如遇特殊及重大问题必须请示院领导。2、总值班人员原则上由班子成员参加，班子成员少的可以由中层管理人员参加。3、各科室的业务问题应由各科值班人员或科主任解决，若出现跨科问题而需及时处理的，由总值班进行协调或裁决。4、值班时间内经常巡视科室并接待和处理的问题，都需认真做好记录（包括值班者和值班领导签字），上班后将情况及时向有关科室进行交班。5、因出差或休假不能值班者，应由所在科室负责安排人员代班。6、值班人员必须坚守岗位，不得擅自离开。值班时间不许带小孩及家属，不准闲杂人员在值班室内逗留。7、必须按时交接班，搞好室内卫生，防止物品丢失。（三）卫生制度1、实行卫生区域包干制度，坚持每日一小扫，每周一大扫，节日期间及每月一次大检查，以保持院容院貌舒畅。2、卫生院工作场所不得饲养家畜，不得挖地种菜，保持环境优美、卫生、美观。3、各住宅卫生实行轮周制度，不得乱扔果壳纸屑，不得向厕所扔弃废物，如有发现，严格处罚。（四）学习制度1、每位职工要经常抓紧政治理论和业务知识的学习。2、学习要有学习笔记，自学和集中学习相结合。3、要不断加强工作技能和专业知识的学习，学习以自学为主，卫生院定期或不定期组织集中学习。4、卫生院每季检查一次学习情况，每月组织一次专题讨论或知识讲座。5、每月进行一次业务授课，选派业务骨干讲授新知识，新方法，新技术，以点带面，不断提高业务素质。6、集中学习要实行签到制度。年度实行的三基业务考试，根据院内安排的业务学习内容出题，考试成绩列入档案，作为外出进修，学习，晋级，晋升和评选先进的重要条件。（五）信息畅通制度为加强应急突发事件处置，每位职工必须保证每天24小时通信连络畅通（手机24小时开机），如遇特殊情况手机无信号或不能正常开机接听，职工需及时和当日值班人员联系，告知其他连络途径（如固定日电话等）。（六）请求汇报制度1、严格执行请示汇报制度，在非正常上班时间触及情况，在岗人员直接向分管院长或院长电话汇报。2、遇重大医疗事件、突发性公共卫生事件、社会稳定事件、安全生产事件等事宜，无论是否涉及本院在第一时间要直接汇报院长。3、全院职工必须按照卫生局的责任书、卫生院制定的规章制度及院办规定的有关要求确保正常工作的运转，坚决不允许投机取巧自作主张，造成后果从严追究责任。4、职工出市必需报院长审批。5、职工无论何原因在外，接院办调配通知，必须无条件按时回院报到。反之，实行责任追究。（七）计划与总结制度1、各科室应根据各自职责任务和专业分工，制订本科室年度工作计划，经分管领导审核后，于每年一月中旬以前将计划初稿报院办；2、科室要以国家有关卫生工作方针政策、上级业务机构工作计划、本院工作实际情况以及卫生院年度工作指导思想与目标任务为依据，围绕中心任务，制订切实可行的年度工作计划。3、院办应同有关职能科室对各科室年度工作计划进行综合平衡，形成初稿，经领导签发后印发。4、根据年度工作计划，各科室应制订月工作计划，并报院办形成月工作计划。5、为了检查总结年度工作完成情况，中心、科室和个人每年进行工作总结。6、半年小结和年度工作总结应采取自下而上的方式进行，即按个人一科室一院办总结顺序进行。7、半年或年度工作总结应采用书面方式，对照检查计划任务各项要求，按总结规范要求认真进行，通过总结，肯定成绩，找出差距，提出对策与措施。8、科室半年总结应于当年七月五日前报院长办公室，科室年度工作总结应于当年十二月底前报院长办公室，定稿后印发全院各科室。9、专项工作做到工作细则、基础资料、工作过程数据、工作总结分析等真实、齐全、清晰，专项工作结束后一周内写出小结上报。（八）AB岗制度1、AB岗制度是指在合理设置工作岗位，完善工作职责的基础上，对各个岗位之间实行顶岗或互为备岗的制度。2、实行AB岗制度的目的是促进岗位之间既有分工又有合作，填补因经办人员出缺而产生工作空档，使服务对象免遭空跑之苦，也是为了提高工作效率，确保限时办结制、服务承诺制等各项运作制度的有效落实。3、AB岗人员定岗由各科室负责明确，每个岗位均应确定AB岗人员，各科室确定的AB岗人员名单报卫生院办公室备案。4、AB岗的工作职责（1）各岗位都要确定AB岗，避免出现空岗的现象。（2）B岗责任人在顶岗期间，应认真负责地履行好A岗责任人的职责，既享受A岗责任人的职权，又对执行A岗工作结果负相应责任。（3）AB岗之间要相互传授业务知识、操作规程和技能。A岗责任人不在岗时，应提前与B岗责任人搞好衔接，因特殊原因来不及衔接的，B岗责任人应主动顶岗。（4）因特殊情况AB岗责任人均不在时，当日总值班人员应安排熟悉该岗业务的人员顶岗。（5）实行AB岗工作制后，各科室不得以任何理由空岗缺岗，延误各项工作的正常进行。（6）AB岗工作制纳入工作人员年度目标考核管理。对因空岗和AB岗之间工作衔接失误，造成该办的服务事项缓办，急办的事项延误办结的，按照考核管理办法处理。（九）车辆管理制度1、车辆管理（1）医院车辆由医院领导统一管理，所有用车经请示院领导同意后，司机方能出车。急诊救援除外。（2）工作时间驾驶员不得私自外出。