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抗 高 血 压 药 物 的 分 类 、 作 用 机 制1例 高 血 压 的 病 例 讨 论 高 血 压 是 导 致 心 脏 病 、 脑 血 管 病 、 肾 脏 病 发 生 和 死亡 的 最 主 要 的 危 险 因 素 , 是 全 球 人 类 最 常 见 的 慢 性 病 。 我 国 居 民 高 血 压 患 病 率 持 续 增 长 , 估 计 现 患 高 血 压 2 亿 人 。 每 10 个 成 人 中 就 有 2 人 是 高 血 压 。 心 脑 血 管 病 死亡 居 我 国 居 民 死 亡 原 因 首 位 , 已 成 为 威 胁 我 国 居 民 健 康 的重 大 疾 病 。 心 脑 血 管 病 的 发 生 和 死 亡 一 半 以 上 与 高 血 压有 关 , 控 制 高 血 压 是 防 治 心 脑 血 管 病 的 关 键 。 高 血 压 是 可以 控 制 的 , 大 多 数 患 者 需 要 长 期 治 疗 , 终 生 服 药 。 降 压 治 疗 的 好 处 已 得 到 公 众 的 认 可 , 降 低 高 血 压 患 者的 血 压 水 平 , 可 明 显 减 少 脑 卒 中 及 心 脏 病 等 各 种 高 血 压 并发 症 的 风 险 。 降 压 药 物 种 类 繁 多 不 同 类 别 的 降 压 药 除 降 低 血 压 外 , 还有 不 同 的 其 他 作 用 。 根 据 作 用 部 位 和 作 用 原 理 当 前 主 要的 降 压 药 物 可 以 分 为 以 下 5 类 : 1.利 尿 药 2.受 体 阻 滞 剂 3.血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ( ACEI) 4.血 管 紧 张 素 II 受 体 阻 滞 剂 ( ARB) 5.钙 拮 抗 剂抗 高 血 压 病 的 药 物 分 类 及 其 作 用 机 制 利 尿 药 作 用 机 制 : 所 有 利 尿 药 的 降 血 压 效 果 均 始 于 排 钠 利 尿 的 增加 从 而 使 血 浆 容 量 、 细 胞 间 液 容 量 下 降 , 静 脉 回 心 血 量和 心 排 出 量 降 低 。 长 期 给 药 后 心 输 出 量 逐 渐 恢 复 至 给 药前 水 平 而 降 压 作 用 仍 能 维 持 , 此 时 细 胞 外 液 容 量 仍 有 一定 程 度 的 减 少 。 利 尿 药 长 期 使 用 可 降 低 血 管 阻 力 , 但 该 作 用 并非 直 接 作 用 , 其 最 可 能 的 机 制 是 持 续 地 降 低 体 内 Na+浓度 及 降 低 细 胞 外 液 容 量 。 平 滑 肌 细 胞 内 Na+浓 度 降 低 可能 导 致 细 胞 内 Ca2+浓 度 降 低 , 从 而 使 血 管 平 滑 肌 对 缩 血管 物 质 的 反 应 性 减 弱 。抗 高 血 压 病 的 药 物 分 类 及 其 作 用 机 制 受 体 阻 滞 剂 作 用 机 制 : 受 体 阻 滞 药 是 广 泛 用 于 治 疗 高 血 压 的 一 线 药物 , 主 要 通 过 阻 滞 心 肌 内 的 1 受 体 , 降 低 心 肌 收 缩 功 能, 减 缓 心 率 , 使 得 心 输 出 量 明 显 减 少 。 脂 溶 性 受 体 阻 滞药 (普 萘 洛 尔 、 美 托 洛 尔 、 拉 贝 洛 尔 等 )在 肝 脏 中 代 谢 、降 解 , 并 能 穿 透 血 -脑 脊 液 屏 障 , 此 类 药 物 被 认 为 可 有 效 降低 猝 死 发 生 率 。 水 溶 性 受 体 阻 滞 药 以 原 形 药 在 肾 脏 中 消除 , 血 浆 浓 度 更 稳 定 。 