小儿及老年人用药-张-课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿临床用药,小儿临床用药,小儿期,新生儿期,（,28,天）,婴儿期,（,29,天岁）,幼儿期,（ 岁）,学龄前期,（ 岁）,儿童期,（ ,14,岁）,小儿期新生儿期（28天）,小儿的生理特点,小儿尤其是新生儿，是很不成熟的个体，在身体构成成分和器官生理功能等方面都处于不断发育时期，随年龄增长而趋向成熟。,儿童用药的药动学和不良反应与成人有显著差别。,小儿的生理特点,小儿的药动学特点,小儿的药动学特点,一、吸收,1,口服给药,新生儿和婴幼儿胃酸分泌较少,，,23,岁达成人水平。,胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离，但因小儿多用液体剂型，对药物吸收影响较小。,青霉素,G,、氨苄西林等胃酸减少使其破坏减少，吸收增加且较快。,苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素,B,2,在,pH,值相对偏碱时，解离型增加，生物利用度降低。,新生儿胆汁分泌较少，,脂溶性维生素吸收较差。,一、吸收,2,胃肠道外给药,新生儿婴幼儿皮下脂肪少，,肌肉未充分发育，疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良，故病情较重时应以静脉给药途径为首选。,新生儿及婴幼儿皮肤角质层薄，,皮肤黏膜给药易经皮肤吸收，如长期涂用肾上腺皮质激素，甚至可以抑制肾上腺皮质；甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时，部分葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生。,2胃肠道外给药,二、分布,1,机体构成变化,体液量大，,使水溶性药物的分布容积增大，消除减慢，作用时间延长。同时，由于新生儿细胞内液较少，药物在细胞内浓度较成人高，使水溶性药物能较快输送至靶细胞。,脂肪含量少，,使脂溶性药物分布容积降低，血浆中药物浓度升高，这是新生儿易致药物中毒的原因之一。,二、分布,2,血浆蛋白结合率低,新生儿血浆蛋白结合率较成人为低,：血浆蛋白浓度低；蛋白与药物的亲和力低；血,pH,较低；血浆中存在竞争抑制物，如胆红素等。,因此，即使某些药物有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒，血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。,另外，药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，故,1,周内新生儿禁用磺胺类、阿司匹林和维生素,K,等。,2血浆蛋白结合率低,3,血脑屏障发育未全,新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善，,使多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作用增强。另外，小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理状况，亦可影响血脑屏障功能，使药物较易进入脑组织。,3血脑屏障发育未全,三、代谢,新生儿肝微粒体酶发育不足，药物氧化作用降低，葡萄糖醛酸转移酶发育不足，,也使药物的代谢过程障碍。因此，需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、苯妥英钠、利多卡因等，或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代谢率均低，半衰期延长，若不调整剂量，可造成药物蓄积中毒。,三、代谢,儿童肝微粒体酶活性超过成人,，对某些药物如安替比林、保泰松等的代谢超过成人，因此每公斤体重用药剂量较成人大。,有些药物在新生儿体内转化途径及转化产物也与成人不同。,如在新生儿有相当数量的茶碱转化生成咖啡因，而在成人并无此变化，且消除速率差异很大。茶碱在两者的半衰期分别,2436h,和,39h,。,影响小儿药物代谢因素较多，应多方面考虑，综合分析。