1例高血压的病例讨论

抗 高 血 压 药 物 的 分 类 、 作 用 机 制1例 高 血 压 的 病 例 讨 论 高 血 压 是 导 致 心 脏 病 、 脑 血 管 病 、 肾 脏 病 发 生 和 死亡 的 最 主 要 的 危 险 因 素 , 是 全 球 人 类 最 常 见 的 慢 性 病 。 我 国 居 民 高 血 压 患 病 率 持 续 增 长 , 估 计 现 患 高 血 压 2 亿 人 。 每 10 个 成 人 中 就 有 2 人 是 高 血 压 。 心 脑 血 管 病 死亡 居 我 国 居 民 死 亡 原 因 首 位 , 已 成 为 威 胁 我 国 居 民 健 康 的重 大 疾 病 。 心 脑 血 管 病 的 发 生 和 死 亡 一 半 以 上 与 高 血 压有 关 , 控 制 高 血 压 是 防 治 心 脑 血 管 病 的 关 键 。 高 血 压 是 可以 控 制 的 , 大 多 数 患 者 需 要 长 期 治 疗 ， 终 生 服 药 。 降 压 治 疗 的 好 处 已 得 到 公 众 的 认 可 , 降 低 高 血 压 患 者的 血 压 水 平 , 可 明 显 减 少 脑 卒 中 及 心 脏 病 等 各 种 高 血 压 并发 症 的 风 险 。 降 压 药 物 种 类 繁 多 不 同 类 别 的 降 压 药 除 降 低 血 压 外 ， 还有 不 同 的 其 他 作 用 。 根 据 作 用 部 位 和 作 用 原 理 当 前 主 要的 降 压 药 物 可 以 分 为 以 下 5 类 ： 1.利 尿 药 2.受 体 阻 滞 剂 3.血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 （ ACEI） 4.血 管 紧 张 素 II 受 体 阻 滞 剂 （ ARB） 5.钙 拮 抗 剂抗 高 血 压 病 的 药 物 分 类 及 其 作 用 机 制 利 尿 药 作 用 机 制 ： 所 有 利 尿 药 的 降 血 压 效 果 均 始 于 排 钠 利 尿 的 增加 从 而 使 血 浆 容 量 、 细 胞 间 液 容 量 下 降 ， 静 脉 回 心 血 量和 心 排 出 量 降 低 。 长 期 给 药 后 心 输 出 量 逐 渐 恢 复 至 给 药前 水 平 而 降 压 作 用 仍 能 维 持 ， 此 时 细 胞 外 液 容 量 仍 有 一定 程 度 的 减 少 。 利 尿 药 长 期 使 用 可 降 低 血 管 阻 力 ， 但 该 作 用 并非 直 接 作 用 ， 其 最 可 能 的 机 制 是 持 续 地 降 低 体 内 Na+浓度 及 降 低 细 胞 外 液 容 量 。 平 滑 肌 细 胞 内 Na+浓 度 降 低 可能 导 致 细 胞 内 Ca2+浓 度 降 低 ， 从 而 使 血 管 平 滑 肌 对 缩 血管 物 质 的 反 应 性 减 弱 。抗 高 血 压 病 的 药 物 分 类 及 其 作 用 机 制 受 体 阻 滞 剂 作 用 机 制 ： 受 体 阻 滞 药 是 广 泛 用 于 治 疗 高 血 压 的 一 线 药物 , 主 要 通 过 阻 滞 心 肌 内 的 1 受 体 ， 降 低 心 肌 收 缩 功 能， 减 缓 心 率 ， 使 得 心 输 出 量 明 显 减 少 。 脂 溶 性 受 体 阻 滞药 (普 萘 洛 尔 、 美 托 洛 尔 、 拉 贝 洛 尔 等 )在 肝 脏 中 代 谢 、降 解 , 并 能 穿 透 血 -脑 脊 液 屏 障 , 此 类 药 物 被 认 为 可 有 效 降低 猝 死 发 生 率 。 水 溶 性 受 体 阻 滞 药 以 原 形 药 在 肾 脏 中 消除 , 血 浆 浓 度 更 稳 定 。 临 床 治 疗 高 血 压 常 用 1受 体 阻 滞药 , 如 阿 替 洛 尔 、 美 托 洛 尔 、 比 索 洛 尔 或 兼 有 受 体 阻 滞作 用 的 受 体 阻 滞 药 卡 维 地 洛 。