642.2.5医疗质量技术流程控制活动有效性评价表格

6.3.225 医疗质量技术模块医疗质量技术模块包括医疗技术准入及审批流程、医疗技术诊疗 规范流程、医疗质量信息反馈流程、医疗处置核查核对流程、医疗差 错及事故处理流程、医疗质量控制流程、综合检查流程。1、医疗技术准入及审批流程控制活动有效性评价表风险编号风险描述控制措施编号控制措施R01新技术新业务的准 入未经适当审批授 权，可能导致不符 合国家卫生行政要 求，可能导致医疗 事故、差错及纠纷 的发生。C01组织医院医疗质量技术技术管理委员会 开展新技术、新业务的审批授权，向上级 相关部门及物价部门申报， 主要关注是否 符合国家卫生行政要求，是否具有科学 性、安全性、效益性，以及是否与医院医 疗技术水平相符。R02新业务、新技术开 展没有规范管理， 可能导致医疗事 故、差错及纠纷的 发生。C02新业务、新技术的开展须经科室讨论，填 写新技术、新业务申请表上报医务科， 医务科报请医疗技术质量委员会评估论 证，并对疗效评价分析，不断总结经验， 加以完善。R03手术科室医师未按 要求执行分级管理 规定，超范围开展 手术，可能导致医 疗事故、差错及纠 纷的发生。C03手术科室根据国家相关法律法规，根据各级人员技术状况，科学的界定各级人员手 术范围并上报医务科备案。并根据人员晋 升及个人技术水平提高状况调整手术范 围。R04科研课题未经论证 及审批，可能导致 医疗事故、差错及 纠纷的发生，或可 能造成科研经费的 浪费。C04个人或协作小组负责人提出选题申请， 撰 写书面计划交科室讨论并上报医务科， 医 务科组织审批其实用性、 科学性、可行性， 向上级部门申报审批。R05有创操作未审批或 讨论，可能导致医 疗事故、差错及纠 纷的发生。C05医师提出申请，科内讨论该项操作的适应 症、禁忌症，取得一致意见后报医务科备 案报批。开展后即应对其效果、并发症进 行检测，进行分析，总结经验，加以完善。2、医疗技术诊疗规范流程控制活动有效性评价表风险编号风险描述控制措施编号控制措施R01门诊与病房、临床 科室与医技科室之 间配合失调，可能 延误病情或误诊， 导致医疗事故、差 错及纠纷的发生。C01医务科组织医疗技术质量委员会制定科 学的科室诊疗规范，注重保障患者权益， 理顺诊疗环节，保持医疗秩序稳定。R02临床科室在日常诊 疗活动中，诊疗方 案、技术操作等标 准不统一，可能导 致医疗事故、差错 及纠纷的发生。C02加强医师“二基、二严”培训，严格要求 按照诊疗流程进行诊疗活动，注重一切从 患者出发，从医疗出发。R03临床医师未能按规 定完成工作，可能 导致医疗事故、差 错及纠纷的发生。C03按照职责加强临床住院医师的管理和培 训，训练从难从严，着重于练好基本功， 养成良好的医疗作风，实行临床住院医师 24小时负责制。R04检验科采集的标本 都是被认定为具有 传染性的，标本的 采集、运输、操作 以及废弃物处理过 程中易发生泄露或 污染。C04按照院内感染相关规定， 所有标本都应放 置与具有安全结构的容器里， 如果存在潜 在危险应加一层包装，所有工作人员都应 带手套3、医疗质量信息反馈流程控制活动有效性评价表风险编号风险描述控制措施编号控制措施R01发生异常医疗信 息，未能及时请示 报告，可能导致医 疗事故、差错及纠 纷的发生。C01发生异常必须及时向医务科报告，节假日 期间报告总值班，根据情况，医务科及总 值班向院领导报告R02诊疗用药过程中 发生药物不良反 应，可能导致医疗 事故、差错及纠纷C02发生要去不良反应后马上停止使用药物， 按照流程进行抢救， 并上报医务科，同时 填报药物不良反应报告， 报送药剂科及院 感办。风险编号风险描述控制措施编号控制措施的发生。R03发生输血不良反 应，可能导致医疗 事故、差错及纠纷 的发生。C03输血前必须核对输血申请单和血标本标 签上各项目，完全无误方可输血，C04输血中发生不良反应应马上停止输血，根据流程进行抢救，并填写输血反应卡及时 上报输血科4、医疗处置核查核对流程控制活动有效性评价表风险编号风险描述控制措施编号控制措施R01诊疗过程中医嘱、 药品、检查、处置 等未与患者身份 的核对，可能导致 医疗事故、差错及 纠纷的发生。