心脏起搏器安置方法及术中测试课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,R,egional Th,e,rapy,Ac,cess En,h,ancement,Program,美敦力起搏疗法推广,嘉兴第二医院系列讲课之一,美敦力杭州办,:,张景锐,2007,年,9,月,27,日,美敦力公司 版权所有,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心脏起搏器安置方法及术中测试,心脏起搏器安置方法及术中测试,2,起搏器植入步骤,选择静脉途径,导线安置和参数测试,起搏器的埋置,术后处理,2起搏器植入步骤选择静脉途径,3,起搏器手术的静脉途径选择,头静脉,锁骨下静脉,颈内与颈外静脉,3起搏器手术的静脉途径选择头静脉,4,有关静脉解剖,锁骨下动脉,锁骨下静脉,头静脉,主动脉,肺动脉,颈外静脉,颈内静脉,上腔静脉,下腔静脉,膈肌,肺,4有关静脉解剖锁骨下动脉锁骨下静脉头静脉主动脉肺动脉颈外静脉,5,头静脉、锁骨下静脉、颈内静脉解剖,头静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,5头静脉、锁骨下静脉、颈内静脉解剖头静脉锁骨下静脉颈内静脉,6,静脉选择,目前：,头静脉,优点 ：,1.,手术操作安全,2.,几乎无并发症,3.,无远期导线断裂,4.,靠近起搏器囊袋,6静脉选择,7,7,8,8,9,静脉选择,锁骨下静脉,优点：,1.,技术熟练者可以很容易插入导线,2. DDD,起搏時的导线径路,缺点：,1.,手术时有一定并发症,血肿、气栓、 气胸等,2.,远期有导线断裂可能,3.,局部感染时处理困难,其它,:,颈外、颈內静脉,9静脉选择锁骨下静脉,10,10,11,11,12,12,13,13,14,14,15,15,16,锁骨下静脉撕开鞘,需与导线粗细匹配；,熟知使用方法；,16锁骨下静脉撕开鞘需与导线粗细匹配；,17,17,18,钢丝进入下腔静脉,18钢丝进入下腔静脉,19,19,20,20,21,21,22,双腔植入时如何选择手术静脉？,头静脉粗，可以同时或两次插入两根导线。,一根导线用头静脉，另一根用锁骨下静脉。,锁骨下静脉同时放入两根导线,锁骨下静脉两次套管法放入兩根导线,22双腔植入时如何选择手术静脉？头静脉粗，可以同时或两次插入,23,23,24,24,25,25,26,26,27,导线的安置及参数测试,-,心室导线,直接进入法：要求引导钢丝有一定的硬度及弹性。钢丝末端做成,10,20,的弧度，当电极位于右心房三尖瓣开口上方时，旋转引导钢丝，使电极尖端朝向脊柱侧稍使推力电极即可随血流进入右心室。,图,1,将直引导丝做成,10,20,的弧度,注：为了便于心内膜电极经,上腔静脉和通过三尖瓣进入,右心室，可将直引导丝之尖,端做成,10,20,图,2,电极导管尖端位于右房三尖,瓣开口上方,图,3,稍加推力电极随血流进入右,心室,图,2,电极进入右心室心尖部,27导线的安置及参数测试-心室导线直接进入法：要求引导钢丝,28,导线的安置及参数测试,-,心室导线,电极后退法,:,应用电极后退法时,电极必须具有足够的柔性而易于弯曲成襻。,当电极进入右心房后，将其尖端顶住心房侧壁使成弧形，缓缓后撤指引钢丝，同时向前推进无指引钢丝的电极导管使其形成襻，继续向前送入电极导管，使形成的襻随血流经三尖瓣进入右心室而电极导管尖端仍留在心房内。,当电极导管襻已充分进入右室后，缓缓将指引钢丝向电极导管送入，同时向外牵拉电极导管，当指引钢丝进入电极导管末端时即可固定在右室心尖部。,28导线的安置及参数测试-心室导线电极后退法:应用电极后,29,导线的安置及参数测试,-,心室导线,图,1,将电极导管尖端顶住心房侧壁,使成弧形,图,2,后撤部分指引钢丝，无指引钢丝,部分电极导管在心房中形成襻,图,3,将电极导管襻送入右心室，其尖端,仍留在右房内,图,4,将指引钢丝缓缓送入电极内，使,电极导管变直,图,5,边送入指引钢丝边牵拉电极导管，,使襻逐渐缩小,图,6,电极导管尖端固定于右室心尖部,29导线的安置及参数测试-心室导线图1 将电极导管尖端顶住,30,心室导线的放置,30心室导线的放置,31,31,32,32,33,33,34,34,35,感知度,(R,波,) 5mv,电压阈值：,5mv导线的安置及参数测试-心室导线,36,导线的安置及参数测试,-,心室导线,36导线的安置及参数测试-心室导线,37,导线的安置及参数测试,-,心室导线,起搏状态下測定,I,，,II,，,III,，,V1,导联心电图。