（3）非因工和驾车外出肇事的，由本人承担责任，造成车辆损失及其它经济损失的，由本人负担。（4）不得私自将单位车辆借给外单位或外单位人员驾驶。若遇特殊情况，外单位需借用本单位车辆，须经院领导同意。（5）驾驶员请假，须将车辆交回医院。（6）出车须由专职驾驶员驾驶，以确保车辆安全，违反规定责任自负。（7）车辆原则停放在单位，在外停车需经医院领导同意。停放它处发生意外，将追究停放人责任。（8）车上各种备件、工具、灭火器等物品，应配备齐全。车辆钥匙要妥善保管，如有丢失或需要复制车辆钥匙。必须向医院领导报告在。2、驾驶员管理（1）医院车辆驾驶员按时参加有关部门组织的交通安全学习及其它会议。要有良好的思想品质，不以公车谋私利，热爱本职工作，做到“爱车、守纪、安全、节约”。（2）严格遵守交通法规，严格执行车辆使用规定。保证安全、准时、顺畅地完成行车任务，并做好行车记录。（3）努力钻研驾驶技术，正确掌握驾驶员“应知应会”。司机自行负责日常车辆保养，经常检查车辆状况，确保随时能使用车辆。发生事故要及时上报并要写“事故报告”。按期输车辆保险、年检等业务。（4）服从医院安排（包括临时任务），不得挑拣任务，安全准时出车。（5）行车时，不抽烟、不吃零食和谈笑，严禁酒后开车和开“英雄车”、“霸王车”。严禁擅自把车辆交给别人驾驶。（6）出车前后坚持“三检”制度。保持车辆整洁，做到车辆不带隐患上路。3、车辆维修（1）驾车人员要爱护车辆，保持车容整洁，配件及其他物品完好无损。（2）车辆维修前须填报申请单经医院领导审核后签出意见能维修。（领导不在单位或特殊情况可维修后补手续）（3）更换零配件须先向领导汇报。（同第二项）（4）车辆大修须经办公室审核后报院领导同意，费用可视车辆情况而定，修车修理费由驾驶员写出报告，经领导签字后方可报销。4、车辆保险及其他（1）车辆需及时年检。（2）车辆的各种税费手续由办公室统一办理。高速公路通行费须注明事由。（3）每个驾驶人员须自觉遵守交通法规，违章罚款费用不予报销。（十）安全保卫制度1、严格安全防范，确保院内安全，每日由值班小组值班，值班要有记录，按照谁值班谁负责的原则，责任到人，做好防火防盗等。2、除住院留观病人外，闲杂人员留宿院内，发现可疑问题，要及时报告并妥善处理。3、夜间安全值班人员要按时巡查，不得擅自脱离岗位。4、职工自行车、摩托车、汽车要按指定地点存放，病人交通工具一律停放指定位置。5、财务收费人员应将现金按规定及时存入银行或信用社，不得超过规定数额，现金，有价票证一律妥善保管。6、因值班人员脱岗造成医院财产损失者，由值班人员负责赔偿。（十一）财产、物资设备管理制度1、卫生院的各种财产、物资（除药品外）由财务总务科和信息科分别负责实施管理。2、财务总务科和信息科负责管理的财产、物资必须建立健全账目，1000元以上贵重设备应建立档案，规定专人采购、验收、入库、领发和保管，并实行定期清点实物，做到账物相符，保证安全，防止积压、损坏、变质、霉烂、被盗等。3、财产、物资一律实行计划采购、供应，各科室所需物资，由总务科、设备科和信息科按月、季、年编制采购计划，并经院领导审批后列入财务计划购买，按计划供应，科室在请领物资时要办理请领手续，无计划的一律不予采购发放。属于回收的物资要坚持交旧领新制度。4、卫生院的被服、工作服、劳保用品等统一由财务总务科计划购置、加工、制作、发放、管理、统一编号、标记。发放到科室或个人的物资、用品，使用单位和个人必须精心爱护，妥善保管，属人为造成的损坏要按价赔偿。5、一切财产、物资（含医疗仪器设备）等的报损，要填写财产、物资报损单，经院领导批准上交库房，库房对报损财产、物资要进行妥善处理。6、卫生院的一切财产、物资，任何人不得私自占用，重要财产和大批物资的报损、报废、变价、转让或无偿调拨等，一律由财务总务科设备科或信息科提出计划，报院领导计论决定，千元以上需报卫生局审批，任何人不得自作主张，自行处理。（十二）计算机管理制度 计算机的使用主要用于各科室日常办公、业务资料录入接收、处理、传输；应用软件开发应用、上网查阅工作所需资料；文件及有关工作资料打印；学习计算机知识等，不得挪作它用。1、各科室每台计算机都要有专人负责管理。其他人要使用该计算机，需征得负责管理人员的同意。2、开机应先开显示器、打印机等外围辅助设备，再打开主机。关机时，为避免硬盘损坏或丢失数据，应先退出电脑中所有运行的应用程序，等屏幕提示可以安全关机时，方可关闭主机电源，然后关闭外围辅助设备。每次关机后，至少等1分钟才可重新开机。3、上班时间不得玩电脑游戏、聊天、上不良网站。严禁无关闲杂人员到办公室操作电脑、玩电脑。4、电脑使用中出现的非人为故障（如主板或硬盘损坏）需电脑公司派人修理时，应提前报办公室备案，经请示院长批准后方可维修。如私自修（处）理造成主机及其它部件损坏，由当事人按实际损值的2倍赔偿罚款，并做出相应的行政处分。5、对电脑内重要数据要做好备份工作，可将它备份光盘或其他不上网的计算机上。对业务重要资料要进行保密处理，任何个人不得私自拷贝、打印或向其他非工作人员透露院内任何相关信息，尤其是严禁透露医院内统方信息，一旦发现，立刻严肃处理。