胸壁疾病2015

胸 外 科 朱 全 概 念 ： 胸 骨 连 同 肋 骨 向 内 向 后 凹 陷 ，呈 舟 状 或 漏 斗 状 ； 胸 骨 剑 突 根 部 处 凹陷 最 深 。 1、 病 因 尚 不 清 楚 ， 多 数 是 先 天 性 发 育 异 常 2、 第 一 种 认 为 是 肋 软 骨 过 度 生 长 ， 将 胸 部向 后 挤 压 3、 第 二 种 认 为 是 膈 肌 中 心 腱 发 育 过 短 l 压 迫 症 状 较 轻 者 无 明 显 症 状l 畸 形 严 重 ， 凹 陷 部 压 迫 心 、 肺 ， 活 动 能力 受 限 ， 易 上 呼 吸 道 感 染l 体 格 检 查 ： 前 胸 壁 胸 骨 向 内 凹 陷 、 凸 腹 、驼 背l 1.漏 斗 胸 指 数 （ F2I）： a*b*c/A*B*Cl a、 b、 c分 别 为 凹 陷 部 的 纵 径 /横 径 /深 度l A、 B、 C分 别 为 胸 骨 长 度 、 胸 廓 横 径 、胸 骨 角 至 椎 体 的 最 短 距 离0.3重 度 0.21-0.3 中 度0.21手 术 2.胸 脊 间 距-胸 骨 凹 陷 后 缘 最 深 处 至 脊 柱 前 缘 间 距 ，7cm重 度 ， 2.5漏 斗 胸 ， 3.2手 术 l 胸 部 侧 位 片 ： 下 段 胸 骨 向 后 凹 陷 ， 与 脊柱 的 距 离 缩 短 l 心 脏 检 查 ： 心 脏 向 左 移 位 。l 心 电 图 ： 顺 时 钟 转 位l 胸 部 CT、 三 维 重 建 l 手 术 治 疗 早 期 手 术 效 果 较 好 l 适 应 年 龄 3 5岁 后 （ 3岁 前 有 假 性 漏 斗 胸 ） 手 术 方 法l 胸 骨 抬 举 法 l 胸 骨 翻 转 术l 微 创 漏 斗 胸 矫 治 （ NUSS手 术 ） 1、 传 统 的 漏 斗 胸 治 疗 方 法2、 国 际 最 新 的 漏 斗 胸 治 疗 方 法 l 胸 肋 抬 举 术l 胸 骨 翻 转 术 l 创 伤 大l 出 血 多l 手 术 时 间 长 l 术 后 恢 复 慢l 钢 针 移 位 、 弯 曲 、 断 裂 可 能l 术 后 留 有 永 久 性 疤 痕 l 在 胸 腔 镜 下 进 行 胸 骨 抬 举 术 l 只 需 在 患 儿 的 侧 胸 壁 上 切 开 1厘 米 切 口 置 入 胸腔 镜 ， 在 两 侧 侧 胸 壁 切 开 2厘 米 切 口 ,将 钢 板 固定 在 胸 骨 后 l 手 术 创 伤 小 ， 出 血 少 ， 手 术 时 间 短 ， 术 后 恢 复快 ， 钢 板 固 定 稳 固 ， 前 胸 无 切 口 ， 外 形 美 观 l 手 术 年 龄 为 4-20岁 ， 最 佳 手 术 年 龄 是 6-12岁 。 l 胸 骨 向 前 突 出 l 一 般 无 需 治 疗 l 畸 形 重 ， 精 神 负 担 重 ， 美 观 -手 术l 手 术 方 法l 胸 骨 沉 降 法 l 胸 骨 翻 转 术l 微 创 矫 治 （ 类 似 NUSS手 术 ） l 概 念 ：l 肋 软 骨 非 化 脓 性 炎 症l 好 发 于 2 4肋 软 骨l 病 因 不 明 。 