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康 复 病 区脑 梗 死 目 录 ： 教 学 查 房 安 排1 病 史 汇 报 卞 从 梅2 住 院 期 间 治 疗 及 护 理 郭 思 琪3 疾 病 相 关 知 识 张 玲4 护 理 诊 断 、 措 施 及 评 价 廖 奕5 健 康 教 育 刘 洪 嶒 一 、 病 史 介 绍患 者 ： 汤 大 云性 别 ： 女年 龄 ： 71岁入 院 时 间 ： 2015.8.21主 诉 ： 突 发 言 语 不 清 ， 伴 肢 体 活 动 不 灵 加 重 半 天。 患 者 入 院 前 半 天 因 情 绪 激 动 ， 突 发 言 语 不 清 ， 伴 肢 体 活 动 障 碍 ， 流涎 ， 呛 咳 ， 故 来 我 院 就 诊 。 急 查 随 机 血 19.2mmol/l， 结 合 既 往 脑 梗死 史 ， 拟 诊 ： 1.脑 梗 死 、 2. 2型 糖 尿 病 而 入 院 。 病 程 中 ， 患 者 无 明显 黑 矇 、 晕 厥 、 胸 闷 气 喘 、 咳 嗽 、 咳 痰 、 腹 痛 腹 泻 、 尿 频 尿 急 等 症状 ， 饮 食 睡 眠 一 般 ， 二 便 正 常 ， 近 期 无 明 显 体 重 下 降 。一 、 病 史 介 绍 (现 病 史 ) 健 康 状 况 ： 一 般 ； 疾 病 史 ： 脑 梗 死 3年 余 ， 2型 糖 尿 病 3年 余 ， 长 期 注 射 甘 精 胰 岛 素 每天 4U； 传 染 病 史 ： 无 预 防 接 种 史 ： 不 详 手 术 外 伤 史 ： 10年 前 行 胆 结 石 手 术 外 伤 ： 无 输 血 史 ： 无 药 物 过 敏 史 ： 无一 、 病 史 介 绍 (既 往 史 ) 查 体 ： T 36.4 、 BP 146/88mmHg、 神 清 ， 精 神 一 般， 伸 舌 不 能 ， 口 角 向 左 歪 斜 ， 双 肺 呼 吸 音 粗 ， 可 闻 及 哮鸣 音 ， 心 率 78次 /分 ， 律 齐 ， 腹 平 软 ， 肝 脾 肋 下 未 及 ，无 压 痛 及 反 跳 痛 ， 双 下 肢 无 水 肿 ， 右 上 肢 肌 力 1级 ， 右下 肢 肌 力 4级 ， 左 侧 肢 体 肌 力 减 弱 ， 左 上 肢 肌 张 力 升 高， 余 肢 体 肌 张 力 正 常 ， 双 侧 巴 氏 征 （ -） 。二 、 体 格 检 查 2015.08.22： 头 颅 MR示 ： 多 发 性 脑 梗 死 ， 部 分 为 急 性 期 ， 部 分 形 成 软 化灶 ， 脑 白 质 脱 髓 鞘 变 ， 脑 退 变 ;胸 片 示 ： 双 肺 纹 理 增 多 。 2015.08.21： 门 诊 随 机 血 糖 示 19.2mmol/l； 入 院 急 查 血 常 规 、 CPR、 电解 质 、 肾 功 能 均 正 常 ； 2015.08.22： 电 解 质 示 ： K 3.15mmol/l， 血 糖 9.7mmol/l； 肝 肾 功 能 、 血脂 均 正 常 ； 免 疫 十 项 示 ： 乙 肝 表 面 抗 体 （ +） ； 监 测 血 糖 示 ： 空 腹9.7mmol/l， 14点 8.8mmol/l， 21点 12.7mmol/l， 23点 10.4mmol/l；三 、 辅 助 检 查 2015.08.26： 复 查 电 解 质 示 ： K 3.26mmol/l ； 2015.08.27： 监 测 血 糖 示 ： 空 腹 7.9mmol/l， 早 餐 后 2H 10.1mmol/l， 中 餐 后 2H 15.6mmol/l， 晚 餐 后 2H血 糖9.2mmol/l， 23点 10.4mmol/l； 2015.09.01： 复 查 电 解 质 示 ： K 3.35mmol/l； 空 腹 血 糖7.0mmol/l。 三 、 辅 助 检 查 (续 ) 四 、 初 步 诊 断 多 发 性 脑 梗 死 二 型 糖 尿 病 予 以 活 血 化 瘀 、 扩 管 、 抗 血 小 板 聚集 、 控 糖 等 对 症 处 理 。 