临 床 治 疗 高 血 压 常 用 1受 体 阻 滞药 , 如 阿 替 洛 尔 、 美 托 洛 尔 、 比 索 洛 尔 或 兼 有 受 体 阻 滞作 用 的 受 体 阻 滞 药 卡 维 地 洛 。抗 高 血 压 病 的 药 物 分 类 及 其 作 用 机 制 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ( ACEI)作 用 机 制 : 该 药 能 抑 制 ACE活 性 , 使 血 管 紧 张 素 ( Ang ) 的 生 成 减 少 以 及 缓 激 肽 的 降 解 减 少 ,扩 张 血 管 , 降 低 血 压 。 除 此 之 外 , 该 药 对 高 血 压患 者 的 并 发 症 亦 具 有 良 好 的 效 果 , 还 可 作 为 伴 有糖 尿 病 、 左 心 室 肥 厚 、 左 心 功 能 障 碍 及 急 性 心 肌梗 死 的 高 血 压 患 者 的 首 选 药 物 。 因 阻 断 醛 固 酮 ,可 以 增 强 利 尿 药 的 作 用 。抗 高 血 压 病 的 药 物 分 类 及 其 作 用 机 制 血 管 紧 张 素 II 受 体 阻 滞 剂 ( ARB)作 用 机 制 : AT1 受 体 阻 断 剂 是 在 受 体 水 平 阻 断 所 有 Ang 的作 用 , 所 以 能 够 比 ACE 抑 制 剂 更 为 完 全 地 抑 制 Ang 的不 利 效 应 (如 血 管 收 缩 、 醛 固 酮 释 放 增 加 、 血 管 增 生 等 )。 在 用 AT1 受 体 阻 断 剂 治 疗 高 血 压 时 可 导 致 血 浆 Ang水 平 升 高 , 后 者 可 激 动 AT2 受 体 , 从 而 可 能 产 生 一 些 有利 的 效 应 。 例 如 , 激 动 AT2 受 体 能 拮 抗 血 管 增 生 , 同 时还 可 通 过 释 放 一 氧 化 氮 (NO)引 起 血 管 扩 张 。 最 近 的 大 规模 临 床 研 究 证 明 , AT1 受 体 阻 断 剂 对 高 血 压 患 者 的 心 脏、 血 管 和 肾 脏 有 直 接 的 保 护 作 用 , 而 且 这 种 保 护 作 用 不依 赖 于 药 物 的 降 压 效 应 。抗 高 血 压 病 的 药 物 分 类 及 其 作 用 机 制 钙 拮 抗 剂作 用 机 制 : 血 管 平 滑 肌 细 胞 的 收 缩 有 赖 于 细 胞 内 游离 钙 , 若 抑 制 了 钙 离 子 的 跨 膜 转 运 , 则 可 使 细 胞内 游 离 钙 浓 度 下 降 。 钙 拮 抗 药 通 过 减 少 细 胞 内 钙离 子 含 量 而 松 弛 血 管 平 滑 肌 , 进 而 降 低 血 压 。 钙拮 抗 药 品 种 类 繁 杂 、 结 构 各 异 。 从 化 学 结 构 上 可将 其 分 为 二 氢 吡 啶 类 和 非 二 氢 吡 啶 类 。 前 者 对 血管 平 滑 肌 具 有 选 择 性 , 较 少 影 响 心 脏 , 后 者 对 心脏 和 血 管 均 有 作 用 , 故 在 选 择 时 应 根 据 实 际 情 况而 定 。抗 高 血 压 病 的 药 物 分 类 及 其 作 用 机 制 抗 高 血 压 药 物 的 联 合 用 药 推 荐 以 下 前 4 种 组 合 方 案 ,必 要 时 或 慎 用 后 2 种 组 合方 案 : ( 1) 钙 拮 抗 剂 和 ACEI或ARB; ( 2) ACEI或 ARB 和 小 剂量 利 尿 剂 ( 3) 钙 拮 抗 剂 ( 二 氢 吡 啶类 ) 和 小 剂 量 BB ( 4) 钙 拮 抗 剂 和 小 剂 量 利 尿 剂 ( 5) 小 剂 量 利 尿 剂 和 小剂 量 BB ( 6) 受 体 阻 滞 剂 和 BB( 心 功 能 不 全 者 慎用 受 体 阻 滞 剂 ) ARB: 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 ; BB: B 受 体 阻 滞 剂 ; ACEI: 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 。 