抗 高 血 压 病 的 药 物 分 类 及 其 作 用 机 制 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 （ ACEI）作 用 机 制 ： 该 药 能 抑 制 ACE活 性 ， 使 血 管 紧 张 素 （ Ang ） 的 生 成 减 少 以 及 缓 激 肽 的 降 解 减 少 ，扩 张 血 管 ， 降 低 血 压 。 除 此 之 外 ， 该 药 对 高 血 压患 者 的 并 发 症 亦 具 有 良 好 的 效 果 ， 还 可 作 为 伴 有糖 尿 病 、 左 心 室 肥 厚 、 左 心 功 能 障 碍 及 急 性 心 肌梗 死 的 高 血 压 患 者 的 首 选 药 物 。 因 阻 断 醛 固 酮 ，可 以 增 强 利 尿 药 的 作 用 。抗 高 血 压 病 的 药 物 分 类 及 其 作 用 机 制 血 管 紧 张 素 II 受 体 阻 滞 剂 （ ARB）作 用 机 制 ： AT1 受 体 阻 断 剂 是 在 受 体 水 平 阻 断 所 有 Ang 的作 用 ， 所 以 能 够 比 ACE 抑 制 剂 更 为 完 全 地 抑 制 Ang 的不 利 效 应 (如 血 管 收 缩 、 醛 固 酮 释 放 增 加 、 血 管 增 生 等 )。 在 用 AT1 受 体 阻 断 剂 治 疗 高 血 压 时 可 导 致 血 浆 Ang水 平 升 高 ， 后 者 可 激 动 AT2 受 体 ， 从 而 可 能 产 生 一 些 有利 的 效 应 。 例 如 ， 激 动 AT2 受 体 能 拮 抗 血 管 增 生 ， 同 时还 可 通 过 释 放 一 氧 化 氮 (NO)引 起 血 管 扩 张 。 最 近 的 大 规模 临 床 研 究 证 明 ， AT1 受 体 阻 断 剂 对 高 血 压 患 者 的 心 脏、 血 管 和 肾 脏 有 直 接 的 保 护 作 用 ， 而 且 这 种 保 护 作 用 不依 赖 于 药 物 的 降 压 效 应 。抗 高 血 压 病 的 药 物 分 类 及 其 作 用 机 制 钙 拮 抗 剂作 用 机 制 ： 血 管 平 滑 肌 细 胞 的 收 缩 有 赖 于 细 胞 内 游离 钙 ， 若 抑 制 了 钙 离 子 的 跨 膜 转 运 ， 则 可 使 细 胞内 游 离 钙 浓 度 下 降 。 钙 拮 抗 药 通 过 减 少 细 胞 内 钙离 子 含 量 而 松 弛 血 管 平 滑 肌 ， 进 而 降 低 血 压 。 钙拮 抗 药 品 种 类 繁 杂 、 结 构 各 异 。 从 化 学 结 构 上 可将 其 分 为 二 氢 吡 啶 类 和 非 二 氢 吡 啶 类 。 前 者 对 血管 平 滑 肌 具 有 选 择 性 ， 较 少 影 响 心 脏 ， 后 者 对 心脏 和 血 管 均 有 作 用 ， 故 在 选 择 时 应 根 据 实 际 情 况而 定 。抗 高 血 压 病 的 药 物 分 类 及 其 作 用 机 制 抗 高 血 压 药 物 的 联 合 用 药 推 荐 以 下 前 4 种 组 合 方 案 ,必 要 时 或 慎 用 后 2 种 组 合方 案 : （ 1） 钙 拮 抗 剂 和 ACEI或ARB; （ 2） ACEI或 ARB 和 小 剂量 利 尿 剂 （ 3） 钙 拮 抗 剂 ( 二 氢 吡 啶类 ) 和 小 剂 量 BB （ 4） 钙 拮 抗 剂 和 小 剂 量 利 尿 剂 （ 5） 小 剂 量 利 尿 剂 和 小剂 量 BB （ 6） 受 体 阻 滞 剂 和 BB( 心 功 能 不 全 者 慎用 受 体 阻 滞 剂 ) ARB: 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 ; BB: B 受 体 阻 滞 剂 ; ACEI: 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 。 