6、对杀毒盘、随机光盘、各类设备驱动程序要妥善保管，不得丢失。7、如果发现异常情况，如异味、冒烟、打火、异常声响等，应及时关闭机器，切断电源，保护现场，做好记录并及时报告办公室，通知网络管理员查修，在故障不明之前严禁启动机器。非专业人员严禁擅自打开机箱自行修理。8、要做好防火、防盗、防磁、防潮、防尘工作，电脑出现故障需要维修时，应确保数据已安全备份方能维修。必要时应通知网络管理员，将数据传入服务器或采用其他措施防止数据丢失。9、计算机消耗材料要根据实际需要，报请领导批准方可购进，办公室每月统计时，及时向领导汇报消耗情况。严格控制材料消耗，出现问题及时纠正。10、严格机房管理。由网络管理员负责全院计算机及网络的管理和维护，除网络管理员外，其他人员一律不得进入机房进行任何操作。（十三）新型合作医疗管理制度为执行关于新型农村合作医疗工作的有关规定，确保“新农合”病人在我院就医过程中做到因病施治、合理用药、合理治疗、合理检查，最大限度地维护“新农合”病人的就医利益，规范就医行为，以方便农民、服务农民、实惠农民的原则，制定以下管理制度及实施细则。1、热情、和蔼接待参合病人办理入院手续。认真审核合作医疗卡、户口本所填写内容是否一致，杜绝冒名顶替。2、工作人员要熟悉新农合政策，义务向就医的新农合病人提供政策宣传及咨询，对病人提出的各种问题耐心解答。主动宣传农合政策、为病人提供健康教育，耐心解答病人提出的各类问题。3、在向参合病人兑付新农合补助金时，应认真审核病人的合作医疗证、身份证、户口本与病历是否一致，确认无异方可报销。新农合病人的各种医疗诊疗收费，严格执行浙江省医疗服务项目收费标准，4、严格控制使用乙类药品与自费药品；不得把保健品、自费药品等改换成基本用药。5、医院工作人员要热情接待每一份入住的“新农合”病人，细致耐心地解答病人的疑问，宣传农合的相关政策与知识，做到对参合病人的政策解释准确、无歧义。6、合理用药：坚持因病施治，强调基础用药（甲类药品），避免不合理及重复性用药。（1）乙类药：严格控制此类药品使用，使用前必须向患者履行告知并签字，比例不超过药品总额的30%。（2）自费药品：因病情需要使用自费药品时，应首先征得患者本人或家属同意并填写知情同意书签字后方可使用，比例不超过药品总额的10%。7、严格控制出院带药，好转及未痊愈的病人，带药不得超过7日量。每日药品总费用不得超过相关规定。8、合理检查：严格控制大型检查，杜绝重复检查。凡百元以上的检查，主治医生应先征得病人或家属同意并填写知情同意进行。大型检查阳性率不得小于60%。9、新农合病人住院期间，医生不得向病人开与本次住院疾病无关的药品与检查。10、新农合病人住院期间严禁挂床，挂床的医疗费用不予报销。11、特殊病种、因病情需要的大处方、特殊治疗必须实施审批制度。（十四）公务接待制度1、公务接待范围（1）上级党政及相关职能部门领导来访。（2）县卫生局、兄弟单位领导来访，根据来访的业务内容，报院长审批后酌情安排接待。（3）卫生院主办的各类大型会议，庆典活动以及上级机关决定在我院召开的各类会议。（4）镇、村或驻镇部门领导来访办事，或工作需要的工作餐。非上述范围，医院不负责接待，科室或个人不得以医院或医院领导的名义公费请客。2、公务接待管理办法（1）实行食堂就餐和饭店就餐分类管理。（2）饭店公务接待就餐由院主要领导审批，食堂就餐由分管领导审批，具体由办公室统筹安排。3、公务接待审批程序（1）所有公务接待实行必须填写申报单说明接待事由、对象和人数等，并由申报人签字，办公室提出安排建议。（2）饭店公务接待经卫生院主要领导审批同意后，由办公室登记统一安排。就餐结束后，由相关陪同人员签单。（3）食堂公务接待由分管领导同意后，办公室统一安排。（4）来客由相应的有关领导或科室陪餐，严格控制陪同人员，杜绝浪费。4、公务接待标准从严控制公务接待标准，根据就餐人数多少确定，一般按所就餐饭店的中档标准。具体由办公室按就餐人数从严掌握，如遇特殊情况，请示主要领导后可作适当调整。5、其他（1）实行定点用餐制度，一般来客在食堂用餐。（2）尽量减少会议用餐安排，严格控制本单位内部吃请。（3）严格控制与公务和工作无关的招待用餐。（4）院办要不定期核对就餐接待登记情况和每次就餐签单，未申报、未审批不予报销。（十五）医德医风考评制度为进一步加强卫生行风建设，健全医德医风教育、制度、监督、考评长效工作机制，根据上级有关规定，特制定本制度。1、考评标准基本标准（基础分100分）（1）救死扶伤，极端负责（20）。医院工作人员要认真学习邓小平理论和“三个代表”重要思想，以救死扶伤、防病治病为己任，实行社会主义的人道主义，做到热爱本职，安心工作，坚守岗位，尽职尽责，认真执行各项规章制度，工作一丝不苟，不怕脏，不怕累，千方百计为病人解除病痛，献身卫生事业。（2）尊重病人的人格和权利（10分）。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。（3）举止端庄，文明服务（15分）。