图 中 实 线 示 有 临 床 试 验 证 据 , 推荐 使 用 ; 虚 线 示 临 床 试 验 证 据 不 足 或 必 要 时 应 慎 用 的 组 合 。 高 血 压 是 一 种 终 身 疾 病 , 需 要 坚 持 药 物 治 疗 ,将 血 压 控 制 在 正 常 范 围 内 。 在 该 病 的 治 疗 中 , 选 择适 合 的 药 物 是 有 效 控 制 患 者 血 压 、 降 低 并 发 症 出 现概 率 的 首 选 方 式 。 抗 高 血 压 各 类 相 关 药 物 的 不 良 反应 如 下 : (1) 利 尿 剂 、 - 受 体 阻 滞 剂 : 易 引 起 糖 、 脂 类 代 谢疾 病 (2) - 受 体 阻 滞 剂 : 易 导 致 体 位 性 高 血 压 (3) ACEI: 干 咳 、 皮 疹 和 神 经 性 血 管 水 肿 (4) 利 尿 剂 : 引 发 体 内 K+ 流 失 , 增 加 痛 风 危 险 (5) ARB : 味 觉 缺 失 、 肾 衰 等 。抗 高 血 压 药 物 的 不 良 反 应 病 例 介 绍 患 者 : 洪 XX 性 别 : 女 年 龄 : 78岁 住 院 号 : 396190 住 院 时 间 : 2013.07.12 出 院 时 间 2013.07.25 入 院 主 诉 : 反 复 头 晕 7年 余 , 再 发 伴 左 上 肢 无 力 4 天 。 病 例 介 绍 患 者 入 院 前 7年 余 无 明 显 诱 因 出 现 头 晕 不 适 , 就 诊 当地 医 院 , 诊 断 为 “高 血 压 病 ”, 此 后 患 者 长 期 予 药 物 治 疗 ,但 未 规 则 随 访 及 监 测 血 压 , 时 有 头 晕 不 适 , 程 度 轻 重 不 一。 入 院 前 4天 无 明 显 诱 因 再 感 头 晕 不 适 , 并 伴 有 左 上 肢 无力 。 入 院 前 3年 诊 断 “ 冠 心 病 ” , 平 时 不 规 律 服 药 , 运 动后 感 胸 闷 、 气 促 。 病 例 介 绍 既 往 史 、 个 人 史 、 家 族 史 无 特 殊 无 烟 、 酒 嗜 好 , 未 发 现 食 物 、 药 物 过 敏 史 病 例 介 绍 BP140/86mmH g, 神 清 , 肺 ( ) , 心 界 不 大 , 心 律齐 , HR: 88/分 。 腹 ( ) 。 双 下 肢 无 水 肿 。 四 肢 肌 力 、肌 张 力 ( ) 。 病 例 介 绍 1、 3级 高 血 压 ( 极 高 危 ) 2、 腔 隙 性 脑 梗 死 ? 3、 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 心 功 能 级 病 例 介 绍 7.12患 者 入 院 后 予 长 春 西 汀 改 善 循 环 , 脑 蛋 白 水 解 物 营 养 脑 细 胞 , 磷 酸 肌酸 营 养 心 肌 , 曲 美 他 嗪 改 善 心 肌 细 胞 代 谢 , 阿 司 匹 林 抗 血 小 板 聚 集 ,阿 托 伐 他 汀 稳 定 斑 块 , 氨 氯 地 平 、 美 托 洛 尔 降 压 、 控 制 心 室 率 , 甲 钴胺 营 养 神 经 , 脉 血 康 活 血 通 络 等 治 疗 。7.16患 者 血 压 167/104mm/Hg, 据 心 脏 彩 超 结 果 诊 断 : 高 血 压 心 脏 病 、 左心 室 肥 厚 、 左 房 扩 大 , 予 加 用 贝 那 普 利 加 强 降 压 治 疗 。7.18患 者 心 电 图 示 心 室 率 偏 慢 、 心 率 失 常 , 予 减 量 美 托 洛 尔 缓 释 片 治 疗 。7.21患 者 血 压 170/98mm/Hg, 予 加 量 氨 氯 地 平 控 制 血 压 。