R01诊疗过程中医嘱、 药品、检查、处置等未 与患者身份的核对，可能导致医疗事故、 差错及纠纷的发生。R02医护人员在交接 班过程中未能及 时、详细的交代， 可能导致医疗事 故、差错及纠纷的 发生。R02医护人员在交接班过程中未能及时、详细的交代，可能导致医疗事故、差错及纠纷 的发生。R03输血过程中血样 采集、配血、输血 未能核对，可能导 致医疗事故、差错 及纠纷的发生。R03输血过程中血样采集、配血、输血未能核 对，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发 生。R04医患沟通/、到位， 患者对诊疗方案 不知情，未能征得 患者本人或家属 的同意，可能导致 医疗事故、差错及 纠纷的发生。R04医患沟通/、到位，患者对诊疗方案不知情，未能征得患者本人或家属的同意，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发生。5、医疗差错及事故处理流程控制活动有效性评价表风险编号风险描述控制措施编号控制措施R01医务人员对医疗 事故、差错或纠纷 的预判能力不足， 防范意识和措施 差，导致医疗事 故、差错或纠纷发 生后处理不得当。C01对已经出现纠纷苗头的科室主任必须亲 自过问和决定卜一步诊疗方家。 女排专人 接待家属，各项检查必须有针对性， 检查 结果要认真分析、妥善保管；合理使用药 物；R02发生医疗事故、差 错及纠纷后，未能 及时按照规定程序 上报，造成事故、 差错的加重，纠纷 事态升级，工作陷 入被动。C02一旦发生差错事故必须立即通知上级医 师和科主任，同时白天报医务科， 夜间报 总值班，不得瞒报。并积极采取补救措施， 减轻对患者的进一步伤害。R03医务人员在日常 诊疗活动中发生 医疗事故、差错或 纠纷，医院职能部 门对此判定缺乏 标准，可能造成监 管力度不严或惩 罚标准小统飞C03由医务科组织科室人员查找原因，必要时 多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别 医师。结合情况决定是否封存病历。医务 科派专人解释病情，其他人不得参与解释 与处理。医务科按照医疗事故处理的若叶 规定确定责任人及事件处理。R04各种原因导致院 内爆发感染后，处 置手段不得当，导 致疫情未能得到 有效控制。C04发生爆发感染后必须以最快的通讯方式 报告上级疾病预防控制机构和当地卫生 行政部门，与院内感染科一起进行流行病 学调查，并做好医院消毒工作。6、医疗质量控制流程控制活动有效性评价表风险编号风险描述控制措施编号控制措施R01患者就诊时科室 之间发生推诿，导 致延误诊疗时机， 发生医疗事故或 纠纷。C01门、急诊实行首诊负责， 确定为其他科室 病情可转科治疗，不能确定的可申请会 诊，各科室小得推诿、 不得擅自离开，各 科室所作的检查和处理均要求中记录。R02上级医师对下级 医师的诊疗活动 缺乏指导，可能导C02实行三级查房制度，查房主持人与一天前 告知上级医师，经治医师必须熟悉病情， 准备好各项有关资料，总结提出诊治工作风险编号风险描述控制措施编号控制措施致医疗事故、差错 及纠纷的发生。疑存在的疑难问题，做好病情报告准备。 上级医师的查房意见住院医师应及时在 病历中记录。R03手术准备小充分， 对术中易变异情 况考虑不周全，医 患沟通/、到位，可 能导致医疗事故、 差错及纠纷的发 生。C03手术严格实行分级管理，各级医师严格按 照医务科审批的手术范围进行手术，C04手术前医师，麻醉师应做签署知情同意 书，并详细告知手术、麻醉方式、手术、 麻醉风险，及可能出现的并发症及术后注 意事项等。C05术前进行全面检查，各学科专业的手术如 果有必要的检查项目不全者， 手术室可以 拒绝安排手术C06住院手术术前要求有小结，重大手术术前 应进行讨论，麻醉师术前必须检查手术患 者，参加手术人员要严格执行手术室各项 规定。R04危重病人的诊疗 方案未得到各级 医师论证，可能延 误病情，导致医疗 事故、差错或纠纷 的发生。