五 、 治 疗 原 则 教 学 查 房 安 排1 病 史 汇 报 卞 从 梅2 住 院 期 间 治 疗 及 护 理 郭 思 琪3 疾 病 相 关 知 识 张 玲4 护 理 诊 断 、 措 施 及 评 价 廖 奕5 健 康 教 育 刘 洪 嶒 日 期 治 疗 检 查 化 验 护 理 措 施8.21 病 重 一 级 护 理 测 血 压 Q6h 低 盐 低 脂 糖 尿 病 饮 食 陪 护 一 人血 塞 通 长 春 西 汀 奥 扎 格 雷 QD 甘 露 醇 Q12h甘 精 胰 岛 素 4 皮 下 QN 神 清 ， 精 神 一 般 ， 于 15:50呕 吐一 次 ， 为 淡 黄 色 液 体 ， 未 诉 心慌 、 冷 汗 及 上 腹 部 疼 痛 不 适 监测 血 糖 8.2mmol/l， 遵 医 嘱 予 以胃 复 安 10mg肌 注 ， 后 未 再 呕 吐20:50家 人 代 诉 患 者 烦 躁 不 安 ，遵 医 嘱 予 以 异 丙 嗪 12.5mg肌 注， 后 患 者 安 静 入 睡8.22 单 唾 液 酸 四 己 糖 神 经 节 苷 脂 钠QD 头 颅 MR示 ： 多 发 性 脑梗 死 ， 部 分 为 急 性 期， 部 分 形 成 软 化 灶 ，脑 白 质 脱 髓 鞘 变 ， 脑退 变 神 清 ， 精 神 一 般 ， 伸 舌 不 能 ，口 角 向 左 歪 斜 ， 言 语 不 清 ， 进食 水 呛 咳 明 显 。遵 医 嘱 对 症 处 理 ， 协 助 并 指 导翻 身 ， 床 头 备 吸 痰 器 。 六 、 治 疗 及 护 理 记 录 日 期 治 疗 检 查 化 验 护 理 措 施8.23 10%GS 500mlKcl 1.5gRI 105%GNS 500mlVc 3g Vb60.3gRI 6 Kcl 1.5g 电 解 质 示 ：K3.15mmol/l免 疫 十 项 示 ：乙 肝 表 面 抗 体 （ +）头 颅 CT正 常 神 清 ， 精 神 一 般 ， 伸 舌 不 能 ，口 角 向 左 歪 斜 ， 言 语 不 清 ， 进食 差 ， 进 食 水 呛 咳 明 显 ， 嘱 患者 坐 位 多 次 少 量 进 食 水 ， 防 止呛 咳 引 起 窒 息 及 肺 部 感 染 。8.25 长 春 西 汀 血 塞 通 DC阿 莫 西 林 克 拉 维 酸 钾 钠 Bid 电 解 质 示 ：K3.26mmol/l 神 清 ， 精 神 一 般 ， 伸 舌 差 ， 口角 向 左 歪 斜 ， 言 语 不 清 ， 可 少量 进 食 ， 呛 咳 较 前 好 转 ， 双 肺可 及 哮 鸣 音 ， 肢 体 功 能 较 前 改善 ， 近 两 日 有 发 热 ， 嘱 其 家 属并 协 助 其 进 行 功 能 锻 炼 ， 六 、 治 疗 及 护 理 记 录 (续 1) 日 期 治 疗 检 查 化 验 护 理 措 施8.28 停 病 重停 用 甘 露 醇减 少 补 液 量 神 清 ， 精 神 可 ， 可 伸 舌 ， 口 角 向左 歪 斜 ， 言 语 不 清 ， 进 食 可 ， 呛咳 明 显 好 转 ， 左 侧 肢 体 功 能 较 前改 善 ， 近 两 日 无 发 热 ， 嘱 其 家 属并 协 助 其 进 行 功 能 锻 炼9.1 测 血 压 Bid 电 解 质 示 ：K3.35mmol/l 神 清 ， 精 神 可 ， 可 伸 舌 ， 口 角 向左 歪 斜 ， 言 语 不 清 ， 进 食 可 ， 呛咳 明 显 好 转 ， 肢 体 功 能 较 前 改 善， 嘱 其 家 属 并 协 助 其 进 行 功 能 锻炼 六 、 治 疗 及 护 理 记 录 (续 2) 缺 血 性 脑 血 管 疾 病出 血 性 脑 血 管 疾 病 脑 梗 死脑 血 栓 形 成 （ 最 常 见 ）脑 栓 塞 （ 发 病 最 快 ）其 他 脑 出 血 （ 最 严 重 ， 致 残率 、 死 亡 率 很 高 ）蛛 网 膜 下 隙 出 血 （ 剧 烈 头痛 、 呕 吐 、 脑 膜 刺 激 征 阳性 ）短 暂 性 脑 缺 血 发 作 （ TIA） 脑卒中 七 、 脑 血 管 疾 病 及 其 分 类 脑 梗 死 又 称 缺 血 性 卒 中 -由 各 种 原 因 所 致 的 局 部 脑 组 织 区 域 血 液 供 应 障 碍 ， 导 致 脑组 织 缺 血 缺 氧 性 病 变 坏 死 ， 进 而 产 生 临 床 上 对 应 的 神 经 功能 缺 失 表 现 。