7.25患 者 血 压 163/87mm/Hg, 改 氨 氯 地 平 为 硝 苯 地 平 控 释 片 治 疗 。 病 例 介 绍 7.12 血 生 化 : 胆 固 醇 5.10mmol/L, 低 密 度 脂 蛋 白1.65mmol/L, 肌 酸 激 酶 223。7.16心 脏 彩 超 : 主 动 脉 硬 化 , 主 动 脉 升 部 增 宽 , 主 动 脉 瓣 退变 , 主 动 脉 瓣 反 流 +, 左 房 增 大 , 室 间 隔 及 左 室 后 壁 增 厚, 二 尖 瓣 后 瓣 瓣 环 钙 化 , 左 室 舒 张 功 能 减 退 。7.16彩 超 双 侧 颈 动 脉 +双 侧 椎 动 脉 +双 锁 骨 下 动 脉 : 双 侧 颈 动脉 内 膜 增 厚 伴 斑 块 ( 多 发 ) , 右 侧 颈 总 动 脉 狭 窄 ( 中 段 :小 于 50%) , 右 侧 颈 动 脉 球 部 狭 窄 ( 小 于 50%) 。 病 例 介 绍 7.18 头 颅 MRI: 右 侧 额 顶 叶 多 发 急 性 腔 隙 性 脑 梗 塞 , 双 侧 基 底 节 区 多 发腔 隙 性 脑 梗 塞 , 双 侧 额 叶 软 化 灶 , 轻 度 脑 白 质 变 性 , 老 年 性 脑 改 变 。 7.18 动 态 血 压 : 24小 时 血 压 平 均 值 149/80mmHg, 白 昼 血 压 平 均 值149/80mmHg, 夜 间 血 压 平 均 值 151/80mmHg, 血 压 昼 夜 节 律 减7.18 动 态 心 电 图 : 窦 性 心 动 过 缓 , 平 均 心 率 50bpm, 最 慢 心 率 是39bpm, 最 快 心 率 是 70bpm, 房 性 早 搏 有 398个 , 室 上 性 早 搏 有 208个 , ST段 总 计 47分 钟 , 最 大 的 绝 对 ST变 化 是 -1.3, 伴 T: II、 III、 avF、 V4-6低 平 或 倒 置 。 病 例 介 绍 长 春 西 汀 30mg+NS250ml ivgtt qd 7.127.25 脑 蛋 白 水 解 物 180mg+NS ivgtt qd 7.127.25 磷 酸 肌 酸 钠 1g+NS100ml ivgtt bid 7.127.25 阿 司 匹 林 肠 溶 片 0.1 qd 7.127.25 阿 托 伐 他 汀 钙 20mg qd 7.127.25 甲 钴 胺 片 500ug tid 7.127.25 曲 美 他 嗪 片 20mg tid 7.127.25 脉 血 康 胶 囊 1g tid 7.127.25 病 例 介 绍 氨 氯 地 平 片 5mg qd 7.127.21 10mg qd 7.217.25 美 托 洛 尔 缓 释 片 47.5mg qd 7.127.19 23.75mg qd 7.197.25 贝 那 普 利 片 10mg qd 7.167.25 吲 达 帕 胺 缓 释 片 1.5mg qd 7.197.25 硝 苯 地 平 控 释 片 30mg bid 7.257.25 病 例 介 绍1、 3级 高 血 压 ( 极 高 危 ) 高 血 压 性 心 脏 病 左 心 室 肥 厚 左 房 扩 大2、 脑 梗 塞3、 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 心 率 失 常 : 偶 发 房 性 期 前 收 缩 伴 短 阵房 性 心 动 过 速 偶 发 室 性 期 前 收 缩 心 功 能 级 老 年 性 瓣 膜 退 变 : 二尖 瓣 后 瓣 瓣 环 钙 化4、 脂 肪 肝5、 颈 动 脉 粥 样 硬 化 伴 管 腔 狭 窄 病 例 介 绍 讨 论 对 原 发 性 高 血 压 患 者 , 除 给 予 降 压 治 疗 外 ,还 应 注 意 那 些 ? 讨 论 高 血 压 患 者 如 何 进 行 个 体 化 用 药 的 选 择 ? 