防错管理培训

防 错 法 Mistake Proofing 李 志 刚 13798517118 QQ:223898559 DNV Training Slide 2rev 070710 课 程 内 容1. 防 错 法 概 述2. 防 错 原 理3. 防 错 法 的 实 施 步 骤4. 常 用 防 错 技 术 和 方 法课 程 目 标u 掌 握 防 错 法 的 原 理u 了 解 和 掌 握 防 错 技 术 和 方 法 u 了 解 防 错 法 的 实 施 步 骤 第 一 章 ： 防 错 法 概 述 DNV Training Slide 4rev 070710 案 例 研 讨 ： 丰 田 与 日 本 奇 迹 的 背 后 l 如 何 ？l 高 品 质l 低 成 本 DNV Training Slide 5rev 070710 职 场 工 具 箱 ： 世 界 级 方 法通 用 技 术 u5Su标 准 化uPMuTQMuISO9001uTPMuJIT uZDu6sigmauSCMuCSMuERPu PDCA法u SDCA法u 8Du QC7（ 新 、 老 ）u QFDu DOE（ 田 口 ）u FMEAu SPCu MSA u 标 杆 分 析 SWOT法u 6W3H检 讨 法u 5M1E检 讨 法u Why Why Why法u 防 错 法u 技 术 创 新 技 法 TRIZu 时 间 管 理 4D法u 头 脑 风 暴 法u 力 场 分 析 法 lMTPl班 组 长l企 业 文 化l时 间 管 理l高 效 沟 通l冲 突 管 理l目 标 管 理l团 队 建 设l高 效 会 议l顾 客 满 意 管 理l供 方 质 量 推 动l创 新 思 想 训 练系 统 方 法 管 理 者 素 质 DNV Training Slide 6rev 070710 丰 田 生 产 方 式 的 两 大 支 柱 ： 2Ju JIT： 及 时 生 产u Jidoka： 自 働 化 DNV Trainingrev 070710 错 误 的 定 义Process Flow ERROR To Next Process错 误 是 预 期 过 程 的 任 何 偏 离 ：当 成 功 过 程 所 必 须 的 任 何 条 件 不 适 合 或 缺 少 时 出 现 ；所 有 的 缺 陷 由 错 误 产 生 ；不 是 所 有 的 错 误 都 产 生 缺 陷 。POSSIBLEDEFECT可 能 的 缺 陷过 程 流 错 误 下 一 过 程 参 考 ：你 是 否 了 解 过 程 ， 什 么 是 过 程 方 法 ？过 程 的 要 素 ， 乌 龟 图 ？过 程 方 法 的 应 用 ： 一 道 小 学 算 术 题 ？ 设 计 过 程 、 制 造 过 程 、 交 付 过 程 . DNV Training Slide 8rev 070710 错 误 与 缺 陷u 错 误 是 由 于 作 业 者 疏 忽 等 原 因 造 成 的 u 缺 陷 是 错 误 所 产 生 的 结 果 u 思 路 ： 可 通 过 消 除 或 控 制 错 误 来 消 除 缺 陷失 误 （ 原 因 ） 缺 陷 （ 后 果 ）漏 加 锡 组 件 半 焊漏 检 外 观 凹 痕漏 装 螺 丝 产 品 少 螺 帽漏 关 煤 气 烧 裂 水 壶 脑 力 风 暴 ： 你 的 错 误 导 致 的 缺 陷 DNV Training Slide 9rev 070710 我 们 为 何 总 会 犯 错 误 ？u 是 否 还 记 得 ： 失 落 的 一 角 没 有 完 美 的 人 生 记 忆 中 总 会 有 刻 骨 铭 心 的 错 误 ， 在 生 命 中 留 下 一 丝 丝 缺 憾 ！u 我 们 为 何 总 会 犯 错 误 ？ 生 物 学 限 制 ： 视 觉 游 戏 ： 眼 睛 的 欺 骗 判 断 游 戏 ： 认 识 偏 见 思 维 游 戏 ： 先 入 为 主 心 理 瑕 疵 ： 盲 目 自 信 ： 自 我 服 务 归 因 ： 选 择 性 关 注 ： 选 择 性 记 忆 ： 盲 目 乐 观 ： DNV Training Slide 10rev 070710 正 确 的 观 点 ：u人 们 的 错 误 是 自 然 的 事 件 ；u所 有 的 人 都 犯 错 误 ； u机 器 并 不 是 不 犯 错 误 ！ DNV Training Slide 11rev 070710 我 们 为 何 总 会 犯 错 误 ？导 致 错 误 的 十 大 直 接 原 因 ：1. 健 忘 （ 或 不 知 道 ）2. 误 解 （ 沟 通 问 题 ）3. 辨 认 (不 正 确 的 观 察 距 离 太 远 )4. 新 手 （ 未 经 训 练 的 员 ）5. 藐 视 规 定 (不 理 会 规 定 )6. 疏 忽 大 意 (分 心 ， 疲 劳 )7. 因 迟 钝 (判 断 的 延 迟 ) 8. 因 欠 缺 标 准 (书 面 或 视 觉 的 )9. 意 外 的 错 误 (机 器 性 能 不 足 或 故 障 )10. 蓄 意 的 破 坏 (破 坏 ： 最 少 见 )创 意 研 讨 ： 以 上 错 误 我 们 如 何 预 防 ？ DNV Training Slide 12rev 070710 失 误 原 因 原 因 归 类 所 占 比 例 忘 記 人 77.8% 對 過 程 /作 業 不 熟 悉 人 缺 乏 工 作 經 驗 人 故 意 失 誤 人 疏 忽 人 行 動 遲 緩 人 缺 乏 適 當 的 作 業 指 導 方 法 11.1% 突 發 事 件 設 備 11.1%從 上 表 可 以 看 出 ， 在 導 致 失 誤 的 原 因 中 ， 人 占 了 絕 大 部 分 ： 77.8%， 其 次 為 作 業 方 法 和 設 備 原 因 。 人 为 错 误 比 例 ： DNV Training Slide 13rev 070710 防 错 法u 日 文 称 POKA-YOKE， 又 称 愚 巧 法 、 防 呆 法 。 