对病人语言文明，态度诚恳，举止稳重，仪表端庄，同情、关心和体贴病人，做到检查细心、治疗精心、解释耐心、听取意见虚心、让病人及家属放心，不发生冷、硬、顶、推现象。（4）廉洁奉公，不谋私利（30分）。遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利，不接受病人的吃请、馈赠，不勒索病人财物，不滥检查、滥开大处方。（5）言语谨慎，保守医密（7分）。为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。（6）团结协作，尊重同行（5分）。团结协作，自觉维护集体荣誉，互相尊重，取长补短，不讲不利于团结的话，不搞亲疏有别，不做忌贤妒能和影响团结的事，认真履行岗位职责，共同完成各项工作任务。（7）钻研技术，精益求精（5分）。对业务技术精益求精，虚心学习，刻苦钻研，有实事求是的工作作风和奋发向上的进取精神，吸收国内外先进经验，更新知识，开展新技术、新项目，运用新的医学模式，发展医学科学，提高业务技术和管理水平。2、医德考评的加分和减分项目加分项目（1） 参加单位组织的义诊活动。（2）对在工作岗位上无端收到病人及家属谩骂、殴打仍忍辱负重，继续履行职责的。（3）先进事迹、典型正面事迹省、市、县级新闻媒体报道的，荣获省、市、县级以上各类荣誉称号的；受到患者信件（锦旗、牌匾）表扬或问卷调查中提出表扬的。（4）自觉拒收患者及其家属给予的“红包”、礼品等（经单位纠风办核实），或按规定将其它难以拒收的财务全部及时上缴单位或有关部门的，年度内未被投诉和举报的。减分项目（1）医务人员在医疗服务过程中有缺陷或不足，引起服务对象不满意或发生争吵的。（2）泄漏患者隐私或医学秘密的，造成不良影响的。（3）科室间或同事间闹不团结，工作受到影响的。（4）工作拖拉，不按时完成任务或不服从科室、单位工作安排的。（5）推诿或拒诊患者的。（6）因工作不认真造成医疗事故的。（7）受到患者及亲属投诉，并经核实情况属实的。3、考评方法医德医风评价分为四个等次：优秀、良好、合格、不合格。按照医德医风考评档案内容进行自我评价、科室评价、领导评价、社会评价，并确定等次。（1）自我评价：医务人员各自根据考核的7条标准内容和加分、扣分项，结合自己的实际表现，认真逐一对照检查，实事求是地进行自我评分。（2）科室评价：在医务人员自我评价的基础上，以科室为单位，由科室考评小组根据个人日常医德医风行为、工作表现进行评价打分。（3）单位评价。由医疗机构的医德考评机构组织实施，根据自我评价和科室评价的结果，将日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为重要参考依据，对每个医务人员进行评价，确定考评等次。考评结果要进行公示，并与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评选评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。（十六）医师定期考核制度根据中华人民共和国执业医师法、卫生部医师定期考核管理办法和卫生部执业医师注册管理办法及相关规定，结合我院实际，制定本制度。1、医师定期考核是按照医师执业标准对医师的业务水平、工作业绩、职业道德等情况进行考核。适用于依法取得医师资格（执业医师或执业助理医师），经注册在我院执业的医师。2、定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。3、医师定期考核分为执业医师考核和执业助理医师考核。考核类别分为临床、中医（包括中医、中西医结合）、口腔和公共卫生。医师定期考核每两年为一个周期。4、考核委员会办公室应当于定期考核前60日通知需要接受定期考核的医师。5、医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。由考核委员会组织相关人员测评，对医师进行工作成绩、职业道德评定后，在医师定期考核表上签署评定意见，并于业务水平测评前30日将评定意见报考核委员会。考核委员会对被考核医师工作业绩、职业道德评定意见进行复核。业务水平测评由卫生局统一组织。6、在考核工作结束后由县卫生局根据考核结果依法对被考核医师作出相应处理。7、医师工作成绩考核的基本内容应当包括：能认真履行有关法律法规规定的职责；能坚持日常工作，完成相应的工作量，并确保工作质量；能服从医院的调遣和科室的安排，及时完成相关任务。医师职业道德考核的基本内容应当包括：医师恪守职业道德、遵守医德规范情况，以及工作作风、医患关系、团结协作情况等。考核委员会应当按规定建立健全医德考评制度，作为对院医师进行职业道德评定的依据。医师业务水平考核的基本内容应当包括：熟悉医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章；熟练掌握本专业基础理论、基本知识、基本技能，具有一定的技术操作能力；执业医师能独立处理本专业常见病、多发病、一般急症和常用专业技术问题；执业助理医师在执业医师的指导下能处理上述问题；相应的外语水平等。