图 中 实 线 示 有 临 床 试 验 证 据 , 推荐 使 用 ; 虚 线 示 临 床 试 验 证 据 不 足 或 必 要 时 应 慎 用 的 组 合 。 高 血 压 是 一 种 终 身 疾 病 ， 需 要 坚 持 药 物 治 疗 ，将 血 压 控 制 在 正 常 范 围 内 。 在 该 病 的 治 疗 中 ， 选 择适 合 的 药 物 是 有 效 控 制 患 者 血 压 、 降 低 并 发 症 出 现概 率 的 首 选 方 式 。 抗 高 血 压 各 类 相 关 药 物 的 不 良 反应 如 下 ： (1) 利 尿 剂 、 - 受 体 阻 滞 剂 ： 易 引 起 糖 、 脂 类 代 谢疾 病 (2) - 受 体 阻 滞 剂 ： 易 导 致 体 位 性 高 血 压 (3) ACEI： 干 咳 、 皮 疹 和 神 经 性 血 管 水 肿 (4) 利 尿 剂 ： 引 发 体 内 K+ 流 失 ， 增 加 痛 风 危 险 (5) ARB ： 味 觉 缺 失 、 肾 衰 等 。抗 高 血 压 药 物 的 不 良 反 应 病 例 介 绍 患 者 ： 洪 XX 性 别 ： 女 年 龄 ： 78岁 住 院 号 ： 396190 住 院 时 间 ： 2013.07.12 出 院 时 间 2013.07.25 入 院 主 诉 ： 反 复 头 晕 7年 余 ， 再 发 伴 左 上 肢 无 力 4 天 。 病 例 介 绍 患 者 入 院 前 7年 余 无 明 显 诱 因 出 现 头 晕 不 适 ， 就 诊 当地 医 院 ， 诊 断 为 “高 血 压 病 ”， 此 后 患 者 长 期 予 药 物 治 疗 ，但 未 规 则 随 访 及 监 测 血 压 ， 时 有 头 晕 不 适 ， 程 度 轻 重 不 一。 入 院 前 4天 无 明 显 诱 因 再 感 头 晕 不 适 ， 并 伴 有 左 上 肢 无力 。 入 院 前 3年 诊 断 “ 冠 心 病 ” ， 平 时 不 规 律 服 药 ， 运 动后 感 胸 闷 、 气 促 。 病 例 介 绍 既 往 史 、 个 人 史 、 家 族 史 无 特 殊 无 烟 、 酒 嗜 好 ， 未 发 现 食 物 、 药 物 过 敏 史 病 例 介 绍 BP140/86mmH g， 神 清 ， 肺 （ ） ， 心 界 不 大 ， 心 律齐 ， HR： 88/分 。 腹 （ ） 。 双 下 肢 无 水 肿 。 四 肢 肌 力 、肌 张 力 （ ） 。 病 例 介 绍 1、 3级 高 血 压 （ 极 高 危 ） 2、 腔 隙 性 脑 梗 死 ？ 3、 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 心 功 能 级 病 例 介 绍 7.12患 者 入 院 后 予 长 春 西 汀 改 善 循 环 ， 脑 蛋 白 水 解 物 营 养 脑 细 胞 ， 磷 酸 肌酸 营 养 心 肌 ， 曲 美 他 嗪 改 善 心 肌 细 胞 代 谢 ， 阿 司 匹 林 抗 血 小 板 聚 集 ，阿 托 伐 他 汀 稳 定 斑 块 ， 氨 氯 地 平 、 美 托 洛 尔 降 压 、 控 制 心 室 率 ， 甲 钴胺 营 养 神 经 ， 脉 血 康 活 血 通 络 等 治 疗 。7.16患 者 血 压 167/104mm/Hg， 据 心 脏 彩 超 结 果 诊 断 ： 高 血 压 心 脏 病 、 左心 室 肥 厚 、 左 房 扩 大 ， 予 加 用 贝 那 普 利 加 强 降 压 治 疗 。7.18患 者 心 电 图 示 心 室 率 偏 慢 、 心 率 失 常 ， 予 减 量 美 托 洛 尔 缓 释 片 治 疗 。7.21患 者 血 压 170/98mm/Hg， 予 加 量 氨 氯 地 平 控 制 血 压 。