防 错 ， 英 文 是 Error Proof， 防 呆 英 文 是 Fool Proof， 两 者 仅 是 英 文 不 同 。 意 即 在 失 误 发 生 之 前 即 加 以 防 止 ， 是 一 种 在 作 业过 程 中 采 用 自 动 作 用 、 报 警 、 标 识 、 分 类 等 手 段， 使 作 业 人 员 不 特 别 注 意 也 不 会 失 误 的 方 法 。u 日 本 的 质 量 管 理 专 家 、 著 名 的 丰 田 生 产 体 系创 建 人 新 江 滋 生 （ Shingeo Shingo） 先 生 根 据 其 长 期 从 事 现 场 质 量 改 进 的 丰 富 经 验 ， 首创 了 POKA-YOKE的 概 念 ， 并 将 其 发 展 成 为 用 以获 得 零 缺 陷 ， 最 终 免 除 质 量 检 验 的 工 具 。 DNV Training Slide 14rev 070710 防 错 法 的 意 义 ： u 防 错 法 ： 其 义 即 是 防 止 呆 笨 的 人 做 错 事 。 亦 即 ， 连 愚 笨 的 人 也 不会 做 错 事 的 设 计 方 法 ， 故 又 称 为 愚 巧 法 。 狭 义 ： 如 何 设 计 一 个 东 西 ， 使 错 误 绝 不 会 发 生 。 广 义 ： 如 何 设 计 一 个 东 西 ， 而 使 错 误 发 生 的 机 会 减 至 最 低 的 程 度 。 u 因 此 ， 更 具 体 的 说 狭 义 的 “ 防 错 法 ” 是 ： 具 有 即 使 有 人 为 疏 忽 也 不 会 发 生 错 误 的 构 造 不 需 要 注 意 力 。 具 有 外 行 人 来 做 也 不 会 错 的 构 造 不 需 要 经 验 与 直 觉 。 具 有 不 管 是 谁 或 在 何 时 工 作 都 不 会 出 差 错 的 构 造 不 需 要 专 门 知识 与 高 度 的 技 能 。 DNV Training Slide 15rev 070710 防 错 法 的 作 用1. 预 防 失 误2. 第 一 次 把 事 情 做 好3. 减 少 由 于 检 查 而 导 致 的 浪 费4. 消 除 返 工 及 其 引 起 的 浪 费u 总 体 而 言 ， 其 作 用 是 ： 上 策 ： 使 任 何 的 错 误 ， 绝 不 会 发 生 。 中 策 ： 使 错 误 发 生 的 机 会 减 至 最 低 程 度 。 下 策 ： 万 一 错 误 发 生 ， 有 机 制 保 证 缺 陷 不 会 流 出 。 案 例 ： 交 通 路 口1、 警 察 和 红 绿 灯 ；2、 立 交 桥 DNV Training Slide 16rev 070710 制 造 过 程 常 见 错 误u 漏 掉 某 个 作 业 步 骤u 作 业 失 误u 工 件 设 置 错 误u 缺 件u 用 错 部 品u 工 件 加 工 错 误u 误 操 作u 调 整 失 误 u 设 备 参 数 设 置 不 当u 工 装 夹 具 准 备 不 当 DNV Training Slide 17rev 070710 工 业 工 程 七 手 法 ：名 称 目 的 1.動 改 法 改 善 人 體 動 作 的 方 式 ,減 少 疲 勞 使 工 作 更 為 舒 適 、 更 有 效 率 ,不 要 蠻 干 .2.防 錯 法 如 何 避 免 做 錯 事 情 ,使 工 作 第 一 次 就 做 好 的 ,精 神 能 夠 具 體 實 現 .3.五 五 法 藉 著 質 問 的 技 巧 來 發 掘 出 改 善 的 構 想 .4.雙 手 法 研 究 人 體 雙 手 在 工 作 時 的 過 程 ,藉 以 發 掘 出 可 資 改 善 之 地 方 .5.人 機 法 研 究 探 討 操 作 人 員 與 機 器 工 作 的 過 程 ,藉 以 發 掘 出 可 資 改 善 的 地 方 .6.流 程 法 研 究 探 討 牽 涉 到 幾 個 不 同 工 作 站 或 地 點 之 流 動 關 係 ,藉 以 發 掘 出 可 資 改 善 的 地 方 . 7.抽 查 法 藉 著 抽 樣 觀 察 的 方 法 能 很 迅 速 有 效 地 了 解 問 題 的 真 象 . 第 二 章 ： 防 错 法 原 理 DNV Training Slide 19rev 070710 五 大 防 错 思 路 ：防 错 思 路 目 标 方 法削 除 消 除 可 能 的 失 误 通 过 产 品 及 制 造 过 程 的 重 新 设计 ， 加 入 poka-yoke方 法替 代 用 更 可 靠 的 过 程 代 替 目前 的 过 程 以 降 低 失 误 运 用 机 器 人 技 术 或 自 动 化 生 产技 术简 化 使 作 业 更 容 易 完 成 合 并 生 产 步 骤 ， 实 施 工 业工 程 改 善检 测 在 缺 陷 流 入 下 工 序 前 对其 进 行 检 测 并 剔 除 使 用 计 算 机 软 件 ， 在 操 作 失误 时 予 以 告 警减 少 将 失 误 影 响 降 至 最 低 采 用 保 险 丝 进 行 过 载 保 护 等 DNV Training Slide 20rev 070710 防 错 思 路 1：u削 除 ： 最 好 的 防 错 方 法 ； 从 设 计 角 度 即 考 虑 到 可 能 出 现 的 作 业 等 失 误 并 用 防 错 方 法 进行 预 防 ； 从 源 头 防 止 失 误 和 缺 陷 的 方 法 ； 符 合 质 量 的 经 济 性 原 则 。 案 例 ： 阑 尾 炎 、 扁 桃 体 的 摘 除 日 本 电 机 落 地 问 题 的 解 决 方 案 ！ DNV Training Slide 21rev 070710 防 错 思 路 2：u替 代 ： 对 硬 件 设 施 进 行 更 新 和 改 善 使 过 程 不 过 多 依 赖 于 作 业 人 员 降 低 由 于 人 为 原 因 造 成 的 失 误 (占 失 误 的 部 分 ) 缺 点 ： 投 入 过 大 （ 但 有 时 好 的 创 意 能 大 大 节 约 成 本 ） 由 于 设 备 问 题 导 致 的 失 误 无 法 防 止 案 例 ： 香 皂 厂 空 盒 检 出 问 题 的 解 决 方 案 DNV Training Slide 22rev 070710 防 错 思 路 3：u简 化 ： 通 过 合 并 、 削 减 等 方 法 对 作 业 流 程 进 行 简 化 流 程 越 简 单 、 出 现 操 作 失 误 的 概 率 越 低 并 不 能 完 全 防 止 人 为 缺 陷 的 产 生 崔 西 定 律 ： “ 崔 西 定 律 ” 是 指 ： “ 任 何 工 作 的 困 难 度 与 其 执 行 步 骤 的数 目 平 方 成 正 比 ： 例 如 完 成 一 件 工 作 有 3 个 执 行 步 骤 ， 则此 工 作 的 困 难 度 是 9， 而 完 成 另 一 工 作 有 5个 执 行 步 骤 ， 则此 工 作 的 困 难 度 是 25， 所 以 必 须 要 简 化 工 作 流 程 。 ” 案 例 ： 结 婚 过 程 越 复 杂 ， 越 容 易 出 事 ！ DNV Training Slide 23rev 070710 防 错 思 路 4：u检 测 ： 在 作 业 失 误 时 自 动 阻 止 或 提 示 的 防 错 方 法 ； 目 前 往 往 靠 通 过 计 算 器 软 件 实 现 。 虽 然 是 事 后 的 方 法 但 由 于 几 乎 可 以 用 于 所 有 的 特 性 ， 广 泛 应 用 。 重 量 自 动 检 测 报 警 装 置 DNV Training Slide 24rev 070710 两 种 检 测 类 型 ：u 判 断 型 通 过 对 产 品 的 检 测 和 挑 选 ， 以 将 不 合格 品 从 合 格 品 中 挑 选 出 来 的 检 测 方 法 一 般 质 检 所 进 行 的 检 验 和 测 试 均 为 判断 型 检 测u 信 息 型 通 过 抽 样 方 法 取 得 检 测 数 据 ， 并 利 用此 数 据 ， 来 监 控 生 产 过 程 的 稳 定 性 统 计 过 程 控 制 （ SPC） 方 法 所 进 行 的 检测 即 为 信 息 型 检 测 DNV Training Slide 25rev 070710 三 种 检 测 手 段 ：u 溯 源 型 对 过 程 的 作 业 条 件 进 行 检 测 和 确 认 ， 以 保 证在 作 业 之 前 即 满 足 高 质 量 生 产 所 需 的 条 件 新 产 品 开 发 设 计 过 程 的 设 计 数 据 审 查 及 测 量系 统 评 估 即 为 溯 源 型 检 测 u 自 检 作 业 员 完 成 作 业 ， 将 产 品 投 入 下 一 工 位 前 的检 查 和 验 证 作 业 的 一 部 分 ， 对 每 个 产 品 百 分之 百 进 行 检 验 良 好 作 业 习 惯u 互 检 后 道 工 序 作 业 前 对 前 道 工 序 作 业 结 果 的 正 确性 的 验 证 防 止 出 现 因 缺 陷 累 积 而 造 成 大 的 损 失 利 于 建 立 作 业 人 员 的 团 队 协 作 精 神 DNV Training Slide 26rev 070710 检 查 与 防 错 ：u 所 有 的 检 查 部 创 造 价 值 人 力 、 设 施 管 理 成 本u 检 查 过 程 本 身 同 样 具 有 风 险 鱼 过 千 层 网 ， 网 网 都 有 鱼 ！u 传 统 应 对 检 查 错 误 的 方 法 惩 罚 与 教 育 (培 训 ） Poka Yoke 的 检 查 特 点 ：1. 全 检 产 品 但 不 增 加 作 业 者 负 担2. 必 须 满 足 规 定 操 作 要 求 、 作 业过 程 方 可 完 成3. 低 成 本 4. 实 时 发 现 失 误 ， 实 时 反 馈 DNV Training Slide 27rev 070710 防 错 思 路 5：u减 少 损 失 ： 减 少 由 于 失 误 所 造 成 的 损 失 的 角 度 出 发 ； 发 生 失 误 后 , 将 损 失 降 至 最 低 或 可 接 受 范 围 。 例 :产 品 可 追 溯 体 系 ！ 例 ： 产 品 、 个 人 防 护 系 统 ！ DNV Training Slide 28rev 070710 防 错 四 大 人 性 化 原 则 1：u 使 作 业 的 动 作 轻 松 ： 难 于 观 察 、 难 拿 、 难 动 等 作 业 ， 操 作 者 易 疲 劳 而 发 生 失 误 。 区 分 颜 色 使 得 容 易 看 ， 或 放 大 标 示 ， 或 加 上 把 手 使 得 容 易 拿 ，或 使 用 搬 运 器 具 使 动 作 轻 松 。 安 全 心 理 学 ： 个 人 很 难 保 持 注 意 30分 钟 ； DNV Training Slide 29rev 070710 u 使 作 业 减 少 依 赖 技 能 与 直 觉 ： 需 要 高 度 技 能 与 直 觉 的 作 业 ， 容 易 发 生 失 误 。 考 虑 治 具 及 工 具 ， 进 行 机 械 化 ， 使 新 进 人 员 或 支 持 人 员 也 能 做不 出 错 的 作 业 。 防 错 四 大 人 性 化 原 则 2: DNV Training Slide 30rev 070710 u 使 作 业 不 依 赖 感 官 ： 依 赖 像 眼 睛 、 耳 朵 、 感 触 等 感 官 进 行 作 业 时 ， 容 易 发 生 误 。 制作 治 具 或 使 之 机 械 化 ， 减 少 用 人 的 感 官 来 判 断 的 作 业 。 一 定 要 依 赖 感 官 的 作 业 ， 譬 如 ， 当 信 号 一 红 即 同 时 有 声 音 出 现， 设 法 使 之 能 做 多 重 的 判 断 。 