,儿童肝微粒体酶活性超过成人，对某些药物如安替比林、保泰松等的,四、排泄,新生儿肾功能发育不全，消除药物能力较差,，,尿,pH,较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，经肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等，和经肾小管分泌的药物如青毒素等，在新生儿半衰期明显延长。,小儿肾功能发育迅速,，,1,年后甚至超过成人，这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。,四、排泄,总之，与成人的药动学相比，新生儿的药物分布容积较大，肝代谢和肾排泄药物的能力较差；通常幼儿和儿童药物的分布容积较大，消除速度也较快。因此，为了达到相同的血药浓度，按体重计算的剂量在新生儿较小。,总之，与成人的药动学相比，新生儿的药物分布容,小儿的药效学特点,小儿的药效学特点,一、中枢神经系统,1,药物敏感性增高,小儿中枢神经系统发育较迟，尤其血脑屏障尚不成熟,通透性高,对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感。,2,智力发育障碍,长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能，出现智力发育迟缓或障碍。,一、中枢神经系统,3,毒性反应,新生儿由于血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反应。如抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥；氨基苷类抗生素引起第,8,对脑神经损伤；呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎；四环素、维生素,A,等可致颅内压增高、囱门隆起等。,3毒性反应,二、水盐,代谢,1,水、电解质平衡,新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水，因而对某些药物耐受性差。,2,钙盐代谢,小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。如苯妥英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢，如加快骨骼融合，抑制小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合物，可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，使牙齿黄染，影响骨质，使生长发育受抑制。,二、水盐代谢,三、遗传性疾病,1,葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶缺乏,多在小儿期间首次用药时才发现。对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应。,2,其他酶缺乏,还有一些遗传性缺陷，影响药物在体内灭活代谢，易致药物作用及毒性增强。如,乙酰化酶缺乏,者异烟肼灭活缓慢；,对位羟化酶,不足者苯妥英钠灭活减慢。,三、遗传性疾病,四、内分泌及营养,1,影响内分泌,许多激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育,:,长期应用糖皮质激素可对抗生长激素，抑制儿童骨成长及蛋白质合成；,应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素，使小儿出现性早熟；,对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。,四、内分泌及营养,2,影响营养物质,药物可通过影响小儿的食欲、营养物质的吸收、利用和代谢等影响小儿的营养,:,有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可使小儿食欲下降。,抗叶酸药、苯妥英钠、乙胺嘧啶等的抗叶酸代谢作用，都会影响小儿身体及智力的正常生长发育。