医师业务水平考核方式分为理论考试和实践技能操作考核。8、院考核委员会办公室应建立医师定期考核档案，将有关考试、考核资料存档。9、在考核周期内，拟变更执业地点的或者违反中华人民共和国执业医师法规定（具体条款参照医院医师定期考核实施细则），但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核。10、实行医师行为记录制度，分为良好行为记录和不良行为记录。良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。11、医师定期考核程序分为一般程序与简易程序。一般程序为按照医师定期考核管理办法第三章规定进行的考核。简易程序为本人书写述职报告，报考核委员会审核。12、符合下列条件的医师定期考核执行简易程序：具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的；其他医师定期考核按照一般程序进行。13、考核结果分为合格不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。14、医师在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测评合格，考核时仅考核工作成绩和职业道德。15、被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向考核委员会提出复核申请。考核委员会应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。16、对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育。暂停执业活动期满，由考核委员会组织人员对其进行再次考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对再次考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。17、考核委员会及其相关工作人员违反医师定期考核管理办法有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，尚不构成犯罪的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。18、医师以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，应当取消其考核结果，并确定为该考核周期考核不合格。三、效能管理制度（一）首问负责制为进一步加强效能建设，改进工作作风，强化服务意识，特制定首问责任制，具体要求如下：1、服务对象到卫生院办事或来咨询、投诉等有关事项时，首位接待或受理的工作人员为首问责任人，首问责任人应认真履行首问责任制。2、所需办理的事项或咨询的问题，属于首问责任人职责范围的，首问责任人应负责处理，并一次性告知相关的办事程序及要求，能办的事项应及时办理，条件不符合或手续不齐全的，应耐心做好解释、说明、指导工作。3、所需办理的事项或所咨询的问题，不属于首问责任人职责范围，但属于本单位其它岗位或服务窗口职责范围的，首问责任人要主动告知并直接引导服务对象到相关工作人员或服务窗口办理，做到环环相扣、手手相接。4、所需办理的事项或所咨询的问题，不属于本卫生院职责范围的，首问责任人应热情说明情况，尽可能告知具体承办该业务的部门或所处位置，必要时做好协调联络工作。5、属于举报投诉的，首问责任人应告知或将服务对象直接引导到投诉部门或岗位。6、首问责任人代表本单位的形象，应热情礼貌，文明用语，主动周到。不得使用“不知道”、“不清楚”、“不归我管”等忌语，更不得以任何理由推诿、搪塞、拖延了事。（二）限时办结制度1、对法律、法规、规章明确办事时限的，要严格按规定的时限内办结，尽量可能缩短时限承诺。2、对法律、法规、规章没有规定办事时限的，其时限根据实际情况，可以提前完成的要尽量提前落实。3、对管理相对人或服务对象的申请、申办事项能当场办理的，应立即办理，不能当场办理的，应告知办事时限，不予办理的，应说明原因和理由，做出耐心解释。4、对上级机关或领导批示文件必须按上级要求的办理期限内办结，对人民来信来访或投诉件的办理，能解决的当场解决，当日回复，一般情况下七日内回复，特殊情况15日内回复，做出结案汇报。5、对需要与其他部门联办或向其他部门移交的事务，有关责任部门或具办人员应尽快通知有关部门，共同协商提出办事时限，并予以公布、告知有关方面和服务对象。