7.25患 者 血 压 163/87mm/Hg， 改 氨 氯 地 平 为 硝 苯 地 平 控 释 片 治 疗 。 病 例 介 绍 7.12 血 生 化 ： 胆 固 醇 5.10mmol/L， 低 密 度 脂 蛋 白1.65mmol/L， 肌 酸 激 酶 223。7.16心 脏 彩 超 ： 主 动 脉 硬 化 ， 主 动 脉 升 部 增 宽 ， 主 动 脉 瓣 退变 ， 主 动 脉 瓣 反 流 +， 左 房 增 大 ， 室 间 隔 及 左 室 后 壁 增 厚， 二 尖 瓣 后 瓣 瓣 环 钙 化 ， 左 室 舒 张 功 能 减 退 。7.16彩 超 双 侧 颈 动 脉 +双 侧 椎 动 脉 +双 锁 骨 下 动 脉 ： 双 侧 颈 动脉 内 膜 增 厚 伴 斑 块 （ 多 发 ） ， 右 侧 颈 总 动 脉 狭 窄 （ 中 段 ：小 于 50%） ， 右 侧 颈 动 脉 球 部 狭 窄 （ 小 于 50%） 。 病 例 介 绍 7.18 头 颅 MRI： 右 侧 额 顶 叶 多 发 急 性 腔 隙 性 脑 梗 塞 ， 双 侧 基 底 节 区 多 发腔 隙 性 脑 梗 塞 ， 双 侧 额 叶 软 化 灶 ， 轻 度 脑 白 质 变 性 ， 老 年 性 脑 改 变 。 7.18 动 态 血 压 ： 24小 时 血 压 平 均 值 149/80mmHg， 白 昼 血 压 平 均 值149/80mmHg， 夜 间 血 压 平 均 值 151/80mmHg， 血 压 昼 夜 节 律 减7.18 动 态 心 电 图 ： 窦 性 心 动 过 缓 ， 平 均 心 率 50bpm， 最 慢 心 率 是39bpm， 最 快 心 率 是 70bpm， 房 性 早 搏 有 398个 ， 室 上 性 早 搏 有 208个 ， ST段 总 计 47分 钟 ， 最 大 的 绝 对 ST变 化 是 -1.3， 伴 T： II、 III、 avF、 V4-6低 平 或 倒 置 。 病 例 介 绍 长 春 西 汀 30mg+NS250ml ivgtt qd 7.127.25 脑 蛋 白 水 解 物 180mg+NS ivgtt qd 7.127.25 磷 酸 肌 酸 钠 1g+NS100ml ivgtt bid 7.127.25 阿 司 匹 林 肠 溶 片 0.1 qd 7.127.25 阿 托 伐 他 汀 钙 20mg qd 7.127.25 甲 钴 胺 片 500ug tid 7.127.25 曲 美 他 嗪 片 20mg tid 7.127.25 脉 血 康 胶 囊 1g tid 7.127.25 病 例 介 绍 氨 氯 地 平 片 5mg qd 7.127.21 10mg qd 7.217.25 美 托 洛 尔 缓 释 片 47.5mg qd 7.127.19 23.75mg qd 7.197.25 贝 那 普 利 片 10mg qd 7.167.25 吲 达 帕 胺 缓 释 片 1.5mg qd 7.197.25 硝 苯 地 平 控 释 片 30mg bid 7.257.25 病 例 介 绍1、 3级 高 血 压 （ 极 高 危 ） 高 血 压 性 心 脏 病 左 心 室 肥 厚 左 房 扩 大2、 脑 梗 塞3、 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 心 率 失 常 ： 偶 发 房 性 期 前 收 缩 伴 短 阵房 性 心 动 过 速 偶 发 室 性 期 前 收 缩 心 功 能 级 老 年 性 瓣 膜 退 变 ： 二尖 瓣 后 瓣 瓣 环 钙 化4、 脂 肪 肝5、 颈 动 脉 粥 样 硬 化 伴 管 腔 狭 窄 病 例 介 绍 讨 论 对 原 发 性 高 血 压 患 者 ， 除 给 予 降 压 治 疗 外 ，还 应 注 意 那 些 ？ 