,2影响营养物质,五、免疫反应,新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白，,6,个月以后逐渐消失。此时易受微生物感染。此后缓慢地产生各种抗体，微生物感染对此有促进作用。常用抗生素杀灭病原体不利于自身抗体的产生，削弱了婴幼儿的抗感染能力，且多种抗生素还具有免疫抑制作用。因此，,小儿轻度感染加强护理即可促进其自愈，以少用抗菌药物为宜。,五、免疫反应,六、其他方面,1,灰婴综合征,新生儿应用氯霉素剂量大于,100mgkg,-1,d,-1,时易发生，表现为厌食、呕吐、腹胀，甚至出现循环衰竭，全身呈灰色，病死率很高。近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌等感染的出现，氯霉素在新生儿中再度应用，有条件时应进行血药浓度监测，其治疗范围为,10,25mg/L,。,六、其他方面,2,牙色素沉着,四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长发育。故妊娠,4,个月后、哺乳期母亲、,8,岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。,2牙色素沉着,三 、小儿合理用药,（一）遵循临床用药总原则和一般原则,（二）小儿用药剂量算法,1.,按小儿体重计算法,需知道小儿药量,/kg.,次（或日）,小儿剂量（每日,/,每次）,=,药量,/kg.,次（或每日）,X,估计体重（,kg,）,或实测体重（,kg,）,三 、小儿合理用药（一）遵循临床用药总原则和一般原则,2.,知道成人剂量,不知道每公斤体重用量时,以小儿年龄折算,（,1,）小儿剂量,=,儿童年龄（岁）,/20 ,成人剂量,（,2,）婴儿剂量,=,婴儿月龄（月）,/150 ,成人剂量,2.知道成人剂量不知道每公斤体重用量时,以小儿年龄折算,以小儿体重折算,（,3,）小儿剂量,=,儿童体重（,kg,）,/,成人体重（,60kg,）,成人剂量,以小儿体表面积折算,（,4,）小儿剂量,=,儿童体表面积（平方米）,/1.7,成人剂量,以小儿体重折算,（三）根据小儿体表面积计算,需知道小儿每平方米体表面积的用药量。还需计算小儿体表面积，所以这个方法科学性强，但计算复杂，新生儿、小婴儿不适用。,（三）根据小儿体表面积计算需知道小儿每平方米体表面积的用,（四）较科学较准确及简单的小儿剂量折算法,该法是根据小儿体重、体表面积、细胞外液量和成人的这三项折算出来的。,具体折算如下表：,小儿年龄 小儿用量相当于成人比例,出生,1,月,1/181/14,1,月,6,月,1/141/7,6,月,1,岁,1/71/5,1,岁,2,岁,1/51/4,2,岁,4,岁,1/41/3,4,岁,6,岁,1/32/5,（四）较科学较准确及简单的小儿剂量折算法该法是根据小儿体重、,6,岁,9,岁,2/51/2,9,岁,14,岁,1/22/3,14,岁,18,岁,2/3,全量,18,岁,60,岁 全量,3/4,60,岁以上,3/4,6岁9岁 2/51/2,（五）最合理的是,TDM,剂量调整方法,可获得个体化小儿剂量，安全范围窄药物最好用之。,（五）最合理的是TDM剂量调整方法可获得个体化小儿剂量，安全,老年人用药,老年人用药,第三节 老年人用药,前 言,老年人的划分,老年药代动力学,老年药效学,老年人用药原则,第三节 老年人用药前 言,前 言,老年人是一个特殊的社会群体，随着社会经济的发展，人的寿命不断延长，老年人口总数不断增加，老年病人也相应增加。通过合理用药，提高老年人的生活质量就有了极其重要的意义。,前 言 老年人是一个特殊的社会群体，随着社,老年人的划分,关于老年人的年龄界限，各国、各地区的,划分标准有一定差别。,我国：,4559,岁划为老年前期（中年期）,6089,岁定为老年期,亚太地区：,60,岁以上称为老人,欧美国家：,65,岁以上定为老人,中国老年人的绝对数是世界第一位的，近年,来我国老年人均以高于,3.2%,的速度增长。