C07危重患者的情况主管医师必须向上级医 师汇报，上级医师必须亲自查看患者，对治疗有困难的应进行全科会诊，讨论救治方案。相关临床科室医技科室必须全力配 合救治，不得以任何借口推诿。R05患者的病情可能 跨级其他科室，但 收治科室无对应 的诊疗方案，可能 导致医疗事故、差 错及纠纷的发生。C08科间会诊有经治医师或主治医师提出，上级医师同意填写会诊单。应邀医师要在1 天内会诊并书写会诊记录。 急诊会诊必须 随较随到。全院会诊及院外会诊必须经医 务科同意。R06危重患者未能及 时上报上级医师 或职能科室，可能 导致医疗事故、差 错及纠纷的发生。C09报重患者主管医师应立即报告科主任，组织人员会诊或抢救，由主管医师立即与家 属沟通，同时填写危重患者报告书， 报告 家属及医务科。医务科接到报告后应立即 到达现场协助抢救。R07后急危重病人抢 救过程中分，不 清，组织混乱，物 品不完善等，可能 导致医疗事故、差 错及纠纷的发生。C10科室抢救器材、药品力求完备，专人保管， 定位放置。进行抢救时，科主任护士长进 行指挥。参加抢救的其他人员必须听从指 挥、全力配合。风险编号风险描述控制措施编号控制措施R08限于技术水平、设 备条件或特殊疾 病等/、宜在本科、 本院继续诊治的 患者，转科或转院 过程中未能妥善 交接，可能导致医 疗事故、差错及纠 纷的发生。C11不能治疗的经科内讨论报医务科批准后 方可转院，病情较重者需要派医护人员护 送，保证途中病人生命安全。 家属要求转 院或者拒绝转院的均应签署知情同意书。不得以任何理由强留或收治非本专业范 围的厄重患后。R09医务人员因意外 情况、夜间或节假 日人员不足等小 能完成正常诊疗 工作，可能导致医 疗事故、差错及纠 纷的发生。C12人员不足白天可由下一级医师替代，若后者不能完成诊疗，需请示科主任派相应的 人员替代，必要时可报告医务科或院领导 协调解决。节假日报总值班负责联系听班 人员替代。R10临床使用抗生素 不符合规范，导致 抗生素滥用，或出 现耐药性，可能导 致医疗事故、差错 及纠纷的发生。C13执行抗菌素分级管理，住院医师使用一线 药物，主治医师可使用二线药物， 科主任 及副主任医师以上人员可使用三线抗菌 药物，越权使用需科主任及医务科审批R11作为医疗文书的 处方管理混乱，不 符合要求，可能导 致医疗事故、差错 及纠纷的发生。C14处方书写必须严格遵守处方管理规定，药剂人员严格调剂、审核。处方管理小组定 期对处方进行点评，对不合格处方进行处 罚R12门诊药房调配药 物未按规定执行， 核对/、充分，可能 导致医疗事故、差 错及纠纷的发生。C15药学人员对处方进行审核、调配、核对应 当遵循安全、经济、有效地原则，并注意 保护患者隐私。R13医用器械消毒、隔 离措施不合格，致 使发生院内感染， 可能导致医疗事 故、差错及纠纷的 发生。C16消毒锅要进行定期检测， 每求记录工 作日志，已经消毒的物品必须有消毒人员 的签名方可领取。对消毒物品需进行生物 检测。R14血库储血、配血及 管理措施不得当， 造成血液制品使C17血库设置储血冰箱，并根据各种血液成分 储存要求进行储仔，出入库需要求中记 录。风险编号风险描述控制措施编号控制措施用差错，导致医疗 事故、差错及纠纷 的发生。C18配血时受血者标本必须为 3天以内标本， 血库人员负责检查申请单是否填写正确， 配血管是否符合规格。配血人员要反复核 查，二人在场时可互相复核。R15批量突发意外伤 害事件时，医院组 织抢救程序混乱， 可能延误抢救时 机，导致医疗事 故、差错或纠纷发 生。C19发生批量突发意外事件急诊科接到电话 后应立即向主管部门汇报， 并与抢救现场 联系根据情况启动应急预案， 主管部门负 责协调院内各方闻，作， 指挥院内现场抢 救。7、综合检查流程控制活动有效性评价表风险编号风险描述控制措施编号控制措施R01检查流于形式，问 题发现不深入，不 到位，整改/、及 时。C1检查制度是否制定，并每年核对制度的适 宜性R02医务人员私自收 取红包、回扣，损 害病人利益，可能 导致医疗纠纷的 发生，或损害医院 的名誉。C2每年开次战略管理委员会及相关机 构的自我评价工作，发现问题及时改进