（三）卫生院务信息公开制度1、服务内容（1）医疗服务信息（1.1）卫生院依法执业登记的主要事项，包括名称、地址、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、床位；职能科室设置；（1.2）主要卫生技术人员依法执业注册基本情况，或提供查询服务；（1.3）门诊、急诊、住院的就诊程序，每日行政、医生、护士、药房等岗位安排；（1.4）工作人员在岗时佩戴的注有本人姓名、职务或职称的标牌。2、医疗服务价格信息常规医疗服务价格、常用药品和高值医用耗材的价格，或提供服务项目价格的查询服务。3、行风建设情况（3.1）加强医德医风建设的主要规定；（3.2）医疗服务投诉信箱和投诉查询电话；（2）服务流程（3）服务标准（四）职能科室工作人员守则1、牢固树立为一线服务的思想，经常深入业务科室调查了解情况，认真听取医护人员和病人的意见、建议，不断改进工作。坚持实事求是，真抓实干，克服官僚主义和形式主义，对全院属于自己工作范围内的情况了如指掌。2、根据所担负的任务和职责范围，制定个人工作计划，并按时按质按量完成。3、提高办事效率。要坚守岗位，有事请假，杜绝空岗。作风严谨，杜绝疏漏。对职责范围内的例行工作要超前考虑，主动安排，按时完成。对一线科室提出的问题，要及时作出答复，能解决的要尽快解决，需要请示报告的一般不超过一天，领导研究决定后及时反馈到科室。4、对领导交办的任务，要按时保质保量完成，工作中遇到困难，要主动想办法克服。不能胜任本职工作应主动提出辞职，听从组织另行安排。5、围绕卫生院管理和发展建设，积极提出合理化建议，当好领导的参谋和助手。6、科室内部要团结友爱，互相支持，科室之间要主动配合，上、下级之间要相互尊重，及时请示汇报，不越权办事，不推诿扯皮。7、担负后勤保障任务的工作人员，要及时下收上送，上门服务，维修排除故障，随叫随到，态度热情。技术工勤岗位人员，要开展岗位练兵，提高技术水平和工作质量，避免差错，杜绝事故，使用户满意。8、加强组织纪律性，模范遵守卫生院的一切规章制度，树立全局观念，自觉服从组织安排，不提无理要求。9、严格遵守、模范执行党和国家各项廉政规定，秉公办事，勤政廉洁，不以权利谋私和损公肥私。10、带头增强主人翁意识，发扬无私奉献精神，办事节俭，反对铺张浪费。11、慎言守密，坚持党性原则，反对自由主义，不传播小道消息。（五）员工服务行为规范1、文明用语（1）问候语：您好！（2）迎送语：请慢走！您请！再见！（3）请托语：请稍候。请您配合我们的工作。请不必客气。（4）致谢语：谢谢您的理解！谢谢您的配合！谢谢您的帮助！谢谢您的信任！（5）祝福语：祝您一切顺利！祝您早日康复！（6）征询语：您需要帮助吗？您有什么困难吗？有需要我们共同解决的问题吗？这样处理，您还有什么意见吗？您还有什么疑问吗？还有什么问题，需要我们协调吗？您有什么好的建议吗？（7）道歉语：对不起！请原谅！很抱歉！（8）应答语：是的。好的。没关系。这是我（们）应该做的。很高兴为您服务。2、服务忌语（1）禁止使用个人忌讳的、无称呼的语句。（2）禁止使用有损形象、名誉的语句。（3）禁止使用刺激性、攻击性的语句。（4）禁止使用语意不明、令人疑惑的语句。3、仪表规范（1）仪表端庄，举止文明。（2）按工作岗位要求穿工作服上岗，着装整洁规范。（3）佩带工号牌上岗（工号牌必须挂在前胸左上方）。（4）仪容修饰得体（不戴戒指、耳环、手镯，不浓妆艳抹）。4、行为规范（1）准时到岗，不提前离岗，不无故脱岗。（2）接到急救指令，争分夺秒，参加急救。（3）工作场所保持整齐清洁，窗明几净。（4）上班不吃零食，不大声喧哗嬉笑，不玩电脑游戏，玩手机，不打牌，不赌博，不干私活。（5）礼貌待人，态度诚恳，一视同仁，平等待患。（6）有问必答，有求必应，帮危扶危，方便病人。（7）严以律已，宽以待人，团结协作，相互支持。（8）遵纪守法，廉洁奉公，不谋私利，行为规范。（9）作风严谨，慎言守密，克已忍让，风格高尚。（10）钻研技术，精益求精，刻苦学习，开拓创新。（六）廉洁诚信服务准则1、礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难病人。2、尊重患者的选择权、知情权和监督权。3、坚持首诊负责制，对急、难、危、重患者优先就诊、交费、检查、取药，需住院者要协助护送到病房。4、门诊医生按时出诊，简化就医程序，为患者提供方便。军人和持老年证的患者优先，残疾人和下岗职工（凭证）免收挂号费，按有关规定减免相关费用。5、严格执行国家规定收费标准，实行“一日清单制”。6、医疗服务中做到合理检查、合理施治、合理用药。7、禁止收取开药、仪器、化验及其它医学检查等开单提成。8、不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。9、谢绝患者及其亲属馈赠的“红包”、物品、宴请。当时难以谢绝的，必须及时向卫生院领导报告。10、拒收医疗设备、器械、耗材、药品、试剂等生产、销售人员以各种名义、形式给予的回扣、不以职务之便获取不正当利益。（七）奖惩制度1、全体职工必须遵守院内各项规章制度，按时完成各项工作任务，年终考核后，根据工作任务完成情况进行奖惩。2、职工必须服从院领导的管理和分配的各项任务。