心脏手术及术中常见问题

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,心脏手术及术中常见问题,北京华信医院,清华大学第一附属医院,麻醉科 张东亚,心脏病在中国,心脏病患者6000万,800万需要心脏手术,冠心病300万，风心病223万,先心病200万，其他,每年新增先心病20万,心脏外科手术近14万例/年,全国676家医院，37医院缺乏50例,超过千例医院15家左右，占总手术量30,国家15攻关调研,心脏性猝死：41.84/10万,54.4万/年 死于心脏性猝死,男多于女,心脏手术组成,2007年全国13.6万例心脏外科手术,先心病6065、瓣膜病2530,冠心病1030,北京华信医院2千余例手术,先心病65、瓣膜病8,冠心病20,低龄化、复杂化，高龄化、危重化,技术普及推广，30省市，近千家医院,经济条件改善，技术进步,先心病手术,全国300家医院开展先心病手术,完成78万例/年,80简单畸形，死亡率23,复杂畸形：右心畸形为主，死亡率10左右,TOF为主、VSD多合并PH,TGA矫治逐渐增多,PA、TA、SV、Ebstein、DORV、TECD不理想,胎儿诊断技术，复杂畸形会减少?,北京华信医院：低龄化、复杂化,复杂畸形70，死亡率5左右,二期或二次手术、成人先心病,低体重：25%缺乏10kg、10%缺乏5kg,冠心病手术逐渐增多,大中心轻症患者分流,内科介入治疗,CABG技术普及,高龄化、危重化为主，年轻化,血管病变重、范围广,心肌梗死病史、合并室壁瘤形成,心功能差、主动脉钙化,心梗期急诊手术,合并症多：高血压、糖尿病、脑血管、肾血管,心脏瓣膜手术,风心病瓣膜疾病为主,病史长、联合瓣膜病多,瓣膜狭窄与关闭不全并存,瓣膜病变严重、心功能差,经济开展，技术普及，逐渐减少,瓣膜替换为主、瓣膜成形,机械瓣为主、生物瓣,先天性瓣膜畸形、瓣膜损伤患者,成形为主、技术要求高,其他心脏手术,大血管手术,主动脉瘤、主动脉夹层,肺动脉栓塞,先天性主动脉畸形,心脏肿瘤,左房粘液瘤、右房粘液瘤,原发肿瘤,心肌病、心包疾病、外伤、异物,心脏手术新技术,介入治疗,冠状动脉介入支架,先心病封堵,大血管夹层支架,微创手术,小切口,腔镜下手术,非体外循环,心室辅助、人工心脏、ECMO,杂交手术、机器人辅助手术,CPB后主要问题,低心排综合症,冠状动脉血流,低血氧、内环境紊乱,肺动脉高压,低龄、低体重,外周血管麻痹,心外管道与延迟关胸,心律失常、传导阻滞,器官保护：血液、神经、肺和肾保护,预防感染,肺出血,过敏,低心排综合症,CPB后右心功能不全,TOF、重度PH、Banding、B-T Shunt,全腔静脉肺动脉吻合、Ebstein、Senning,心肌收缩力,剩余畸形,心肌保护,内环境：高钾、低钙、酸血症,心麻液、循环辅助时间、水肿受压,冠状动脉血流,CPB后冠状动脉血流,CABG、Switch、TOF异常冠脉,气栓、冠脉损伤,冠脉灌注压低：低舒张血压、高左房压,低心排的判断与治疗,术前病史、入室情况、畸形矫治、心肌保护,血压：,前负荷、后负荷、心率、心肌收缩力,术中观察,对麻醉耐受、容量反响、缩血管药物,直视心肌：收缩力、饱满、顺应性、节律、颜色,对CPB流量变化的反响,血气、电解质、乳酸、尿量,区别左、右心功能,CCO、PCWP、LAP,CVP、右室流出道、肺动脉张力,TEE,针对性治疗，根据反响调节用药，注意纠酸,IABP、ECMO、心室辅助,特殊监测,飘浮导管：CO、肺压力、SvO2,心功能差、左室大,血流动力学波动大,术后可能低心排,肺高压,评价心功能、指导治疗、评价疗效,左房管：LAP,判断左心功能,缺乏10kg，ASD、左心功能差的患者,上、下腔静脉同时测压,左、右上腔静脉同时测压,食道超声,明确诊断、判断心功能、指导治疗,发现剩余畸形、评价手术效果,血管麻痹综合症,发生率10左右、预后差、死亡率高,临床表现：低血压为主,MAP50mmHg,CVP5mmHg，LAP2.5Lmin1m2,SVR800dynes1cm5，末梢温暖,目测：心肌收缩有力、心脏排空良好,原因与机制：,CPB时间长、过敏、术前使用肝素、ACEI、钙阻滞剂,CPB炎性反响、内毒素、内皮损伤,处理,判断准确、处理果断,大剂量缩血管药物：去甲肾首选，0.5gkg-1min-1,术中低血氧,CPB前,CHD缺氧发作、肺不张、支气管痉挛、肺水肿,呼吸机故障：未开、回路断开、通气缺