l 症 状 ： 局 部 疼 痛 ， 同 侧 上 肢 活 动 、 咳 嗽或 转 身 时 疼 痛 加 剧 ， 自 行 缓 解 ， 时 轻 时重 l 体 征 ： 局 部 肋 软 骨 轻 度 肿 大 隆 起 ， 局 部压 痛 。 l 根 据 临 床 表 现 ， 胸 部 X线 片 肋 软 骨 不 显 影 。l 鉴 别 诊 断 ： 与 胸 内 病 变 、 肋 骨 结 核 或 骨 髓 炎 鉴别 。 l 对 症 治 疗 ： 止 痛 药 、 痛 点 封 闭l 手 术 治 疗 ： 症 状 较 重 或 不 能 排 除 肿 瘤 ， 考 虑 手 术 l 概 念 ： 是 胸 壁 软 组 织 、 肋 骨 或 胸 骨 结 核杆 菌 感 染 而 形 成 的 脓 肿 或 慢 性 窦 道l 多 发 与 20-40岁 l 结 核 蔓 延 至 胸 壁 的 主 要 途 径 ： l 1、 淋 巴 径 路 ： 肺 或 胸 膜 结 核 通 过 淋 巴 系统 至 胸 壁 淋 巴 结 ， 引 起 干 酪 样 变 ， 破 溃至 胸 壁 其 他 组 织 ， 形 成 结 核 性 脓 肿 。 是胸 壁 结 核 最 多 见 的 一 种 发 生 径 路 。 l 2、 直 接 播 散 ： 靠 近 脏 层 胸 膜 的 肺 结 核 或胸 膜 结 核 直 接 蔓 延 至 胸 壁 各 层 组 织 。 胸壁 结 核 与 原 发 病 灶 相 通 或 通 过 窦 道 相 通 。 3、 血 行 转 移 ： 结 核 菌 经 血 液 循 环 至 肋 骨或 胸 骨 骨 髓 腔 ， 引 起 结 核 性 骨 髓 炎 ， 穿破 骨 皮 质 形 成 脓 肿 或 窦 道 。 l 好 发 于 腋 后 线 前 方 第 3-7肋 骨 部l 哑 铃 状 脓 肿 ： 深 部 的 胸 壁 结 核 脓 肿 ， 穿过 肋 间 组 织 达 皮 下 组 织 ， 肋 间 形 成 较 细的 窦 道 ， 而 在 肋 间 肌 的 内 外 各 形 成 一 个较 大 的 脓 腔 ， 状 如 哑 铃 。l 脓 肿 逐 渐 增 大 ， 侵 及 皮 下 ， 皮 肤 破 溃 ，形 成 窦 道 或 溃 疡 。 l 胸 壁 结 核 全 身 症 状 多 不 明 显 。 原 发 结 核病 变 尚 有 活 动 ， 可 有 结 核 中 毒 症 状 。 l 胸 部 有 无 痛 肿 块 ， 或 先 有 肿 块 而 后 破 溃形 成 窦 道 。 l 冷 脓 肿 ： 局 部 不 红 、 不 热 、 不 痛 。l 合 并 化 脓 性 感 染 时 伴 急 性 炎 症 的 局 部 表现 及 全 身 反 应 l 诊 断 依 据 病 史 、 临 床 表 现 、 胸 部 X线 检 查l 胸 壁 无 痛 性 肿 块 ， 局 部 有 波 动 或 轻 压 痛 ，或 肿 块 穿 破 皮 肤 形 成 经 久 不 愈 的 窦 道 首 先 考 虑 胸 壁 结 核 l 穿 刺 活 检 ： 无 臭 味 脓 液 或 干 样 物 质 -避免 形 成 瘘 管 。l 鉴 别 诊 断 ： 化 脓 性 骨 髓 炎 l 全 身 治 疗 ： 休 息 、 营 养 、 抗 结 核 治 疗 。有 活 动 性 结 核 时 不 可 进 行 手 术 治 疗 。 