讨 论 高 血 压 患 者 如 何 进 行 个 体 化 用 药 的 选 择 ？ 讨 论 对 该 患 者 的 降 压 治 疗 方 案 有 何 更 好 的 建 议 ？ 讨 论 如 何 判 断 原 发 性 高 血 压 是 否 严 重 ？ 1、 对 原 发 性 高 血 压 患 者 ， 除 给 予 降 压 治 疗 外 ， 还 应注 意 那 些 ？（ 1） 学 会 自 己 监 测 血 压（ 2） 坚 持 良 好 的 生 活 方 式 ： 合 理 膳 食 、 戒 烟 限 酒 、适 量 运 动 、 心 理 平 衡 高 血 压 患 者 如 何 进 行 个 体 化 用 药 的 选 择 ？ 心 力 衰 竭 - ACEI、 利 尿 剂 、 -阻 滞 剂 、 CCB ? 老 年 收 缩 期 高 血 压 - 利 尿 剂 ， CCB (长 效 双 氢 吡 啶 类 ） 糖 尿 病 ， 蛋 白 尿 - ACEI、 CCB、 阻 滞 剂 轻 中 度 肾 功 能 不 全 - ACEI (非 肾 血 管 性 ） 心 肌 梗 死 - -阻 滞 剂 （ 无 ISA） ， ACEI 稳 定 型 心 绞 痛 - -阻 滞 剂 ， CCB 脂 质 代 谢 紊 乱 - 阻 滞 剂 、 ACEI、 CCB 妊 娠 - 甲 基 多 巴 ， 阻 滞 剂 前 列 腺 肥 大 - 阻 滞 剂 常 用 降 压 药 的 适 应 症适 应 症 CCB ACEI ARB D -BK左 室 肥 厚 肾 功 能 不 全 * 颈 动 脉 增 厚 心 绞 痛 心 肌 梗 死 后 * 心 力 衰 竭 慢 性 脑 血 管 病 糖 尿 病 房 颤 预 防 蛋 白 尿 /微 蛋 白 尿 老 年 人 血 脂 异 常 - - CCB： 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 ； ACEI： 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 ； ARB： 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 ； D:噻 嗪类 利 尿 剂 ； BK： 受 体 阻 滞 剂 ；+： 适 用 ； ： 缺 乏 证 据 或 不 适 用 ； ： 可 能 适 用 ； *： 袢 利 尿 剂 ； *： 螺 内 酯 ： 对 伴 心 肌 梗 死 病 史 者 可 用 长 效 CCB控 制 高 血 压 。 如何判断原发性高血压是否严重？ 用 于 分 层 的 危 险 因 素 ： 男 性 55岁 ， 女 性 65岁 ； 吸 烟 ； 血 胆 固 醇 5.72mmol/L； 糖尿 病 ； 早 发 心 血 管 疾 病 家 族 史 （ 发 病 年 龄 女 性 65岁 ， 男 性 55岁 ） 靶 器 官 损 害 ： 左 心 室 肥 厚 （ ECG或 超 声 心 动 图 ） ； 蛋 白 尿 和 /或 血 肌 酐 轻 度 升 高 （106-177 mol/L） ； 超 声 或 X线 证 实 有 动 脉 粥 样 硬 化 ； 视 网 膜 动 脉 局 灶 或 广 泛 狭 窄 并 发 症 ： 心 脏 疾 病 ； 脑 血 管 疾 病 ； 肾 脏 疾 病 ； 血 管 疾 病 ； 重 度 高 血 压 性 视 网 膜 病 变其 他 危 险 因 素和 病 史 血 压 (mmHg)1级（ 收 缩 压 140-159或舒 张 压 90-99） 2级（ 收 缩 压 160-179或舒 张 压 100-109） 3级（ 收 缩 压 180或 舒张 压 110）无 其 他 危 险 因 素 低 危 中 危 高 危1-2个 危 险 因 素 中 危 中 危 极 高 危3个 以 上 危 险 因 素， 或 糖 尿 病 ，或 靶 器 官 损 害 高 危 高 危 极 高 危有 并 发 症 极 高 危 极 高 危 极 高 危 Thank You!