依 据 发 病 机 制 的 不 同 分 为 脑 血 栓 形 成 、 脑 栓 塞 和 腔 隙 性 脑梗 死 等 主 要 类 型 。其 中 脑 血 栓 形 成 是 脑 梗 死 最 常 见 的 类 型 ， 约 占 全 部 脑 梗 死的 60%。 八 、 脑 梗 死 概 述 八 、 脑 梗 死 概 述 (续 )脑 血 栓 形 成 是 在 各 种 原 因 引 起 的 血 管 壁 病 变 基 础 上 ， 脑 动脉 管 腔 狭 窄 、 闭 塞 、 血 栓 形 成 ， 引 起 脑 局 部 血 流 减 少 或 供血 中 断 ， 使 脑 组 织 缺 血 、 缺 氧 、 坏 死 ， 出 现 相 应 的 神 经 症状 和 体 征 。脑 部 任 何 血 管 都 可 以 发 生 血 栓 形 成 ， 以 颈 内 动 脉 、 大 脑 中动 脉 多 见 ， 基 底 动 脉 和 椎 动 脉 次 之 。 危 险 因 素糖 尿 病高 血 压高 血 脂冠 心 病吸 烟肥 胖活 动 少 脑 动 脉 粥 样 硬 化 脑 血 栓 形 成 的 基 本 病 因血 小 板 黏 附 、沉 着斑 块 内 膜 破 裂 、 血 流 缓 慢脑 血 栓 形 成 脑 动 脉 闭 塞 脑 细 胞缺 血 、缺 氧 、坏 死 九 、 病 因 与 发 病 机 制 十 、 临 床 表 现1.大 脑 中 动 脉 闭 塞 症 状 ： 最 常 见 ： 主 要 影 响 内 囊 区 供 血 ， 表 现 为 “ 三偏 征 ” 。 （ 偏 瘫 、 偏 身 感 觉 障 碍 、 偏 盲 ） 。 发 病 急 骤 ， 以 突 然 晕 倒 、不 省 人 事 、 伴 口 角 歪 斜 、 语 言 不 利 、 半 身 不 遂 ， 或 没 有 晕 倒 仅 以 口 歪 、半 身 不 遂 为 临 床 主 症 的 疾 病 。2.椎 基 底 动 脉 闭 塞 综 合 征 ： 主 要 影 响 脑 干 及 小 脑 的 功 能 ： (1)脑 干 受 损 表 现 为 眩 晕 、 恶 心 、 呕 吐 、 交 叉 性 瘫 痪 、 交 叉 。 (2)性 感 觉 障 碍 、 针 尖 样 瞳 孔 、 复 视 、 眼 肌 麻 痹 、 构 音 障 碍 。 (3)吞 咽 困 难 等 ， 重 者 还 可 出 现 不 同 程 度 的 意 识 障 碍 及 四 肢 瘫 痪 。 (4)小 脑 受 损 表 现 为 眩 晕 、 恶 心 、 呕 吐 、 眼 球 震 颤 、 共 济 失 调 等 。 十 一 、 并 发 症脑 梗 死 急 性 期 和 恢 复 期 容 易 出 现 各 种 并 发 症 ， 其 中吸 入 性 肺 炎 、 褥 疮 、 尿 路 感 染 、 下 肢 深 静 脉 血 栓 形成 及 肺 栓 塞 、 吞 咽 困 难 所 致 营 养 不 良 等 可 明 显 增 加不 良 预 后 的 风 险 。 十 二 、 护 理 诊 断P1： 躯 体 移 动 障 碍 与 脑 血 栓 损 伤 神 经 引 起 偏 瘫 有 关 。I:1.安 置 舒 适 体 位 ， 保 持 功 能 位 。2.向 家 属 讲 解 功 能 锻 炼 与 疾 病 恢 复 的 关 系 ， 指 导 患 肢 进 行 被动 功 能 锻 炼 。3. 鼓 励 进 行 主 动 运 动 。O:患 者 躯 体 活 动 能 力 增 强 。 十 二 、 护 理 诊 断P2： 体 温 过 高 与 机 体 抵 抗 力 下 降 呼 吸 道 感 染 有 关 。I:1.保 持 病 室 空 气 清 新 ， 定 时 开 窗 通 风 ， 温 湿 度 适 宜 ， 禁 止 去 公 共 场 所 。