,10V,刺激,-,膈肌刺激试验。,给导线适当张力，观察咳嗽、深呼吸,(ROA),。,导线静脉切口端行三圈結扎。,巨大右房、右室者，需用螺旋电极导线。,TIPS,：,37导线的安置及参数测试-心室导线起搏状态下測定I，II，,38,导线的安置及参数测试,-,心房导线,应用,“,J,”,形被动固定电极进行心房起搏,38导线的安置及参数测试-心房导线应用“J”形被动固定电极进,39,39,40,40,41,41,42,42,43,43,44,44,45,导线的安置及参数测试,-,心房导线,应用,“,J,”,形被动固定电极进行心房起搏,首先将直引导钢丝插入电极内，使,“,J,”,形电极之末端变直以便送入静脉内。,当电极进入右心房下部三尖瓣上方时将引导钢丝后撤,4-5cm,，电极末端自然恢复,“,J,”,形。此时在,X,线透视下旋转电极使其末端指向前方（胸骨侧），再稍向后撤电极其,“,J,”,形部分即可钩入右心耳内。,最后撤出引导钢丝电极留置于心耳内。,注意：心房电极必须嵌入心耳的肌小梁之间才能稳定的固定。,45导线的安置及参数测试-心房导线应用“J”形被动固定电极进,46,导线的安置及参数测试,-,心房导线,图,1,带有直引导钢丝的“,J”,形电,极位于三尖瓣开口上方心,房内,图,2,后撤引导钢丝，电极末端恢,复“,J”,形，在,X,线透视下将电,极头端钩入心耳内,图,3,最后撤出引导钢丝电极留置于,心耳内,图,4,“,J”,形电极嵌入在心耳肌小,梁内,46导线的安置及参数测试-心房导线图1 带有直引导钢丝的“J,47,感知度,(P,波,) 2mv,电压阈值：,2mv导线的安置及参数测试-心房导线,48,导线的安置及参数测试,-,心房导线,导线定位好的标志：,电极头随心房收縮或心房起搏呈左右摆动，导线转动一定方向，电极导线头无移动，吸气时电极导线头部随膈肌下降，弧度拉开，呈轻度,L,状，头部向前,(,侧位,),，深呼吸及咳嗽时电极导线头不移动，心房腔內心电图,P-R,段抬高，心房感知大于,2mV,，起搏阈值小于,1.5V,，阻抗在,300,至,1500,欧姆之间。,给适当张力十分重要！,结扎导线十分重要！,48导线的安置及参数测试-心房导线导线定位好的标志：给适当张,49,心房电极放置部位,49 心房电极放置部位,50,导线的安置及参数测试,-,心房导线,螺旋电极导线也可用于心房，可以在任何部位旋入；导线顶端须与心肌壁垂直。,普通心室导线可以代替,J,形电极。,在,DDD,插入心房导线时，若有一个静脉孔插入两根导线时，注意操作时相互相间的影响,TIPS,：,50导线的安置及参数测试-心房导线螺旋电极导线也可用于心房，,51,双腔电极导线位置,X,线象,51 双腔电极导线位置X线象,52,X,线影像评价起搏导线的放置位置,52X线影像评价起搏导线的放置位置,53,53,54,双腔起搏器植入过程影片演示,54双腔起搏器植入过程影片演示,55,起搏器的埋置,采用一个或两个切口。,埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小适中，彻底止血。,电极导线埋在起搏器后面,55起搏器的埋置采用一个或两个切口。,56,56,57,57,58,58,59,59,60,起搏器的埋置,TIPS,：,图,1,带有袢的三道凹槽固定套管,图,2,应用三道凹槽将三道凹槽的,固定套管固定于电极导线和筋膜,图,3,应用二道凹槽将三道凹槽的,固定套管固定于电极导线和筋膜,图,4,不要过紧地固定结扎线，也不,要把结扎线直接扎在电极导线体上,图,5,旋转脉冲发生器时，较为松弛地缠绕额,外的电极导线，并将其置于脉冲发生器的下面,图,6,不要盘卷电极体,60起搏器的埋置TIPS：图1 带有袢的三道凹槽固定套管图2,61,手术后处理,局部沙袋压迫,6h,抗菌素短期运用,次日伤口换药，,7-8,日拆线,次日即可坐起活动，注意上肢及肩关节的活动,61手术后处理局部沙袋压迫6h,与植入手术有关的并发症,气胸和血气胸,囊袋血肿,误穿锁骨下动脉和误置电极导线于左心室,皮下气肿,心律失常,与植入手术有关的并发症气胸和血气胸,63,与组织损伤和炎症反应有关的并发症,囊袋伤口破裂,囊袋皮肤坏死,囊袋感染,63与组织损伤和炎症反应有关的并发症囊袋伤口破裂,与电极导线有关的并发症,心肌穿孔,电极导线损坏,静脉血栓栓塞和闭塞,心外肌肉收缩,电极移位,电极导线感染,与电极导线有关的并发症心肌穿孔,与起搏器有关的并发症,起搏器的移位,电池提前耗竭,起搏器感知障碍,起搏器奔放,起搏器介导性心动过速,(PMT),起搏综合征,与起搏器有关的并发症起搏器的移位,66,RVOT,间隔部起搏,右室流出道可以简单的分成四个部分。