防 错 四 大 人 性 化 原 则 3： DNV Training Slide 31rev 070710 视 觉 、 听 觉 综 合 判 断 DNV Training Slide 32rev 070710 u 使 作 业 不 会 有 危 险 ： 因 不 安 全 或 不 安 定 而 会 给 人或 产 品 带 来 危 险 时 ， 加 以 改善 使 之 不 会 有 危 险 。 但 马 虎 行 之 或 勉 强 行 之 可 能发 生 危 险 时 ， 设 法 装 设 无 法马 虎 或 无 法 勉 强 的 装 置 。 例 ： 双 手 操 作 冲 压 机 。 防 错 四 大 人 性 化 原 则 4： DNV Training Slide 33rev 070710 10个 应 用 原 理u 1、 断 根 原 理 将 会 造 成 错 误 的 原 因 从 根 本 上 排 除 掉 ， 使 绝 不 发 生 错 误 。 藉 以 “ 排 除 ” 的 方 法 来 完 成 例 ： 录 音 带 上 若 录 有 重 要 的 资 料 想 永 久 保 存 时 ， 则 可 将 侧 边 防 再 录 孔 的一 小 块 塑 料 片 剥 下 ， 便 能 防 止 再 录 音 。 DNV Training Slide 34rev 070710 u 2、 保 险 原 理 （ 铁 头 戴 钢 盔 ） 藉 用 二 个 以 上 的 动 作 必 需 共 同 或 依 序 执 行 才 能 完 成 工 作 藉 “ 共 同 ” 动 作 必 须 同 时 执 行 来 完 成 例 ： 开 银 行 保 险 箱 时 ， 须 以 顾 客 的 钥 匙 与 银 行 的 钥 匙 ， 同 时 插 入 钥 匙 孔， 才 能 将 保 险 箱 打 开 。 例 ： 一 般 冲 床 有 3个 救 命 稻 草 ， 1是 光 电 保 护 ， 2是 双 手 操 作 按 狃 ， 3是 紧急 停 止 按 狃 ）应 用 原 理 DNV Training Slide 35rev 070710 2. 保 险 原 理 DNV Training Slide 36rev 070710 u 3、 自 动 原 理 以 各 种 光 学 、 电 学 、 力 学 、 机 构 学 、 化 学 等 9种 原 理 来 限 制 某 些 动 作的 执 行 或 不 执 行 ， 以 避 免 错 误 的 发 生 。 目 前 这 些 自 动 开 关 非 常 普遍 ， 也 是 非 常 简 易 的 “ 自 动 化 ” 的 应 用 。 以 “ 浮 力 ” 的 方 式 来 控 制 ： 应 用 原 理例 ： 抽 水 马 桶 的 水 箱 内 设 有 浮 球 ，水 升 至 某 一 高 度 时 ， 浮 球 推 动 拉 杆 ，切 断 水 源 。 参 考 ：丰 田 的 自 働 化 DNV Training Slide 37rev 070710 u 以 “ 重 量 ” 控 制 的 方 式 来 完 成 ： 例 ： 电 梯 超 载 时 ， 门 关 不 上 ， 电 梯 不 能 上 下 ， 警 告 钟 也 鸣 起 。 u 以 “ 光 线 ” 控 制 的 方 式 来 完 成 例 ： 老 式 自 动 照 相 机 ， 光 线 若 不 足 时 ， 则 快 门 按 不 下 去 （ 胶 卷 太 贵 ） 。 例 ： 光 线 自 动 控 制 开 关 的 止 通 规应 用 原 理 DNV Training Slide 38rev 070710 u 以 “ 时 间 ” 控 制 的 方 式 来 完 成 ： 例 ： 洗 手 间 内 的 “ 烘 手 机 ” ， 按 一 次 只 有 “ 一 分 钟 ” ， 时 间一 到 自 动 停 止 。u 以 “ 方 向 ” 控 制 的 方 式 来 完 成 ： 例 ： 超 级 市 场 内 进 口 及 出 口 之 单 向 栏 栅 ， 只 能 进 不 能 出 。 或只 能 出 不 能 进 。 应 用 原 理 DNV Training Slide 39rev 070710 u 以 “ 电 流 ” 用 量 的 方 式 来 完 成 ： 例 ： 家 庭 的 电 源 开 关 皆 装 置 保 险 丝 ， 用 电 过 量 时 ， 保 险 丝 就 熔断 ， 造 成 断 电 。 u 以 “ 温 度 ” 控 制 的 方 式 来 完 成 ： 例 ： 家 庭 内 空 调 的 温 度 控 制 ， 冷 度 够 时 ， 自 动 停 止 ， 温 度 上 升时 ， 自 动 开 启 。u 以 “ 压 力 ” 控 制 的 方 式 来 完 成 ： 例 ： 厨 房 用 快 锅 内 压 力 过 大 时 ， 则 “ 液 压 阀 ” 就 开 启 ， 使 锅 内的 压 力 外 液 以 免 造 成 爆 炸 之 危 机 。 应 用 原 理 DNV Training Slide 40rev 070710 u 以 “ 计 数 ” 控 制 的 方 式 来 完 成 ： 例 ： 用 冲 床 冲 制 产 品 的 计 数 方 法 。 例 ： 跳 绳 比 赛 用 的 自 动 计 数 跳 绳 。 应 用 原 理 DNV Training Slide 41rev 070710 u 4、 相 符 原 理 用 检 核 是 否 相 符 合 的 动 作 ， 来 防 止 错 误 的 发 生 。 以 “ 形 状 ” 的 不 同 来 完 成 检 核 例 ： 个 人 计 算 机 与 显 视 器 (monitor)或 打 印 机 的 连 结 线 用 不 同 的形 状 设 计 ,使 其 能 正 确 连 接 起 来 。 应 用 原 理 DNV Training Slide 42rev 070710 u 以 “ 数 学 公 式 ” 检 核 方 式 来 完 成 ： （ 自 动 效 验 、 文 件 复 制 ） 例 ： “ 100029608” 这 一 组 数 字 中 ， 最 后 一 字 为 检 查 号 “ 8” 。 “ 8” 之 由 为 系 将 每 一 位 数 字 加 起 来 得 为 18（ 1 0 0 0 2 9 6 0 18） ， 取 个 位 数 “ 8” 做 为 检 查 号 码 。 假 如 有 人 将 此 数 字 写 错 为 “ 100029508” 则 “ 1 0 0 0 2 9 517” 个 位 数 为 “ 7” 与 原 先 之 检 查 号 码 “ 8” 不 符 合 。 所 以 显 然 “ 7” 与 原 先 之 检 查 号 码 “ 8” 不 符 合 ， 所 以 显 然“ 100029508” 这 一 组 数 字 不 对 。 应 用 原 理 DNV Training Slide 43rev 070710 u 以 “ 发 音 ” 方 式 来 检 核 ：u 以 “ 数 量 ” 方 式 来 检 核 ： 例 ： 开 刀 手 术 前 后 必 须 点 核 数 量 有 否 符 合 ， 以 免 有 工 具 遗 留 在人 体 内 ， 忘 了 拿 出 来 。 应 用 原 理 DNV Training Slide 44rev 070710 u 5、 顺 序 原 理 避 免 工 作 的 顺 序 或 流 程 前 后 倒 置 ， 可 依 编 号 顺 序 排 列 ， 可 以 减少 或 避 免 错 误 的 发 生 。 以 “ 编 号 ” 方 式 来 完 成 ： 例 ： 流 程 单 上 所 记 载 的 工 作 顺 序 ， 依 数 目 字 的 顺 序 编 列 下 去 。 例 ： 儿 童 的 劳 动 教 材 ， 先 编 号 ， 然 后 依 序 操 作 ， 才 能 完 成 模 型 玩 具 。 以 “ 斜 线 ” 方 式 来 完 成 ： 例 ： 许 多 档 案 归 档 在 资 料 柜 内 ， 每 次 拿 出 来 看 完 后 ， 再 放 回 去 时 ， 放 错了 地 方 ， 可 用 斜 线 标 志 的 方 式 来 改 善 这 个 问 题 。 应 用 原 理 DNV Training Slide 45rev 070710 u 6、 隔 离 原 理 以 分 隔 不 同 区 域 的 方 式 ， 来 达 到 保 护 某 些 区 域 ， 使 其 不 能 造 成危 险 或 错 误 的 现 象 发 生 。 例 ： 家 庭 中 危 险 的 物 品 放 入 专 门 的 柜 子 中 加 锁 并 置 于 高 处 ， 预 防 无 知 的小 孩 取 用 而 造 成 危 险 。 例 ： 煮 菜 时 锅 鼎 的 把 手 太 热 ， 加 上 电 木 隔 热 不 够 时 ， 仍 需 戴 手 套 或 取 湿布 来 拿 锅 鼎 以 达 到 隔 离 的 作 用 。 应 用 原 理 DNV Training Slide 46rev 070710 u 7、 复 制 原 理 同 一 件 工 作 ， 如 需 做 二 次 以 上 ， 最 好 采 用 “ 复 制 ” 方 式 来 达 成， 省 时 又 不 错 误 。 以 “ 复 写 ” 方 式 来 完 成 ： 例 ： 常 见 到 的 各 种 票 据 ； 例 ： 带 着 录 音 笔 见 上 司 。应 用 原 理 DNV Training Slide 47rev 070710 u 以 “ 拓 印 ” 方 式 来 完 成 ： 例 ： 信 用 卡 上 的 号 码 都 是 浮 凸 起 来 的 ， 购 物 时 只 须 将 信 用 卡 放 在 拓 印 机 上 底 下 放 上非 碳 复 写 纸 ， 将 滚 轴 辗 过 即 可 将 号 码 拓 印 在 纸 上 ， 又 快 又 不 会 发 生 错 误 。 案 例 ： （ 敬 业 的 加 油 站 ）u 以 “ 复 诵 ” 方 式 来 完 成 ： 例 ： 军 队 作 战 时 ， 上 级 长 官 下 达 命 令 之 后 ， 必 须 由 属 下 人 员 ， 将 命 令 复 诵 一次 ， 以 确 保 大 家 完 全 明 了 命 令 之 内 容 避 免 错 误 的 发 生 。 案 例 ： （ 顺 溜 ）应 用 原 理 DNV Training Slide 48rev 070710 u 8、 分 层 原 理 （ 分 类 ） 为 避 免 将 不 同 的 工 作 做 错 ， 而 设 法 加 以 区 别 出 来 。 u 常 见 方 法 ： 颜 色 分 层 划 线 分 层 标 识 分 层 设 施 分 层应 用 原 理 DNV Training Slide 49rev 070710 u 以 不 同 的 颜 色 来 代 表 不 同 的 意 义 或 工 作 的 内 容 例 ： 公 文 卷 宗 红 色 ： 代 表 紧 急 文 件 白 色 ： 代 表 正 常 文 件 黄 色 ： 代 表 机 密 文 件 例 ： 在 生 产 在 线 将 不 良 品 挂 上 “ 红 色 ” 的 标 贴 将 返 修 品 挂 上 “ 黄 色 ” 的 标 贴 将 良 品 挂 上 “ 绿 色 ” 的 标 贴 颜 色 管 理 ： DNV Training Slide 50rev 070710 u 9、 警 告 原 理 如 有 不 正 常 的 现 象 发 生 ， 能 以 声 光 或 其 它 方 式 显 示 出 各 种 “ 警告 ” 的 讯 号 ， 以 避 免 错 误 的 发 生 ： 例 ： 车 子 速 度 过 高 时 ， 警 告 灯 就 亮 了 。 例 ： 安 全 带 没 系 好 ， 警 告 灯 就 亮 了 ， 或 车 速 开 不 快 了 。 例 ： 操 作 计 算 机 时 ， 按 错 键 时 ， 发 出 警 告 声 音 。 应 用 原 理 DNV Training Slide 51rev 070710 广 义 的 警 示 原 理u 再 可 能 出 错 的 地 方 做 出 明 确 、 醒 目 的 提 醒 ： DNV Training Slide 52rev 070710 u 10、 缓 和 原 理 以 各 种 方 法 来 减 少 错 误 发 生 后 所 造 成 的 损 害 ， 虽 然 不 能 完 全 排除 错 误 的 发 生 ， 但 是 可 以 降 低 其 损 害 的 程 度 。 