乏,气管插管：误入食道、意外脱出、误入一侧支气管,CPB后,手术：Banding、畸形矫治、激惹肺血管,肺不张、肺间质水肿、气血胸、肺出血、通气缺乏,低心排、肺高压、过敏、机械性肺损伤,灌注肺,预防和处理：,SpO2反响迅速、判断准确、处理及时,开胸后观察双肺动度、不定期彭肺、血气分析,清理呼吸道、调整呼吸参数、呼吸治疗,循环不稳定，注意排除呼吸因素,先心病缺氧发作,机制：,RL分流增加，肺血减少，全身耗氧增加，全身供氧减少,SVR降低,麻醉过深，扩血管药物,导致RL分流增加,PVR升高,麻醉过浅，激惹右室流出道或肺动脉,哭闹等致肺内压升高,肺血减少、RL分流增加,减少RL分流，增加肺血，降低全身耗氧,足够的前负荷、必要时输血,适当的麻醉深度和呼吸控制,防止心排血量降低，致全身氧供降低,防止心率过快和心肌收缩力加强,缩血管药物、1受体阻断剂,CABG麻醉原那么,维持心肌氧供需平衡,增加供氧：吸氧、硝酸甘油，维持CO和血压,降低耗氧：控制心率、麻醉深度,CPB手术：维持正常CO，保障灌注压,适当前负荷、后负荷，足够麻醉深度,非CPB手术：偏小的CO，保障灌注压,小的前负荷,心脏易搬动，搬动对SV影响小,同样舒张压下，LVEDP低，灌注压高,高的后负荷,在CO偏小情况下，维持同样灌注压,术中血液保护,出血较多的手术,二次手术、大血管手术、肺栓塞手术,肺高压、CHD血管手术、非体外CABG,凝血异常：原发、抗凝血药、罕见血型,开或关胸意外损伤,CPB中负压吸引使用,血液保护措施,术前准备：停抗凝药、自体储血、血液稀释,膜肺、负压吸引、CPB余血,外科操作、创伤性监测,肝素拮抗、凝血药物、温度,浓缩血液：超滤、利尿,抑肽酶、乌司他丁、血小板、血浆代用品,血液回收：08年8万ml、人均800ml,肺动脉高压,血流动力学特点,右室后负荷过高，左室前负荷缺乏,严重者血氧降低,CPB前原那么,维持肺压力：L-R分流CHD、主动脉弓中断,降低肺压力：冠心病、风心病、肺血少CHD,CPB后原那么,大局部心脏手术患者应降低,B-T分流、Banding手术应维持,控制肺压力：综合措施,镇痛、镇静、高氧、低CO2、内环境,NO、PGE有选择性,强心药物选择,一过性肺高压：丙泊酚,降压药物的升压作用,过敏等致严重肺动脉高压,右室后负荷、肺血,左室前负荷、SV,左室CO、血压,丙泊酚,镇静催眠药，乳剂,起效快，极短扩血管作用,丙泊酚与肺动脉高压,扩张肺动脉，右室后负荷，肺血,左室前负荷，SV,左室CO，COSVR,肺动脉压，血压,过敏,致敏源多：血液制品、蛋白类、抗菌素,血压降低、饱和度降低,外周血管扩张、肺血管收缩,组织水肿、心肌受抑,支气管痉挛、气道阻力升高,CPB高流量血压低，氧合器液面低,处理：H,1,、H,2,阻断剂，钙,判断准确、对症处理,预防并发症、打断恶性循环,低龄、低体重患儿,器官不成熟、功能储藏有限、变化快,操作难度大、管理精细、设备要求高,体外表积大，水代谢快、容易低血糖,对心率依赖，钙代谢快，重视呼吸道,10kg、5kg、3kg三梯度，难度递增,高龄、低体重,病情复杂，全身状态差,心、肺功能差，心衰肺炎史，呼吸机治疗,操作较低龄患儿相对容易,维护心、肺功能，特别是CPB前,对手术团队要求高,术前诊断、麻醉、手术、体外循环、术后ICU,CNS保护,心脏术后CNS并发症,围术期脑卒中：17,一过性认知异常：1040,术前危险因素,年龄：最重要因素,脑卒中：小于60岁1，大于70岁49,CNS缺血史、高血压、糖尿病,长期吸烟、主动脉钙化河斑块,术中危险因素及预防,CPB中脑灌注压：MAP50mmHg，小儿40mmHg,PaCO2降低致脑血管痉挛，防止过度通气,栓塞,固体：粥样斑块、血小板或白细胞聚集物、组织碎片、脱落血栓,气体：微气泡栓、大气泡栓来自管路、心内、静脉给药,温度：预防脑缺血性损伤最有效措施之一,降低1，脑氧代谢降低67，20时EKG呈等电位线,深低温：损害凝血机制、延长CPB、变温与流量关系,选择项脑灌注、脑保护液,监测：血压、乳酸、EKG、脑血流、颈静脉SvO2,延迟关胸,关胸严重影响血流动力学,血压降低、CVP升高,呼吸阻力升高、氧饱和度降低,药物反响差,开胸后恢复,畸形复杂、手术时间长,外管道占位,CPB长，心、肺水肿,血管活性药物支持,延迟关胸,关皮肤：胸骨支撑或不支撑,保护膜、胸骨支撑,心脏围术期麻醉管理,明确病理生理特点,理解血流动力改变,密切观察，预防为主,判断准确，处理及时,