在肺动脉和下缘右室间隔到右室游离壁的中间画一条水平线，形成上部和下部,以连接肺动脉和,RVOT,下缘的直线垂直对半分，将,RVOT,分成右室间隔和右室游离壁。这个概念定义高和低,RVOT,间隔部和高和低右室游离壁,66RVOT间隔部起搏,67,高位流出道,低位流出道,模拟的,AP,位显示高位流出道电极位置,(Lieberman),模拟的,AP,位显示低位流出道电极位置,(Lieberman),在决定高或是低位置是，,RAO,影像位很有用,(Lieberman et al. PACE 2004),位点定义,:,右心室,影像学,67高位流出道低位流出道模拟的AP位显示高位流出道电极位置,68,位点定义,:,右心室,影像学,模拟的,LAO40,位显示高位游离壁电极位置,(Lieberman),模拟的,LAO40,位显示高位室间隔电极位置,(Lieberman),为了区分室间隔和游离壁，,LAO 40,影像位很有用,(Lieberman et al. PACE 2004),流出道室间隔,流出道游离壁,68位点定义:右心室 影像学模拟的LAO40位显示高位游,69,选择部位起搏的工具和植入技巧,CapSureFix Novus 5076,产品特色,小体积,植入简便,6 F Lead Body,激素电极,降低阈值,Tip-ring 10mm,避免远场感知,MED-4719,内绝缘层,抗挤压,方便固定,容易操纵螺旋头,分离式旋出标记,X,线下影象清晰,69选择部位起搏的工具和植入技巧CapSureFix Nov,70,CapSureFix Novus 5076,主动电极的优势,美敦力第一个发明了可伸缩的螺旋电极导线,CapSureFix Novus 5076,是第一个全球销量突破,100,万根的电极导线产品，再一次证明了美敦力电极导线使用的安全性、有效性和易操控性,可以植入心脏的任何部位（包括心房游离壁、心耳、房间隔、右室流出道）,减少电极脱位率，避免被动电极的远期阈值的不稳定,尤其适宜心肌病和心脏扩大以及三尖瓣返流的患者,5076,分离式旋出标记，,X,线下影象清晰,70CapSureFix Novus 5076 主动电极的优,71,CapSureFix Novus 5076,主动电极的优势,美敦力独有的多中心，前瞻性的电极导线长期跟踪研究到目前为止时间已超,20,年,5076,心房导线在长达,57,个月的随访期内的存活率高达,99.3%,，,5076,心室在,54,个月存活率高达,99.3%,71CapSureFix Novus 5076 主动电极的优,72,CapSureFix Novus 5076,美敦力推荐的植入操作步骤,1,、准备,7F,撕开鞘,2,、打开包装，先在体外操作熟悉，再入体内（了解旋转圈数及手感，,8,圈）,3,、导线到位后，先不旋出并保留,Stylet,，保持导线稳定，测阈值（,1.5v0.4ms,，阻抗,3001500,）,4,、,X,线透视下旋入，顺时针旋转不超过,20,圈，观察到,gap,分开（可通过不同影像位置）,5,、再次测试阈值，是否符合要求（也许会略高于未旋入时阈值）,6,、缓慢抽出,Stylet,，观察导线头端是否固定,7,、若不符合要求，,X,线下逆时针旋转直至,gap,消失，,完全回缩，重新调整至理想部位,72CapSureFix Novus 5076美敦力推荐的,73,CapSureFix Novus 5076,1.,为什么旋转夹旋了半天，螺旋不出来？,2.X,线透视下，,5076,伸出螺旋时有什么特征？,3.,要转几圈才能完全出来？,4.,电极到位后马上就转进去可以吗？,5.,用多大的撕开鞘？螺旋伸出有多长？,6.,是一根直导线，如何固定在心房里？,7.,测试起搏数值与普通电极有何区别吗？,术中常见问题,73CapSureFix Novus 50761.为什么旋转,74,CapSureFix Novus 5076,1.,为什么旋转夹旋了半天，螺旋不出来？,2.X,线透视下，,5076,伸出螺旋时有什么特征？,3.,要转几圈才能完全出来？