例 ： 鸡 蛋 的 隔 层 装 运 盒 减 少 搬 运 途 中 的 损 伤 。 例 ： 汽 车 的 安 全 带 ， 骑 机 车 戴 安 全 帽 。 例 ： 加 保 利 龙 或 纸 板 以 减 少 产 品 在 搬 运 中 之 碰 伤 。 例 ： 钢 笔 放 在 桌 上 老 是 被 别 人 不 经 意 中 拿 走 ， 怎 么 办 呢 ？ 贴 上 姓 名 条 或加 条 绳 子 固 定 在 桌 上 。应 用 原 理 DNV Training Slide 53rev 070710 应 用 原 理u 11、 条 件 原 理 B事 件 的 发 生 是 以 A事 件 的 发 生 或 不 发 生 为 条 件 ， 从 而 减 少 错 误发 生 后 所 造 成 的 损 害 。 DNV Training Slide 54rev 070710 应 用 原 理 DNV Training Slide 55rev 070710 分 组 5 分 钟 內 ， 列 出 存 在 于 生 活 中 的 错 误 防 止 装 置练 习 第 三 章 ： 防 错 活 动 实 施 步 骤 DNV Training Slide 57rev 070710 第 一 步 识 别 和 选 择 问 题u 进 行 防 错 的 优 先 确 定 原 则 优 先 顺 序 数 R a b c 当 R 12时 应 立 即 防 错 。问 题 发 生 的 频 次 （ a） 对 生 产 过 程 的 影 响 （ b） 对 公 司 的 潜 在 影 响 （ c） 1分 2分 3分 1分 2分 3分 1分 2分 3分从 不 发生 较 少 发 生 频 繁 发 生 对 生 产过 程 没有 影 响 有 些 影 响， 但 能 被修 正 缺 陷 导 致 下游 工 序 混 乱； 产 品 或 设备 无 法 修 复。 没 有 影 响 可 能 导 致抱 怨 ， 但产 品 能 返修 缺 陷 涉 及 安 全 或法 律 问 题 ， 严 重伤 害 顾 客 的 信 心， 或 可 能 导 致 其它 灾 难 。 DNV Training Slide 58rev 070710 第 二 步 分 析 问 题u 评 价 解 决 问 题 的 紧 迫 程 度 ；u 运 用 5Why和 4Ms等 工 具 分 析 潜 在 和 已 发 生 的 缺 陷 的 根 本 原 因 ；u 如 果 问 题 的 根 本 原 因 是 由 于 失 误 造 成 的 ， 按 照 分 类 表 对 失 误 进行 归 类 。 DNV Training Slide 59rev 070710 第 三 步 制 定 防 错 的 解 决 方 案u 参 考 同 类 问 题 防 错 的 实 例 ；u 了 解 该 类 问 题 进 行 防 错 的 基 本 原 则 ；u 确 定 解 决 该 问 题 最 有 用 的 几 个 原 则 ；u 确 定 几 个 可 选 择 的 防 错 方 案 。 DNV Training Slide 60rev 070710 第 四 步 比 较 、 选 择 和 策 划 解 决 方 案u 运 用 防 错 效 果 矩 阵 表 比 较 可 选 方 案 的 潜 在 效 果 ；u 比 较 可 选 方 案 时 同 时 应 考 虑 成 本 、 实 施 难 度 和 实 施 速 度 等 因 素 ；u 基 于 实 施 效 果 和 其 它 因 素 选 择 最 佳 方 案 ；u 尽 量 减 少 对 生 产 线 的 影 响 。状 态 控 制 机 能变 差 控 制 防 错 简 化 调 整 设 置 警 告 停 机 控 制 工 装设 备 过 程 产 品复 杂防 止 错 误 C发 现 错 误 B检 测 缺 陷 A变 差 更 好 更好 DNV Training Slide 61rev 070710 第 五 步 执 行 方 案u 获 取 防 错 装 置 ；u 可 行 时 ， 正 式 投 入 使 用 前 在 生 产 线 外 评 价 其 功 能 和 使 用 情 况 ；u 培 训 操 作 工 使 其 熟 悉 装 置 的 使 用 和 对 警 报 或 停 线 的 正 确 反 应 ；u 正 式 投 入 生 产 线 。防 错 装 置 的 防 错 ！ 防 错 装 置 一 览 表 点 检 制 度 周 期 性 预 防 性 维 护 制 度 DNV Training Slide 62rev 070710 u 确 定 问 题 是 否 已 被 解 决 ；u 如 果 方 案 效 果 欠 佳 或 不 完 善 ， 寻 求 进 一 步 的 措 施 ；u 在 组 织 内 公 布 结 果 ， 就 防 错 问 题 进 行 沟 通 ；u 当 某 一 防 错 方 案 已 得 到 成 熟 运 用 时 ， 公 司 应 使 其 标 准 化 在 全 公司 范 围 内 推 广 。第 六 步 评 价 第 四 章 ： 常 用 防 错 装 置 和 方 法 DNV Training Slide 64rev 070710 防 错 技 术u 专 用 防 错 工 具 、 仪 器 . 采 用 专 门 防 错 工 具 、 仪 器 、 软 件 等 来 防 止 失 误 产 生 如 台 式 冲 压 机 的 双 启 动 按 钮u 工 序 精 简 工 序 精 简 是 削 减 、 简 化 和 合 并 作 业 工 序 和 作 业 步 骤 来 达 到 降 低 失 误机 会 之 目 的 的 防 错 工 具 TIE部 门 的 任 务 u 统 计 过 程 控 制 （ 你 是 否 了 解 SPC的 基 础 原 理 ？ 会 Xbar-R图 吗 ？ ） 通 过 统 计 过 程 控 制 可 以 实 时 发 现 过 程 的 特 殊 变 异 有 利 于 尽 快 实 施 改 善 而 将 损 失 降 至 最 低 程 度 DNV Training Slide 65rev 070710 防 错 技 术 u 在 线 测 试 在 作 业 流 程 中 加 入 检 验 和 测 试 工 序 ， 以 实 时 发 现 缺 陷 、 防 止 缺陷 漏 至 客 户 或 后 工 序 u 采 用 通 /止 /通 类 测 量 工 具 . 