讨 论 对 该 患 者 的 降 压 治 疗 方 案 有 何 更 好 的 建 议 ? 讨 论 如 何 判 断 原 发 性 高 血 压 是 否 严 重 ? 1、 对 原 发 性 高 血 压 患 者 , 除 给 予 降 压 治 疗 外 , 还 应注 意 那 些 ?( 1) 学 会 自 己 监 测 血 压( 2) 坚 持 良 好 的 生 活 方 式 : 合 理 膳 食 、 戒 烟 限 酒 、适 量 运 动 、 心 理 平 衡 高 血 压 患 者 如 何 进 行 个 体 化 用 药 的 选 择 ? 心 力 衰 竭 - ACEI、 利 尿 剂 、 -阻 滞 剂 、 CCB ? 老 年 收 缩 期 高 血 压 - 利 尿 剂 , CCB (长 效 双 氢 吡 啶 类 ) 糖 尿 病 , 蛋 白 尿 - ACEI、 CCB、 阻 滞 剂 轻 中 度 肾 功 能 不 全 - ACEI (非 肾 血 管 性 ) 心 肌 梗 死 - -阻 滞 剂 ( 无 ISA) , ACEI 稳 定 型 心 绞 痛 - -阻 滞 剂 , CCB 脂 质 代 谢 紊 乱 - 阻 滞 剂 、 ACEI、 CCB 妊 娠 - 甲 基 多 巴 , 阻 滞 剂 前 列 腺 肥 大 - 阻 滞 剂 常 用 降 压 药 的 适 应 症适 应 症 CCB ACEI ARB D -BK左 室 肥 厚 肾 功 能 不 全 * 颈 动 脉 增 厚 心 绞 痛 心 肌 梗 死 后 * 心 力 衰 竭 慢 性 脑 血 管 病 糖 尿 病 房 颤 预 防 蛋 白 尿 /微 蛋 白 尿 老 年 人 血 脂 异 常 - - CCB: 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 ; ACEI: 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 ; ARB: 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 ; D:噻 嗪类 利 尿 剂 ; BK: 受 体 阻 滞 剂 ;+: 适 用 ; : 缺 乏 证 据 或 不 适 用 ; : 可 能 适 用 ; *: 袢 利 尿 剂 ; *: 螺 内 酯 : 对 伴 心 肌 梗 死 病 史 者 可 用 长 效 CCB控 制 高 血 压 。 如何判断原发性高血压是否严重? 用 于 分 层 的 危 险 因 素 : 男 性 55岁 , 女 性 65岁 ; 吸 烟 ; 血 胆 固 醇 5.72mmol/L; 糖尿 病 ; 早 发 心 血 管 疾 病 家 族 史 ( 发 病 年 龄 女 性 65岁 , 男 性 55岁 ) 靶 器 官 损 害 : 左 心 室 肥 厚 ( ECG或 超 声 心 动 图 ) ; 蛋 白 尿 和 /或 血 肌 酐 轻 度 升 高 (106-177 mol/L) ; 超 声 或 X线 证 实 有 动 脉 粥 样 硬 化 ; 视 网 膜 动 脉 局 灶 或 广 泛 狭 窄 并 发 症 : 心 脏 疾 病 ; 脑 血 管 疾 病 ; 肾 脏 疾 病 ; 血 管 疾 病 ; 重 度 高 血 压 性 视 网 膜 病 变其 他 危 险 因 素和 病 史 血 压 (mmHg)1级( 收 缩 压 140-159或舒 张 压 90-99) 2级( 收 缩 压 160-179或舒 张 压 100-109) 3级( 收 缩 压 180或 舒张 压 110)无 其 他 危 险 因 素 低 危 中 危 高 危1-2个 危 险 因 素 中 危 中 危 极 高 危3个 以 上 危 险 因 素, 或 糖 尿 病 ,或 靶 器 官 损 害 高 危 高 危 极 高 危有 并 发 症 极 高 危 极 高 危 极 高 危 Thank You!
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