2. 预 防 感 冒 ， 及 时 增 减 衣 物 ， 避 免 受 凉 ， 保 持 床 单 位 干 燥 。3. 给 于 物 理 降 温 注 意 用 冷 禁 忌 部 位 ， 遵 医 嘱 药 物 降 温 。4. 及 时 补 充 水 分 及 维 生 素 ， 遵 医 嘱 给 予 抗 生 素 治 疗 。O:患 者 经 治 疗 咳 嗽 、 发 热 均 已 好 转 。 十 二 、 护 理 诊 断P3： 电 解 质 紊 乱 饮 食 不 规 律 有 关 。I3:1. 嘱 患 者 多 食 含 钾 高 的 水 果 ， 蔬 菜 ， 养 成 良 好 的 饮 食 习惯 ， 防 止 钾 流 失 。2. 遵 医 嘱 予 口 服 补 钾 ， 10%氯 化 钾 10ml tid 。3. 静 脉 补 钾 时 注 意 观 察 尿 量 ， 及 时 复 查 电 解 质 。O:患 者 血 钾 恢 复 正 常 值 。 十 二 、 护 理 诊 断P4： 有 误 吸 的 危 险 与 患 者 呕 吐 、 进 食 呛 咳 有 关I:1.患 者 呕 吐 时 平 卧 位 ， 头 立 即 偏 向 一 侧 ， 进 行 清 理 ， 防 止 误 吸 。2. 进 食 前 ， 床 头 抬 高 或 坐 起 ， 少 量 多 次 进 食 。3. 及 时 给 予 翻 身 拍 背 ， 必 要 时 予 以 吸 痰 。O:患 者 未 发 生 误 吸 十 二 、 护 理 诊 断P5： 有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 与 长 期 卧 床 有 关 。I:1.保 持 床 单 位 干 洁 ， 勤 翻 身 、 换 洗 衣 物 ， 必 要 时 予 以 气 垫 护 理 。2. 每 日 温 水 擦 浴 ， 保 持 皮 肤 干 燥 ， 按 摩 受 压 部 位 。3.每 日 评 估 皮 肤 情 况 ， 检 查 穿 刺 部 位 有 无 红 肿 。O:患 者 住 院 期 间 皮 肤 完 整 。 十 二 、 护 理 诊 断P6： 潜 在 并 发 症 ： 营 养 失 调 与 低 于 机 体 需 要 量 与 进 食 不 足 ， 代 谢紊 乱 ， 高 热 有 关 。I:1.正 确 评 估 患 者 的 营 养 状 况 ， 将 评 估 结 果 告 诉 家 人 ， 并 与 家 属 一 起 讨论 如 何 解 决 营 养 不 足 状 况 。2.协 助 医 生 及 时 准 确 的 抽 取 各 种 标 本 。3了 解 患 者 的 以 往 的 进 食 习 惯 ， 尽 量 选 择 患 者 可 口 的 食 物 。4对 家 属 宣 传 病 人 进 食 需 少 量 多 餐 。5.设 计 合 理 的 膳 食 结 构 ， 适 当 增 加 摄 入 量 ， 解 决 机 体 营 养 素 不 足 的 现状 。O:患 者 未 发 生 营 养 失 调 。 1.根 据 季 节 变 化 随 时 增 减 衣 物 ， 预 防 呼 吸 道 感 染 。2.遵 医 嘱 按 时 按 量 服 药 ， 注 意 药 物 的 副 作 用 。3.膳 食 中 注 意 低 盐 、 低 脂 、 低 糖 、 高 维 生 素 饮 食 ， 鼓 励 多 饮 水 、 戒 烟 戒酒 、 稳 定 血 糖 、 预 防 便 秘 。4.注 意 语 言 及 肢 体 锻 炼 ， 鼓 励 并 协 助 进 行 功 能 锻 炼 ， 注 意 肢 体 常 保 持 功能 位 ， 多 予 按 摩 、 推 拿 、 热 敷 等 ， 以 促 进 肢 体 血 液 循 环 ， 维 持 关 节 、 韧带 的 活 动 范 围 和 功 能 ， 并 防 止 肌 肉 萎 缩 及 痉 挛 。5.偏 瘫 者 需 注 意 预 防 褥 疮 ， 做 到 床 铺 平 整 、 干 燥 、 无 皱 褶 ， 定 时 翻 身 、拍 背 ， 对 骨 突 处 要 定 时 按 摩 。6.定 期 门 诊 随 访 ， 复 查 ， 发 现 病 情 变 化 及 时 就 诊 。 十 三 、 健 康 教 育