通 /止 /通 类 测 量 工 具 可 以 迅 速 判 断 产 品 是 否 合 格 例 ： 机 床 动 作 完 毕 后 ， 零 件 必 须 放 入 自 动 检 测 仪 并 且 合 格 才 允 许 下 一 次 动 作u 确 认 批 准 程 序 通 过 确 认 和 批 准 ， 无 误 后 方 可 发 放 DNV Training Slide 66rev 070710 防 错 装 置 u 防 错 装 置 的 水 平 从 源 头 上 防 止 失 误 (预 防 型 ) 在 失 误 产 生 时 将 其 发 现 , 未 造 成 缺 陷 (检 测 型 ) 在 缺 陷 发 生 后 但 流 出 该 工 位 前 将 其 检 测 出 来 (检 测 型 ) DNV Training Slide 67rev 070710 常 见 检 测 项 目 及 检 测 装 置 检 测 项 目 检 测 装 置压 力 压 敏 开 关 、 压 力 仪 表 等温 度 温 度 计 、 热 电 偶 、 温 控 开 关 、 热 敏 电 阻 等电 流 电 流 表 、 断 路 器 、 继 电 器 等掁 动 掁 动 传 感 器循 环 计 数 器 、 传 感 器 等时 间 延 时 继 电 器 、 延 时 开 关 等信 息 蜂 鸣 器 、 指 示 灯 、 闪 光 灯 DNV Training Slide 68rev 070710 那 些 问 题 最 需 要 防 错 :红 牌 条 件 DNV Training Slide 69rev 070710 防 错 ： 红 牌 条 件 下 述 的 常 见 红 牌 条 件 能 引 致 生 产 错 误 1. 调 整 工 人 必 须 对 部 件 或 设 备 作 出 调 整 以 完 成 过 程 的 工 序2. 工 装 和 工 装 更 换易 损 工 装 在 生 产 中 的 使 用 和 /或 生 产 过 程 中 工 装 的 更 换3. 尺 寸 /规 范 /关 键 条 件 要 求 使 用 测 量 装 置 以 将 部 件 对 位 的 操 作 ， 或 要 求 操 作在 指 定 的 关 键 条 件 下 执 行 （ 如 温 度 、 压 力 、 速 度 等 ） DNV Training Slide 70rev 070710 防 错 ： 红 牌 条 件4. 大 量 /混 合 部 件包 含 有 大 量 各 种 不 同 数 量 和 混 合 的 部 件 的 过 程5. 多 个 步 骤要 求 以 严 格 设 置 的 顺 序 执 行 许 多 细 小 的 操 作 或 分 步 的 过 程6. 偶 然 的 生 产不 经 常 进 行 的 操 作 或 任 务 DNV Training Slide 71rev 070710 防 错 ： 红 牌 条 件7. 缺 少 有 效 的 标 准标 准 操 作 程 序 (SOP)含 糊 或 未 完 整 描 述 正 确 的 和 被 证 实的 实 施 生 产 过 程 的 方 法8. 对 称反 向 相 似 或 相 同 物 件 的 制 造 或 装 配 操 作9. 不 对 称操 作 所 使 用 的 部 件 、 工 具 或 夹 具 的 相 反 方 向 看 起 来 完 全 相 同 但 尺 寸 、 形 状 或 相 对 位 置 不 同 DNV Training Slide 72rev 070710 防 错 ： 红 牌 条 件10. 快 速 重 复要 求 重 复 实 施 相 同 的 操 作 的 过 程11. 很 高 /极 高 的 数 量要 求 在 时 间 的 压 力 下 快 速 重 复 的 执 行 任 务 的 过 程 。12. 环 境 条 件 工 作 地 内 部 或 周 围 的 物 理 环 境 能 影 响 质 量 或 工 艺 。 DNV Training Slide 73rev 070710 对 红 牌 条 件 改 善 的 常 用 防 错 装 置 清 单 ：1. 夹 具 （ 导 向 /基 准 /阻 塞 棒 或 销 ）2. 模 板3. 限 制 开 关 /微 动 开 关4. 计 数 器5. 多 余 检 出 方 法6. 顺 序 限 制7. 标 准 化8. 关 键 条 件 指 示9. 制 动 器 /门10. 传 感 器 11. 条 件 消 除12. 探 测 传 送 的 滑 道13. 重 新 设 计 为 对 称14. 重 新 设 计 为 非 对 称15. 自 动 化16. 防 错 装 置 的 防 错 DNV Training Slide 74rev 070710 smallplate small plate 小 板pinsjig large plate mediumplatereference holes in plate板 上 基 准 孔夹 具小 板 中 板大 板 销常 用 防 错 装 置 1： 夹 具 （ 导 向 /基 准 /阻 塞 杆 或 销 ）例 ： 在 准 备 时 对 错 位 导 致 缺 陷 。定 位 销 装 在 夹 具 中 ， 与 每 个 板 钻 在 中心 的 两 个 孔 对 应 ， 因 而 仅 需 将 他 们 安置 在 夹 具 中 ， 各 种 尺 寸 的 板 可 以 自 动的 对 准 。 由 于 在 准 备 阶 段 的 对 错 位 的操 作 错 误 就 消 除 了 。 导 向 或 基 准 杠 ： 是 一 象 茎 或 销 的坚 实 材 料 ， 定 向 或 定 位 部 件 、 工 具或 夹 具 ， 确 保 正 确 的 安 置 。 阻 塞 杠 ： 指 的 是 阻 滞 、 阻 碍 或 防止 部 件 、 工 具 或 夹 具 不 正 确 的 定 位。 这 个 销 可 以 固 定 在 部 件 本 身 ， 或在 工 具 和 夹 具 上 。 