3、对因打架、赌博等行为触犯法律者，根据调处结果进行处惩，直至解除劳动合同。4、在值班期间，因脱岗造成损失者，由值班人员负责赔偿，并按相关规定实行处理。5、年终被上级部门评为先进科室、站及局先进个人的卫生院予以奖励，奖励措施按上级部门及卫生局奖励措施配套执行。6、提出合理化建议，引进新技术、新项目，对卫生院带来较好的社会效益和经济效益，按实际利润给予一定比例的奖励。7、见义勇为，维护集体和群众利益、举报收受红包、回扣、贪污等不法行为，按查实额度酌情给予奖励。8、积极投稿，在各种新闻媒体上发表新闻稿件的，按卫生局奖励措施给予配套奖励。9、发现其他先进的人和事，奖励措施由院办另行决定。10、其他奖惩情况由院办考评小组裁定。（八）一次性告知制1、一次性告知制度是指办事人到本所办理或咨询有关事宜时，经办人员必须一次性告知其所要办理事项的依据、时限、程序、所需的全部材料以及不予办理理由的制度。2、对办事人要求办理的事项，因手续、材料不齐全或不符合法定形式的，经办人应一次性告知其所需补充的手续和材料。3、对办事人所办事项的相关手续、材料不清楚，法律法规和规范性文件规定不明确等特殊情况，经办人应及时帮助其咨询了解或请示报告，并将结果告知当事人，不能一推了之。（九）失职追究制1、效能责任追究的范围全院干部、职工在工作中和处理内部事务时，有下列情形之一者，应当追究有关责任人的效能责任：（1）、对符合法律法规及制度规定的事项及各级党委、政府的决定拖延不办的；（2）、不认真抓落实，搞形式走过场，造成不良影响和后果的；（3）、对应公开的事项不公开或不及时、真实、全面公开，搞无效公开，造成不良影响和后果的；（4）、对职责范围内的作风问题和效能问题失察失管的；（5）、对职责范围的办事事项敷衍塞责、推诿扯皮的；（6）、工作效率低下，未能在规定的时限内办理有关事项或作出明确答复、造成不良影响和后果的；（7）、工作作风粗暴、服务态度生硬，刁难、打击、报复举报人，造成不良影响的；（8）、不给好处不办事和利用管理和审批职权吃、拿、卡、要的；（9）、参加由工作上利害关系支付高消费娱乐活动的；（10）、责任心不强，未能按时限完成岗位工作任务的；（11）、对不属于本部门、单位职权范围或不宜由本部门、单位办理的事项，不说明、不请示、不移送，置之不理，造成不良影响和后果的；（12）、对重大或突发或项、灾情险情、安全责任事故不及时报告的；（13）、工作时间内擅离岗位或因故请假不委托有关人员代行办理而贻误管理服务对象办事的；（14）、对上级机关效能投诉中心转办的投诉件以及职责范围内的机关投诉不管理、不认真调查、故意拖延、隐瞒、不处理、不整改的；（15）、不履行或不正确履行职责，给管理服务对象造成延误或造成损失的；（16）、对涉及效能责任的问题在调查、处理中弄虚作假的；（17）、对来文、来电、来函，未按规定签收、登记、审核、提出拟办意见，无正当理由未按规定时限报送领导批示，造成不良影响和后果的；（18）、办文办事过程中遇有涉及其他部门职权的事项，协商不能取得一致，又未报请上级裁决，久拖不决，造成不良影响和后果的；（19）、不按规定使用公章，未严格执行文件管理规定，导致文件、档案资料损毁或丢失的；（20）、其它违反内部管理规定而贻误内部事务管理工作或造成经济浪费、形象上不良影响的；（21）、班子成员、中层干部在分管工作上管理不到位，导致不良后果发生的。2、效能责任追究的方式（1）、效能责任追究方式视情节分为：责成做出书面检查，诫勉教育，效能告诫。（2）、对直接责任者，给予效能告诫处理；对负主要责任者应给予诫勉教育，经诫勉教育后仍未改正的，给予效能告诫处理；（3）、干扰、阻碍、不配合对其效能责任问题进行调查的，对投诉人、检举人刁难、报复的，要从重处理。（4）、如管理服务对象弄虚作假、不配合或出现意外、不可抗拒因素，致使工作人员无法做出正确判断和履行职责，造成不良后果发生的，不追究工作人员的效能责任。（5）、凡被效能告诫一次的，当年度考核不能评为优秀档次；同一年内被效能告诫两次的定为基本称职；被告诫三次的定为不称职，并调整工作岗位；被调整工作岗位后，一年内再效能告诫的，应报卫生局，按照有关规定予以处罚。（6）、实施效能责任追究，必须坚持实事求是，有错必究，惩处与责任相适应，教育与惩处相结合的原则。（7）、效能责任追究，涉及法律、法规、规章和党政纪律另有规定的，从其规定，不能以本办法规定的效能责任追究方式代替法律、法规和党政纪律责任追究的处理。四、临床管理制度（一）急救与抢救工作制度1、必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常值班接诊。对急诊病人，要立即组织医务人员积极抢救，不得拖延。2、凡急诊，重症病人需要住院治疗者，须在住院前先预交押金，如被救病人一时筹资困难时，可允许其在8小时内补交各种费用。3、对抢救和急诊病人要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，24小时值班、随时观察和掌握病情变化，做好各项记录和交接班工作。