,老年人的划分关于老年人的年龄界限，各国、各地区的,老年人的生理、生化机能改变,老年人的生理、生化机能改变,神经系统,脑重量减轻,神经递质合成量下降,神经系统调节作用明显降低,对影响中枢神经系统药物的敏感型增高,神经系统脑重量减轻,循环系统,心肌细胞数量减少，心肌细胞与胶原纤维比例下降,血压随年龄增长而上升,血管胶原纤维交联、血管弹性下降,循环系统心肌细胞数量减少，心肌细胞与胶原纤维比例下降,内分泌系统,激素分泌减少,对激素作用的调节能力下降,激素水平的昼夜节律减弱或消失,内分泌系统激素分泌减少,其他,免疫功能,呼吸系统,消化系统,泌尿系统,其他免疫功能,每增龄,1Y,引起的改变,脑细胞 减少,1%,心输出量 减少,1%,心指数 下降,0.79%,肝血流量 减少,0.3%-1.5%,每增龄1Y引起的改变,老年人药动学改变,老年人药动学改变,吸收,胃液,pH,增高，影响药物吸收,巴比妥类、地高辛、地西泮,胃肠活动减弱，排空减慢,胃肠与肝血流量,减少,以上因素造成药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应。,吸收胃液pH增高，影响药物吸收,分布,水溶性药物分布容积减少，血药浓度增高,脂溶性药物分布容积增大，血药浓度峰值降低,血浆蛋白减少，药物游离型比例增高,分布水溶性药物分布容积减少，血药浓度增高,生物转化下降,肝脏重量减轻,肝细胞数量减少,肝药酶活性降低,巴比妥类、解热镇痛药、氨茶碱、米帕明等,生物转化下降肝脏重量减轻,排泄能力降低,肾排泄能力下降，易蓄积中毒,氨基苷类、青霉素、巴比妥类、磺胺类、降糖药、普鲁卡因胺、乙胺丁醇,排泄能力降低肾排泄能力下降，易蓄积中毒,合用药物与不良反应发生率,合用药物品种 不良反应发生率（,%,）,5,4.2,6-10,10,11-15,28,16-20 54,合用药物与不良反应发生率 合用药物品种 不良,老年人常用药物应用注意,老年人常用药物应用注意,高血压,抗高血压药,60,岁以上老年人患病率高达,40,-69,15,-43,只是收缩压增高,对降压药耐受性低，易发生体位性低血压,宜用,ACEI,、钙拮抗药和,ART,高血压抗高血压药,冠心病,老年人降血脂，宜选用,HMGCoA,还原酶抑制剂如普伐他汀和辛伐他汀，同时应饮食低脂、低胆固醇食物。,硝酸酯类适用于所有年龄组的稳定型心绞痛，,-,受体阻滞剂和钙拮抗剂也可用于老年稳定型心绞痛。,老年人慢性心绞痛用阿司匹林治疗有效。,75,岁以下单用肝素比,ASP,更有效，但需注意老年人对肝素和口服抗凝血药物非常敏感。,冠心病老年人降血脂，宜选用HMGCoA还原酶抑制剂如普伐他,呼吸道疾病,老年人慢性阻塞性肺病常与哮喘并存。吸烟者首先戒烟，药疗常采用吸入性支气管舒张剂异丙托溴铵与大剂量,-,受体激动剂联合用药。,呼吸道疾病老年人慢性阻塞性肺病常与哮喘并存。吸烟者首先戒烟，,糖尿病,首先要慎重分析血糖升高的原因；确诊为老年,2,型,DM,，仍先是饮食治疗，体重控制；,单用前者无效时，加用由小剂量始的二甲双胍类治疗；当病人出现明显消瘦，血乳酸异常，加用的药物可改用诺和龙。,当并发各种疾病糖尿病加重时才改用小剂量胰岛素治疗，且警惕胰岛素所致的低血糖反应。,糖尿病,抗心律失常药,对,60-84,岁老人遥感监测：,77,有室性早搏。,用药原则,无器质性心脏病或无症状的偶发者，心室率不快的房颤者，无需用药,首先控制心律失常的病因如高血压、肺心病、甲亢、感染、缺血缺氧等,应用洋地黄应进行,TDM,用药宜简，必要时用电复律或人工起搏器,抗心律失常药对60-84岁老人遥感监测：77有室性早搏。,抗感染药物,老人体内蛋白质和抗体减少，往往感染严重，病程长，疗效差。,避免使用肾毒性、耳毒性药物,要有病源菌检查和药敏实验结果,警惕二重感染,抗感染药物老人体内蛋白质和抗体减少，往往感染严重，病程长，疗,易引起老年病人不良反应的常用药物,抗高血压药，老年人用量一般为,1/31/2,。,地高辛、普萘洛尔和利多卡因。,茶碱类，对常用此药的老年人需减量至,50%,。,苯二氮卓类,呋喃妥因，长期使用可致小脑损害；呋喃唑酮可引起急性中毒性精神病。,维生素,C,，长期大量，可引起结石和溶血或凝血；维生素,E,长期大量，可致血小板聚集，血栓形成，神经和消化系统症状。,滋补中药和抗衰老药，也不可乱用。,易引起老年病人不良反应的常用药物抗高血压药，老年人用量一般为,老年人用药一般原则,最少药物最低有效量,合用药控制在,3-4,种之内,剂量为成人剂量的,1/2,2/3,3/4,剂型选择,宜用液体剂型，不宜用丸剂或胶囊剂,加强依从性,方案应简单、用药种类尽量少、要仔细解释用药方案、标签的字要大且清楚。,老年人用药一般原则最少药物最低有效量,小儿及老年人用药-张-课件,