DNV Training Slide 75rev 070710 常 用 防 错 装 置 2： 模 板 button纽 扣 button positioning jig纽 扣 定 位 夹 具 sleeve position for 1st button袖 子 第 1个 纽 扣的 位 置 needle 针 button positioning jig纽 扣 定 位 夹 具position for2nd button第 2个 纽 扣的 位 置 position for3rd button第 3个 纽 扣的 位 置 模 板 是 代 表 对 物 体 的 精 确 拷 贝 的式 样 ， 用 来 确 保 精 确 的 定 位 。 模 板 经常 用 在 检 查 过 程 中 ， 用 薄 金 属 、 塑 料或 纸 制 成 。 现 有 的 夹 具 可 改 造 成 模 板例 ： 扣 子 没 有 缝 在 正 确 的 位 置 和距 离 。 开 发 了 定 位 夹 具 缝 制 纽 扣 ，通 过 将 袖 口 与 安 装 在 缝 纫 机 上 的 夹具 靠 紧 确 定 纽 扣 的 位 置 。 这 样 可 以将 袖 口 精 确 的 定 位 所 要 求 数 目 的 纽扣 ， 纽 扣 整 洁 的 排 成 一 排 ， 间 隔 均匀 。 DNV Training Slide 76rev 070710 常 用 防 错 装 置 3： 限 位 开 关 /微 动 开 关 /行 程 开 关u 限 位 开 关 、 行 程 开 关 或 微 动 开 关 是一 电 器 装 置 或 仪 器 ， 在 触 头 部 分 有一 轻 触 点 ， 能 确 认 部 品 、 工 具 或 工装 的 存 在 、 位 置 、 尺 寸 、 破 损 或 使用 程 度 （ 磨 损 ） 。u 也 称 为 接 近 开 关 、 光 电 开 关 和 触 动开 关 。 u 例 Example: u 孔 的 深 度 钻 得 不 对 。 用 两 个 限 制 开 关固 定 在 压 杆 上 ， 在 开 关 2触 动 之 前 开 关1被 松 开 则 表 示 有 错 误 发 生 （ 说 明 孔 未钻 透 ） 。 蜂 鸣 器 发 声 以 警 告 操 作 者 。 buzzer触 碰 开 关 1确 定 钻 孔 的 开 始触 碰 开 关 1确 定 已 穿 透 蜂 鸣 器限 制 开 关 1限 制 开 关 2 DNV Training Slide 77rev 070710 限 位 开 关 /微 动 开 关 /行 程 开 关 原 理未 动 作 时 动 作 时 DNV Training Slide 78rev 070710 常 用 防 错 装 置 4： 计 数 器 u计 数 器 是 跟 踪 数 量 的 指 示 器 ：部 品 数 量转 换 数 量击 打 的 数 量产 出 的 数 量某 机 器 或 操 作 异 常 的 数 量 。u案 例 ： 某 一 过 程 要 制 造 不 同 型 号 的 部 件 ， 每 件 产品 上 要 攻 十 个 螺 纹 孔 ， 使 用 单 头 钻 床 。改 善 前 ： 工 人 必 须 目 视 检 查 所 钻 的 孔 并 点数 。 此 法 过 于 依 赖 工 人 的 警 觉 ， 时 常 会 出 现漏 钻 现 象 。改 善 后 ： 钻 机 上 加 一 个 计 数 器 。 工 人 每 加工 一 件 就 清 零 并 确 认 正 确 的 孔 数 。 虽 然 此 法仅 帮 助 工 人 的 警 觉 ， 但 几 乎 可 以 完 全 消 除 漏钻 现 象 。 Counter计 数clear button清 除 钮 DNV Training Slide 79rev 070710 常 用 防 错 装 置 5： 多 余 部 件 检 出 法u 多 余 部 件 检 出 是 不 依 赖 记 数 装 置 的 点 数 形 式 。 它 将 预 先 点 出 的 正确 数 量 从 视 觉 上 隔 离 ， 直 观 地 告 诉 我 们 是 否 使 用 了 所 有 的 部 件 。u 案 例 ： Example : 对 某 一 产 品 所 需 的 部 件 预 先 清 点 出 来 交 给 工 人 。 如 果 产 品 批 装 配 完 成 后 仍 有部 件 剩 余 或 者 是 部 件 不 够 ， 马 上 就 知 道 有 异 常 发 生 。 这 种 检 查 方 法 可 防 止 产品 在 缺 件 的 情 况 下 流 入 市 场 。 part 1part 2part 3 DNV Training Slide 80rev 070710 常 用 防 错 装 置 6： 顺 序 限 制u 在 次 序 非 常 重 要 以 至 于 任 何 次 序 的 改 变 或 省 略 都将 造 成 昂 贵 的 错 误 时 ， 顺 序 限 制 就 十 分 有 用 了 。u 要 寻 找 具 体 的 方 法 来 限 制 顺 序 ， 使 它 仅 能 跟 随 预设 的 顺 序 。u 顺 序 限 制 装 置 确 保 工 人 按 预 先 确 定 的 顺 序 工 作 。u 次 序 在 折 弯 ， 包 装 ， 装 配 和 检 验 时 经 常 是 关 键 因素 。 u 案 例 Example : 测 试 磁 带 以 错 误 的 次 序 使 用 。 新 设 计 了 “ 先进 先 出 ” 架 用 来 以 正 确 的 测 试 顺 序 分 派 磁 带。 当 一 盒 磁 带 拿 出 使 用 时 ， 另 一 盒 磁 带 滑 下。 磁 带 使 用 过 后 ， 检 验 员 将 其 放 回 盒 架 的 顶端 ， 以 保 证 正 确 的 次 序 。 测 试 顺 序 的 错 误 可以 完 全 消 除 。 DNV Training Slide 81rev 070710 常 用 防 错 装 置 7： 标 准 因 素u 作 业 标 准 因 素 帮 助 我 们 识 别 非 标 准 或 错 误 的 出 现 。u 标 准 元 素 如 重 量 、 尺 寸 或 形 状 可 作 为 开 发 防 错 装 置的 关 键 。u 有 时 现 有 的 标 准 因 素 不 容 易 转 换 成