属急、重、危症病人或者受本院技术力量限制不能救治的病人，要及时转诊以免延误病人救治。4、及时向家属交待病人的病情变化及抢救情况，对一时诊断不清的危重病人，应立即组织医务人员进行会诊，经救病情稳定后速转上级医院治疗，不得延误时间，转院时如有必要时要有医护人员带上抢救药品及器械，以防在路途发生事故。5、护理部平时要准备完善各类抢救药品、器材等，由专人管理，放置固定位置，每周检查不少于2次，并有登记；如需请及时补充更新，修理和消毒，以保证抢救需要。6、如遇重大抢救病人，需立即报告院长，立即组织人员进行救治。凡涉及法律纠纷的病人，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。（二）门诊部工作制度1、在院长领导下，负责做好门诊全部管理工作。2、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。3、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。4、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决。并及时向院长汇报工作，提出改进工作措施。5、健全和落实好本部门各项规章制度。6、建立本部门大事记。7、严守工作岗位，每日检查开诊情况。8、加强医德医风建设，搞好门诊病人满意度调查，进行分析改进工作措施，提高服务水平。（三）药品管理制度1、进药必须列出计划报院长（或授权分管副院长）审批后方可采购，否则谁进追究谁责任。药品入库必须及时验收（需两人以上签名），及时把随货联和发票联装好后连同验收手续交会计入帐。支付药品费用必须经院长签字后方可汇出，不得以现金支付。2、仓库药品必须做到先进先出，手续完整，经常对库存药品进行检查，及时发现过期失效、虫蛀、霉变等药品。3、临近过期失效药品必须提前4个月通知院长，否则自行负责，发现虫蛀、霉变药品则药房人员承担60%经济责任。4、未经院领导同意，不得随意在药房调换药品，否则按两倍以上价格罚当事人，是院外药品来调换的罚当事人双倍价钱。5、药库药房包装品在药品未使用完前，不得提前擅自领取，否则按包装品实行估价双倍罚款，造成变质按第条处理。6、药品库存量原则上不得大于上年同季度药品耗量。7、药品代批必须做好乡村医生购药登记，代批需写明进价、实价、总额数、批号、产地、失效期等，代批药款应及时收回，原则上不得跨季拖欠。（四）药房工作制度1、对待病人态度要热情和蔼，及时准确划价，不得无故延误病人，急诊处方须随到随配。2、按照分工，负责药品的预算，保管，采购，登记，统计及处方的调配工作。3、认真执行规章制度，严格管理毒，麻，限剧药，贵重药品。4、调配处方时要严格执行三查四对制度（三查：查药品配方，用法，禁忌。四对：对药方，剂量，含量，用途）。5、配方时应细心认真，不得修改处方。6、不能私自收费，更不能欠费或不交费取药。（院办批准除外）7、药房应经常保持清洁卫生，药品摆放整齐。8、及时检查药品质量，效期，加强药品管理。（五）功能检查室工作制度1、功能检查包括心电图，各种B型超声等检查。2、需做检查的病员，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重病员和外地病员，优先予以安排检查。3、使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质保量完成任务。4、及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决，并要建立健全各种资料登记存档工作。5、各种仪器设备应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘，防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。各种仪器设备一律不得外借。6、认真钻研业务，不断提高技术水平和服务质量。7、保持室内安静，整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。8、注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班的检查室，要严格进行交接班。（六）检验科工作制度1、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上须注明“急”字。2、收标本时，严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本，随时做完随时发出报告。3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。4、特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消