l 未 合 并 细 菌 感 染 禁 忌 切 开 引 流l 合 并 化 脓 性 感 染 时 -可 先 切 开 引 流 ， 再 行病 灶 清 除 术 。 l 手 术 治 疗 ： -胸 壁 结 核 病 灶 清 除 术l 1、 切 除 病 变 的 皮 肤 及 窦 道 口l 2、 彻 底 清 除 脓 肿 、 肉 芽 组 织 及 窦 道l -切 开 所 有 窦 道l 3、 周 围 肌 肉 瓣 填 塞 ， 封 闭 残 腔l 4、 放 置 引 流 ， 加 压 包 扎 l 概 念 ： 胸 廓 深 部 软 组 织 、 肌 、 骨 骼 、 血管 神 经 的 肿 瘤 。 l 分 类 ： 良 性 、 恶 性 原 发 性 、 继 发 性 l 原 发 性 胸 壁 恶 性 肿 瘤 以 肉 瘤 多 见 ， 良 性以 脂 肪 瘤 、 纤 维 瘤 、 神 经 纤 维 瘤 、 骨 纤维 瘤 为 常 见 。 l 胸 壁 肿 瘤 早 期 多 无 症 状 。 l 最 主 要 症 状 ： 胸 壁 包 块 和 局 部 疼 痛l 生 长 迅 速 、 边 缘 不 清 、 疼 痛 多 为 恶 性 肿瘤 。 l 诊 断 依 据 病 史 、 症 状 、 肿 块 的 性 质 、 胸部 X线 片 、 胸 部 CT检 查 、 活 检 。 l 手 术 切 除 易 复 发 的 良 性 肿 瘤 如 纤 维 瘤 、软 骨 瘤 等 适 当 扩 大 切 除 范 围 。l 恶 性 肿 瘤 应 做 胸 壁 整 块 切 除 ， 包 括 肌 层 、骨 骼 、 肋 间 组 织 、 壁 胸 膜 和 局 部 淋 巴 结 。l 胸 壁 大 缺 损 需 重 建 l 恶 性 联 合 放 疗 、 化 疗 。 l 肺 炎 球 菌 、 链 球 菌 、 葡 萄 球 菌 多 见l 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 l 结 核 杆 菌 、 真 菌 少 见l 厌 氧 菌 -腐 败 性 脓 胸 （ 急 性 期 ）（ 急 性 期 ）（ 慢 性 期 ）5 . 病 理 l 临 床 表 现 及 诊 断 ： 1、 急 性 炎 症 +胸 膜 腔 积 液 2、 胸 腔 穿 刺 抽 出 脓 液 (确 诊 ) l 原 则 ：l 1、 控 制 感 染 。 选 择 有 效 抗 生 素 ， 根 据 药 敏 及 时 调 整l 2、 彻 底 排 净 脓 液 ， 使 肺 早 日 复 张 。l 3、 支 持 治 疗 。 l 治 疗 原 则 ： 1、 全 身 支 持 治 疗 2、 控 制 感 染 ： 足 量 、 有 效 抗 生 素 3、 排 净 脓 液 ， 使 肺 尽 快 复 张 4、 处 理 原 发 病 l 1 . 原 因 ： l 慢 性 全 身 中 毒 症 状 ： 长 期 低 度 热 、 消 瘦 、食 欲 减 退 、 贫 血 低 、 蛋 白 血 症 l 气 促 、 咳 嗽 、 咯 脓 痰 l 肋 间 隙 变 窄 、 胸 廓 塌 陷l 呼 吸 运 动 弱 ， 叩 浊 ， 呼 吸 音 减 弱 /消 失l 气 管 、 纵 隔 向 患 侧 移 位l 杵 状 指 （ 趾 ）l 穿 刺 抽 脓 确 诊 l 造 影 检 查 了 解 窦 道 、 脓 腔l CT检 查 明 确 脓 腔 范 围 箭头处可见纤维板形成