,4.,电极到位后马上就转进去可以吗？,术中常见问题解答,1-4,答案,1,答案,2,答案,3,-,对于初用者来说，定位后，先测试，再旋入；,-,若在不同位置不断旋入旋出，可能引起多片心肌,水肿，不利于数据测试；,C:E_USERPDTleads5076compar.mov,答案,4,74CapSureFix Novus 50761.为什么旋转,75,CapSureFix Novus 5076,5.,用多大的撕开鞘？螺旋伸出有多长？,6.,是一根直导线，如何固定在心房里？,7.,测试起搏数值与普通电极有何区别吗？,答案,5,：,7F,撕开鞘，螺旋伸出,1.8mm,；,答案,6,：包装盒内,5,根,Stylet,（钢丝），,其中有二根不同,J,型曲度钢丝；,答案,7,：,-,由于电极头表面积与非高阻抗电极相似，因此,300-1000,常见,；,-,若阈值不理想，过,5-10,分钟再测，多数可以下降；,-,避免在同一部位反复旋入旋出，造成穿孔和心肌损伤；,术中常见问题解答,5-7,75CapSureFix Novus 50765.用多大的撕,76,美敦力,5318,分析仪及术中参数测试,PACE,SENSE,RATE,OUTPUT,SENSITIVITY,30,80,120,200,-1,min,v,0.1,5,10,mv,20,ASY,10,1,0.5,PULSE,WIDTH,MEASURE,PAUSE,EMERGENCY,OFF,ON,MEDTRONIC 5318,Temporary Pacemaker/,Implant Tool,1.50,1180,76美敦力5318分析仪及术中参数测试PACESENSERA,77,1.,起搏,感知,发,光二,极,管,2.,锁定/解锁键,3.,锁定指示符,4.,频率旋钮,5.,输出旋鈕,6.,感知,度旋钮,7.,脉宽旋钮,8.,脉宽显示键,9.,电极,阻抗测试键,10.,暂停键,11.,开机键,12.,关机键,13.,紧急起搏键,14.,下部屏幕,15.,感知度图解表,16.,输出电压图解表,17,.上部屏幕,18.,频率图解表,19.,电池指示灯,PACE,SENSE,RATE,OUTPUT,SENSITIVITY,30,80,120,200,-1,min,v,0.1,5,10,mv,20,ASY,10,1,0.5,PAUSE,EMERGENCY,OFF,ON,MEDTRONIC 5318,Temporary Pacemaker/,Implant Tool,1.50,1180,PULSE,WIDTH,MEASURE,19,18,16,15,17,3,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,771. 起搏感知发光二极管PACESENSERATEOUT,78,美敦力,5318,分析仪及术中参数测试,锁定/解锁键,锁定/解锁键,钥匙闪动符号,锁定符号,78美敦力5318分析仪及术中参数测试锁定/解锁键锁定/解锁,79,美敦力,5318,分析仪及术中参数测试,显示器,低电压提示电池寿命不足,24,小时,低电压提示,79美敦力5318分析仪及术中参数测试显示器低电压提示,80,美敦力,5318,分析仪及术中参数测试,电极导线放置分析-,测,试项目,P/R,波振幅,阈值,阻抗,膈肌刺激,试验,80美敦力5318分析仪及术中参数测试电极导线放置分析-测,81,美敦力,5318,分析仪及术中参数测试,1.,开机后，将起搏频率调整为,低于病人自身心率,10,次,/,分以下（或最低值）；,输出调整为,0.1v,；脉宽为,0.42ms,；,随后再将,5318,与心电图机和测试导线连,接,2.,通过心电图机得到腔内心电图，调整,5318,感知度数值，得到,P/R,波幅度；,P,波高度,2.0 mv,，,R,波高度,5.0 mv,（急性期）,将输出频率调至比自身快,10,次以上，输出调至,1v,，感知灵敏度调至,（,2.8mv,心室，,0.5mv-,心房）,，减少输出电压，直至不夺获，读取阈值。,心室,1.0,伏，心房,1.5,伏,4.,测阻抗（,自动,5v1.5ms,，起搏状态下）,阻抗,300 1000,欧姆之间,5. 10V,强刺激（膈肌测试）,6.,将起搏频率慢慢减至自身心率以下（尤其三度,AVB,病人）,5318,术中测试操作步骤,81美敦力5318分析仪及术中参数测试1. 开机后，将起搏,谢谢观看,谢谢观看,